1. DIVERTICULO DE MECKEL
Dr. Rodriguez R1CG

2. • El diverticulo de Meckel es la anomalia
congenita mas frecuente del tubo digestivo
• Afecta 2% de la poblacion en general

3. • Diverticulo verdadero contiene todas las capas
que se encuentran en intestino delgado
• Ubicación variable, suele ubicarse en ileon
dentro de un trayecto en ileon dentro de un
trayecto de 100cm de la valvula ileocecal img

5. • Casi 60% consiste en mucosa gastrica
•

6. • Regla de los dos
• 2% prevalencia en mujeres
• Localizacion a 2 pies (60cm) proximales de la
valvula ileocecal en adultos
• La mitad de los que presentan sintomas son
menores de dos años de edad

8. fisiopatologia
• Normalmente el conducto onfalomesenterico
(vitelino) se oblitera en la 8va semana del
embarazo
• Si no hay obliteracion o es obliteracion
incompleta da formacion a DM
• Otras anomalias son fistula
onfalomesenterica, enteroquistes y banda
fibrosa que une al intestino con el ombligo

10. • Puede persistir un remanente de la arteria
vitelina izquierda y formar una banda meso-
diverticular que fija un diverticulo de meckel
al mesenterico ileal

11. • La hemorragia relacionada a DM es el
resultado de la ulceracion de la mucosa ileal
que ocurre adyacente a la mucosa gastrica
heterotopica, que produce acido , localizado
dentro del diverticulo

12. • La obstruccion intestinal relacionada a un DM
puede resultar de varios mecanismos:
• Volvulo del intestino alrededor de la banda
fibrosa que fija el diverticulo al ombligo
• Una banda mesodiverticular atrapa al
intestino
• Intususcepcion con el diverticulo como punto
guia
• Estrechez secundaria a diverticulitis cronica

14. • Los DM se encuentran en sacos de hernias
inguinales o femorales (hernias de Litre).
• Si estan incarceradas pueden causar
obstruccion intestinal.

15. Presentacion clinica
• Los DM son asintomaticos, a menos que se
presenten complicaciones concominantes
• La incidencia de complicaicones es de 4%
• Mas del 50% de los enfermos presentan
sintomas relacionados con complicaciones de
DM tiene menos de 10 años

17. • Las presentaciones mas comunes son
hemorragia, obstruccion intestinal y
diverticulitis.
• La presentacion mas comun en niños con DM
es hemorragia >50%
• En adultos la presentacion mas comun es
obstruccion intestinal

19. • La diverticulitis que se presenta en 20% de
enfermos con DM sintomaticos, se acompaña
de un sx clinico que es imposible de
diferenciar de la apendicitis aguda.

20. • En 0.5 a 3.2% de DM sintomaticos que se
resecan se encuentran neoplasias, casi
siempre tumores carcinoides.

21. Diagnostico
• Casi todos los DM se descubren
incidentalmente en imágenes radiologicas
durante la endoscopia o en una operación.
• Cuando no hay hemorragia, los DM son rara
vez diagnosticados antes de la intervencion
quirurgica

23. • La sensibilidad del estudio TC para detectar
DM para ser util clinicamente.
• La precison de la enteroclisis es de 75% pero
no se utiliza durante las presentaciones
agudas de complicaciones relacionadas a DM

24. • Los gammagramas con radionuclidos
(pertecnetato de Tc 99) sugieren el
diagnostico de DM cuando la captacion se da
en la mucosa gastrica ectopica asociada o
cuando hay extravasacion durante la
hemorragia activa IMG

26. • La precision del gammagrama con
radionuclidos es de 90% en pacientes
pediatricos, pero menor del 50% en adultos
• Mediante la angiografia se localiza el lugar de
sangrado durante la hemorragia aguda
relacionada con DM.

28. Tratamiento
• El tratamiento quirurgico de los DM
sintomaticos consiste en diverticulectomia con
extirpacion de bandas que une al DM a la
pared del abdomen o el mesenterio
intestinal.

