ULISES REYES GOMEZ NAC

1. TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN
LACTANTES Y NIÑOS MAYORES DE 3
MESES DE EDAD
 DR. ULISES REYES GOMEZ

2. DEFINICION (OMS)
 NEUMONIA: Tos o dificultad respiratoria y
taquipnea ajustada a la edad: (2-11
meses, ≥50/min; 1-5 años, ≥ 40/min; ≥ 5
años, >20 respiraciones/min).
 Neumonía grave se define como “tos o dificultad
para respirar mas de uno de los siguientes: baja
del pecho tiraje, aleteo nasal, o gruñidos”.
 Neumonía severa se define como: “ la tos o
dificultad para respirar mas uno de los siguientes:
cianosis, angustia respiratoria severa, incapacidad
para beber o vomitar todo, o letargo/
inconciencia/convulciones.

3. CRITERIOS PARA LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA EN NIÑOS CON
NEUMONIA
 Taquipnea, frecuencia respiratoria, respiraciones/min.
 Edad 0-2 meses: >60
 Edad 2-12 meses: >50
 Edad 1-5 años: >40
 Edad >5 años: >20
 Disnea.
 Retracciones intercostales (supraesternal o
subcostal).
 Quejido.
 Aleteo nasal.
 Apnea.
 Estado mental alterado.
 Medicion de pulso de oximetria <90%.

4. CRITERIOS DE SEVERIDAD DE
LA NAC EN NIÑOS
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
 FR >a la clasificación de la
 Ventilación OMS para la edad
mecánica invasiva  Apnea
 Shock refractario  Aumento del trabajo
respiratorio
 Necesidad de  Relación PaO2/FiO2<250
VPPIN  Infiltrados multilobares
 Estado mental alterado
 La hipoxemia que  Hipotensión
requiere FiO2 >que  Presencia de derrame
la concentración  Enfermedades concurrentes
inspirada  Acidosis metabólica
inexplicable

5. La mayoría de los expertos y las sociedades
profesionales recomiendan que cualquier
niño o bebe con dificultad respiratoria
debe ser ingresado en el hospital para
la gestión

6. CLASIFICACIÓN
 Neumonía simple:
Afectación primaria de las vías respiratorias
Bronconeumonía y el intersticio circundante.
Neumonía lobar implica solo el lóbulo.
 Neumonía complicada:
Es la infección del parénquima pulmonar complicada
por:
Derrames
Abscesos o
Fístula
paraneumónic Empiema broncopleu
cavidades
os ral
Neumonía
Enfermedad Neumotóra
necrotizant
multilobar x
e
 Es una complicación de la enfermedad bacteremica
que incluye otros sitios de infección.

7. ¿Cuándo un niño o un bebe con
NAC requieren hospitalización?
 Dificultad respiratoria e hipoxemia (saturación
periférica de oxigeno sostenido de <90% a nivel del
mar.1
 Bebes menores de 3-6 meses de edad con neumonía
bacteriana sospechada son susceptibles de
beneficiarse.2
 NAP sospechada o documentada causada por un
patógeno con mayor virulencia, como la comunidad
asociada resistente a la meticilina Staphylococcus
aureus (CA-MRSA).3
 En el hogar que son incapaces de cumplir con el
1.Dean NC, Chest 2006; 130:794-9. 2.McCabe C. Arch Intern Med 2009; 169:1525-31. 3.Guyatt GH. BJM
tratamiento o no pueden ser objeto de seguimiento
2008; 336:924-6. 4.Wardlaw T. Lancet 2006; 368:1048-50

8. ¿Cuándo debe un niño con NAP debe ser ingresado en una
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o una unidad con
monitorización Cardiorrespiratoria continua?
Si requiere ventilación invasiva a través de una via aérea
artificial.5
La presión positiva continua de aire o BiPAP. 6
Insuficiencia respiratoria inminente.7
Taquicardia, presión arterial inadecuada o la necesidad de
apoyo farmacológico de la presión arterial o perfusión.8
Si la medición de la oximetría de pulso es <92% de oxigeno
inspirado de ≤ 0,50.9
Alteración del estado mental, ya sea debido a la
hipercapnia o hipoxemia como consecuencia de una
neumonía.10
5. World Health Organization. Pneumonia. Fact sheet No 331.2009. 6.McCracken GH. Pediatr Infect Dis J 2000;19:373-7. 7.McIntosh K. N Engl
J Med 2002; 346429-37. 8.Grijalva CG. Pediatrics 2006; 118:865-73 9. Lee GE. Pediatrics 2012; 126:204-13 10.Heron M. Natl Vital Stat Rep

