1. La dimissione protetta nel Day
Surgery: mito o realtà?
Dr. Rosario Falanga
Medico di Medicina Generale
ASS6, Polcenigo (PN)
Corso ECM: Day Surgery modello organizzativo ed operativo per una ideale
integrazione tra specialista e MMG.
Pordenone, 13 ottobre 2012

2. Il ruolo dell’Ospedale si sta modificando in un’ottica
di cure ad alta intensità e forte contenuto tecnologico;
le degenze sono sempre più brevi e alla realtà territoriale
viene affidata parte dell’attività assistenziale
un tempo deputata all’Ospedale.
I problemi legati alla Continuità Assistenziale
e all’Integrazione Ospedale - Territorio
devono trovare al più presto una valida risposta
per non creare pericolosi momenti di “vuoto” nell’assistenza.

3. Ospedale Territorio

4. CRITICITÀ DEL RAPPORTO TRA
OSPEDALE E TERRITORIO
 Coinvolgimento di tutti i professionisti
 Difficoltà relazionali
 Carenza di adeguati sistemi informativi
 Carenza di percorsi specifici per tipologia di paziente
 Formazione dei professionisti sul tema della continuità
 Dati sensibili e privacy
 Asimmetria ospedale - territorio sotto il profilo
organizzativo
 Fragilità organizzativa della MG spesso legata a pratica
individualistica e medicina d’attesa

5. STRUMENTI DI INTEGRAZIONE
• Una valida regia
• Condivisione di percorsi assistenziali (PDTA)
• Adeguata formazione
• Sistemi Informativi di rete per una buona comunicazione
• Una Medicina di Famiglia in associazione con il supporto
di personale di studio, ben coordinata, per realizzare
progetti di medicina di iniziativa, pay for performance
• Periodica valutazione degli indicatori di processo e esito
(AUDIT)
• Opportuno bilanciamento del budget ospedale-territorio
per una adequata “presa in carico” del paziente sul
territorio

6. Day Surgery: iter diagnostico organizzativo
Richiesta del MMG
motivata, con breve
resoconto Non indicazione alla D.S.
anamnestico
Visita Ricovero ordinario
Specialistica
Visita
Richiesta a carico anestesista
dello specialista Esecuzione
di ulteriori Indagini
accertamenti preliminari
Prenotazione intervento
in Day Surgery
e firma consenso

7. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?
Premessa
• La mininvasività è stata la maggiore
scoperta chirurgica degli ultimi decenni e
con essa si sono affermate forme di
degenza breve tra cui la Day Surgery
• Il suo sviluppo è stato frenetico per l’alta
componente tecnologica e la conseguente
spinta commerciale

8. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?
Premessa
• La professione medica deve però essere molto
attenta a coniugare questo veloce sviluppo con:
1. sicurezza dei pazienti e degli operatori (attraverso
adeguata sperimentazione)
2. criteri di selezione dei pazienti (in relazione alle
condizioni generali di salute e fattori socio ambientali)
3. appropriatezza delle indicazioni (per prevenire le
complicanze)
4. adeguata valutazione delle controindicazioni assolute e
relative alla chirurgia breve

9. Dimissione protetta in Day Surgery:
mito o realtà?
• Selezione dei pazienti in relazione a fattori socio-
ambientali:
 Possibilità per i pazienti di essere assistiti da un
familiare o altra persona di fiducia, opportunamente
istruita, che garantisca l’assistenza necessaria a
domicilio (soprattutto nelle prime 24 ore)
 Possibilità di comunicare telefonicamente con
l’ospedale
 Risiedere in un luogo che non disti più di un ora dalla
struttura ospedaliera di riferimento

10. Dimissione protetta in Day Surgery:
mito o realtà?
Per “Dimissione Protetta” s’intende un percorso
assistenziale del paziente, da un setting di cura ad
un altro (domicilio o struttura residenziale), in
modo tale da assicurare la continuità del processo
di cura ed assistenza, in particolare dei pazienti
“fragili”.
La Day Surgery specialmente deve prevedere un
percorso post operatorio organizzato con estrema
cura.
Un giorno solo in ospedale significa spesso diversi
giorni di “ ricovero domiciliare”.

