4. Índice
ÍNDICE
Introducción 1
Resumen ejecutivo 3
1.Condiciones crónicas: el reto de la atención 11
de salud del siglo XXI
2.Los sistemas actuales no están diseñados 29
para atender problemas crónicos
3.Innovaciones en la atención: afrontar el 39
desafío de las condiciones crónicas
4.Medidas para mejorar la atención 65
para las condiciones crónicas
Anexo. Enfoques innovadores para la atención: 89
evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios
iii
5.
6. ntroducción
I
Introducción
El Informe de la Comisión sobre la Macroeconomía y la Salud, así como el informe posterior de
la OMS Aumentando la escala de respuesta a la enfermedad infecciosa: una vía fuera de la pobreza,
documentaron las conexiones indiscutibles entre la salud, el desarrollo económico y las exi-
gencias crecientes de la atención de salud relacionadas con las enfermedades infecciosas
como la infección por el VIH/SIDA y la tuberculosis. En forma más general, el manejo de todas
las condiciones crónicas –enfermedades no transmisibles, trastornos mentales a largo plazo
y enfermedades transmisibles como la infección por el VIH/SIDA– es uno de los grandes retos
con que se enfrentan los sistemas de atención de salud en todo el mundo. Actualmente, las
condiciones crónicas causan el 60% de la carga de morbilidad mundial. Debido a su conti-
nuo aumento, se calcula que para el año 2020, los países en vías de desarrollo pueden tener
hasta un 80% de su carga de morbilidad proveniente de problemas crónicos. En estos países,
la adherencia al tratamiento es baja: alrededor de un 20%. Esto genera estados de salud defi-
cientes a un costo muy elevado para la sociedad, los gobiernos y las familias. No obstante, en
todo el mundo, los sistemas de salud no tienen un plan para controlar las condiciones cróni-
cas, y solamente tratan los síntomas cuando se manifiestan.
Reconociendo la oportunidad de mejorar la atención de salud para las condiciones cró-
nicas, la OMS ha lanzado un nuevo proyecto: Atención innovadora para las condiciones cró-
nicas. Durante la primera fase de este proyecto, las prácticas adecuadas y los modelos de
atención de salud asequibles para las condiciones crónicas se han identificado, analizado
y sintetizado. Varios expertos internacionales, organizaciones e instituciones han partici-
pado en este proceso.
Atención innovadora para las condiciones crónicas: elementos fundamentales para la acción
presenta el resultado de este esfuerzo: un marco integral para actualizar la atención de
salud requerida por las condiciones crónicas. Los elementos fundamentales propuestos
y el marco general son pertinentes para la prevención y manejo de enfermedades en los
entornos de la atención de salud. Dado que la mayoría de las condiciones crónicas son
prevenibles, esto es especialmente importante. En una reunión internacional de revisión,
los políticos consideraron estas estrategias y el marco general adecuados para enfrentar
una variedad de situaciones que los países en desarrollo pueden experimentar, incluida
una epidemia de infección por el VIH/SIDA, una fuga de recursos humanos capacitados
al sector privado, el derrumbe de la economía en general, y un cambio de gobierno. Los
participantes también opinaron que el esquema es apropiado para una variedad de con-
diciones crónicas, incluida la infección por el VIH/SIDA, tuberculosis, enfermedades car-
diovasculares, diabetes y trastornos mentales a largo plazo.
Los próximos pasos incluyen proyectos pilotos destinados a la implementación de las
estrategias descritas en este informe en los distintos países. Este proceso se realizará en
estrecha colaboración con asociados de salud pública.
Este informe representa un paso importante para la preparación de políticos, planificado-
res de servicios de atención de salud y otros ejecutivos para que tomen medidas tendien-
tes a reducir la amenaza que representan las condiciones crónicas para la población en
general, los sistemas de atención de salud y las economías.
Derek Yach, Director Ejecutivo
Enfermedades no transmisibles y salud mental
1
7.
8. Resumen ejecutivo
Resumen ejecutivo
El notable aumento de las condiciones crónicas, incluidas las enfermedades no
transmisibles, los trastornos mentales y ciertas enfermedades transmisibles –como
la infección por el VIH/SIDA– exigen otras acciones. La Organización Mundial de
la Salud elaboró el documento Atención innovadora para las condiciones crónicas:
elementos fundamentales para la acción, para alertar a los encargados de adoptar
las decisiones en todo el mundo acerca de estos cambios importantes en la salud
mundial y para presentar soluciones que permitan, mediante la atención de salud,
manejar esta carga en aumento. Cada ejecutivo tiene el potencial de optimizar la
capacidad de su sistema de atención de salud para abordar el problema creciente
de las condiciones crónicas. Las elecciones de hoy influyen en el futuro.
Además de quienes formulan políticas de salud, se alienta a las personas con inte-
rés y capacidad de influir en los sistemas de atención de salud a nivel nacional
y/o local (como ministerios de finanzas y planificación, donantes y organismos de
desarrollo) a que asimilen la información contenida en este informe con respecto
de las condiciones crónicas. El mensaje es oportuno y pertinente para todos los
países, independientemente de la disponibilidad de recursos.
Los adelantos en el manejo biomédico y de comportamiento han aumentado sustancial-
mente la capacidad de prevenir y controlar eficazmente condiciones como la diabetes,
las enfermedades cardiovasculares, la infección por el VIH/SIDA y el cáncer. Hay cada
vez más pruebas en todo el mundo de que tratamientos eficaces, apoyo de autogestión
y un seguimiento regular, generan una mejor calidad de vida para los pacientes. La evi-
dencia también indica que los sistemas organizados de atención –no solo la atención de
salud individual– son esenciales para producir resultados positivos.
3
9. Resumen ejecutivo En los países en vías de desarrollo, las condiciones crónicas se presentan principalmente
a nivel de atención primaria de salud y necesitan, por ende, manejarse en primer lugar
ahí. No obstante, la atención primaria de salud está orientada a resolver más bien pro-
blemas agudos y necesidades urgentes de los pacientes. Como parte de los esfuerzos
generales de mejoramiento, la evolución en la atención primaria de salud es imperativa.
Un sistema de atención que no puede controlar eficazmente la infección por el VIH/SIDA,
diabetes y depresión se tornará pronto irrelevante. La atención primaria de salud debe ser
fortalecida para poder prevenir y controlar mejor las condiciones crónicas.
Mejorar la atención de salud para las condiciones crónicas también significa considerar
la adhesión a los tratamientos a largo plazo. Los pacientes con infección por el VIH/SIDA,
tuberculosis, diabetes, hipertensión y otras condiciones crónicas reciben a menudo pres-
cripciones de medicamentos esenciales como parte del plan general de manejo de su
enfermedad. Sin embargo, el seguimiento de tratamientos a largo plazo es notablemente
bajo. Aun cuando con frecuencia se culpa a los pacientes por no seguir los regímenes de
acuerdo a la prescripción, la falta de adherencia es fundamentalmente un fracaso del sis-
tema de atención de salud. En cambio, el que proporciona información apropiada, apoyo
y vigilancia continua puede mejorar el seguimiento, lo que a su vez reducirá la carga de
las condiciones crónicas y mejorará la calidad de vida de los pacientes.
Los encargados de adoptar las decisiones reducirán la amenaza que las condiciones cró-
nicas plantean a la salud de la población, los sistemas de atención de salud y las econo-
mías si dan los pasos necesarios. Sus acciones respecto del financiamiento, la asignación
de recursos y planificación de la atención de salud pueden disminuir significativamente los
efectos negativos. Si los ejecutivos cuentan con los conocimientos esenciales para mejorar
la atención de salud, pueden lograr un cambio.