9. Los cultivos de sangre: para los
pacientes ambulatorios
 No debe ser realizada de forma rutinaria en
los niños no tóxicos.11
 En niños que no demuestren una mejoría
clínica y en los que tienen síntomas
progresivos o deterioro clínico después del
inicio del tratamiento antibiótico.12
11. Lee PI, Acta Pediatric Taiwan 2007; 48:167-80. 12. US Departmente of Health and Human ServicesFood and
Drug 2009

10. Los cultivos de sangre: para
pacientes hospitalizados
 Neumonía bacteriana presunta que es de
moderada a severa, especialmente aquellos con
neumonía complicada.13
 Repetidos cultivos de sangre en los niños con
mejoría clínica evidente que no son necesarios
para documentar resolución de bacteriemia
neumococica.14
 Repetidos cultivos de sangre a la resolución del
documento de bacteriemia deben ser obtenidos
en niños con bacteriemia por S.
aureus, independientemente de su estado
clínico.15
13.Drummond P. Arch Dis Child 2000; 83:408-12. 14.Juven T Pediatrics Infect Dis J 1000; 19:293-8. 15.Michelow IC. Pediatrics
2004; 113:701-7

11. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
 Las muestras de esputo para cultivo y tinción
de Gram se deben obtener en los niños
hospitalizados que pueden producir esputo.16
 Pruebas de detección de antígenos urinarios
no son recomendables para el diagnostico
de la neumonía neumocócica en niños:
falsos positivos son comunes.17
16.Wubbel L. Pediatr Infect Dis J 1999 18:98-104. 17.Bonzel L. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:589-94

12. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
 El diagnostico rápido del virus de la
influenza y otros virus respiratorios deben ser
utilizados en la evaluación de los niños con
NAC.
 Una prueba positiva de la influenza puede disminuir
tanto la necesidad de otros estudios de diagnostico y
el uso de antibióticos y el uso adecuado de antivirales.
18.Hamano-Hasegawa K. J Infect Chemother 2008; 14:424-32

13.  La terapia antibacteriana NO es necesaria
en niños, ya sea hospitalizados o
ambulatorios, con una prueba positiva para
el virus de la influenza. Solo en coinfeccion
bacteriana.19
 los niños con signos y síntomas sospechosos
de Mycoplasma pneumoniae se debe ayudar
con un antibiograma para la elección de los
antibióticos.20
19.Techasaensiri C. Pediatr Infect Dis J 2010;29:294-300. 20.Dawood FS Pediatr Infect Dis J 2010;
29:585-90

14.  El Hemograma Completo debe ser en
aquellos con enfermedad mas grave que
puede aportar información útil para la gestión
clínica en el contexto del examen clínico y de
laboratorio, y otros de estudios de imágenes.21
21.Tuberculosis. Red book 2009;2009:680-701

15. REACTANTES DE FASE
AGUDA
Velocidad de Concentracion de
Proteína C procalcitonina en
Sedimentacion
Reactiva (PCR) suero
Globular (VSG)
 No se puede utilizar como el único factor determinante
para distinguir entre las causas virales y bacterianas
de la NAC.22
 Pueden proporcionar información útil para el
manejo clínico.23
 Pueden ser utilizados en conjunto con los
hallazgos clínicos para evaluar la respuesta
al tratamiento en pacientes mas graves o con
neumonía asociada a las complicaciones.24
22.Madell LA. Clin Infect Dis 2007; 44:S27-72. 23.Mace S. Pneumonia. IN Pediatrics Emergency medicine MAcGraw Hill.
24.Jadavi T. CMAJ 1997; 156:S703:11

