Palmieri, P. A. (2013, Octubre 31). Gestión de riesgos de la empresa de salud: Marco contemporáneo para lograr la acreditación internacional. III Curso Internacional de Calidad y Seguridad del Paciente (Octubre 29-31, 2013). Centro de Convenciones del Colegio Medico del Perú: Lima, Perú.

1. Gestión de riesgos de la
empresa de salud: Marco
contemporáneo para lograr la
acreditación internacional
Dr. Patrick Albert Palmieri
DHSc, EdS, MSc(c), MBA, MSB, RN, ACNP, CHE, CPHRM, CPHQ, FACHE
Fellow of the American College of Healthcare Executives
Center for American Education
Universidad San Ignacio de Loyola
Arizona School of Health Sciences
A. T. Still University
International Programme in Evidence-Based Health Care
University of Oxford

2. C.V. Abreviado y Conflicto de Intereses
Professor Palmieri is a professor, health services researcher, accreditation surveyor, consultant, and former senior
executive with 15+ years of domestic and international experience in leading health systems with multiple sites and
varying degrees of vertical integration. He achieved the first international accreditation of a healthcare organization in
Peruvian history. In addition, in Peru he built the first health enterprise risk management program, developed the first
formal insurance based wellness program, and established the healthcare partnership with Johns Hopkins.
 Academic: More than 60 peer-reviewed publications, presentations, and book chapters; Founding professor at the
first American degree granting institution in Peru; Taught the first formal health and wellness course in Peru;
Former professor at Texas Tech University Health Sciences Center where he co-taught (with Dr. Alexia Green) the
first graduate course in patient safety in the USA.
 Senior leader: Fellow, American College of Healthcare Executives; Built a vertically integrated delivery system;
Developed quality, safety, and risk management programs; Established successful partnerships; Led construction
large projects; Reorganized organization into service lines; Implemented clinical practice models.
Employment History (Clinical & Management)

Accreditation Association for Ambulatory Health Care; University San Ignacio de Loyola; A. T. Still University;
Pacifico Salud, Healthcare Corporation of America, Vanderbilt University, Duke Health Technology Solutions, Johns
Hopkins Hospital, National Surgical Hospitals, Tenet Healthcare Corporation, Avera Health, and Walmart Inc.
Educational Institutions

University of Oxford; A. T. Still University; University of Missouri; Duke University; University of Pennsylvania;
Virginia Commonwealth University: Vanderbilt University; Saint Leo University; Pasco-Hernando Community
College.
Board Certifications

Certified Professional in Healthcare Quality (CPHQ), Certified Professional in Healthcare Risk Management
(CPHRM), and Certified Healthcare Executive (CHE)

3. 1. Introducción
Agenda
2. Evaluación
3. Marco conceptual
4. Riesgos básicos
5. Estrategia
6. Procesos
7. Aproximación sistémica
8. Conclusión

4. Recuerden, cuidado de la salud impacta a todos.....
.....y todos necesitamos trabajar juntos.

5. Nuestro trabajo transciende la política…..
Factores
Políticos
Factores
Institucionales
Reforma de la Política de Salud
Factores
demográficos
y socioeconómicos
Acceso al
cuidado de
la salud
Estructura
Proceso
Resultados
de la salud
Calidad del Cuidado
Enfocarse aquí,
Políticos no son necesarios.
Factores
Culturales
Fuente: Palmieri adaptado de Peabody et al., 1999
Factores
Sociales

6. Hospitales peligrosos por muchos años…..
“Pareciera un principio extraño a enunciar debido a
que el primer requisito en un hospital es que éste no
dañe a los enfermos” – Florence Nightingale (1859)
….. tener conciencia es un ingrediente clave para el
cambio.

7. 1. Introducción
Agenda
2. Evaluación
3. Marco conceptual
4. Riesgos básicos
5. Estrategia
6. Procesos
7. Aproximación sistémica
8. Conclusión

8. Cuan peligrosa es SaludCare (Healthcare)?
SALUD

9. Muchos riesgos para los pacientes…..
Uno de cada diez pacientes hospitalizados sufre un
efecto adverso durante su estancia en el hospital…..y
…..hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos
hospitalizados sufren complicaciones postoperatorias.

