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- 1. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERACTIVIDAD VESICAL CON ELECTROESTIMULACIÓN PERCUTÁNEA DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR (PTNS): SERIE CASOS Laura García Márquez Marina Selas Armenteros Guadalupe Fernández Llera Patricia Ugart Sánchez-Mariscal HHUU Virgen del Rocío (Sevilla).
- 2. La vejiga hiperactiva (VH) cursa con urgencia miccional, con o sin incontinencia, y aumento de la frecuencia y/o nicturia en ausencia de patología local. Epidemiología: Prevalencia 15-20% de adultos. Síntoma más frecuente: aumento de la frecuencia (85%). Tratamiento: General: Medidas higiénico-dietéticas. 1ª Línea: Entrenamiento vesical +/- Farmacoterapia (anticolinérgicos). 2ª Línea: Electroestimulación: EEF, Periférica (PTNS). Neuromodulación.
- 3. ANATOMÍA FUNCIONAL: SN Simpático: fase de llenado (activación de receptores alfa, a nivel del cuello de la vejiga y estimulación de los receptores beta del cuerpo del detrusor). SN Parasimpático: fase de vaciado (activación de receptores muscarínicos, contrayendo el detrusor y relajando el cuello). Nervio pudendo: contracción o relajación voluntaria del cuello de la vejiga.
- 4. La PTNS tiene como objetivo inhibir la actividad del detrusor al activar de forma aferente el centro sacro de la micción.
- 5. OBJETIVO Valorar la respuesta de los síntomas de vejiga hiperactiva tras PTNS
- 6. Muestra de 13 pacientes Criterios de inclusión: Edad 30-80 Síntomas de VH Valorados en Unidad de Suelo Pélvico Periodo 2010-2011 Criterios de exclusión: No haber cumplimentado los cuestionarios requeridos. Recogida de datos Pre y postratamiento Diario miccional (DM) Cuestionarios de severidad de incontinencia: ICIQ-SF (Questionnaire-urinary Incontinence ) CACV (Cuestionario de Autoevaluación de Control de la Vejiga) Intervención: PTNS durante 12 ss ( 1 por semana) de 30 min. Pulsos de 200 mcs Frecuencia 20 HZ Intensidad variable
- 7. . PUNTO DE PUNCIÓN: cara tibial interna a 3 dedos de maleolo tibial y a un dedo posterior de la tibia con ángulo de inserción a 60º longitudinal y paralelo a la tibia con aguja de acupuntura. Conectar al electroestimulador y subir intensidad hasta que el paciente refiera sensaciones tipo hormigueo plantar y/o flexión de dedos del pie, dejando de subir cuando lleguemos al máximo umbral de molestia sin que se produzca dolor, y a continuación pulsar la tecla verde de tratamiento, terminando automáticamente el mismo a los 30 minutos.
- 8. SEXO Edad: 57,07 +/- 4,4 15% Hombres Mujeres ANTECEDENTES PERSONALES 100 85% 90 80 70 60 50 SI TIPO INCONTIENCIA 40 NO 30 8% 20 10 23% IUE 0 IUU HTA DM DL Fum Bebedor 69% IUM
- 9. 13 PACIENTES INCIALES → 5 PACIENTES FINALES SININTERVENCIONES TIPO DE INCONTINENCIA PARTO 5 SI 0% IUE NO 17% IUU 83% IUM 0 Instrumentación Epsiotomía Macrosomía PEP 100% MUJERES Nº Embarazos: 3.4 Edad media: 58.8
- 10. ICIQ-SF ICIQ-SF CACV I CACV F CACV I CACV F INICIAL FINAL SINTOMAS MOLESTIAS 1 16 15 6 5 8 5 SEVERA SEVERA 2 12 9 7 7 11 9 MODERADA MODERADA 3 15 8 10 7 11 8 SEVERA MODERADA 4 8 0 7 3 7 3 MODERADA NO 5 17 17 9 9 11 11 SEVERA SEVERA 13,6 9,8 7,8 6,2 9,6 7,2 3,8 1,6 2,4
