1. TRATAMIENTO DEL
TABAQUISMO
Dr. Vicente Garijo García
D.ª Francis Camarena Soler
Colegio Oficial de Médicos de Alicante
4 de Marzo del 2011

5. Epidemiología.
Según los datos de la Encuesta Domiciliaria sobre
Consumo de Drogas en España (2005-2006) las
drogas psicoactivas más extendidas son el alcohol
y el tabaco.
El 42.4% de la población de 15-64 ha consumido
tabaco el último año; un 38% el último mes y un
32.8% diariamente. Cifras elevadas teniendo en
cuenta el impacto del tabaco sobre la salud.

6. Epidemiología.
La prevalencia máxima se sitúa en el grupo de
edad de 35-44 años (38.4%) y la mínima entre los
de 55-64 años (19.4%).
Consumo diario en hombres (37.0%) frente al
28.6% en las mujeres.
El consumo medio de cigarrillos es de 14.5 y la
media de edad del primer cigarrillo es de 16.4,
siendo más temprana en hombres.

7. Tabaquismo: introducción.
El tabaquismo es una enfermedad adictiva y crónica,
caracterizada por la presencia de recaídas a lo
largo de su evolución.
Como patología crónica debería tener el mismo trato
y la misma actuación que se tiene frente a otras
enfermedades como diabetes o hipertensión.

8. Introducción (2)
El tabaquismo es la primera causa de muerte
prevenible en los países desarrollados.
Los fumadores que se encuentren en fase de
preparación deben recibir dos tipos de
intervención: una conductual y otra farmacológica
encaminada a aliviar el síndrome de abstinencia
de nicotina. (Evidencia grado A).

10. Componentes del tabaco
Los componentes del tabaco llegan al cerebro
en 7 SEGUNDOS

12. La nicotina
La nicotina es la sustancia
responsable de la adicción.
Tras fumar un cigarrillo se absorbe
aproximadamente 1 mg de nicotina.

13. Nicotina tabacum

15. La Nicotina
La nicotina traspasa la mucosa respiratoria
y alcanza rápidamente, a través de la
sangre, el cerebro donde se almacena.
Aspirar el humo de un cigarrillo hace que en
siete segundos llegue la nicotina al cerebro.
Se metaboliza en el hígado y se elimina por
el riñón.

16. La Nicotina (2)
El cerebro posee receptores nicotínicos que
al relacionarse con la nicotina reciben un
mensaje que guardarán en su estructura
química.
Así, posteriormente, cuando se entra
nuevamente en contacto con la sustancia,
se desplegará el mensaje aprendido. De
aquí se deriva su poder adictivo.

17. Bases neurofisiológicas de la adicción a
nicotina
La nicotina ejerce su acción sobre los receptores
acetil colinérgicos del área tegmental ventral del
mesencéfalo;
Los receptores nicotínicos más numerosos están
formados por dos cadenas alfa4 y tres cadenas
beta2.
La estimulación de estos receptores produce
incremento liberación de dopamina en el núcleo
accumbens.

18. Mecanismos de la adicción
Abstinencia
Nicotina de nicotina
Ef
Ef
ec
ec
to
Efecto agudo
to
cr
cr
ón
ón
iic
co
DA NA
o
DA NA
Placer y otras Tolerancia
recompensas
Síntomas de
DA NA
abstinencia
DA = dopamina NA =
Normalidad
noradrenalina
Adaptado de: Benowitz et al, CNS Drugs 2000.

19. La nicotina estimula la liberación de
dopamina
La nicotina activa los receptores nicotínicos α4β2 del área
tegmental ventral produciendo una liberación de dopamina en
el núcleo accumbens. Esto tiene como consecuencia los
efectos de refuerzo y recompensa a corto plazo que se
producen al fumar.
D
D D
Axón Recompensa
D
Área Tegmental Núcleo
Ventral Accumbens
− Nicotina D − Dopamina − Receptor nicotiníco α4β2
Adaptado de Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.

25. Tratamiento tabaquismo
Medidas no farmacológicas:
evaluación de dependencia
de tabaco.

27. Tratamiento no farmacológico:
consejo y apoyo
Todos los fumadores deberían
Recibir la recomendación para dejar de fumar (las
“5 aes”)
Recibir el ofrecimiento de ayuda con
independencia de la motivación
Existen 3 tipos de terapias no farmacológicas eficaces
Consejo práctico (resolución de
problemas/entrenamiento de habilidades)
Apoyo social como parte del tratamiento
Asegurar el apoyo social fuera del tratamiento
La eficacia aumenta con la intensidad del tratamiento
1. Pisinger C, et al. Prev Med. 2005;40:278-284. 2. Fiore MC, et al. Clinical Practice Guideline: Treating
Tobacco Use and Dependence. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; June
2000. Available at: www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm.
3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Brief interventions and referral for smoking cessation
in primary care. Available at: www.nice.org.uk/page.aspx?o=299611. Accessed September 2006.