11. Dimissione protetta in Day Surgery:
mito o realtà?
Le dimissioni protette devono essere intese come un
sistema di comunicazione e di integrazione tra
diversi servizi ed operatori delle strutture
ospedaliere e territoriali con il coinvolgimento
diretto del MMG/PLS dell’assistito, che coordina il
team multidisciplinare sul territorio al fine di
garantire la continuità di cura e programmare una
corretta assistenza domiciliare, ADP o ADI, insieme
alla famiglia, al personale infermieristico e sociale
presente sul territorio.

12. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?
• Il singolo MMG oggi deve tener conto di una complessità crescente delle
competenze necessarie a rendere compiuta la prestazione professionale, legata alla
crescita degli strumenti impiegati, ad un aumentato bisogno di salute, della vita
media e delle malattie croniche nonché del progressivo aumento qualitativo degli
standard attesi.
• Il MMG ogni giorno per prendersi cura del suo assistito si deve interfacciare il
l’assistito, con la sua famiglia, con diverse strutture ospedaliere, con i servizi socio
sanitari territoriali, uffici amministrativi e farmacie, ciascuno dei quali ha specifiche
esigenze cliniche, operative, organizzative e amministrative.
• Contemporaneamente, ciascuno di questi soggetti deve confrontarsi con la
variabilità di comportamento dei singoli MMG, questo genera numerosi conflitti tali
da rendere difficile l’integrazione tra ospedale e territorio.
• Solo con la medicina in associazione coordinata da un referente, i servizi
potrebbero interfacciarsi con un numero inferiore di interlocutori, per una valida
integrazione.

13. OSPEDALE
Day Hospital Day Surgery
Ricoveri ordinari Ambulatori
D.S.M.
Residenze Sanitarie Medicalizzate
Hospice Residenze
POLIAMBULATORIO Sanitarie
Country Assistenziali
Hospital Anziani
Sistema Semiresidenziale Disabili fisici
Disabili Psichici
SERT
M.M.G. CONSULTORI
Assistenza Assistenza
Domiciliare Programmata
Integrata
Assistenza
Servizio Visite domiciliari Infermieristica
Assistenza
Domiciliare Ospedalizzazione a domicilio

14. Dimissione protetta in Day Surgery:
mito o realtà?
• Obiettivi:
1) Dare impulso all’attività territoriale, elevandone al
contempo la complessità.
2) Sviluppare cure alternative al ricovero che siano
efficienti nell’ambito dell’economia aziendale per
meglio orientare le risorse.
3) Contenere i ricoveri impropri.
4) Promuovere le attività integrate tra il personale
ospedaliero e quello del territorio.

15. Dimissione protetta in Day Surgery:
mito o realtà?
Il successo di una valida integrazione e
interazione, innanzitutto, si basa sul
rispetto dei ruoli e delle competenze e la
comprensione reciproca di coloro che
lavorano nei diversi settori del sistema
sanitario, dal momento che tutti noi
professionisti “adulti” abbiamo qualcosa
da imparare e qualcosa da insegnare.

16. Dimissione protetta in Day Surgery:
mito o realtà?
• La Medicina di Famiglia ha delle sue specifiche
peculiarità, con una sua specifica formazione e una
sua attività di ricerca.
• Nel resto d’Europa è una disciplina Accademica con
Dipartimenti Universitari di Medicina di Famiglia.
• In Italia è stata inserita come materia di
insegnamento al 6° anno del corso di Laurea in
Medicina e Chirurgia, cosi come sono stati attivati i
relativi tirocini in Medicina di Famiglia anche per
l’esame di Stato, per l’esercizio della professione.