Los ocho elementos esenciales para tomar medidas son los siguientes:
1. Apoyar el cambio de modelo
La atención de salud está organizada alrededor de un modelo para enfrentar casos agudos
y episódicos que ya no satisface las necesidades de muchos pacientes, especialmente
aquellos con condiciones crónicas. La disminución en el número de casos de enfermedades
transmisibles y el envejecimiento rápido de la población han producido una desigualdad
entre los problemas de salud y su atención respectiva. Esto ha repercutido en el aumento
de las condiciones crónicas. Los pacientes, los trabajadores de atención de salud y, lo
que es más importante, los encargados de adoptar las decisiones deben reconocer que la
atención eficaz de las condiciones crónicas requiere un modelo diferente del sistema de
atención de salud. Los problemas de salud más prevalentes como la diabetes, el asma,
las enfermedades cardiovasculares y la depresión requieren contacto con un sistema de
salud prolongado y regular. Un nuevo modelo impulsará, en forma extraordinaria, los
esfuerzos para resolver el problema de administrar las exigencias de diferentes pacientes
con recursos limitados. Mediante la innovación, los sistemas de atención de salud pueden
maximizar sus retornos provenientes de escasos y casi inexistentes recursos al desplazar
sus servicios para abarcar la atención de las condiciones crónicas.
2. Manejar el ambiente político
La formulación de políticas y planificación de servicios ocurren inevitablemente en un con-
texto político. Los políticos, los líderes en la atención de salud, los pacientes, las familias y
los miembros de la comunidad, así como las organizaciones que los representan, deben ser
considerados. Cada grupo tendrá sus propios valores, intereses y ámbito de influencia. Con
4
10. el fin de lograr la transformación necesaria para que la atención de las condiciones cróni-
Resumen ejecutivo
cas tenga éxito, es crucial iniciar el intercambio de información bidireccional para lograr
consenso y compromiso político entre los interesados directos en cada etapa.
3. Desarrollar atención integrada
Los sistemas de atención de salud deben protegerse de la fragmentación de los servicios.
La atención para las condiciones crónicas necesita integración para asegurar que la infor-
mación se comparta entre centros, proveedores y en el tiempo (desde el contacto inicial
del paciente en adelante). La integración también supone coordinar el financiamiento a
través de diferentes vías de la atención de salud (por ejemplo: enfermos hospitalizados,
ambulatorios y farmacia), incluidos los esfuerzos de prevención, e incorporando los
recursos de la comunidad que pueden ejercer un efecto multiplicador en el total de los
servicios de atención de salud. El resultado de servicios integrados es mejor salud, menor
desperdicio, menos ineficiencia y una experiencia menos frustrante para los pacientes.
4. Alinear las políticas sectoriales para la salud
En el gobierno, las diferentes autoridades crean políticas y estrategias que afectan a la
salud. Las políticas de todos los sectores necesitan analizarse y alinearse para maximizar
los resultados de salud. La atención de ella puede y debe concordar con prácticas labora-
les (por ejemplo, asegurando contextos sin riesgo de trabajo), con reglamentos agrícolas
(supervisando el uso de plaguicidas), con educación (enseñando promoción de salud en
escuelas) y con marcos legislativos más amplios.
5. Utilizar al personal de atención de salud en forma más eficaz
Los proveedores de atención de salud, el personal de salud pública y quienes apoyan a
las organizaciones respectivas necesitan modelos nuevos de competencias y atención en
equipo, basados en evidencia para manejar las condiciones crónicas. Es necesario que el
personal cuente con capacidad de comunicación avanzada, técnicas en la modificación
del comportamiento, educación de pacientes y orientación necesaria para ayudar a quie-
nes presentan problemas crónicos. Evidentemente, los trabajadores de atención de salud
no tienen que poseer títulos médicos para prestar tales servicios. El personal con menos
instrucción formal y voluntarios capacitados tiene papeles cruciales que desempeñar.
6. Utilizar al personal de atención de salud en forma más eficaz
Debido a que el tratamiento de las condiciones crónicas requiere modificación de comporta-
mientos y de modos de vida diarios, debe enfatizarse la función y la responsabilidad central
del paciente en la atención de su salud. La concentración en él, constituye, de este modo,
un cambio importante en la práctica clínica. Actualmente, los sistemas relegan al paciente a
la función de adjudicatario pasivo de la atención, perdiendo la oportunidad para ejercer un
efecto multiplicador de lo que él puede hacer para promover la salud personal. La atención
para las condiciones crónicas debe reorientarse alrededor del paciente y su familia.
7. Generar apoyo para el paciente en sus comunidades
La atención de salud de los pacientes con condiciones crónicas no concluye o empieza en la
entrada del consultorio. Tiene que llegar más allá de las paredes del consultorio e impregnar
el ambiente de su vida y de su trabajo. Para manejar con éxito las condiciones crónicas, los
5
11. Resumen ejecutivo pacientes y sus familias necesitan servicios y apoyo de sus comunidades. Es más, las comu-
nidades pueden llenar un vacío crucial en servicios de salud que no se prestan por medio de
la atención de salud organizada.
8. Poner énfasis en la prevención
La mayoría de las condiciones crónicas, incluidas sus complicaciones, son prevenibles. Las
estrategias para reducir la aparición y empeoramiento de algunas de estas condiciones tales
como la diabetes, la hipertensión, la obesidad y algunos tipos de cáncer incluyen detección
temprana, aumento de la actividad física, reducción en el consumo de tabaco y limitación de
la nutrición poco saludable y prolongada. La prevención debe ser un componente de cada
interacción de la atención de salud.
Esquema del informe
La Sección 1 usa el término “condiciones crónicas” referido a los problemas de salud que
persisten a través del tiempo y requieren algún grado de atención. La diabetes, las enfer-
medades cardiovasculares, la depresión, la esquizofrenia, la infección por el VIH/SIDA y
las deficiencias físicas permanentes caen bajo la categoría de condiciones crónicas. Esta
sección esboza la justificación de una definición y conceptualización actualizada de lo que
constituye una condición crónica.
Mundialmente, las condiciones crónicas están en aumento. Debido a los éxitos de la salud
pública en el control de enfermedades trasmisibles, la población vive un mayor número
de años. Por esto, los pacientes afectados por condiciones crónicas las padecen, cada vez
más, durante decenios. La urbanización, adopción de modos de vida poco saludables y la
comercialización mundial de artículos que ponen en riesgo la salud, como el tabaco, son
otros factores que contribuyen al aumento de las condiciones crónicas. Esto representa
que se enfrenten nuestros sistemas de atención de salud de no ser manejadas con éxito.
En este sentido, plantean una amenaza para todos los países desde el punto de vista eco-
nómico y de salud. Las condiciones crónicas son interdependientes y se entrelazan con la
pobreza, y complican la prestación de servicios de salud en los países en desarrollo que, al
mismo tiempo, enfrentan programas aún vigentes de control de enfermedades infecciosas
agudas, desnutrición y salud materna.
La Sección 2 trata los déficit en los sistemas actuales de salud para manejar con éxito las
condiciones crónicas. Estos sistemas de atención de salud se han desarrollado alrede-
dor del concepto de enfermedades infecciosas, y funcionan mejor cuando abordan las
necesidades episódicas y urgentes de los pacientes. Sin embargo, el modelo de atención
de casos graves ya no es adecuado para los diversos problemas de salud en el mundo
de hoy. Los países desarrollados y en vías de desarrollo gastan miles de millones de
dólares en ingresos hospitalarios, tecnologías costosas y recopilación de información
clínica inútil. Mientras el modelo de atención de casos graves domine los sistemas de
atención de salud, los gastos de estos sistemas seguirán aumentando, y no mejorará el
estado de salud de la población.