30. • Si lo que obliga a la diverticulectomia es una
hemorragia, se practica reseccion segmentaria
de ileon, que abarca tanto el diverticulo como
la ulcera peptica ileal adyacente.

31. • Podria ser necesaria la reseccion ileal
segmentaria si el diverticulo contiene un
tumor, o la base del diverticulo esta inflamada
o perforada

32. • Existen controversia sobre DM que se
encuentran incidentalmente (asintomaticos).
• En fechas mas recientes se observa mayor
entusiasmo por la divericulectomia
profilactica
• Otros autores aconsejan una conducta
selectiva y recomiendan extirpar los
diverticulos unidos por bandas y los que tiene
bases estrechas.

34. • Schwartz Principios de CIRUGIA octava edicion
• Cap 27 intestino delgado Edward E. whang,
Stanley W. Ashley y Michael J. Zinner pp1043-
1045.

35. Enfermedad de Crohn
• Afeccion inflamatoria idiopatica, con
propension a afectar ileon distal.
• Incidencia varia 3.6-8.8 por cada 1000 000
individuos
• Ligeramente mas frecuente en mujeres
• Incidencia mayor a los 30 años de edad

37. Fisiopatologia
• Inflamacion constante
• Reaccion inapropiada a un estimulo
normalmente inocuo
• Se sugieren agentes infecciosos como
Chlamydia Listeria monocytogenes, especies
de pseudomonas , reovirus, Mycobacterium
paratuberculosis, etc.

39. • La inflamacion intestinal sostenida resulta de
una funcion anormal de la barrera epitelial o
desregulacion inmunitaria
• Respuesta excesiva de celulas T de la mucosa a
antigenos derivados de la flora enterica
causan tolerancia inmunitaria defectuosa e
inflamacion sostenida

40. Anatomopatologia
• Inflamacion transmural y focal del intestino
• Lesion inicial es una ulcera aftosa

41. • Tienen hasta 3mm de diametro y estan
rodeadas por un halo de eritema

43. • En el intestino delgado, las ulceras aftosas
surgen siempre sobre acomulaciones linfoides
• Los granulomas son muy caracteristicos de la
EC y se encuentran hasta 70% de los
espescimenes intenstinales obtenidos
durante la reseccion quirurgica.

44. • Las aftas se agrupan para formar ulceras mas
grandes de forma estelar . Pueden observarse
ulceras lineales o serpiginosas cuando se
fusionan en direccion paralela al eje
longitudinal del intestino.

46. • En el caso de la enfermedad avanzada, la
inflamacion puede ser transmural, cuando hay
afeccion de la serosa se origina adherencias
del intestino inflamado a otras asas. O bien a
organos adyacentes.

47. • Puede causar fibrosis con formacion de
estrecheces , abscesos intraabdominales ,
fistulas, perforacion.
• Puede afectar porciones discontinuas del
intestino: “lesiones salteadas” separadas por
intestino intermedio de aspecto normal

49. • Presencia de envoltura adiposa , este hallazgo
patognomico consiste en la inclusion de grasa
mesenterica en la superficie serosa del
intestino.

50. • La caracteristica para diferenciar la EC del
colon y colitis ulcerosa incluyen las capas de la
pared intestinal afectada (inflamacion se
limita a mucosa y submucosa en la colitis
ulcerosa ) y la extension longitudinal de la
inflamacion.

51. Presentacion clinica
• Dolor abdominal
• Diarrea
• Perdida de peso

52. • Los pacientes con EC se pueden clasificar
según su manifestacion clinica predominante
en enfermedad fibroestenotica, afeccion
fistulizante o enfermedad inflamatoria
agresiva.
• Presentacion insidiosa

53. • Variables en su curso de aumento y
disminucion.
• Sintomas constitucionales como perdida de
peso, fiebre, retraso del crecimiento en niños.