10. Hallazgos de recientes evaluaciones...
– Programa inmaduro de gestión del riesgo, calidad y seguridad
 Necesita implementarse a nivel de la clínica
– Políticas y procedimientos no vigentes
 Sistema y facilidad bajo construcción
– Deficiencias en las facilidades tanto en estructura como en
ubicación de espacios
 En construcción … y … no en construcción
– Problemas con los equipos en áreas específicas, tipo y
condición
 Priorización de evaluaciones y reemplazos
– Credencialización y privilegios no presentes
 El programa de clínicas no verifican estos
– Programa de control de infección inadecuado
 Es un problema, programas en desarrollo

11. El peligro nos da una oportunidad…..
Estado Actual
Daño al Paciente
…..todo trabajo es un proceso…
LIDER – “Como pienso que las cosas
funcionan o deberían funcionar.”
FUTURO
Empleados – “Como las cosas realmente funcionan:
Variaciones no intencionales.”
…..confusión, conflicto, complejidad, caos.
Tiempo
…..para liderar el mercado de saludcare.

12. 1. Introducción
Agenda
2. Evaluación
3. Marco conceptual
4. Riesgos básicos
5. Estrategia
6. Procesos
7. Aproximación sistémica
8. Conclusión

13. Planificar con el resultado en mente…
estructura
situación inicial
proceso
resultado
 Estructuras: planta, equipos & servicios
terapéuticos disponibles, ratios para el staff
 Procesos: características de los proveedores,
variables de tiempo, funciones operativas
 Resultados: específica, orientación hacia el
paciente, utilización de recursos

14. Estrategia definida, metas establecidas…
 Alcancemos las iniciativas estratégicas
estableciendo METAS eSpecíficas, Medibles,
Alcanzables, Relevantes, y aTemporales.

15. Un ejemplo de los 100 temas
que necesitamos monitorear y controlar...
SCIP Inf-10
Manejo de la Temperatura Peri operativa
 Puntos principales del SOP (Procedimientos Operativos Estándares)
– Racionalidad: “Hipotermia peri operativa no planeada se le ha
correlacionado con heridas mal curadas, eventos cardiacos
adversos, metabolismo alterado por drogas, and
coagulopatías.”
o SSIs 3 veces más alto (algunos SSIs son HACs)
o Mayor posibilidad de administración de productos sanguíneos,
ataque al corazón, y ventilación mecánica
o Estadía prolongada en hospitales e incremento de costos

16. 1. Introducción
Agenda
2. Evaluación
3. Marco conceptual
4. Riesgos básicos
5. Estrategia
6. Procesos
7. Aproximación sistémica
8. Conclusión

17. Definiciones…..
 Seguridad del Paciente
– Reducción y mitigación de actos inseguros dentro del
Sistema de salud a través del uso de las mejores
prácticas, que aseguren la obtención de los óptimos
resultados para el paciente.
 Riesgo
– Probabilidad de que ocurra un evento adverso o un
factor que incremente tal probabilidad.

18. Gestión del Riesgo
 La Gestión del Riesgo…..
– Estudiar los efectos adversos derivados de la
asistencia mediante su detección y análisis
– Diseñar estrategias para su prevención y/o
mitigación, generando una cultura de
preocupación por la seguridad.
 Toda actividad humana conlleva un margen de
error; anticipar, controlar y minimizar ese
posible daño es la gestión del riesgo.

19. Los objetivos de gestión del riesgo
 Prevención primaria (Proactiva)
–
–
–
–
Identificar y anticipar las situaciones de riesgo.
Disminuir la incidencia.
Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente.
Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores y
fallos latentes del sistema.
 Prevención secundaria (Reactiva)
– Detección y abordaje precoz.
– Mitigar consecuencias para el paciente, los profesionales y la
organización.
 Prevención terciaria (Reactiva y Peligrosa)
– Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del efecto
adverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas, litigios,...
– Evitar su reaparición.