Los niveles micro, meso y macro de la atención de salud se refieren al nivel de interacción
con los pacientes; al nivel de la organización de atención de salud y de la comunidad;
y al nivel de política, respectivamente. La evolución es necesaria dentro de cada nivel.
Atender el comportamiento de los pacientes y la comunicación de los trabajadores del
6
12. área es crucial para mejorar la atención de las condiciones crónicas. Esta última tiene
Resumen ejecutivo
que coordinarse usando pruebas científicas que guíen la práctica. Los recursos de la
comunidad, en tanto, deben integrarse para obtener ganancias significativas. Simplificar
los servicios, mejorar las aptitudes de los trabajadores de atención de salud, centrarse
en la prevención y establecer sistemas de seguimiento de información para proporcionar
una atención de salud planificada para las complicaciones predecibles son necesidades
de las organizaciones de salud. Por su parte, los gobiernos necesitan tomar decisiones
fundamentadas para la población, fijar normas para la calidad de los servicios y dar
incentivos en la atención de salud. Debe coordinarse, por ende, el financiamiento y for-
talecerse los vínculos intersectoriales.
La Sección 3 presenta un marco nuevo para los sistemas de atención de salud de las condi-
ciones crónicas. El marco de Atención innovadora de las condiciones crónicas está cons-
tituido por los componentes fundamentales de la organización de atención de salud: los
pacientes (micro), comunidad (meso) y política (macro). Estos componentes se describen
como elementos fundamentales que pueden usarse para crear o rediseñar un sistema de
atención de salud que administren más eficazmente los problemas de salud a largo plazo.
Los encargados de adoptar las decisiones pueden usar estos elementos fundamentales
para desarrollar sistemas nuevos, iniciar cambios en los ya existentes o planificar estrate-
gias para los sistemas futuros. Varios países han puesto en práctica programas innovado-
res para las condiciones crónicas usando los elementos fundamentales del marco. Estos
se presentan como ejemplos de éxito mundial real.
El marco de la Atención innovadora de las condiciones crónicas se centra en la idea de
que los resultados óptimos se obtienen con la formación de un trío de atención de salud.
Este trío forma una asociación entre el paciente y su familia, los equipos de atención de
salud y los miembros de la comunidad que brindan su cooperación. Funciona en forma
óptima cuando cada miembro está informado, motivado y preparado para manejar las
condiciones crónicas y se comunica y colabora con los otros miembros en todos los nive-
les de atención. El trío, asimismo, recibe apoyo e influencia de la organización de atención
de salud más grande, de toda la comunidad y del entorno político. Cuando la integración
de los componentes es altamente satisfactoria, el paciente y su familia se convierten en
participantes activos del cuidado de las condiciones crónicas, apoyados por la comunidad
y el equipo de atención de salud.
La Sección 4 proporciona estrategias específicas para crear innovaciones en la atención
de las condiciones crónicas. Se describen ocho elementos esenciales para mejorar dicha
atención, y se señalan estrategias para que los encargados de adoptar las decisiones
sepan dónde comenzar a hacer las modificaciones necesarias.
La escasez de los recursos para la atención de salud es un problema en la mayoría de
los entornos. No obstante, hay varios mecanismos de financiamiento que pueden con-
siderarse para generar recursos nuevos en la atención de las condiciones crónicas. Los
ejecutivos también pueden intervenir al aplicar los recursos existentes a la atención en
forma más equitativa y eficaz. Al controlar las condiciones crónicas en forma más integral,
pueden reducirse al mínimo las exacerbaciones de síntomas agudos y, por lo tanto, dar
lugar a una mayor eficiencia en la atención de salud.
Independientemente del nivel de recursos, cada sistema puede tomar medidas para mejorar la
atención de salud de las condiciones crónicas. Los recursos son necesarios, pero no suficientes
para el éxito. El liderazgo y la buena voluntad de aceptar cambios e innovaciones tendrán mayor
repercusión que el aporte de nuevo capital a los sistemas de atención de salud ya ineficaces.
7
13. Resumen ejecutivo El Anexo cita bibliografía científica sobre resultados asociados con programas innovado-
res. La evidencia, que va desde estudios de casos a ensayos aleatorios, es irrefutable aun
en las primeras etapas de desarrollo. Aquellos interesados en mejorar la atención para
las condiciones crónicas, o que quieren presentar ejemplos persuasivos sobre la eficacia
de los enfoques innovadores, pueden aprender al analizar estos estudios. Las pruebas
demuestran que los programas innovadores mejoran los indicadores de enfermedades
biológicas; reducen el número de muertes; ahorran dinero y recursos de atención de
salud; modifican el modo de vida y la capacidad de autogestión de los pacientes; mejoran
el funcionamiento, la productividad y calidad de vida; y mejoran el proceso de atención.
8
14. Resumen
Resumen ejecutivo
No desaparecerán las condiciones crónicas: son el reto a la atención de salud de este siglo.
La alteración de su curso requerirá el esfuerzo decidido de los encargados de adoptar las
decisiones y los líderes en la atención de salud en cada país del mundo. Afortunadamente,
hay estrategias conocidas y eficaces para disminuir su crecimiento y reducir su repercu-
sión negativa.
La solución es contemplar una nueva manera de pensar en y sobre la administración de las
condiciones crónicas. Mediante la innovación, los sistemas de atención de salud pueden
maximizar sus retornos y con los escasos y al parecer inexistentes recursos, mediante
modificaciones del sistema de atención de casos agudos, lograr un modelo de atención
crónica. Muchos países están realizando el cambio y comenzado programas innovadores
para la atención de las condiciones crónicas.
Los pequeños pasos, en este sentido, son tan importantes como la revisión del sistema.
Los que adoptan el cambio, mayor o menor, están experimentando beneficios hoy y
creando la base del éxito futuro.
9
16. 1. Condiciones crónicas: el reto de
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
la atención de salud del siglo XXI
Las condiciones crónicas son los problemas de salud que requieren manejo durante años
o decenios. Consideradas desde esta perspectiva, las “condiciones crónicas” cubren una
brecha enormemente amplia de lo que podría aparecer, superficialmente, como inquietu-
des de salud diferentes. Sin embargo, enfermedades transmisibles persistentes (por ejem-
plo, infección por el VIH/SIDA), y enfermedades no transmisibles (por ejemplo, enfer-
medades cardiovasculares, cáncer y diabetes), ciertos trastornos mentales (por ejemplo,
depresión y esquizofrenia) y deficiencias en la estructura (por ejemplo, amputaciones,
ceguera y trastornos de las articulaciones), aun cuando al parecer son diferentes, todas
caen en la categoría de condiciones crónicas.
Las condiciones crónicas comparten asuntos fundamentales: son persistentes y requieren
a través del tiempo algún nivel de manejo de atención de salud. Además, coinciden en
algunas características:
• Aumentan continuamente en todo el mundo, y ningún país es inmune a su repercu-
sión.
• Desafían seriamente la eficacia y competencia de los sistemas de atención de salud
actuales y prueban nuestra capacidad para organizar sistemas que satisfagan
demandas inminentes.
• Engendran consecuencias económicas y sociales cada vez más graves en todo el
mundo y amenazan los recursos de atención de salud de los distintos países.