28. Clasificación del fumador
Tres parámetros:
1.- Grado de dependencia física (Test de
Fagerström).
2.- Nº de paquetes/año: Nº de cigarrillos al día x nº
de años de fumador / 20.
3.- Medición de los niveles de monóxido de carbono
(CO) en el aire espirado (Cooximetría)

29. TEST DE RICHMOND
Medición del nivel de motivación para dejar de fumar
Puntuación entre 0 y 6: baja motivación.
Puntuación entre 7 y 9: moderada motivación.
Puntuación igual a 10: alta motivación.

30. Test de Fagerström
PREGUNTAS RESPUESTAS PUNTOS
¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta Hasta 5 minutos 3
hasta que enciende el primer cigarrillo? Entre 6 y 30 minutos 2
¿Encuentra difícil no fumar donde está SI 1
prohibido? NO 0
¿Qué cigarrillo le desagradaría más dejar de El primero de mañana 1
fumar? Cualquier otro 0
10 o menos 0
¿Cuántos cigarrillos fuma al día? 11 – 20 1
21 – 30 2
31 o más 3
¿Fuma más las primeras horas después de SI 1
levantarse que el resto del día? NO 0
¿Fuma cuando está enfermo aunque tenga que SI 1
guardar cama? NO 0
< 4 puntos: dependencia baja; 4, 5 y 6: dependencia, y > 6: dependencia alta.[1]
[1] Ballvé, J.L. et alti. Ob. Cit. Pag. 58

31. MEDICIÓN DE CO EN AIRE
ESPIRADO:
COOXIMETRÍA
Cuantifica niveles CO
en aire espirado (ppm).

32. Cooximetría: definición
1. La cooximetría es una exploración que nos permite
conocer la cantidad de monóxido de carbono que
tiene el aire que un sujeto espira.
2. Es directamente proporcional a la cantidad de
tabaco que se fuma aunque existe cierta
variabilidad.
3. Cuanto más alto es el CO mayor es la probabilidad
de desarrollar patología relacionada con el tabaco.

33. Cooximetría: Técnica
1. Inspiración profunda
2. Apnea de 15 segundos
3. Espiración lenta, prolongada y completa
4. Lectura de CO en ppm (partes por millón)

34. Cooximetría: Valoración
1. Fumadores habituales > 10 ppm
2. Fumadores esporádicos 6 – 10 ppm
3. No fumadores < 6 ppm
Las cifras en fumadores pueden variar
mucho según la forma de fumar.

35. Cooximetría y grado de tabaquismo
Test de
Grado de
Paquetes/años Fagerström Cooximetria (ppm)
Tabaquismo
(puntos)
LEVE <5 1a3 < 15
MODERADO 5 – 15
4a7 15 – 25
SEVERO > 15 >7 > 25

36. Tratamiento farmacológico.
Salvo circunstancias especiales a todos los
fumadores que deseen dejar de fumar se les debe
recomendar un tratamiento farmacológico de
primera línea (GRADO DE RECOMENDACIÓN
A).
Consideración especial merecen los sujetos con
contraindicaciones médicas, los fumadores de
menos de 10 cigarrillos/día, las embarazadas y los
adolescentes.

37. Síntomas De Abstinencia
1.Ansia de fumar
2.Dolor de cabeza
3.Mareos y vértigo
4.Irritabilidad
5.Temblor interior
6.Falta de concentración
7.Temblor de manos
8.Perdida de apetito
9.Dolor de ojos
10.Nauseas
11.Vómitos
14.Contracciones musculares
15.Cansancio
16.Debilitamiento
17.Sudor de manos
18.Hormigueos en la piel
La ansiedad de fumar aparece en picos de diferente intensidad, los más fuertes son a las 48 horas de
dejar de fumar, debe de controlarlos con su fuerza de voluntad y con agua o zumos, a veces haciendo
inhalaciones profundas de aire o con actividad física. El oxígeno es un buen tranquilizante de los
nervios. Puede apoyarse en este periodo con complejos vitamínicos B.