- 11. DIARIO MICCIONAL INGESTA INGESTA DIURESIS DIURESIS FREC FREC NICTURIA NICTURIA MEDIA MEDIA MEDIA MEDIA MEDIA MEDIA MEDIA MEDIA DIARIA DIARA MEDIA MEDIA EPISODIOS EPISODIOS EPISODIOS EPISODIOS INICIAL FINAL INICIAL FINAL MEDIA MEDIA INICIAL FINAL DE DE DE DE INICIAL FINAL URGENCIA URGENCIA ESFUERZO ESFUERZO INICIAL FINAL INICIAL FINAL 1000 2000 1500 1100 15 9 2 2 1 3 0 0 1800 700 1700 1200 19 12 2 0 9 7 4 1 2000 1300 1900 1500 11 10 2 1 8 8 7 7 2750 1700 1500 1700 10 8 2 0 2 0 0 0 1300 1200 1300 1400 8 10 2 2 7 12 4 12 1770 1380 1580 1660 12,6 9,8 2 1 5,4 5,4 3 4 FREC: Frecuencia La frecuencia y la nicturia mejoran respectivamente en un 60-80 % (Ingesta hídrica)
- 12. La PTNS es una técnica complementaria de reeducación de suelo pélvico que mejora la severidad de la incontinencia. Controla los síntomas y las molestias de la VH, mejorando la calidad de vida del paciente. El control de la ingesta hídrica, tiene un efecto positivo sobre la frecuencia y nicturia. Se trata de una forma de estimulación periférica sacra sencilla, mínimamente invasiva, de fácil aplicación y bien tolerada por los pacientes.
- 13. 1. Peters KM, Carrico DJ, Perez-Marrero RA, Khan AU, Wooldridge LS, Davis GL, Macdiarmid SA. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus Sham efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome: results from the SUmiT trial. J Urol. 2010 Apr;183(4):1438-43. Epub 2010 Feb 20. 2. Dmochowski RR, Peters KM, Morrow JD, Guan Z, Gong J, Sun F, Siami P, Staskin DR. Randomized, double- blind, placebo-controlled trial of flexible-dose fesoterodine in subjects with overactive bladder. Urology. 2010 Jan;75(1):62-8. Epub 2009 Nov 22. 3. Peters KM, Macdiarmid SA, Wooldridge LS, Leong FC, Shobeiri SA, Rovner ES, Siegel SW, Tate SB, Jarnagin BK, Rosenblatt PL, Feagins BA. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus extended-release tolterodine: results from the overactive bladder innovative therapy trial. J Urol. 2009 Sep;182(3):1055-61. Epub 2009 Jul 18. 4. Bellete PO, Rodruigues-Palma PC, Hermann, Riccetto C, Bigozzi M. Electroestimulación del nervio tibial posterior para el tratamiento e la vejiga hiperactiva. Estudio prospectivo y controlado. Actas Urológicas Españolas 2009; 33 (1):58-63. 5. Espuña Pons M, Puig Clota M, Rebollo Álvarez P. Validación de la versión española del “Cuestionario de Autoevaluación del Control de la Vejiga (CACV). Un nuevo instrumento para detectar pacientes con disfunción del tracto urinario inferior. Actas Urol Esp 2006 Nov; 20(1). 6. Milla España FJ, Electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior para el tratamiento de la hiperactividad vesical. Asociación Españolade Enfermeria en Urología 2007 Oct; Num. 104. 7. Ricci P., Freundlich O.K., Solá V., Pardo J. Neuromodulación periférica de la incontinencia de orina: Efecto de la estimulación transcutánea del nervio tibial posterior sobre la vejiga hiperactiva. REV CHIL OBSTET GINECOLOL 2008; 73(3): 209-213.