• Pueden reducirse, pero sólo cuando los líderes del gobierno aceptan y aprueban los
cambios y la innovación en la atención de salud.
11
17. Una definición nueva y ampliada de las condiciones crónicas
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
El término “condiciones crónicas” abarca las “enfermedades no transmisibles” tradiciona-
les (por ejemplo, cardiopatía, diabetes, cáncer y asma), extendiéndose más allá de ellas,
e incluye varias enfermedades transmisibles. Para ilustrar, consideremos una enfermedad
transmisible: la infección por el VIH/SIDA. Hace un decenio, este diagnóstico significaba
la probabilidad de muerte inminente. Sin embargo, debido a los adelantos en la ciencia
médica, la infección por el VIH/SIDA se ha convertido en un problema de salud con el cual
las personas pueden vivir y logran manejar eficazmente por años. La tuberculosis (TB) es
otro ejemplo de una enfermedad infecciosa o transmisible que los adelantos de la tecno-
logía médica han conseguido tratar. Si bien es cierto que en muchos casos la TB puede
curarse, en otros, logra ser controlada en el transcurso del tiempo solo con la ayuda del
sistema de atención de salud.
Cuando las enfermedades transmisibles se convierten en problemas crónicos, la línea diviso-
ria entre enfermedades no transmisibles y transmisibles se vuelve artificial e inmanejable. En
efecto, la diferencia entre transmisible y no transmisible puede no ser tan útil como entre los
términos “agudos” y “crónicos” para describir el espectro de problemas de salud.
Cuando se consideran los trastornos mentales y las deficiencias físicas, los conceptos tra-
dicionales acerca de lo que constituye una condición crónica se extienden. La depresión
y la esquizofrenia son ejemplos de los trastornos que en general siguen un curso crónico.
Sufren altibajos en cuanto a su gravedad y requieren monitoreo y manejo a largo plazo.
La depresión es de especial interés porque, se estima, que en el año 2020 sobrepasará la
cardiopatía en cuanto a la discapacidad que causa. Las repercusiones personales, sociales
y económicas de la depresión serán sustanciales. La discapacidad física o los “problemas
estructurales”, incluida la ceguera o amputación, son a menudo el resultado de una pre-
vención o de un tratamiento inadecuados de las condiciones crónicas. Independientemente
de la causa, son condiciones crónicas y requieren cambios del modo de vida y atención
de salud por tiempo indefinido. Los problemas de dolor persistente por una variedad de
causas, también caen dentro de la categoría de condiciones crónicas.
En resumen, las condiciones crónicas ya no se consideran convencionalmente (no se limi-
tan a cardiopatía, diabetes, cáncer y asma), en forma aislada, o como trastornos diferen-
tes. Las exigencias que estas enfermedades generan en los pacientes, las familias y en el
sistema de atención de salud son similares, y, en realidad, las estrategias de manejo son
equivalentes y eficaces para todas las condiciones crónicas, haciéndolas parecer mucho
más similares que diferentes. Las condiciones crónicas, por consiguiente, incluyen:
• condiciones no transmisibles
• condiciones transmisibles persistentes
• trastornos mentales a largo plazo
• deficiencias físicas o estructurales vigentes
Las condiciones crónicas aumentan
Las condiciones crónicas crecen en proporciones alarmantes. El aumento de las condicio-
nes no transmisibles y los trastornos mentales abrumará tanto a los países de altos como
de bajos ingresos. Este cambio innegable en los problemas de salud, que ha variado de
un enfoque en las condiciones infecciosas y perinatales a uno en los problemas de salud
12
18. crónicos, tiene implicaciones de gran alcance y representa una amenaza predecible y sig-
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
nificativa para todos los países.
Tendencias de mortalidad por cáncer, diabetes e hipertensión
en Botswana
700 Cáncer
600 Diabetes
500 Hipertensión
Mortalidad 400
300
200
100
19 1
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
-8
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
80
19
Fuente: Ministerio de Salud de Botswana, División de Servicios de Salud de la Comunidad,
Epidemiología y Unidad de Control de Enfermedades
Pruebas epidemiológicas
Las condiciones crónicas están aumentando en todo el mundo, sin distinción de región
o clase social. Se pueden considerar las condiciones no transmisibles tradicionales como
un ejemplo de este crecimiento exponencial. En el 2000, las condiciones no transmisibles
y los trastornos mentales representaron el 59% de la mortalidad total en el mundo y el
46% de la carga global de morbilidad. Esta carga aumentará a un 60% en el año 2020;
cardiopatía, accidentes cerebrovasculares, depresión y cáncer serán las enfermedades
que aporten el mayor número de casos.
En el año 2020, las condiciones crónicas incluidas las lesiones (por ejemplo, lesiones de
transportes que ocasionan discapacidad permanente) y los trastornos mentales serán la
causa del 78% de la carga de morbilidad mundial en los países en desarrollo
Los países de ingresos bajos y medianos son los que cuentan con el mayor aumento de las
condiciones no transmisibles en la carga de morbilidad. En China o India solamente, hay
más defunciones atribuidas a las enfermedades cardiovasculares que en todos los países
industrializados combinados. En realidad, en 1998, de toda la mortalidad relacionada a
condiciones no transmisibles, un 77% ocurrió en regiones de bajos y medianos ingresos,
y la carga global de morbilidad fue de 85%. Lamentablemente, estos países experimentan
el gran impacto de las condiciones crónicas, sin embargo, siguen prestando atención de
salud a las enfermedades infecciosas agudas, desnutrición y la salud materna.
13
19. Principales causas de muerte por región, año 2000
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
Las Mediterráneo Asia Pacífico
África Américas Oriental Europa Sudoriental occidental
Enfermedades
isquémicas del corazón 8 1 1 1 1 3
Enfermedades
cardiovasculares 9 2 5 2 5 1
Cancer de tráquea,
bronquios, pulmón 4 3 5
Diabetes Mellitus 5 12 12 14
ECOP 3 6 15 5 9 2
Hipertensión 10 10 10 12 11
SIDA/VIH 1 8
TB 7 6 6 9
Malaria 3
Infecciones
respiratorias menores 2 3 2 4 2 4
Fuente: Informe sobre la Salud en el Mundo, 2001.
Carga mundial de morbilidad por grupo de enfermedades en países en
desarrollo, período 1990-2000.
1990 2020
15%
21% 22%
49%
9%
14%
27%
43%
Enfermedades transmisibles
Condiciones maternales, perinatales y deficiencias nutricionales
Condiciones no transmisibles
Desórdenes mentales
Fuente: Murray y López, Global
Lesiones Burden of Disease, 1996.
14
20. El aumento de la diabetes en los países en desarrollo causa gran preocupación. Esta
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
condición crónica es el principal factor de riesgo de las enfermedades del corazón y cere-
brovasculares y a menudo ocurre conjuntamente con hipertensión, otro factor de riesgo
de los problemas crónicos. Los países en desarrollo contribuyen con 3/4 de la carga mun-
dial para la diabetes. Sin embargo, el número de personas diagnosticadas con diabetes
aumentará de 135 millones en 1995 a 300 millones en 2025. La India informa un aumento
doble sorprendente.
H King, et al. Global burden of diabetes, 1995-2025. Diabetes Care 1998;21:1414-1431.
Los problemas de salud mental representan 5 de las 10 principales causas de discapaci-
dad mundial, correspondiéndole 12% de la carga global de morbilidad total. Actualmente,
más de 400 millones de personas sufren un trastorno mental o conductual, y en vista del
envejecimiento de la población y el empeoramiento de los problemas sociales, el aumento
del número de diagnósticos es previsible. Esta carga creciente será la causa de un costo
sustancial en cuanto a sufrimiento, discapacidad y pérdida económica.