20. 1. Introducción
Agenda
2. Evaluación
3. Marco conceptual
4. Riesgos básicos
5. Estrategia
6. Procesos
7. Aproximación sistémica
8. Conclusión

21. Definición de HERM.....
 Health Enterprise Risk Management (HERM) o
Gestión del Riesgo de la Empresa de la Salud
– “Un proceso, afectado por los lideres de las
organizaciones, aplicados dentro de una estrategia, y
en toda la organización; diseñado para identificar
potenciales eventos que podrían afectar la
organización, y gestionar el riesgo(s) dentro de su
apetito al riesgo, otorgando una certeza razonable
respecto al logro de los objetivos de la organización.”
HERM, enfocado en los estándares de acreditación,
es la clave para empezar el proceso.

22. Aclaremos este concepto
 Proceso – en marcha y fluyendo por la estructura de la
organización
 Afectado – cada persona en todos los niveles
 Aplicado en la estrategia establecida – debe tener un
plan
 Aplicado en toda la organización – nadie queda fuera
 Diseñado para Identificar eventos – buenos y malos
 Certeza razonable – gestión flexible; funciona
 Ajustada para alcanzar objetivos – abarca cada
departamento, cada área

23. Por qué HERM es importante?
Integra las funciones de Calidad, Seguridad y Riesgo en una
estructura organizacional unificada y en una estrategia operacional
compacta que elimina los aislamientos tradicionales para facilitar las
sinergias.
• Objetivo: Organización
con alta confianza.
Gestión
Gestión
Gestión
de
Seguridad
de
Riesgos
de
Calidad
Gestión Integral del Riesgo de la Salud
Organización Alta Confianza
Fuente: Palmieri et al., (en press)
• Por qué: Procesos
resistentes & confiables
producen resultados de
alta calidad y reducen
riesgo en el sistema.
• Cómo: Control Interno,
Continua Mejora de la
Calidad, Estandarización
& Comunicación.

24. HERM marco de referencia
Estructuras
Condiciones
Antecedentes
Procesos Cuidados
RESULTADOS
GESTION DEL RIESGO EN EMPRESA DE SALUD (HERM)
SEGURIDAD DEL PACIENTE, MEJORA DE LA CALIDAD, GESTION DEL RIESGO
Ajustar estructuras y procesos para eliminar, minimizar, y mitigar los
riesgos en salud asociados a daños y resultados de baja calidad. Premisa
en la gestión proactiva, no reactiva.
EJEMPLOS DE LOS COMPONENTES
- Estructuras: Planta, Equipos & servicios terapéuticos, ratios del staff
- Procesos: Características del proveedor, variables de tiempo, funciones operativas
- Resultados: Clinical, orientación hacia el paciente, utilización de recursos

25. Lo desconocido
“Investigar sobre
seguridad es como
cortar una cebolla,
cuanto más miras más
capas encuentras y
más te hace llorar.”
El trabajo no es fácil, en
realidad el trabajo es
doloroso!

26. Enfoque Reactivo Vs. Enfoque Proactivo

27. Los resultados y usos de los resultados
 Identificar los servicios de mayor riesgo, y las
consiguientes medidas de intervención
 Identificar los procedimientos de mayor riesgo, e
identificar como hacerlos más seguros
 Identificar las etapas de los procesos de mayor riesgo, y
como hacerlos más seguros
 Identificar a los profesionales de mayor riesgo, no sólo
de eventos adversos sino también los reclamos y data
de calidad
 Identificar características de pacientes de riesgo, y el
manejo individual de cada caso

28. Auditoría Clínica: Herramienta detonante
 Instrumento formal (checklist) usado para auditoría
 Especializado por área para encontrar problemas
asociados a eventos adversos
 Probada precisión en predictibilidad
Áreas de concentración
− Cirugía
− Medicamentos
− Cuidados intensivos de adultos
− Cuidados intensivos de neonatales
− Paciente externo / ambulatorio