54. • El ileon distal es el unico sitio que resulta
afectado con mayor frecuencia y se encuentra
deteriorado hasta en 75% de pacientes con
EC.
• El intestino delgado solo esta dañado en 15-
30% de los pacientes.

56. • Tanto el ileon como el colon estan afectados
40-60% y el colon solo en 25-30%

57. Diagnostico
• Tener presente el dolor abdominal agudo o
cronico, en especial cuando se localiza en CID,
diarrea cronica , pruebas de inflamacion
intestinal en radiografias o endoscopias ,
descubrimiento de estrechez intestinal o de
una fistula intestinal que se origina en el
intestino y pruebas de inflamacion o
granulomas apartir de estudios histologicos.

59. • Tomar en cuenta la colitis ulcerosa , trastornos
funcionales del intestino (sindrome de
intestino irritable , isquemia mesenterica ,
enfermedad de la colagena vascular
carcinoma y linfoma), enfermedad diverticular
y enteritis infecciosa.

61. • Puede ser dificil diferenciar entre la ileitis
aguda que causan especies de Campylobacter
y Yersinia.
• La enteritis tifoidica que causa la Salmonella
typhosa puede originar hemorragia y
perforacion intestinal franca.

63. • El ileon distal y el ciego son los sitios mas
comunes de padecimiento intestinal que
afecta Mycobacterium tuberculosis.
• Este padecimiento origina inflamacion
intestinal, estrecheces y formacion de fistulas
intestinales similares a las que se observan de
la EC.

65. • CMV ocasiona ulceras, hemorragia y
perforacion intestinal

66. • No existe un signo o sintoma espescifico, el
diagnostico se basa en una valoracion
completa de la presentacion clinica con
hallazgos confirmadores derivados de pruebas
radiologicas endoscopicas, y en el mayor de
los casos anatomopatologicas.

67. • La TC suele revelar abscesos
intraabdominales, por lo que es util en las
presentaciones agudas a fin de investigar la
presencia de otros trastornos
intraabdominales.

68. • Se utiliza colonoscopia para observar y tomar
bipsias de la afeccion en el colon: en ocasiones
tambien puede llegar hasta ileon distal.

69. • La esofagogastroduodenoscopia (EGD) se
ejecuta en el caso de afeccion del tubo
alimenticio proximal.

70. • En pacientes con este cuadro se descubre por
primera vez durante la laparotomia o una
laparoscopia practicada a causa de la
existencia de una supuesta apendicitis.

71. Tratamiento
• En 70-80% de paciente con EC requiere una
intervencion quirurgica.
• Absceso se utiliza drenaje percutaneo (TC)
• El retardo del creciemientoconstituye una
indicacion para cirugia en 30% de niños con EC
• Las complicaciones menos comunes requieren
intervencion quirurgica son hemorragia
gastrointestinal aguda y cancer.

73. • Es necesario documentar la extension de la
enfermedad en intestino delgado y grueso
mediante un examen del intestino delgado
con contraste y una enema o colonoscopia
con bario, respectivamente.

75. • La presencia de una enfermedad activa se
manifiesta por engrosamiento de la pared
intestinal, reduccion de la luz, inflamacion de
la serosa y deslizamiento de grasa que cubre
algunas partes y engrosamiento del
mesenterio.

76. • El procedimiento usual de eleccion es la
reseccion intestinal segementaria de la
afeccion evidente a simple vista seguida de
anastomosis primaria.

77. • Otra posibilidad ante la reseccion segmentaria
de lesiones obstructoras es la plastia de
estrecheces. Esta tecnica permite preservar el
area de superficie intestinal y es adecuada
para pacientes con enfermedad extensa.

78. • Se abre longitudinalmente el intestino para
exponer la luz. Debe tomarse una biopsia de
cualquier ulceracion intraluminal a fin de
investigar la presencia de neoplasias.

79. • Según lla longitud de la estrechez , la
reconstruccion se ejecuta en forma similar a la
piloroplastia de Heinecke-Mikulicz ( para
constricciones menores de 12 cm de largo), o
la piloroplastia de Finney ( en estrecheces de
hasta 25cm de longitud).