- 14. MUCHAS GRACIAS
Hinweis der Redaktion
- Hiperactividad Vesical (HV): «la aparición de urgencia con o sin incontinencia de urgencia, generalmente acompañada de frecuencia y nicturia, cuando dichos síntomas no están originados por una patología orgánica local» Definición de la ICS (International Continence Society). Epidemiología: Prevalencia 15-20% de adultos. Estudio NOBLE en EEUU 16,5%. Primer estudio realizado en España en 2002: 19,9%. El síntoma más frecuente es el aumento de la frecuencia (85%) , seguido de la Urgencia. La prevalencia de VH y/o IU en España se acerca al 10% en mujeres entre 25 y 64 años, está alrededor del 5% en varones entre 50 y 65 años y es superior al 50% en personas de más de 65 años de ambos sexos; la prevalencia de enuresis nocturna en niños entre 6 y 11 años está alrededor del 8%. Se afecta principalmente: la calidad de vida, las relaciones sociales, deprivaciones del sueño y la vida sexual. Tratamiento: General: Disminuir líquidos (1500cc/día), evitar bebidas con cafeína, teina y alcohol. 1ª Línea: Entrenamiento vesical +/- Farmacoterapia (anticolinérgicos). 2ª Línea: Electroestimulación: EEF, Periférica (PTNS). Neuromodulación (estimulación sacra).
- Hablar de neurología miccional es complicado, Bradley describe 4 circuitos y Mahony 12 reflejos, pero brevemente podemos decir: Que el Sistema Nervioso Simpático es responsable de la fase de llenado (mediante activación de los receptores alfa, a nivel del cuello de la vejiga y estimulación de los receptores beta del cuerpo del detrusor). Que el Sistema Nervioso Parasimpático es responsable de la fase de vaciado (mediante la activación de los receptores muscarínicos cuyo neurotransmisor es la acetilcolina, contrayendo el detrusor y relajando el cuello). Y que a través del nervio pudendo podemos actuar voluntariamente contrayendo o relajando el cuello de la vejiga. Edvarsen, en 1968, dijo que la inhibición del reflejo de la micción se podrá realizar directamente sobre el nervio pélvico o bien a través de la inervación simpática o pudenda, y Fall y Lindstron, en 1991, demostraron una máxima inhibición del reflejo de la micción, a través de la inervación simpática con un estímulo de 5 Hz, y directa del nervio pélvico con una estimulación de 5 a 10 Hz. La PTNS tiene como objetivo inhibir la actividad del detrusor al activar de forma aferente el centro sacro de la micción. El objetivo de nuestro trabajo es evaluar el impacto de la estimulación eléctrica percutánea del nervio tibial posterior en la calidad de vida de 3 mujeres con síntomas clínicos de HV valoradas en la Unidad de Suelo Pélvico del Servicio de Rehabilitación.
- Hablar de neurología miccional es complicado, Bradley describe 4 circuitos y Mahony 12 reflejos, pero brevemente podemos decir: Que el Sistema Nervioso Simpático es responsable de la fase de llenado (mediante activación de los receptores alfa, a nivel del cuello de la vejiga y estimulación de los receptores beta del cuerpo del detrusor). Que el Sistema Nervioso Parasimpático es responsable de la fase de vaciado (mediante la activación de los receptores muscarínicos cuyo neurotransmisor es la acetilcolina, contrayendo el detrusor y relajando el cuello). Y que a través del nervio pudendo podemos actuar voluntariamente contrayendo o relajando el cuello de la vejiga. Edvarsen, en 1968, dijo que la inhibición del reflejo de la micción se podrá realizar directamente sobre el nervio pélvico o bien a través de la inervación simpática o pudenda, y Fall y Lindstron, en 1991, demostraron una máxima inhibición del reflejo de la micción, a través de la inervación simpática con un estímulo de 5 Hz, y directa del nervio pélvico con una estimulación de 5 a 10 Hz. La PTNS tiene como objetivo inhibir la actividad del detrusor al activar de forma aferente el centro sacro de la micción. El objetivo de nuestro trabajo es evaluar el impacto de la estimulación eléctrica percutánea del nervio tibial posterior en la calidad de vida de 3 mujeres con síntomas clínicos de HV valoradas en la Unidad de Suelo Pélvico del Servicio de Rehabilitación.