29. Tendencias Temporales en la Tasa de Danos al
Paciente Resultantes del Cuidado Medico
RACIONALIDAD
– Mayoría de hospitales depende del
reporte voluntario para monitorear
la seguridad institucional, a pesar de
que varios estudios muestran la
insuficiencia de dichos reportes.
HALLAZGOS
– 56.5 daños por 1,000 días de paciente
– 25.1 daños por 100 admisiones
– 588 daños en 2,341 registros (25.11%)
– Sin cambio estadísticamente significativo
2002-2007
– Estudios recientes muestran que la
herramienta detonante tiene mayor
especificidad, confianza y
sensibilidad que otros métodos.
SEVERIDAD DE LOS DAÑOS
– E - 41.7%, Temporal, intervención requerida
– F - 42.7%, Temporal, intervención prolongada
– G - 2.9%, Daño permanente
– H - 8.5%, amenaza de vida
– I - 2.4%, Causa o contribución de muerte
*10 hospitales en North Carolina (EE.UU.), registros desde 2002-2007

30. 1. Introducción
Agenda
2. Evaluación
3. Marco conceptual
4. Riesgos básicos
5. Estrategia
6. Procesos
7. Aproximación sistémicas
8. Conclusión

31. Estrategia de apetito de riesgo…
Medio
Excediendo
el Apetito de
Riesgo
Dentro del
Apetito de
Riesgo
Bajo
Impacto
Alto
Establecer el apetito de riesgo de la empresa.
Bajo
Medio
Probabilidad
Evaluar los riesgos y su impacto potencial.
Alto

32. Un proceso de mejora continua…..
Análisis de situación
y contexto
0
Control, seguimiento
y evaluación del plan
de mejoras y de las
soluciones
4
1 Identificación y
caracterización
de riesgos
Comunicación
Definición de un plan
de mejoras y puesta
en marcha de
soluciones concretas
2 Análisis y
evaluación de
riesgos
3

33. Herramientas y metodologías…..
Fuente: Adaptado de Antares Consulting Group

34. Identificación y caracterización de riesgos
Diagrama Causa-Efecto o diagrama de Ishikawa
Auto evaluación o inspección de los procesos
Identificar áreas de alto riesgo – evidencia y literatura
1

35. Auto evaluación: Farmacia
Evaluaciones sobresalientes
 Caminos para la Seguridad Médica
– Iniciativa AHA / HRET / ISMP y
resultados basados en la auto
evaluación
Tres herramientas
1. Planeamiento Estratégico de la
Seguridad del Paciente
2. Análisis al azar proactivo
3. Evaluación de los Códigos de Barra

36. Análisis Causa Raíz (ACR)
2
 Esta herramienta de análisis sirve a investigar de forma sistemática
las causas subyacentes y el entorno en que se produjo un Suceso
Adverso
 La causa raíz suele ser una mezcla de varios factores
interdependientes
 Objetivos
– Identificar factores que
contribuyeron a riesgos
ocurridos (o que estuvieron a
punto de ocurrir pero fueron
evitados) y eventos adversos
– Investigar retrospectivamente:
 QUÉ
 CÓMO
 POR QUÉ ocurrió

37. Metas Internacionales de Seguridad...
Mejorar la precisión de la identificación
A. Use al menos dos identificaciones
del paciente (ninguna que sea su
número de habitación) cuando se
tome muestras de sangre, se
apliquen medicamentos o
productos sanguíneos.
La Seguridad
Importa
B. Previo al inicio de cualquier procedimiento
invasivo o cirugía, realice un proceso de
verificación final, tal como, un descanso
para confirmar si es el paciente correcto, el
procedimiento y ubicación, usando
técnicas de comunicación activa –no
pasiva.

38. Metas Internacionales de Seguridad...
Eliminar la ubicación equivocada, el paciente
equivocado, el procedimiento de cirugía equivocado.
A. Crear y usar un proceso de verificación
pre operativo, tal como un checklist,
para confirmar que los documentos
médicos apropiados están disponibles.
Doctor, usted me amputo la pierna equivocada!!!
Puede darme
otra oportunidad
mas?
B. Implementar un proceso para marcar
la ubicación de la cirugía e involucrar
al paciente en el procedimiento.

