1. RC (UK)
Médecine d’urgence
Cours II
2012
K1

2. RC (UK)K2
LES ARYTHMIES QUI
PRÉCÉDENT ET SUIVENT
L’ ARR TȆ CARDIO-
RESPIRATOIRE
LA THÉRAPIE
POSTRÉANIMATION

3. RC (UK)K3
Les arythmies cardiaques
• L’ importance des arythmies qui
apparaissent avant l’ installation de l’ arrêt
cardio-respiratoire et après la réanimation
de celui- ci.
• Les principes du traitement de ces arythmies

4. RC (UK)K4
Les arythmies cardiaques
Principes de traitement
• Comment se sent le patient?
• Stable ou instable hémodynamique?
• Manifestations adverses?
• Quelle type d’ arythmie présente?

5. RC (UK)K5
Manifestations adverses (1)
• Choc
• Signes cliniques de bas débit cardiaque :
- pâleur, transpirations, extrémités froides,
alteration de l’état mental, hypotension
artérielle ( < 90 mmHg)
• Ischémie myocardique

6. RC (UK)K6
Manifestations adverses (2)
• Syncope
• Insuffisance cardiaque
- œdème pulmonaire,
- turgescences des jugulaires,
hépatomégalie

7. RC (UK)K7
Les principes de traitement
•Dans tous les cas :
- administration d’ oxygène
- accès intraveineux
- monitorage
- EKG 12 dérivations si possible
- déterminer les electrolytes et corriger
les troubles électrolytiques K, Mg, Ca

8. RC (UK)K8
Possibilités de traitement
Bradycardie
• Pacing
Tachycardie
• Cardioversion
Toutes les arythmies
• Anti-arythmiques est d’ autres médicaments

9. RC (UK)K9
Le pacing cardiaque
(pacemakers externes)
• C’est une mthode sûre de traitement de la
bradycardie
• Il est besoin d’ une personne autorisée pour
introduire le pacemaker transveineux.
• On l’ utilise a l’ apparition des manifestations
adverses ou lorsque la médication n’a aucun
effet
• Alternative jusqu’ á la préparation de celui
transveineux; douloureux- analgésie et
sédation

10. RC (UK)K10
Bradycardie

11. RC (UK)K11
Cardiversion électrique
•On l’ utilise quand il y a des manifestations
adverses
- les médicaments sont inefficaces
•Il peut provoquer FV!
- on utilise un choc synchrone au niveau de
l’ onde R.
- nécessite sedation/anesthésie.

12. RC (UK)K12
Cardiversion électrique
• L’ énergie du première choc:
- 200J ( 120- 150J choc biphasique)
pour tachycardie á QRS large et
fibrillation auricullaire
- 100J ( 70- 120J choc biphasique)-
pour tachycardie supraventriculaire et
flutter auriculaire

13. RC (UK)K13
Antiarythmiques et d’ autres
medicaments
• Ils peuvent convertir une tachyarythmie en rythme
sinusal
- moins sũres que la cardioversion
- utiles quand il n’y a pas des manifestations
adverses;
• On les utilise pour traiter la bradycardie initiale
- moins efficaces si le débit cardiaque est baissé
Tous les médicaments utilisés pour le traitement
des arythmies peuvent provoquer des
arythmies!

14. RC (UK)K14

15. RC (UK)K15
Bradycardie
• Y- a - t- il des manifestations adverses?
–Tension artérielle systolique < 90 mmHg
–Fréquence cardiaque < 40 /min
– Arythmies ventriculaires qui doivent être
coupées
–Insuffisance cardiaque
Si c’est << oui>> - administrez de l’atropine 500 µg
i.v. et évaluez la réponse á la thérapie;
Ne pas administrez de l’ atropine aux patients avec un transplant cardiaque
- paradoxalement elle peut induir bloque atrio-ventricullaire de haut
degrès

16. RC (UK)K16
Bradycardie
• S’ il y a une réponse satisfaisante á ľ atropine et –
• S’ il n’ existe pas des manifestations adverses
On va évaluer le risque de l’installation de l’ asystolie:
- Episodes récents d’ asystolie
- Bloque atrio-ventriculaire 2ème dégrée Mobitz II?
- Bloque de 3ème dégrée á QRS larges?
- Pause ventriculaire > 3 secondes?

17. RC (UK)K17
Bradycardie
• S’ il existe le risque d’ asystolie? Ou
• S’ il ne répond pas á l’ atropine.
1. D’ autres doses d’ atropine, maximum 3 mg
2. Pacing externe
3. Perfusion avec adrenaline 2-10 µg /min
4. On prépare le stimulateur transveineux
On demande l’ aide des personnes autorisées.