17. Descrizione delle caratteristiche della
Medicina di Famiglia (WONCA, 2011)
1) E’ normalmente il luogo di primo contatto medico all’interno
del sistema sanitario, fornisce un accesso diretto ed illimitato
ai suoi utenti, si occupa di tutti i problemi di salute,
indipendentemente dall’ età e del sesso.
2) Fa un utilizzo efficiente delle risorse sanitarie attraverso il
coordinamento delle cure, agendo da interfaccia con altre
specialità assumendo, quando si renda necessario, il ruolo di
difensore dell’interesse del paziente.
3) Sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato
all’individuo alla sua famiglia ed alla sua comunità.
4) Promuove la responsabilizzazione del paziente nella gestione
della propria salute.
5) Si basa su un processo di consultazione unico fondato sulla
costruzione di una relazione protratta nel tempo.

18. Descrizione delle caratteristiche della
Medicina di Famiglia (WONCA, 2011)
6) Ha il compito di erogare cure longitudinali e continue
a seconda dei bisogni del paziente
7) Gestisce contemporaneamente problemi di salute sia
acuti che cronici dei singoli pazienti.
8) Si occupa di malesseri che si presentano in modo
aspecifico ed ad uno stadio iniziale del loro sviluppo
che potrebbero richiedere intervento urgente.
9) Promuove la salute e il benessere della comunità con
interventi appropriati ed efficaci.
10) Si occupa dei problemi di salute nella loro
dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed
esistenziale.

19. EVOLUZIONE DEL CARICO DI LAVORO DEL MEDICO DI
FAMIGLIA : VISITE/ANNO
(un MMG con 1000 assistiti in media ha circa 35 visite/die)
9122
7324
4417
1993
2003
1993 2003 2007
2007

20. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà
Ruolo del MMG
• Redigere una accurata scheda anamnestica, eventuali
accordi devono prevedere la trasmissione telematica.
• Profilassi antitrombotica nei pz. a rischio e successiva
embricazione nei pz. in TAO
• Controllo della terapia antidolorifica e sintomatica
(nausea, vomito), considerando eventuali interazioni
con la terapia abituale
• Controllo della ferita chirurgica (sanguinamenti,
infezioni)
• Controllo clinico e ematologico per monitorare
eventuali complicanze

21. Studio di Medicina Generale
Dott. ROSARIO FALANGA
Via Pantan, 4/A - POLCENIGO (PN)
Tel 0434/749175 - email: rfalanga@tin.it
CARTELLA CLINICA DI
Cognome …….. Nome Mario
Nato il 01.01.1929 a POLCENIGO Indirizzo VIA ……33070 POLCENIGO (PN)
Codice sanitario 7LLYN8 Codice Fiscale CLNSRA29B18G780Y
Data stampa 06-04-2010
ESENZIONI
Ipertensione arteriosa (St. II e III) 031
Diabete mellito 013
LISTA DEI PROBLEMI
(250.00) DIABETE MELLITO TIPO II (2000) (Attivo)
(401.9) IPERTENSIONE ARTERIOSA (2000) (Attivo)
(491.2) BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA < BPCO > (2000) (Attivo)
(715.9) ARTROSI SCAPOLO_OMERALE DX (1999) (Attivo)
(600) IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (1994) (Attivo)
(280.9) ANEMIA SIDEROPENICA (2008 Dic) (Attivo)
(366.9) CATARATTA ODX (2008 Giu) (Attivo)
(592.0) CALCOLOSI RENALE DX (1993) (attivo)
FARMACI CONTINUATIVI
PANTOPRAZOLO14CPR GASTR 20MG (una la mattina)
CARDIOASPIRIN 100mg cps (una dopo pranzo)
LERCADIP*28CPR RIV 20MG (una la sera)
COTAREG*28CPR RIV 160MG/12,5MG (una la mattina)
HUMULIN I*1F 10ML 100U/ML (5 unità prima di colazione e cena)
METFORMINA TEVA*40CPR 850MG OP (una cp dopo ognuno dei 3 pasti)