39. Tratamientos de primera línea
TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA.
BUPROPION
VARENICLINA

40. Terapia Sustitutiva con Nicotina
Se define como la administración de
nicotina, a un fumador activo que quiere
dejar de serlo, por una vía distinta a la del
consumo de cigarrillos y en cantidad
suficiente para disminuir el síndrome de
abstinencia pero que fuera insuficiente
para crear dependencia.

41. Terapia Sustitutiva con Nicotina (2)
Tipos sustitutivos de nicotina:
1.- Chicle de nicotina.
2.- Parche de nicotina.
3.- Tabletas sublinguales.
4.- Spray nasal.
5.- Comprimidos para chupar.
6.- Inhalador bucal.

42. Terapia Sustitutiva con Nicotina(3)
Chicle de Nicotina
Es una pieza de goma de mascar que contiene 2 o 4 mg.
Mediante la masticación, la nicotina es liberada al interior de la
cavidad bucal donde es absorbida.
La pieza se debe masticar lentamente, y cuando el fumador
sienta un sabor fuerte dejará de masticar y guardará el
chicle entre la mejilla y la encía hasta que se vaya dicho
sabor.
Es importante que el paciente se familiarice y se entrene con
los chicles antes de dejar de fumar.
Las bebidas ácidas (cafés, zumos) y carbonatadas reducen su
absorción.

43. CHICLE DE NICOTINA (2)
Eficacia: Tasa de cesación al año de seguimiento: 30-35%.
Dosis:
Dar inicialmente chicle de 2 mg cada 90-120 minutos en
pauta fija mientras está despierto sin sobrepasar los 25 al
día, con individualización del tratamiento:
< 25 cigarros / día = 2 mg, < 25 piezas / día
> 25 cigarros / día = 4 mg, < 15 piezas / día
Duración del tratamiento: 12 semanas
Efectos secundarios: úlceras bucales, hipo, dispepsia y dolor
en la articulación temporomandibular

44. Chicles de nicotina

45. CHICLE DE NICOTINA
Efectos adversos:
- Dolor en articulación temporo-mandibular
(4-12%).
- Mal sabor de boca (2-20%).
- Molestias oro-faringeas. (1-5%).
- Meteorismo (3-15%).
- Náuseas (3-8%).
- Pirosis (3-14%).
- Hipo (2-14%).

46. Comprimido para chupar.
Contiene 1 mg o 2 mg de nicotina con
bioequivalencia a chicle de 2 mg y de 4
mg.
Recomendada para los fumadores con
dependencia leve.
Dosis de 1 o 2 comprimidos cada hora
mientras el sujeto esté despierto durante 6-
8 semanas.

47. Comprimido para chupar
Técnica de uso:
- Chupar lentamente hasta notar el sabor
picante producto de la liberación de la
nicotina, mantener sin chupar hasta que el
sabor desaparezca, y reiniciar el proceso.
- Indicado en pacientes con disfunción
temporo-mandibular.

49. Nicotina transdérmica (Parches)
Individualización del tratamiento con base en:
– Experiencia previa con el parche
– Intensidad del tabaquismo
– Grado de adicción a la nicotina
Duración del tratamiento: 8 semanas
Presentaciones: 7,14,21 mg para 24 horas
5,10,15 mg para 16 horas
Efectos secundarios: cefalea, mareo, malestar
estomacal, visión borrosa, insomnio, sueños
vívidos, diarrea. Prurito leve o ardor en el sitio de
aplicación.

50. Parche de nicotina
Hay dos tipos de Parches:
1.- Parche de 24 horas: son utilizados
durante todo el día.
2.- Parche de 16 horas: son utilizados
mientras el paciente está despierto.

52. Parche de nicotina (3)
El parche será adherido todos los días a
una zona limpia de la piel, sin vello, en las
extremidades superiores o en el tronco.
Se recomienda cambiar el sitio de
colocación del parche para evitar efectos
adversos locales.

53. Parche de nicotina (4)
El parche se colocará por la mañana al
despertarse y se retira al acostarse, si es
de 16 horas ,o al día siguiente al
levantarse, si fuera de 24 horas.
Deben ser utilizados por un periodo no
inferior a las 6-8 semanas y no superior a
las 12 semanas.

54. Parche de nicotina (5)
Se ha demostrado que 8 semanas de
tratamiento con parche de nicotina son tan
eficaces como tratamientos más
prolongados.
No existe suficiente evidencia para
recomendar la disminución progresiva de
la dosis frente al cese brusco.
Son igual de eficaces ambos parches.

55. Parche de nicotina (6)
Efectos adversos:
- Locales:
. Eritema.
. Exantema.
. Prurito.
. Eczema.
Aparecen durante los 15 primeros días, con escasa
frecuencia y autolimitados. No obligan a
suspender el tratamiento.