¿Qué es un AVAD? En el caso de los problemas de salud prolongados y la discapacidad
asociada a ellos, la “carga de morbilidad mundial” es una manera significativa de examinar
la magnitud relacionada con el problema. Esta metodología proporciona una ecuación
denominada “año de vida ajustado en función de la discapacidad” (AVAD), para
cuantificar la carga de muerte prematura y discapacidad. Un AVAD se considera el
año perdido de “salud” y la “carga de morbilidad” se considera la brecha entre el estado
de salud actual de una persona y el estado de salud que uno podría esperar en la vejez:
salud perfecta, y sin discapacidad.
¿Por qué están aumentando las condiciones crónicas?
La transición demográfica
En todo el mundo descienden las tasas de natalidad, aumenta la esperanza de vida, y
envejecen las poblaciones. Por ejemplo, en los años cincuenta, el número de niños que
una mujer esperaba tener durante su vida eran seis; hoy, la tasa de fecundidad total ha
descendido a tres. Además, durante el último siglo, la esperanza de vida ha aumentado en
30 y 40 años en los países desarrollados. Las vidas más largas se deben, en parte, a los
adelantos en la ciencia y la tecnología médica, y también a los éxitos en salud pública y a
los esfuerzos de desarrollo durante los últimos 100 años.
Una consecuencia de estos cambios en las demografías mundiales es el aumento de la inci-
dencia y la prevalencia de los problemas de salud crónicos. A medida que desciende la morta-
lidad infantil, y aumenta la esperanza de vida y la posibilidad de exposición a los riesgos para
los problemas de salud crónicos, las condiciones crónicas se tornan más generalizadas.
15
21. Promedio de edad a través de las regiones del mundo
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
80
70
60
50
40
30
20
10
0
na
o
ia
as
Ca ina
ina
mic
Ind
s isl
ria
y el a Lat
Ch
Islá
e
aha
y la
rib
te
ubs
ric
sia
rien
mé
eA
aS
A
O
to d
fric
dio
Á
res
Me
El
1950 1990 2030
Fuente: Datos del Banco Mundial, 2000
Todas las regiones del mundo pueden prever transiciones similares en sus problemas de
población y de salud, pero el momento de las modificaciones diferirá en todas. Habrá
un cambio continuo en el equilibrio relativo de la situación de salud aguda y crónica,
acompañado de un aumento progresivo en la prevalencia de los trastornos prolongados,
a menos que se prevengan estas condiciones. En otras palabras, el aumento de la longe-
vidad no conduce inevitablemente a mayores tasas de condiciones crónicas, pero serán
necesarias acciones específicas para prevenirlas.
Pautas de consumo y cambios del modo de vida
Los factores de riesgo de las condiciones crónicas modificables como cardiopatía, enfer-
medades cerebrovasculares, diabetes, infección por el VIH/SIDA y muchos cánceres son
bien conocidos. En realidad, el modo de vida y el comportamiento son factores determi-
nantes primarios de estas condiciones con el potencial de prevenirlas, iniciarlas, o aumen-
tarlas conjuntamente con las complicaciones que se le asocian. En forma predominante,
los modos de vida que adoptan hábitos nocivos y las pautas de consumo figuran implica-
dos en las condiciones crónicas. El consumo de tabaco, la nutrición poco saludable pro-
longada, la inactividad física, el uso excesivo de alcohol, las prácticas sexuales peligrosas
y el estrés psicosocial no controlado son las causas principales y los factores de riesgo de
las condiciones crónicas. Lamentablemente, el mundo está experimentando una transfor-
mación innegable en la adopción de estos comportamientos que amenazan la salud.
El consumo de tabaco es un ejemplo notable de los efectos del comportamiento sobre la
salud. Es una seria amenaza para ésta, con consecuencias negativas reconocidas desde
hace más de cuatro decenios. El consumo de tabaco es la causa de numerosas condicio-
16
22. nes crónicas incluida la cardiopatía y los accidentes cerebrovasculares, el cáncer y las
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
condiciones respiratorias crónicas. Las pruebas que asocian este consumo con muerte
prematura y discapacidad son claras, no obstante, la difusión de información exacta con
respecto a los riesgos que conlleva esta práctica es limitada, y el control del consumo de
tabaco es inadecuado en la mayor parte del mundo. En realidad, mientras el consumo de
tabaco disminuye en los países desarrollados, aumenta en los países en desarrollo en un
3,4% cada año. En consecuencia, actualmente el 82% de todos los fumadores reside en
los países de bajos y medianos ingresos. Hoy en día, el tabaco es el causante de aproxi-
madamente cuatro millones de defunciones anuales en el mundo. Se estima que diez
millones de defunciones ocurrirán por año para el 2030 y más del 70% de estas defuncio-
nes tendrán lugar en el mundo en desarrollo.
El tabaco causará más defunciones que ninguna otra causa y los sistemas de salud no
podrán financiar la atención larga y costosa que representan.
Dra. Gro Harlem Brundtland, Asamblea Mundial de la Salud 2001
Los cambios poco saludables en los hábitos alimentarios, la actividad física reducida y el
uso de medicamentos ilícitos parecen menores comparados con la destrucción causada
por el tabaco. No obstante, estos cambios negativos en el modo de vida van en aumento en
todo el mundo, y merecen seria atención en el contexto de los problemas de salud crónicos.
Todos los comportamientos mencionados anteriormente que amenazan la salud son facto-
res de riesgo conocidos para una variedad de problemas crónicos, incluida la cardiopatía,
diabetes y los accidentes cerebrovasculares. El régimen alimentario se reconoce cada vez
más como un factor primario determinante de los problemas de salud crónicos.
Urbanización y comercialización mundial
“Enfermedades de la urbanización” es una expresión imputada a las condiciones crónicas,
y el número de personas que se mudan a las zonas urbanas está en aumento. Entre 1950
y 1985, se duplicó la población urbana de los países industrializados, y en los países en
desarrollo se cuadruplicó la población urbana. Las ciudades en los países en desarrollo, que
ya tenían numerosas poblaciones marginales de ocupantes ilegales, agregaron a éstas 750
millones de personas entre los años 1985 y 2000. El problema de un crecimiento tan rápido es
la falta de establecimientos y servicios para los “pobres urbanos”, esenciales para una buena
salud. Estas deficiencias incluyen vivienda, infraestructura (incluidos caminos, agua potable,
saneamiento, drenaje y electricidad), y servicios básicos (incluida la recolección de desechos
del hogar, atención primaria de salud, educación y servicios de emergencia de salud).
Concurrente con la migración de la población de zonas rurales a urbanas, es notable el
aumento de la publicidad y la promoción de los productos poco saludables en los países
en desarrollo. Estas zonas son los mercados especialmente atractivos para las industrias
que venden productos que amenazan la salud. La industria del tabaco, bebidas alcohóli-
cas y alimentos ha identificado los países en los cuales la reglamentación y los programas
nacionales de educación en salud pública son débiles, o en muchos casos inexistentes.
Los países más vulnerables son el objetivo primordial para los planes de comercializa-
ción creativa que parecen aprovecharse, en muchos casos, de las carencias sociales. La
combinación de la privación y la exposición temprana a productos nocivos parece ser
17
23. 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI especialmente lucrativa para la comercialización de las empresas de productos básicos
nocivos. Lamentablemente, el éxito de estas campañas de comercialización es equivalente
a la devastación que causan en la salud, la economía, y en el ámbito social de los países
y sus poblaciones.