18. RC (UK)K18
Bradycardie
• Medicaments alternatives pour la bradycardie
symptomatique:
- dopamine – 5 - 10mcg/kg/min
- isoprenaline
- teophiline
- glucagon iv – bradycardies induites par
les bêtabloquantes et les calcium-bloquantes

19. RC (UK)K19
Bradycardie
• S’il ne répond pas á l’ atropine et
• S’ il n’existe pas le risque d’ asystolie
Surveillez le patient!

20. RC (UK)K20
BRADYCARDIE
(FC <40/min ou très lent pour l’état hémodynamique)
Manifestations adverses?
• Choc TA s <90 mm Hg
•Syncope
•Ischémie myocardique
•Insuffisance cardiaque
Rysque d’asystolie?
•Asystolie récentee
•BAV grade II Mobitz II
•BAV complet avec QRS large
•Pause ventriculaire >3 s
Réponse
satisfaisante?
Atropine
500 µg i.v.
OUI NON
OUI
NON
Surveillance
Atropine 500 µg i.v.
a répéter jusqu’a maximum 3 mg
• pacing transcutané
•Adrenaline 2-10 µg min-1
•alternatives: amynophiline, isoprenaline,
dopamine, glucagon, glycopirolate
Appeler un spécialiste
Préparer un pacing transveineux
NON
OUI

21. RC (UK)K21

22. RC (UK)K22

23. RC (UK)K23
Tachyarythmies
• Tachyarythmie á QRS large > 0,12 secondes:
- d’ habitude origine ventriculaire mais aussi
supra-ventriculaire avec direction aberrante
- rythme régulier- TV ou TPSV avec BRS
- rythme irrégulier - TV polymorphe, FiA avec
BBG, FiA avec WPW

24. RC (UK)K24
Tachyarythmies
• Tachyarythmie á QRS fins < 0,12 secondes:
- rythme régulier:
- tachycardie sinusale,
- tachycardie sans réentrée nodale,
- tachycardie par réentrée nodale,
- flutter auriculaire á blocage fixe
- rythme irrégulier:
- fibrillation auriculaire,
- flutter auriculaire á blocage variable

25. RC (UK)K25
Tachyarythmies
Dans les arythmies qui précèdent l’ arrêt cardiaque les
principes du traitement sont communs raison pour
laquelle on présente un seule algorithme:
- patient instable hémodynamique – cardioversion
 amiodarone 300 mg en 10-20 min  on répète la
cardioversion  perfusion avec l’ amiodarone 900
mg/24h
- patient stable hémodynamique – médication
antiarythmique en fonction du type de l’arythmie

26. RC (UK)K26

27. RC (UK)K27
Tachycardie á QRS large
• Le patient a- t - il du pouls?
NON! – appliquez le protocole FV
OUI! – Il y a des manifestations adverses?

28. RC (UK)K28
Tachycardie á QRS large
• Manifestations adverses:
– Etat de choc (TAS < 90 mmHg)
– Ischémie myocardique (douleurs thoraciques)
– Syncope
– Insuffisance cardiaque
NON
•Antiarythmiques
•Consultation cardiologie
•Cardioversion
OUI
•Appelle le cardiologue
•Cardioversion
•Antiarythmiques
Corrigez l’ hypokaliémie, administrez du magnesium

29. RC (UK)K29
Administrez de l’ oxygène et obtenez une voie intraveineuse
Pouls? NON Utilises le protocole FV
OUI
Manifestations adverses?
• Choc (TAs <90 mm Hg)
• Douleurs précordiales
• Insuffisance cardiaque
• Syncope
OUINON
Tachycardie á QRS large
(le même traitement comme la TV soutenue )

30. RC (UK)K30
Manifestations adverses?
• Choc (TAs <90 mm Hg)
• Douleurs précordiales
• Insuffisance cardiaque
• Syncope
NON
• Amiodarone 300 mg i.v. dans 20-60 min puis
Pev avec 900 mg en 24 h
• ou Lidocaine i.v. 50 mg en 2 min
a répéter chaque 5 min jusqu’a la dose
maximale de 200mg;
Choc synchrone initial 200 J
ou l’equivalent en énergie biphasique (120-150J)
Demande de l’aide
Si le potassium est diminué (voir les indications)
•Administrez chlorure de potassium
pană la 60 mmol, max 30mmol /h
•Administrez sulfate de magnesium
i.v. 5ml 50% en 30 min