39. Metas Internacionales de Seguridad...
Reducir el número de infecciones quirúrgicas
A. Campaña de lavado de manos
B. Implementar el protocolo de
profilaxis de antibióticos para las
infecciones quirúrgicas
Buenas noticias amor! Mi operación
ha sido cancelada.
Factores que influyen profilaxis de antibióticos
para prevenir la infección en el lugar de la cirugía:
Una revisión de la literatura.

41. 1. Introducción
Agenda
2. Evaluación
3. Marco conceptual
4. Riesgos básicos
5. Estrategia
6. Procesos
7. Aproximación sistémica
8. Conclusión

42. Método del Cambio: PDSA-M
 Objetivo: pequeña escala de cambio
 Ciclo rápido de implementación
 Aprendizaje de la medición
Sistema o área de
concentración
(definido
por los objetivos)
Control de
la calidad
Asegurar de
la calidad
Mejora de la
calidad
Gestión de
la
Calidad

43. Ejemplo: Control de Infecciones
Control de Infecciones:
Incrementar el lavado de manos  Disminuyo las infecciones
“En una encuesta de trabajadores de salud, 75% dijeron que las
recompensas o castigos no incrementaría el lavado de manos,
pero 80% dijo que el fácil acceso a lavabos o lugares de lavado de
mano si lo haría.”
Enlace en ambiente:
Mas lavabos, bien ubicados  Incremento el lavado de manos
“Infecciones pueden reducirse brindando diversas locaciones
para que el staff se lave sus manos de modo que dedique menos
tiempo caminando a los lavabos y tenga mas oportunidades de
desinfectar sus manos antes de comenzar sus servicios.”

44. Ejemplo: Caídas de pacientes
Prevención de caídas:
Incremento presencia de Enfermeras  Disminuyeron las caídas
“La mayoría de las caídas de pacientes hospitalizados ocurre en la
habitación del paciente, generalmente al utilizar el baño.”
Enlace en ambiente:
Unidades bien diseñadas  Incremento presencia de Enfermeras
“La caída de los pacientes puede evitarse. La mala ubicación de
pasamanos y puertas pequeñas son las dos principales causas de la
caída de pacientes.… puede disminuirse brindando a los pacientes
habitaciones y baños bien diseñados… creando estaciones de
enfermeras descentralizadas… más fácil acceso a los pacientes en
riesgo.”

45. Cultura: Seguridad, Justicia, Aprendizaje
Nuestra prioridad es cambiar nuestra cultura clínica
– Cultura de seguridad
– Cultura de justicia
– Cultura de aprendizaje
CONCIENCIA  Alta Fiabilidad
• Preocupación por el error • Sensibilidad a las operaciones
• Renuencia a simplificar
• Compromiso a adaptabilidad
interpretaciones
• Respeto a la experiencia

46. “Quien ha cometido un error
y no lo corrige comete otro
error mayor.”
Confucio (551ac – 430ac)

47. Modelo del sistema
Sucesivas capas de
defensas, barreras y
salvaguardas...
.....vigentes y robustas,
vigentes y limitadas, o
ninguna.

48. Modelo del sistema enfocado en la cultura
- Sólo la cultura puede
alcanzar todas las partes
del sistema
- Sólo la cultura puede
ejercer una influencia
consistente
- Culturas de seguridad son reticentes a fallas
catastróficas
- Reporte de ocurrencias  revela problemas ocultos

49. Reporte de Ocurrencias (Incidentes)
 Detección – Reporte de ocurrencias & Auditorías clínicas
 Análisis – Registro del riego, Análisis causa raíz
 Respuesta – Resolver problema del paciente; corrección
del sistema
‒ Foco en cómo podemos prevenir
Response
Respuesta
e interceptar errores
‒ Data estadística que puede
Análisis
Análisis
analizarse para determinar
tendencias
Detección
Detección
‒ Entender y mejorar la practica
que promueva un ambiente de
cuidado seguro pacientes