56. Parche de nicotina (7)
Efectos adversos sistémicos:
. Cefalea, mialgias.
. Insomnio.
. Nauseas, hipo.
. Mal sabor de boca.
. Palpitaciones. Mareos.
. Parestesias.
Aparecen con menor frecuencia. Autolimitados. No
obligan a retirar el tratamiento.

57. Contraindicaciones de Nicotina
Contraindicaciones.
1.- Absolutas:
-Infarto agudo de miocardio de menos de
4 semanas de evolución.
-Angina inestable.
-Arritmias cardíacas graves.
2.- Relativas:
.Embarazo y lactancia.

59. TSN combinada
La combinación de dos tipos de TSN con diferente
forma de liberación, una rápida (chicle) y otra,
lenta, generalmente (parche) ha sido utilizada en
ensayos clínicos para conseguir controlar los
síntomas de abstinencia de nicotina.(Nivel de
evidencia B.)
Se debería usar en fumadores con dependencia
moderada-alta.
En la actualidad no está aprobada por la Agencia
Española del Medicamento.

60. Reducción del consumo como paso
previo al abandono del tabaco
Indicado en:
1.- Fumadores que no quieren dejar de fumar pero si
aceptan fumar menos.
2.- Fumadores, que queriendo dejarlo, encuentran
muchas dificultades para hacerlo.
3.- Fumadores que no quieren dejarlo de forma
brusca.

61. Reducción del consumo como paso
previo al abandono del tabaco
Es la reducción del nº de cigarrillos/día en al menos
el 50%, y mantener esta reducción durante al
menos 4 meses.
Sería verificada por un descenso sostenido de los
niveles de CO en el aire espirado.
El objetivo final es la cesación en el consumo de
cigarrillos.

62. Situaciones especiales
Embarazo y lactancia.
Ganancia de peso.
Enfermedad cardiovascular.
Enfermedades psiquiátricas.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC).

63. Embarazo y lactancia
De entrada, la TSN no se recomienda durante el
embarazo y la lactancia, a menos que la madre
sea incapaz de dejar de fumar.
Haciendo una adecuada valoración beneficio/riesgo
parece adecuada el uso de TSN como ayuda para
dejar de fumar, donde han fallado las técnicas
psicológicas adecuadas. Nivel de evidencia C.
La Society for Research on Nicotine and Tobacco
recomienda el uso de TSN en mujeres
embarazadas, antes de la semana 18ª de
gestación y mejor chicle que parche.

64. Enfermedad cardiovascular
Ningún tipo de TSN está contraindicado en
pacientes con enfermedad cardiovascular,
excepto las indicadas en
contraindicaciones absolutas.
La TSN tiene menor riesgo de producir
IAM que el consumo de cigarrillos.

65. Enfermedades psiquiátricas
La TSN está recomendada en fumadores
con trastorno bipolar, con bulimia o
anorexia o en tratamiento con
psicofármacos.
Nivel de evidencia C.
Existen pocos estudios sobre tratamiento
con pacientes esquizofrénicos.

66. Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC)
La TSN es eficaz tanto en parches como
chicles para en los fumadores EPOC.
Se prefiere altas dosis de nicotina y la
prolongación del tratamiento tanto tiempo
como sea necesario.

68. BUPROPION
Fue el primer tratamiento no nicotínico aprobado
por la FDA para el tratamiento del tabaquismo.
Es un antidepresivo inhibidor de moderada
potencia de la recaptación de noradrenalina,
serotonina y dopamina, sin tener efecto sobre la
enzima monoamino oxidasa.
Es un inhibidor funcional no competitivo de los
receptores nicotínicos de acetil-colina.
Su mecanismo de acción no está claramente
definido.

69. BUPROPION
El tratamiento recomendado es de 300
mg/día durante un periodo de 8 a 12
semanas, en dos tomas de 150 mg.
En la primera semana tomará 150 mg en
desayuno y a partir del 8º día, dos
comprimidos separados por 8 horas.
Durante los 7 primeros días el paciente
puede seguir fumando.

70. BUPROPION. Efectos adversos.
- Sequedad de boca. (7-12%)
- Insomnio. (10-31%).
- Inestabilidad. (3-8%).
- Cefalea. (3-17%).
- Nauseas. (3-5%).
- Manifestaciones alérgicas cutáneas. (2-
14%).
- Convulsiones. (0.1%).