31. RC (UK)K31
Manifestations adverses?
• Choc (TAs <90 mm Hg)
• Douleurs précordiales
• Insuffisance cardiaque
• Syncope
Oui
Demande de l’aide
Choc synchrone initial 200 J
ou l’equivalent en énergie biphasique (120-150J)
• Amiodarone 300 mg i.v. dans 10-20 min puis
pev avec 900 mg/24 h
Cardioversion si nécessaire
Pour les cas réfractaires, prenez en
considération les médicaments supplémentaires:
amiodarone, lidocaine, procainamide ou sotalol
ou “overdrive pacing”
Attention – dépression du myocarde a cause
de la médication
Si le potassium est diminué (voir les indications)
•Administrez chlorure de potassium
pană la 60 mmol, max 30mmol /h
•Administrez sulfate de magnesium
i.v. 5ml 50% en 30 min

32. RC (UK)K32
Tachycardie á QRS large
Administrez de l’ oxygène et obtenez une voie intraveineuse
Pouls? NON Utilises le protocole FV
OUI
Manifestations adverses?
• Choc (TAs <90 mm Hg)
• Douleurs précordiales
• Insuffisance cardiaque
• Syncope
OUINON
• Amiodarone 300 mg i.v. dans 20-60 min puis
pev avec 900 /24 h
• ou Lidocaine i.v. 50 mg en 2 min
a répéter chaque 5 min jusqu’a la dose
maximale de 200mg
Choc synchrone initial 200 J
ou l’equivalent en énergie biphasique (120-150J)
Demande de l’aide
Choc synchrone initial 200 J
ou l’equivalent en énergie biphasique (120-150J)
• Amiodarone 300 mg i.v. dans 10-20 min
puis pev avec 900 mg/24 h
Cardioversion si nécessaire
Pour les cas réfractaires, prenez en considération
les médicaments supplémentaires:
amiodarone, lidocaine, procainamide ou sotalol ou “overdrive pacing”
Attention – dépression du myocarde a cause de la médication
Si le potassium est diminué (voir les indications)
Demande de l’aide
Si le potassium est diminué (voir les indications)
•Administrez chlorure de potassium
pană la 60 mmol, max 30mmol /h
•Administrez sulfate de magnesium
i.v. 5ml 50% en 30 min

33. RC (UK)K33

34. RC (UK)K34
Fibrillation auriculaire
• Signes adverses présents:
- fréquence cardiaque > 150/min
– douleurs thoraciques
– perfusion tissulaire faible
– hypotension artérielle
Demande l’ aide des personnes autorises!
1. Héparine
2. Choc synchrone 200J (ou biphasique 120 - 150J)
3. Amiodarone 300 mg dans 10-20 min
4. Répète la cardioversion

35. RC (UK)K35
Fibrillation auriculaire
• Début < 48h et sans signes adverses:
- amiodarone – 300 mg in 20-60 min puis
perfusion iv avec 900 mg/24 h
- on peut considerer la cardioversion
• Début > 48h et sans signes adverses:
- jamais une cardioversion électrique ou
farmacologique que après l’ anticoagulation ou
l’ échographie trans-œsophagienne
- le contrôle de la fréquence cardiaque avec des
betabloquantes/digoxin, diltiazem, magnesiu

36. RC (UK)K36
Tachycardie
supraventriculaire
(TSV)

37. RC (UK)K37

38. RC (UK)K38
Tachycardie á QRS fins
1. Fréquence cardiaque > 150 /min, pouls absent
Appliquez l’algorithme de l’AEP
2. FA rapide
Appliquez l’algorithme de la FA
3. Complexe QRS fin, pouls present
 Appliquez l’algorithme de la TSV

39. RC (UK)K39
Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)
1. Manoeuvres vagales
– Manoeuvre Valsalva
– Massage du sinus carotidien
2. Adenosine i.v.
– 6 mg bolus
– 12 mg après 1-2 min (a répéter 1 fois)
Si pas d’effet:
Demandez l’aide des personnes autorisées!

40. RC (UK)K40
Tachycardie á QRS fins
Fibrillation
atriale
Algorithme de la FiA
Administrez de l’ oxygène et obtenez un accès intraveineux
Manoeuvres vagales (attention a la toxicité digitalique, ischémie aigue ou a la
presence d’un souffle carotidien pour le massage du sinus carotidien)
Adenosine 6 mg en bolus rapid; si pas de succès, administrez maximum
2 doses de 12 mg, chaque1-2 min*
Attention a l’utilisation de l’adenosine en cas de syndrome Wolf-Parkinson-White
Absence du pouls
(FC > 250/min)
Choc synchrone initial 100 J
ou l’équivalent biphasique
Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)

41. RC (UK)K41
Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)
NON
• Antiarythmiques
(Attention á
l’ interaction entre
les médicaments!)
OUI
• Chocs synchrones
• Amiodarone si nécessaire
• Manifestations adverses:
– Etat de choc (TAS < 90 mmHg)
– Ischémie myocardique (douleurs thoraciques)
– Syncope
– Insuffisance cardiaque