16. OXIMETRIA DE PULSO
 Se debe realizar en todos los niños con
neumonía e hipoxemia sospechosa.
 La presencia de hipoxemia deben guiar las
decisiones acerca de la atención y el sitio de
pruebas de diagnostico.25
25.Sandora TJ. Pediatr Clin North Am 2005; 52:1059-81

17. RADIOGRAFIAS DE TORAX

18. RADIOGRAFIA NORMAL

19. DERRAME PLEURAL

20. RADIOGRAFIAS DE TORAX
 Las radiografias de torax de rutina NO son
necesarias para la confirmación de sospecha
de NAC en pacientes que pueden ser
tratados bien ambulatoriamente.26
 Las radiografias de torax PA y lateral se deben
obtener en:
 Pacientes con hipoxemia sospechada o
documentada.
 Dificultad respiratoria significativa.
 Fracaso del tratamiento antibiótico inicial.27
26.Kirelik S Pneumonia. Mosby Elservier, 2008;2554-64. 27.Fine MJ. N Engl J Med 1997; 336:243-50

21. RADIOGRAFIAS DE TORAX
 Debe ser obtenido en pacientes hospitalizados
para el tratamiento de NAC para documentar
la presencia, tamaño y carácter de infiltrados
parenquimatosos e identificar las
complicaciones de neumonía.28
28.Lim WS. Thorax 2003; 58:377-82

22. PA y LATERAL

23. REPETICION DE
RADIOGRAFIAS
 No se requieren rutinariamente en los niños
que se recuperan sin problemas de un
episodio de NAC.29
 Deben obtenerse en niños que no
demuestren una mejoría clínica y en los que
tienen síntomas progresivos o deterioro clínico
dentro de 48-72 hrs después de la iniciación
de terapia con antibióticos.30
29.Capelastegui A. Eur Respir J 2006; 27:151-7. 30.Aujesky D. Am J Med 2005; 118:384-92

24.  No esta recomendada en niños con neumonía
complicada por derrame paraneumónico después
de la colocación del tubo torácico o después de
cirugía toracoscopica asistida.31
 El seguimiento con las radiografías de tórax se
debe obtener en pacientes con:
 Neumonía complicada con dificultad respiratoria que
emporan o están inestables clínicamente.
 Aquellos con fiebre persistente que no responde
durante 48-72 hrs.32
31.Fine MJ Arch Intern Med 1999; 159:970-80. 32.Mortensen EM. Arch Intern Med 2002; 162:1059-64

25. ¿Qué otras pruebas de diagnostico debe ser
usado en un niño con neumonía comunitaria
grave o potencialmente mortal?
 Aspirado traqueal para tinción de Gram y
cultivo, pruebas clínicas y
epidemiológicamente guiada por patógenos
virales, incluyendo el virus de la influenza.33
 Broncoscopia o muestreo con cepillo del
espécimen, lavado broncoalveolar, aspiración
percutánea pulmonar o biopsia abierta a
pulmón.34
33.Nazarian DJ. Ann Emerg Med 1991; 19:474-83. 34.Ruttimann UE. Crit Care Med 1991; 19:474:83

26. ANTIBIOTICOTERAPIA

27. Pacientes ambulatorios
 La terapia antimicrobiana no se requiere para
niños en edad preescolar con NAC.
 los patógenos virales son responsables de la gran
mayoría de la enfermedad clínica.35
 Para los niños previamente sanos debidamente
inmunizados y niños en edad preescolar con
asma leve a moderada con sospecha de NAC son
de origen bacteriano.
 Amoxicilina proporciona una cobertura adecuada
para streptococcus pneumoniae, el mas destacado
patógeno bacteriano invasivo.36
35.Peters MJ. Intensive Care Med 1998; 24:699-705. 36.Delport SD. S Afr Med J 2002; 92:907-11

28.  Los macrolidos deben ser prescritos para el
tratamiento de los niños principalmente en
escolares y adolescentes que se evalúan
de forma ambulatoria con hallazgos
compatibles con NAC causada con
patógenos atípicos.38
38.Mayordomo-Colunga J. Intensive Care Med 2009; 35:527-36

29.  La terapia antiviral para la influenza se debe
administrar lo antes posible a niños con
moderada a severa NAC.
 Especialmente en aquellos con deterioro
clínicamente documentado de la enfermedad en
el momento de una visita ambulatoria.
 Dado el tratamiento antiviral precoz se ha
demostrado para proporcionar un máximo
beneficio.