22. Dimissione protetta in Day Surgery:
mito o realtà?
Parametri ospedalieri per la dimissione del paziente:
• Recupero completo dell’orientamento spazio-temporale
• Confermata stabilità cardiocircolatoria
• Assenza di problemi respiratori
• Confermato ripristino della minzione spontanea
(compatibilmente con il tipo di intervento)
• Assenza di sanguinamento
• Minima sensazione di dolore e nausea, compatibili con una
gestione domiciliare
• Confermata capacità di assumere liquidi
• Confermata capacità deambulatoria (consentita dal tipo di
intervento, in relazione all’età e alle problematiche pregresse)
• Confermata presenza di un accompagnatore

23. LA LETTERA DI DIMISSIONE
deve evidenziare:
 Tutti gli elementi relativi all’intervento e alla procedura
eseguita
 Le possibili complicanze
 Le prescrizioni terapeutiche eventualmente proposte
 Disponibilità, recapito telefonico di un referente reperibile
della struttura per comunicare eventuali problemi clinici ed
assistenziali
 Eventuali accordi per trasmissione telematica al MMG

24. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?
Criticità
- Mancanza di una adeguata scheda anamnestica da parte del MMG
- Mancanza delle richieste da parte dello specialista per ulteriori
accertamenti diagnostici (L.R. n° 288/2007)
- Mancanza di una “progettazione integrata” tra medico ospedaliero e MMG,
per poter stilare un piano di assistenza domiciliare condiviso
- Invio tardivo o assente di una lettera di dimissione completa ed esaustiva
- Scarsa integrazione anche tra MMG, Guardia Medica e servizi sociosanitari,
ognuno di loro lavora a compartimenti stagni, per cui a volte diventa difficile
“traghettare” il paziente nel difficile percorso tra ospedale e territorio
- Mancanza di un valido supporto della famiglia o di un valido caregiver
- Impossibilità/difficoltà di reperire in breve tempo il materiale (farmaci,
presidi, ausili ecc.) necessari per la gestione a domicilio
- Mancata erogazione del 1° ciclo di cure
- Mancato invio telematico della certificazione di malattia all’INPS
- Evitare dimissioni il fine settimana (venerdi o sabato)

25. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?
Conclusioni (1)
• Day Surgery: qualità o risparmio (opportunità per il paziente o
vantaggio economico per la struttura)?
• Considerare la centralità e la soddisfazione del paziente
• Non avere prestazioni da erogare, ma avere problemi di salute
dei cittadini da risolvere insieme (medici ospedalieri, MMG,
infermieri, fisioterapisti)
• Sicuramente la Day Surgery oggi è sicura e libera da
complicanze qualitativamente e numericamente importanti,
sempre previa accurata valutazione del rischio clinico
• Attenzione a non sottovalutare il dolore postoperatorio, il 50%
riferisce dolore importante dopo la dimissione, cosi come un
inadeguato trattamento del dolore è la causa maggiore di
ritardata dimissione (Chung F., 1997)

26. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?
Conclusioni (2)
Bisogna stare attenti a non scaricare addosso
ad altri, compiti e responsabilità:
• Per mantenere elevati criteri di produttività
• Per spostare carenze assistenziali su altri
settori (carenza di infermieri)
• Per liberarsi di fastidiosi e dispendiosi controlli
• Non ritenere importante solo l’atto chirurgico
e tutto il resto delegarlo ad altri

27. Il più grande ospedale nella Provincia
di Pordenone è nel territorio
Di fronte a circa 1000 posti letto presenti negli
ospedali in Provincia, ben 5000 persone ogni
giorno ricevono l’assistenza da parte dei MMG
nelle loro case (ADP, ADI, CDR).
Negli ultimi anni si sono ridotti i posti letto negli
ospedali, senza investire risorse sul territorio, per
fronteggiare l’emergenza della cronicità,
aumentando il carico di lavoro sia del MMG, sia
delle famiglie che si attendono dal territorio la
stessa attenzione e standard di cura ospedalieri.