50. Datos para inducir la mejora del proceso...
Ciencia de la Mejora: Estableando medidas: Un concepto que usa
medidas para lograr la mejora de la calidad.
CONCEPTO TRADICIONAL
CONCEPTO PRACTICA EN LA CLINICA
Objetivo
Medición para investigación
Medición para Aprendizaje y Mejora
del Proceso
Examen
Un gran examen “ciego”
Muchos exámenes secuenciales y
observables
Desviación
Control de tantas desviaciones
como sea posible
Estabilizar las desviaciones de
examen a examen
Data
Recoger tanta data como sea
posible, ”por siacaso”
Recoger “sólo suficiente" data para
aprender y completar otro ciclo
Duración
“Pequeños exámenes de cambios
Puede tomar largos periodos de
significativos” acelera la tasa de
tiempo obtener resultados
mejora

51. Identificar áreas de alto riesgo
Servicios de cirugía – 24% de casos de malas prácticas médicas
• Infecciones de cirugías, cirugías mal ubicadas, consentimientos
faltantes o inadecuados, e intervenciones inapropiadas.
• Concentrase en el entrenamiento del equipo, competencia de los
médicos, protocolos y procedimientos quirúrgicos, consentimientos
informados, etc.
62% de reclamos vienen de estas cuatro áreas de alto riesgo
Porcentaje de reclamos registrados 2005-2009 (Casos de Harvard)
Diagnostico
Cirugía
Obstétrica
Medicamentos
Para empezar,
concentrarse en:
• Servicios de cirugía
• Departamento de
Emergencia
• Unidades de cuidado
intensivo

52. Registro del riesgo & mapeo del riesgo …..
 Las empresas de salud líderes desarrollan registros del
riesgo para identificar, investigar, estudiar, reportar, y
desarrollar planes de acción para limitar los riesgos en
la organización.
Aprender de la experiencia previa
Prevención
del problema
Ocurrencia
del problema
Manejo
del problema
Escalamiento
del problema
Convierte en un
reclamo o una
demanda legal
 La base de datos incluyen TODOS los riesgos de la
organización, incluyendo: 1) Financiero, 2) Operacional,
3) Legal & Cumplimiento, 4) Calidad & Seguridad
|
52

53. Registros del riesgo…ejamplos…
Registros de Riesgo Legal
Indemnizaciones judiciales
Multas – MINSA, Indecopi.
Registros de Cumplimiento
Asegurar cumplimiento con Leyes,
Reglamentos y Normas Técnicas
Asegurar cumplimiento con normas
corporativas

54. 1. Introducción
Agenda
2. Evaluación
3. Marco conceptual
4. Riesgos básicos
5. Estrategia
6. Procesos
7. Aproximación sistémicas
8. Conclusión

55. Primero…..necesitamos “know-how”…..
Estrategias de Gestión del Riesgo:
Comunicación &
Trabajo de equipo
Documentación
Consentimiento
Informado
Guía & Algoritmos
Cultura de Seguridad &
Calidad
Recursos & Educación
Regulatorio
Cuidado de Salud &
Proceso de Calidad
Simulación &
entrenamiento de equipo
“Sociedad Americana de la
Gestión del Riesgo
de la Salud”

56. Conclusión
 Existen serios problemas en la calidad y seguridad del
paciente...
– Entre la saludcare que tenemos y la que podríamos
tener no sólo existe un vacío sino mas bien un abismo.
 Los problemas provienen de sistemas pobres y procesos
inadecuados…no gente mala...
– La saludcare peruana, con su actual forma, hábitos y
ambiente, es incapaz de proveer personas con la
calidad que espera y merece.
 Podemos arreglarlo……pero requerirá cambios
sustanciales, algunas inversiones.
 Y, HERM, enfocado en los estándares de acreditación, es
la clave para empezar el proceso.
|
56

57. Preguntas?
Correo de Dr. Palmieri:
ppalmieri@atsu.edu
"Seguridad del paciente primero, Calidad de la atención siempre.”