Las empresas tabacaleras tienen como objetivo los países más pobres que no cuentan con
campañas de educación en salud pública o que son inadecuadas.
¿Cuál es la repercusión de las condiciones crónicas?
Repercusión económica: todos pagan el precio
Los costos de atención de salud se tornan excesivos cuando las condiciones crónicas se
controlan mal. Sin embargo, la repercusión de los problemas de salud crónicos se extiende
mucho más allá de los gastos obvios asociados con el tratamiento médico. Desde una
perspectiva económica, todos pagan:
• Los pacientes (y sus familias) pagan los costos financieros cuantificables, incluido el
gasto asociado con la atención médica, los días laborales no trabajados y la pérdida
del empleo. Además, los pacientes (y sus familias) pagan costos que desafían el cál-
culo monetario preciso, como la discapacidad relacionada con la condición, acorta-
miento en la duración de la vida y menor calidad de la misma.
• Las organizaciones de atención de salud pagan gran parte del costo de la atención
médica, y al mismo tiempo cubren muchos de los gastos escondidos bajo el costo
del tratamiento.
• Los trabajadores de atención de salud experimentan frustración profesional al tratar
condiciones crónicas, y los administradores de su atención están insatisfechos con
los resultados y el desperdicio de recursos.
• Los gobiernos, los empleadores y la sociedad sufren debido a la pérdida de traba-
jadores por muerte, discapacidad y morbilidad relacionadas con las condiciones
crónicas. Más aún, estas condiciones dan lugar a pérdidas importantes del potencial
productivo.
Actualmente son comunes las tasas de prevalencia de la infección por el VIH de 10
a 15%, que pueden traducirse en una reducción de la tasa de crecimiento de PIB per
cápita de hasta 1% por año. La TB representa un costo económico equivalente a $12 mil
millones de dólares por año de los ingresos de las comunidades pobres.
Los estudios que figuran a continuación describen los gastos relacionados con las condicio-
nes crónicas. Varían en cuanto a los métodos y en el grado de rigor. Sin embargo, los resul-
tados demuestran sistemáticamente costos económicos altos relacionados con ellas.
18
24. Costo del asma en Singapur Los costos médicos para el asma constituyen el 1,3% del
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
costo total de la atención de salud en Singapur (es decir, $33,93 millones por año).
Masticar FT, Goh DY, Lee BW. The economic cost of asthma in Singapore. Aust N Z J Med
1999;29(2):228-33.
Costo del asma en Estonia. El asma representa el 1,4% del costo de atención de salud
directa, o 2,1 millones EUR. Los gastos de las medicinas representan el 53% del total.
Kiivet RA, Kaur I, Lang A, Aaviksoo A, Nirk L. Costs of asthma treatment in Estonia. Eur J
Public Health 2001;11(1):89-92.
Costo de la cardiopatía en los EE.UU. Los gastos de atención de salud directa para
la cardiopatía son $478 por persona cada año. Los costos indirectos, incluida la pérdida
de los días laborales y la productividad reducida en los ingresos del hogar equivalen a
$3013 por año. En la medida en que todas estas personas estuvieran empleadas, esto se
traduciría en unos $6,45 mil millones perdidos en productividad cada año.
Hodgson TA, Cohen AJMedical expenditures for major diseases, 1995. Health Care Financ Rev.
1999;21(2):119-64.
Costo de la diabetes en Taiwán, China. Más del 2% de la población tiene diagnós-
tico de diabetes. Los costos directos de la atención de salud para esta condición en 1997
fueron de 11,5% de los costos totales de la atención de salud para el país y fue 4,3 veces
mayor que el costo promedio de atención para los individuos sin diabetes.
Lin T, Chou P, Lai M, Tsai S, Tai T. Direct costs-of-illness of patients with diabetes mellitus in
Taiwán. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:Suppl 1.
Costo de la diabetes en la India. Cerca de 20 millones de personas en la India han
sido diagnosticadas con diabetes y el costo estimado anual es de US$ 2,2 mil millones
para la atención de la salud de esta población.
Shobhana R, Rama Rao P, Lavanya A, Williams R, Vijay V, Ramachandran A. Expenditure on
health care incurred by diabetic subjects in a developing country – a study from southern India.
Diabetes Res Clin Pract 2000;48(1):37-42.
Costo de la infección por el VIH/SIDA en Côte d’Ivoire. En 1996, los costos
directos del tratamiento de los niños nacidos de madres infectadas por el VIH y los niños
infectados por el virus fueron en promedio de 1.671 FF (254 EUR) anuales por niño infec-
tado. Esta cantidad superó en 709 FF (108 EUR) el costo promedio del tratamiento para
los niños VIH negativos nacidos de las madres VIH positivas. La infección por el VIH dio
lugar a un aumento del 74% de los costos de tratamiento.
Giraudon I, Leroy V, Msellati P, Elenga N, Ramon R, Welffens-Ekra C, Dabis F. The costs of
treating HIV-infected children in Abidjan, Côte d’Ivoire, 1996-1997. Sante. 1999;9(5):277-81.
Costo de la infección por el VIH/SIDA en la India. Se estima la pérdida del poten-
cial productivo debido a la infección por el VIH/SIDA, desde 1986 a 1995, entre 8 y 28
millones de años. El costo anual total calculado (en miles de millones de rupias) de la
infección por el VIH/SIDA en la India con cálculos bajos, medianos y altos fue de 6,73;
20,16 y 59,19, respectivamente. El costo anual calculado de la infección por el VIH/SIDA
es de cerca del 1% del PIB de la India, utilizando como base el cálculo alto.
19
25. 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI Anand K, Pandav CS, Nath LM. Impact of HIV/AIDS on the national economy of India. Health
Policy 1999;47(3):195-205.
Costo de la hipertensión en los EE.UU. Los costos médicos relacionados con la
hipertensión fueron de $108,8 mil millones en 1998. Este monto representa aproximada-
mente el 12,6% del gasto total de atención de salud nacional.
Hodgson TA, Cai L. Medical care expenditures for hipertensión, its complications, and its comor-
bidities. Med Care 2001;39(6):599-615.
El no abordar las repercusiones económicas de las condiciones crónicas al revisar las políticas
sanitarias y los servicios de salud pone en peligro la prosperidad económica de todas las naciones.
Repercusión en los pobres: un ciclo vicioso
Aproximadamente 1,2 mil millones de personas en el mundo viven en la pobreza extrema
(es decir, viven con menos de $1 por día). Este grupo es menos saludable y tiene mayor
exposición a los riesgos asociados con la mala salud que los grupos económicamente
favorecidos. Por ejemplo, las condiciones como la infección por el VIH/SIDA y la TB afec-
tan en forma desproporcionada a las personas con escasos recursos.
Informe de la Comisión de Macroeconomía y la Salud, Organización Mundial de la Salud, 2001.
Aun en los países de ingresos altos, quienes sufren pobreza son más vulnerables a las
condiciones crónicas. Por ejemplo, en los Estados Unidos, los niños de familias pobres
corren mayor riesgo de padecerlas . Una vez que una condición crónica se presenta, los
niños económicamente desfavorecidos tienen dificultad de ser atendidos en centros de
salud, de contar en forma regular con esta atención y tienen mayores probabilidades de
no estar asegurados que los niños de familias con mejores recursos económicos. Y para
mayor preocupación, los niños pobres con condiciones crónicas cuentan con menos ser-
vicios de atención ambulatoria y, por lo tanto, hacen uso con mayor frecuencia de los
hospitales que aquellos en mejor situación económica.