30.  El tratamiento no debe demorarse hasta la
confirmación de los resultados positivos de las
pruebas de la influenza.
 Los resultados negativos de las pruebas de
diagnostico de la influenza son rápidas y no
concluyente de la enfermedad de la influenza.
 El tratamiento después de 48 hrs de la infección
sintomática aun puede proporcionar un beneficio
clínico para los que tienen una enfermedad
grave.39
39.Fu LY. Pediatrics 2006; 118:e1822-30

31. TERAPIA ANTIVIRAL PARA INFLUENZA
FARMACO FORMULACION TRATAMIENTO PROFILAXIS
Oseltamivir Cápsula de 75 >24 meses de < 15kg: 30
mg. Suspension edad: 4mg/kg/dia mg/dia; >15-23
60 mg/5 ml en 2 dosis para 5 kg: 45 mg/dia; 23-
dias 40 kg; 60mg/dia

32. EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS
 La ampicilina o
penicilina G se
debe administrar al
niño totalmente
inmunizado en
edad escolar
ingresados en una
sala de hospital.40
40.Niederman MS. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1418-26

33. Tratamiento empirico
 El tratamiento empírico son una cefalosporina
de tercera generación (ceftriaxona o
cefotaxina) se deben prescribir a bebes y
niños hospitalizados que no están totalmente
inmunizados.
 En regiones donde la epidemiologia local de
las cepas de neumococo invasivo resistentes
a la penicilina, o para bebes y niños con
infección potencialmente mortal incluyendo
aquellos con empiema.41
41.Bartlett JG. N Engl J Med 1995; 333:1618-24

34. Terapia empírica
 La terapia empírica combinado con un macrolido
(oral o parenteral) además de un antibiótico β-
lactámico, se debe prescribir para los niños
hospitalizados por quien M. pneumoniae y C.
pneumoniae son considerados importantes.42
 La vancomicina o clindamicina debe indicarse
además de la terapia de β -lactamicos si las
características clínicas, de laboratorio o de
imagen son compatibles con la infección causada
por S. aureus.43
42.Fine MJ. J Gen Intern Med 1995;10:359-68. 43.Brown L. CJEM 2002; 4:388-93

35. TERAPIA EMPIRICA EN NAC EXTRAHOSPITALARIA
EDAD PRESUNTA NEUMONIA PRESUNTA NEUMONIA
BACTERIANA ATÍPICA
Paciente externo Amoxicilina oral Azitromicina oral
<5 años (90mg/kg/dia en 2 dias) (10mg/kg dia 1, seguido
de 5mg/kg/dia)
≥5 años Amoxicilina (90 Azitromicina oral
mg/kg/dia) (10mg/kg/dia)
Hospitalizado Ampicilina o penicilina G Azitromicina
Todas las edades

36. ¿Cómo se minimiza la resistencia
a los antimicrobianos?
 Limitar el espectro de los antimicrobianos a
que específicamente se requiere para tratar el
patógeno identificado es el preferido.44
 Uso de la dosificación apropiada de los
antimicrobianos que sea capaz de lograr una
concentración eficaz mínima en el sitio de la
infección.45
44.Margolis PA. J pediatr 1994; 124:552-60. 45.Demers AM. Pediatr Infect Dis J 2000 19:424-32

37. ¿Cual es la duración adecuada de
la terapia antimicrobiana para
NAC?
 Cursos de tratamiento de 10 días han sido
muy bien estudiados, aunque los cursos mas
cortos pueden ser igual de eficaces, sobre
todo para la enfermedad mas leve
administrada en forma ambulatoria.46
 Las infecciones causadas por ciertos patógenos
en especial CA-MRSA pueden requerir un
tratamiento mas prolongado.47
46.Mamtani M. Pediatrr Pulmonol 2009; 44:379-86. 47.Smyth A. Ann trop Pediatr 1998; 18:31-40