- Serie de casos de 3 mujeres diagnosticadas de HV y fracaso del tratamiento con anticolinérgicos orales. Una de ellas con antecedente de cirugía no efectiva. Se realiza historia clínica , examen uroginecológico y pruebas complementarias. Para la evaluación de los síntomas se utilizan los siguientes instrumento de medida: ( ICIQ-SF), King´s Health Questionnaire (KHQ) y Cuestionario de Autoevaluación de Control de la Vejiga (CACV) . La estimulación tibial se basa en activar el nervio tibial posterior en el punto SP-6 de la acupuntura, con pulsos de 200 mcg, frecuencia de 20 Hz e intensidad variable; durante 12 sesiones de 30 minutos de duración (1 sesión semanal).
- Si bien el punto de punción corresponde con el punto de acupuntura 8 del meridiano de riñón, que se utiliza para tratar la incontinencia urinaria, el fundamento científico es distinto, pues, como hemos visto, se trata de suministrar una corriente de baja frecuencia e intensidad, que desde el nervio tibial enlaza con el nervio sacro produciendo una inhibición de las contracciones del detrusor producidas por el Centro Sacro de la Micción, aunque no se sabe aún con exactitud el mecanismo de esta acción. Punto de punción en la cara tibial interna, aproximadamente a tres dedos (5 cm) en sentido cefálico respecto al maléolo medial y a un dedo (2 cm) posterior a la tibia, en una depresión del tejido , realizando la punción con la aguja de acupuntura que viene en el kit, con un ángulo de inserción de 60º longitudinal y paralelo a la tibia, utilizando la técnica de punción de acupuntura (apoyar la funda rígida con la aguja en su interior y con un pequeño golpe introducirla, sacar la funda y seguir introduciendo la aguja realizando pequeñas presiones con movimientos giratorios hasta introducir de 3 a 5 cm). Una vez colocada la aguja, pegar en el borde interno plantar el electrodo adhesivo y conectar la aguja con la pinza cangrejo. Una vez realizado esto, conectar el conjunto al electroestimulador , pulsar la tecla Test y subir la intensidad hasta que la paciente nos refiera los efectos que buscamos, estas sensaciones son por lo general flexión de los dedos del pie y/u hormigueo plantar, dejando de subir cuando lleguemos al máximo umbral de la molestia sin que se produzca dolor, y a continuación pulsar la tecla verde de tratamiento, terminando automáticamente el mismo a los 30 minutos. El equipo viene diseñado para suministrar la intensidad necesaria dependiendo del punto de punción. No es necesario que la aguja esté en contacto con el nervio tibial posterior, pero sí que esté dentro de una área de 1 cm alrededor de éste, dependiendo de este factor la intensidad proporcionada. Una vez terminada la sesión, retirar la aguja y depositarla en el contenedor apropiado, y el resto del material utilizado, en la bolsa de desechos comunes.
- De las 13 pacientes.
- Todas las pacientes mejoraron en los síntomas y molestias que evalúa el CACV y en las dimensiones limitación física y social del KHQ. Una paciente mejoró el grado de severidad de la incontinencia medida por el ICIQ-SF. No presentaron efectos adversos.
- Todas las pacientes mejoraron en los síntomas y molestias que evalúa el CACV y en las dimensiones limitación física y social del KHQ. Una paciente mejoró el grado de severidad de la incontinencia medida por el ICIQ-SF. No presentaron efectos adversos.
- La PTNS es una técnica complementaria en la reeducación del suelo pélvico. Mejora los síntomas y las molestias de la HV, mejorando la continencia urinaria y la calidad de vida. Es una técnica de fácil aplicación y bien tolerada por las pacientes. La electroestimulación del nervio tibial posterior es considerada como una forma de estimulación periférica sacra, más sencilla, mínimamente invasiva, de fácil aplicación, bien tolerada por las pacientes y más accesible económicamente.
- La PTNS es una técnica complementaria en la reeducación del suelo pélvico. Mejora los síntomas y las molestias de la HV, mejorando la continencia urinaria y la calidad de vida. Es una técnica de fácil aplicación y bien tolerada por las pacientes. La electroestimulación del nervio tibial posterior es considerada como una forma de estimulación periférica sacra, más sencilla, mínimamente invasiva, de fácil aplicación, bien tolerada por las pacientes y más accesible económicamente.