Newacheck PW. Poverty and childhood chronic ilness. Arch Pediatr Adolesc Med 1994
Nov;148(11):1143-9.
Las personas de escasos recursos pueden perder sus pocos ingresos si se enfrentan con
problemas de salud en el hogar. A menudo caen en un ciclo vicioso de pobreza y mala
salud como se muestra en el diagrama a continuación:
Recursos limitados para adquirir alimentos, saneamiento y atención de salud
Salud disminuida
Capacidad reducida para trabajar y menor productividad
20
26. Un ciclo como este, que incluye carencia de recursos y mala salud, es difícil de romper. A
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
menudo se perpetúa. Considere las familias en las cuales uno de los padres tiene una con-
dición crónica que le impide trabajar: sus niños están en riesgo de padecer problemas de
salud debido a la falta de recursos familiares y, cuando se enferman, el ciclo de pobreza y
problemas de salud crónicos persiste. Los niños al contraer condiciones crónicas, no pueden
participar en la fuerza laboral como adultos, no pueden adquirir recursos y no pueden
mejorar su salud o situación de pobreza. Cuando ellos tienen hijos, el ciclo continúa.
El camino de la pobreza a las condiciones crónicas
Para comprender la relación entre la salud y la pobreza, considere el camino de la pobreza
a las condiciones crónicas. Una serie de factores socioambientales influyen y son determi-
nantes críticos del estado de salud:
• Factores prenatales. Las madres que tienen un estatus nutricional pobre tendrán
hijos que cuando adultos sufrirán condiciones crónicas como diabetes, hipertensión
y cardiopatía. La pobreza y la mala salud durante la niñez se asocian con condicio-
nes crónicas en la edad adulta incluido el cáncer, enfermedades pulmonares, enfer-
medades cardiovasculares y artritis.
Law CM, Egger P, Dada O, Delgado H, Kylberg E, Lavin P, Tang GH, von Hertzen H, Shiell AW,
Barker DJ. Body size at birth and blood pressure among children in developing countries. Int J
Epidemiol. 2001;30(1):52-7.
Law CM, de Swiet M, Osmond C, Fayers PM, Barker DJ, Cruddas AM, Fall CH. Initiation of
hypertensión in utero and its amplification throughout life. BMJ. 1993;306(6869):24-7.
Blackwell DL, Hayward MD, Crimmins EM. Does childhood health affect chronic morbidity in
later life? Soc Sci Med. 2001;52(8):1269-84.
• Envejecimiento. La función de edad se comprueba en los estudios de ancianos empo-
brecidos en los países desarrollados y en desarrollo. En Kenya, se observa que los
ancianos pobres tienen mala salud y acceso insatisfactorio a la atención de salud. Un
estudio en el Reino Unido determinó que las personas de edad están en alto riesgo de
disfunción física y no pueden pagar por la atención para sus condiciones crónicas.
Lynch JW, Kaplan GA, Shema SJ. Cumulative impact of sustained economic hardship on physi-
cal, cognitive, psychological and social functioning. N Engl J Med. 1997;337(26):1889-95.
Dranga HM. Ageing and poverty in rural Kenya:community perception. East Afr Med
1997;74(10):611-3.
Zimmer Z, Amornsirisomboon P. Socioeconomic status and health among older adults in
Thailand: an examination using múltiple indicators. Soc Sci Med. 2001;52(8):1297-311.
• Estado socioeconómico. Las personas en la categoría socioeconómica más baja
tienen ocho veces mayor riesgo relativo de padecer esquizofrenia que las personas
de los estratos más altos.
Holzer CE, Shen BM, Swanson JW: The increased risk for specific psychiatric disorders among
persons with low socio economic status. American Journal of Social Psychiatry, 4, 259-271, 1986
Dohrenwed BP, Levav I, Shrout PE, Scwartz S, Naveh G, Link BG: Socioeconomic status and
psychiatric disorders: the causation –selection issue. Science 255, 946-952, 1992.
21
27. 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI • Educación y desempleo. Las familias pobres tienden a recibir menos educación, lo
que se asocia con mayores tasas de trastornos mentales en Brasil y en Pakistán, y
se vincula con conocimientos limitados de las condiciones crónicas y su manejo. Es
más, el desempleo se ha asociado con problemas de salud: las tasas de morbilidad y
mortalidad son mayores entre los desempleados que en la población en general. Por
ejemplo, las personas con esquizofrenia tienen cuatro veces más probabilidades de
estar desempleados que las sin trastornos mentales.
Ali M, Khalid GH, Pirkani GS Level of health education; Buffat J. Unemployment and health Rev
Med Suisse Romande 2000;120(4):379-83
Ludermir AB, Lewis G Links between social class and common mental disorders in Northeast
Brazil. Soc Psychiatr Epidemiol. 2001;36(3):101-7
Robins LN, Locke BZ, Regier DA: An overview of psychiatric disorders in America., New York,
Free Press, 1991
Una parte significativa de la mala salud es resultado de la pobreza y de niveles de
educación bajos o de sus consecuencias con relación a los alimentos, al saneamiento
inadecuado u a otros riesgos específicos...
El Informe sobre la Salud en el Mundo 1999
• Medio ambiente. El medio ambiente donde viven y trabajan las personas de esca-
sos recursos se asocia con un estado de salud disminuido. Mayor exposición a los
agentes de enfermedades, mayor sensibilidad y prácticas de salud inadecuadas
interactúan para repercutir en el estado de salud. Esto ocurre tanto en los países
desarrollados como en los en desarrollo. El ambiente de trabajo de los pobres tiende
a ser más extenuante físicamente y coloca a individuos en riesgo de lesiones debido
a colisiones de automóviles o a la exposición a sustancias nocivas. La exposición a
sustancias químicas peligrosas y a la contaminación, en particular en los países en
desarrollo, ha sido vinculada con tasas de prevalencia locales de cáncer, enfermeda-
des cardiovasculares y respiratorias.
Marmot M, Bobak M. International comparators and poverty and health in Europe. BMJ.
2000;321(7269):1124-8.
Narayan D, Cámaras R, Shah KM, Petesch P. Crying Out for Change. Publicado por la Oxford
University Press para el Banco Mundial, 2000;agosto.
Cohen D. Poverty and HIV/AIDS in Sub-Saharan Africa. SEPED Conference Paper Series,
Number 2, 2000.
Warden J. Britains’s new health policy recognises poverty as major cause of illness. BMJ.
1998;316(7130):495.
Tomatis L. Inequities in cancer risks. Semin Oncol. 2001;28(2):207-9.
Mengesha YA, Bekele A. Relative chronic effects of different occupational dusts on respiratory
indices and health of workers in three Ethiopian factories. Am J Ind Med. 1998;34(4):373-80.
22
28. • Acceso a la asistencia. Quienes están económicamente empobrecidos a menudo
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
carecen de acceso a la atención de salud o a medidas preventivas. Esta situación se
ha asociado con estados de salud deficientes y con la exacerbación de las condicio-
nes crónicas. La atención con frecuencia se dilata o se impide debido al costo que
representa para grupos indigentes. En Vietnam, al compararlos con estratos econó-
micos más altos, se observó que los pobres retrasan los tratamientos, hacen menor
uso de los servicios que presta el gobierno y pagan más por cada prestación. De igual
manera, en México, las poblaciones pobres reciben atención inadecuada debido al
restringido acceso a los medicamentos y a los profesionales de la salud, por falta de
disponibilidad o debido al costo que representan. En general, la atención preventiva
es demasiado costosa y a menudo está fuera del alcance de los pobres, por lo tanto,
problemas de salud evitables pasan a convertirse en condiciones crónicas. Esta rela-
ción es válida dentro de los países desarrollados, como los EE.UU., y se ha funda-
mentado en Ghana y África al Sur del Sahara. Finalmente, aun cuando la atención
sea financiada por los gobiernos, la distancia y tiempo de viaje pueden excluir a los
pobres de recibir servicios adecuados.