71. BUPROPION. Contraindicaciones.
- Epilepsia.
- Trastornos convulsivos.
- Bulimia o anorexia nerviosa.
- Uso simultaneo de IMAO.
- Cirrosis hepática.
- Trastorno bipolar.

72. BUPROPION.
Precauciones de uso.
- Fumadores en situaciones que reducen el umbral
convulsivante: alcoholismo o traumatismo craneo-
encefálico, en proceso de retirada de
benzodiacepinas.
- Fumadores que toman medicación que reduce el
umbral convulsivante: antipsicóticos, teofilina,
antidiabéticos orales, quinina, antidepresivos,…

73. BUPROPION.
Situaciones especiales.
Ganancia de peso:
La mayoría de fumadores que abandonan el
tabaco ganan peso, en general 3-4 kgs de
media.
El bupropion ayuda a controlar la ganancia
de peso (nivel de evidencia B).

74. BUPROPION.
Situaciones especiales
Fumadores con patología orgánica:
- En un estudio en fumadores con EPOC a
seis meses se obtuvieron tasas de
abstinencia puntual superior a placebo.
- En pacientes con enfermedad
cardiovascular se ha obtenido una tasa de
abstinencia puntual superior a placebo.

75. BUPROPION. Conclusiones.
Es eficaz y ayuda a dejar de fumar.
Su eficacia se ha demostrado con tratamientos a
corto plazo (7-12 semanas) y a largo plazo (1
año).
No hay suficientes pruebas publicadas para
recomendar bupropion en preferencia a TSN o
viceversa.
No se ha demostrado que los fumadores con
depresión leve experimenten una mejoría más
notable frente a TSN, así como que el bupropion
sea más efectivo en la prevención de los síntomas
depresivos o la reincidencia.

76. VARENICLINA
Es un fármaco de reciente aprobación en España
como tratamiento específico para dejar de fumar.
Actúa como agonista parcial selectivo de los
receptores nicotínicos del área tegmental ventral
del mesencéfalo.
Por tanto tiene la capacidad de estimular el
receptor nicotínico controlando el craving
(agonista) y el síndrome de abstinencia de
nicotina.
Es capaz de bloquear los efectos de la nicotina
sobre el receptor (antagonista).

78. Champix (vareniclina): agonista parcial altamente selectivo del
receptor α4β2
Nicotina Champix
Nicotina Vareniclina
Dopamina Dopamina
Se piensa que la unión de la nicotina al receptor Champix es un agonista parcial del receptor
nicotínico α4β2 en el área ventral tegmental nicotínico α4β2, compuesto con doble actividad
(VTA) provoca la liberación de dopamina en el agonista y antagonista.
núcleo accumbens (nAcc). Se cree que esto resulta tanto en una menor
liberación de dopamina por el VTA en el nAcc,
como en el bloqueo de la unión de la nicotina a
los receptores α4β2.
β
1. Coe JW et al. Presentado en el 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on
Nicotine and Tobacco. 2005. Praga, República Checa. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-
S125.

79. VARENICLINA
Se elimina casi en su totalidad por la orina sin
metabolización hepática, con lo que no presenta
problemas de interacción con otros fármacos.
La eficacia ha sido evaluada frente a placebo con
tasas más altas de abstinencia (nivel de evidencia
1) y frente a bupropion con tasas más altas de
abstinencia.
Durante la primera semana podrán fumar

80. Dosificación
Dosis terapéutica:
1 mg dos veces al día
Primera semana:
Días 1 a 3 0.5 mg una vez al día
Días 4 a 7 0.5 mg dos veces al día
Día 8 a la semana 12 1 mg dos veces al día

81. VARENICLINA. Efectos adversos.
- Nauseas. (28%).
- Flatulencia. (2-5%).
- Insomnio. (13-15%).
- Sueños anormales. (11-13%).
Las nauseas aparecen en la primera semana de
tratamiento, son leves y no precisan interrumpir el
tratamiento.

82. VARENICLINA
Contraindicaciones:
- Hipersensibilidad a vareniclina.
- Embarazo y lactancia.
- Insuficiencia renal.
Especial precaución en pacientes con alteraciones
psiquiátricas subyacentes. Existe la posibilidad de
que desarrolle síntomas depresivos, alteraciones
graves de la conducta e ideación suicida.

83. Vareniclina. Uso a largo plazo.
En un estudio el uso hasta las 24 semanas de
tratamiento producía un incremento de las tasas
de abstinencia frente a placebo sin aumento de
los efectos adversos.
Otro estudio frente a placebo a 1 año no aumentó
los efectos adversos, pero las diferencias de tasas
de abstinencia se acercaron.