38.  Para niños con deterioro después de la
admisión y la iniciación de la terapia
antimicrobiana o que no muestran ninguna
mejora dentro de las 48.72 hrs se debe
realizar mas investigación.48
 La historia y el examen físico pueden ser
sugestivos de derrame paraneumonico pero si
la radiografía de tórax no es concluyente, se
puede además obtener imágenes con
ultrasonido de torax o tomografía
computarizada.49
48.Shah S. Pediatr Infect Dis J 2010; 29:406-9. 49.Murtagh P. Pediatr Pulmonol 1993; 16:1-8.

39. SELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA
DE PATÓGENOS ESPECÍFICOS
PATÓGENO TERAPIA TERAPIA ORAL
PARENTERAL
Streptococcus Ampicilina (150-200 Amoxicilina (90
pneumoniae. mg/kg/6hrs) mg/kg/dia en 2 dosis)
Con CIM para penicilina Cefotaxina (150
≤2.0 mg/ml mg/kg/8hrs)
S. Pneumoniae con CIM Ceftriaxona Levofloxacino (16-20
para penicilina ≥4.0 (100mg/kg/12-24 hrs) mg/kg/2 dosis al dia
mg/ml Ampicilina (300-400 niños de 6 meses a 5
mg/kg/6 hrs) años, 8-10 mg/kg/dia 5-
16 años)
Estreptococcus grupo A Penicilina IV (100 000- Amoxicilina (50-75
250 000 U/kg/4-6 hrs) mg/kg/dia en 2 dosis)
Saphylococcus aureus Cefazolina (150 Cefalexina (75-100
sensible a la meticilina mg/kg/8hrs) mg/kg/dia en 2 dosis)
Staphylococcus aureus Vancomicina (40-60 Linezolid (30 mg/kg/dia
resistente a la meticilina mg/kg/6-8 hrs) en 3 dosis)
Haemophilus influenza Ampiclina IV (150-200 Amoxicilina (75-100

40. Pruebas de liquido pleural
 La tinción de Gram y  El análisis de los
cultivo bacteriano de parámetro de liquido
pleural, como el pH y los
liquido pleural se niveles de glucosa.
debe realizar cada Proteínas y LDH, rara vez
ves que se obtenga cambian el manejo del
paciente y no se
una muestra de recomiendan.
liquido pleural.  El análisis de liquido
 La reacción en pleural de leucocitosis, con
el análisis diferencial de
cadena de la células se recomienda
polimerasa (PCR) principalmente para
ayudar a diferenciar
aumenta la detección etiología bacteriana de las
de patógenos en el microbacterias y de
malignidad.
fluido pleural 53.Bender JM. Pediatr Emerg Care 2009; 25:369-75
50.Castaldo ET. Am Surg 2007; 73:684-7. 51.Gonzalez B. Pediatrics 2005; 115:642-8. 52.Tan TQ. Pediatrics 1998; 102:1369-
75.

41.  En pequeños derrames para neumónicos no
complicados no deberían realizarse drenado
rutinariamente y pueden ser tratados con
antibióticos.54
 Los derrames paraneumonicos moderados
asociados con distres respiratorio, los grandes
derrames paraneumonicos o derrames
purulentos deben drenarse.55
54.Louie JK. Pediatrics 2006;117:e610-8. 55.Von Renesse A. J Med Virol 2009; 81:160-6

42.  Tanto la toracostomia de drenaje torácico tubo
con la adición de agentes fibrinoliticos han
demostrado ser métodos eficaces de
tratamiento.
 La elección del procedimiento de drenaje
depende de la experiencia local.
 Ambos métodos se asocian con una menor
morbilidad en comparación con el drenaje con
sonda pleural sola.
 Sin embargo, en pacientes con moderada a
grandes derrames que fluyen libremente la
colocación de un tubo torácico sin agentes
fibrinoliticos es56.Graf JM.Pediatr Crit Care Medopción razonable.56
una primera 2008; 9:96-100