Ensor T, San PB. Access and payment for health care: the poor of Northern Vietnam. Int J Health
Plann Manage. 1996;11(1):69-83.
Leyva-Flores R, Kageyama ML, Erviti-Erice J. How people respond to illness in México: self-care
or medical care? Health Policy. 2001;57(1):15-26.
Asch SM, Sloss EM, Hogan C, Brook RH, Kravitz RL. Measuring underuse of neessary
care among elderly Medicare beneficiaries using inpatient and outpatient claims. JAMA.
2000;284(18):2325-33.
Gao J, Tang S, Tolhurst R, Rao K. Changing access to health services in urban China; implica-
tions for equity. Health Policy Plan. 2001;16(3):302-12.
Nyonator F, Kutzin J. Health for some? The effects of user fees in the Volta Region of Ghana.
Health Policy Plan 1999;14(4):329-41.
Stierle F, Kaddar M, Tchicaya A, Schmidt-Ehry B. Indigence and access to health care in sub-
Saharan Africa. Int J Health Plann Manage 1999;14(2):81-105.
Chernichovsky D, Meesook OA. Utilization of health services in Indonesia. Soc Sci Med
1986;23(6):611-20.
De las condiciones crónicas a la pobreza
La relación entre la condición crónica y la pobreza es bidireccional: hay un camino de la
pobreza a los problemas de salud crónicos, y otro en sentido inverso que merece igual
consideración. La pérdida de los ingresos, los costos del tratamiento y la marginación
debido a los problemas de salud crónicos afectan negativamente el estado económico de
aquellos con condiciones crónicas.
• Pérdida de los ingresos. Las condiciones crónicas han estado vinculadas a la discapa-
cidad laboral, jubilación anticipada y a la productividad reducida que puede poner a los
empleados en riesgo del término prematuro de sus trabajos. Este fenómeno se ha obser-
vado en las personas con cardiopatía y asma. Además, una encuesta en Bangladesh
observó una pérdida significativa de los ingresos de las personas con tuberculosis.
23
29. 1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI Dooley D, Contestando J, Levi L. Health and unemployment. Annu Rev Public Health 1996;17:
449-65.
Herrin J, Cangialose CB, Boccuzzi SJ, Weintraub WS, Ballard DJ. Household income losses asso-
ciated with ischaemic heart disease for US employees. Pharmacoeconomics 2000;17(3):305-14.
Mark DB, Lam LC, Lee KL, Clapp-Channing NE, Williams RB, Pryor DB, Califf RM, Hlatky MA.
Identification of patients with coronary disease at high risk for loss of employment. A prospective
validation study. Circulation 1992;86(5):1485-94.
Blanc PD, Trupin L, Eisner M, serio G, Katz PP, Israel L, Yelin EH. La repercusión de trabajo del
asma y la rinitis: los resultados de una encuesta basada en la población. J 2001;54(6):610-8 de
Clin Epidemiol.
Croft RA, Croft RP. Expenditure and loss income incurred by tuberculosis patients before reaching
effective treatment in Bangladesh. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2(3):252-4.
• Pérdida de la educación. En una comunidad subdesarrollada en Sudáfrica, el 50%
de los niños en edad escolar que tenía al menos un padre con dolencia crónica de la
cadera no había recibido escolaridad. En cambio, 30% de jóvenes cuyos padres no
sufrieron las enfermedades de la cadera, no tenían ninguna escolaridad.
Yach D, Botha JL. Mselini joint disease in 1981: decreased prevalence rates, wider geographic
location that before, and socioeconomic impact of an endemicosteoarthrosis in an underdeveloped
communityin South Africa. International Journal of Epidemiology 1985; 14(2):276-84.
• Costos de tratamiento. Los gastos de tratamiento para las condiciones crónicas
pueden ser exorbitantes cuando no hay un buen manejo de la dolencia ni una pre-
vención adecuada. Por ejemplo, Rice y col. calcularon los costos directos del trata-
miento para los trastornos mentales crónicos en $42,5 mil millones por año.
Elliott BA, Beattie MK, Kaitfors SE. Health needs of people living below poverty level. Fam Med
2001;33(5):361-6.
Rice DP, Kelman S, Miller LS. The economic burden of mental illness. Hosp Community
Psychiatry 1992;43(12):1227-32.
• Marginación. Las personas con afecciones crónicas corren el riesgo de marginación
y estigmatización en sus comunidades, lo que puede causar limitaciones adicionales
en educación y trabajo. Es más, la estigmatización y el descuido se han asociado con
la exacerbación de los problemas crónicos. Las mujeres que sufren estas condiciones
están aún en mayor riesgo de daño educacional, económico y físico.
24
30. Alem A. Mental health services and epidemiology of mental health problems in Ethiopia. Ethiop
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
Med J.. 2001;39(2):153-65
Oxaal Z, Cook S. Health and poverty: a gender análysis BRIDGE Report No. 46, 1998, prepa-
rado para el Organismo Sueco Internacional de Desarrollo.
Brighton, Winkvist A, Akhtar HZ. God should give daughters to rich families only: attitudes
towards childbearing among low-income women in Punjab, Pakistan. Soc Sci Med 2000;51(1):
73-81.
Finalmente, la relación entre la pobreza y las condiciones crónicas está limitada no solo
a la falta de recursos en los económicamente desfavorecidos. La educación acerca de la
salud y los comportamientos saludables entre grupos empobrecidos son especialmente
deficientes. Por ejemplo, si consideramos los costos asociados con comportamientos y
modos de vida que amenazan la salud, no consumir tabaco cuesta menos que consumir
tabaco, los alimentos básicos pueden costar menos que los alimentos poco saludables, y
viajar diariamente caminando o en bicicleta es menos costoso que usar otros modos de
transporte. Claramente, hay factores adicionales que considerar más allá de la falta de
recursos cuando se examina la relación entre la condición crónica y la pobreza.
Repercusión en los países en desarrollo: “Doble peligro”
Los países en desarrollo están experimentando un caso de “doble peligro”. Se enfrentan al
mismo tiempo con dos importantes y urgentes preocupaciones de salud:
• Enfermedades infecciosas continuas, desnutrición y deficiencias maternas y perina-
tales
• Aumento rápido de otras condiciones crónicas no transmisibles (por ejemplo, cardio-
patía, depresión y diabetes)
La “carga doble de morbilidad” para los países que experimentan una transición en sus
dificultades de atención de salud es especialmente desafiante. Las enfermedades infeccio-
sas y los problemas de desnutrición requieren obviamente atención, pero no pueden tener
preeminencia sobre la epidemia creciente de otras condiciones crónicas. Ambos problemas
requieren planificación y estrategias adecuadas. Por lo tanto, los países que experimentan
“transiciones de salud” están en doble situación de peligro al enfrentar simultáneamente
las enfermedades infecciosas agudas y la salud materna y las condiciones crónicas no
transmisibles. La única solución es un programa dual de atención de salud en estos países
que cubra problemas múltiples agudos y crónicos. Los países en desarrollo tienen que
afrontar por sí mismos estos retos y considerar formas innovadoras de hacerlo.
25