42. RC (UK)K42
Demande de l’aide
Manifestations adverses?
• Choc (TAs <90 mm Hg)
• Ischémie myocardique
• Insuffisance cardiaque
• Syncope
OUINON
Alternatives:
•Esmolol: 40 mg après 1 min + perfusion 4
mg /min
(a répéter i.v. si nécessaire, max 12 mg /min)
OU
•Verapamil 5-10 mg i.v.
OU
•Amiodarone: 300 mg en1h, a répéter une fois si
nécessaire
OU
•Digoxin: max 500 µg en 30 min x2
Choc synchrone initial 100 J
ou l’équivalent biphasique (70-120J)
Si nécessaire:
•Amiodarone 300 mg i.v. dans 10-
20 min puis pev avec 900 mg/24 h
• choc a répéter
Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)

43. RC (UK)K43
Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)
Tachycardie á QRS fins Fibrillation
atriale
Algorithme de la FiA
Administrez de l’ oxygène et obtenez un accès intraveineux
Manoeuvres vagales (attention a la toxicité digitalique, ischémie aigue ou a la
presence d’un souffle carotidien pour le massage du sinus carotidien)
Adenosine 6 mg en bolus rapid; si pas de succès, administrez maximum
2 doses de 12 mg, chaque1-2 min*
Attention a l’utilisation de l’adenosine en cas de syndrome Wolf-Parkinson-White
Demande de l’aide
Manifestations adverses?
• Choc (TAs <90 mm Hg)
• Ischémie myocardique
• Insuffisance cardiaque
• Syncope
OUINON
Alternatives:
•Esmolol: 40 mg après 1 min + perfusion 4 mg /min
(a répéter i.v. si nécessaire, max 12 mg /min)
OU
•Verapamil 5-10 mg i.v.
OU
•Amiodarone: 300 mg en1h, a répéter une fois si
nécessaire
OU
•Digoxin: max 500 µg en 30 min x2
Choc synchrone initial 100 J
ou l’équivalent biphasique (70-120J)
Si nécessaire:
•Amiodarone 300 mg i.v. dans 10-20 min puis
pev avec 900 mg/24 h
• choc a répéter
Absence du pouls
(FC > 250/min)
Choc synchrone initial 100 J
ou l’équivalent biphasique

44. RC (UK)K44

45. RC (UK)K45
Situations qui nécessitent un management
avancé des voies aériennes
• L’état de la conscience altéré
• La protection des voies aériennes contre
l’ aspiration du sang ou du contenu gastrique
• Traumatismes cranio cérébrales qui nécessitent une
hyperventilation.
• Patients qui nécessitent sédation ou anesthésie en
vue d’une computer tomographie ou d’ un
intervention chirurgicale en urgence;
• Traumatismes majeurs du paroi thoracique
• Insuffisance respiratoire
• La nécessité d’ un ventilation mécanique prolongée

46. RC (UK)
Moyens de management avancé
des voies aériennes
• Le masque laryngée (LMA)
• Le combitube
• Le tube laryngée
• I-gel
K46

47. RC (UK)

48. RC (UK)
La technique d’introduction d’un
masque laryngée

49. RC (UK)

50. RC (UK)

51. RC (UK)
Placement d’un combitube
Ventilation par combitube

52. RC (UK)K52
Le syndrome
post-réanimation
• Le succès de la resuscitation = le retour á la
circulation spontanée
• Troubles de la reperfusion
• Lésions de reperfusion
• Toxicité cérébrale des produits de
métabolisme secondaires de l’ ischémie et
de la hypoxie (radicaux libres, enzymes, etc)
• Coagulopathie

53. RC (UK)K53
La thérapie post-réanimation
• Support cardio-respiratoire pour l’optimisation
de la perfusion tissulaire - cérébrale
• Transport dans le département d’ urgence et
soins intensifs (thérapie intensive)
• Identification et traitement de la cause de l’ACR
• Thérapie antiarythmique pour prévenir la
récurrence;
• Prévention de la MSOF et du choc septique

54. RC (UK)K54
La thérapie post-réanimation
• Hypotermie légère (32-34 C temp centrale)
pour les patients stables hémodynamique
(FV > non-FV)
• Refroidissement externe
• Refroidissement interne- i.v ( liquides a 4 C)
ou systèmes de circulation extra-corporelles
• Effets: réduction du métabolisme cérébrale,
effet bénéfique sur l’ ischémie cérébrale et
sur les lésions hypoxiques cérébrales

55. RC (UK)K55
Questions ?