81. • Es necesario marcar los sitios de plastia de
estrecheces con grapas metalicas a fin de
identificarlas en las radiografias o durante
operaciones posteriores.

82. • En ocasiones se requieren procedimientos de
derivacion intestinal cuando existen abscesos
intramesentericos o si el intestino afectado se
agrupa en forma de una masa densa
inflmatoria.

83. • Asimismo, se utilizan procedimientos de
derivacion (gastroyeyunostomia) cuando
existen estrecheces duodenales, en las que
son tecnicamente dificiles la plastia de una
estrechez y la reseccion segmentaria.

84. • La tasa de complicaciones despues de la
cirugia por EC varia de 15-30%. La mayor parte
de las mismas son infecciones de la herida
quirurgica, abscesos intraabdominales
posoperatorios y escapes anastomoticos.

85. • La recurrencia clinica, que se define como el
retorno de los sintomas de la EC confirmados,
afecta el 60% de los pacientes alrededor de los
cinco años y al 94% aproximadamente 15 años
despues de la reseccion intestinal.

86. Colitis ulcerosa
• La colitis ulcerosa es una anomalia dinamica
que se caracteriza por remisiones y
exacerbaciones.
• El cuadro clinico varia de una fase inactiva o
latente en la enfermedad activa de grado bajo
hasta una afeccion fulminante.

88. • Inicio insidioso con heces ligeramente
sanguinolentas, o es posible que el comienzo
sea subito con diarrea y hemorragias graves,
tenesmo, dolor en abdomen y fiebre.

89. • La gravedad del cuadro depende la la
extension de la inflamacion, los hallazgos
fisicos suelen ser inespescificos.

90. • El diagnostico de colitis ulcerosa se establece
mediante endoscopia. Debido a que de forma
invariable esta afectado el recto, puede ser
adecuada una proctoscopia para
diagnosticarla.

91. • La primera manifestacion es edema en la
mucosa, que origina perdida del patron
vascular normal.
• En los casos avanzados hay friabilidad y
ulceracion de la mucosa, pus, moco.

93. • Si bien la biopsia de la mucosa puede ser
diagnostica en la fase cronica de la CU, en la
etapa aguda solo revela con frecuencia
inflamacion inespescifica.

95. • Por lo general se indica un enema de bario
para diagnosticar la colitis ulcerosa y
determinar la extension de la anormalidad.

96. • Esta modalidad es menos sensible que la
colonoscopia y tal vez no identifique la
enfermedad temprana.

97. • El la CU de larga duracion esta acortado el
colon y carece de las formaciones haustrales (
colon en “tubo de plomo”). Puesto que en la
CU solo se inflama la mucosa, muy rara vez
hay estrecheces.

99. Indicaciones quirurgicas
• Pueden ser urgentes o electivas.
• Se requiere operación urgente en pacientes
con hemorragia masiva, megacolon toxico, o
colitis fulminante que no responde con
rapidez al tratamiento.

100. • Los pacientes con colitis fulminante deben
tratarse de manera radical con reposo
intestinal, hidratacion, antibiotios de amplio
espectro y corticoesteroides por via
parenteral. Si no hay mejora en el transcurso
de 24 hrs exige una intervencion quirurgica.

101. • Electivo si hay riesgo considerable de cancer
colorrectal, por esta razon en individuos con
CU de larga duracion se recomienda
vigilaciona colonoscopica con multiples (40 a
50) biopsias aleatorias para identificar
displasias.

102. • Operación urgente: colitis fulinante o
megacolon toxico se recomienda colectomia
abdominal total con ileostomia terminal , en
lugar de proctocolectomia total.

103. • Sin embargo en una hemorragia masiva que
incluye el recto tal vez se necesite
proctectomia e ileostomia permanente o
anastomosis anal con bolsa ileal.

104. • La proctocolectomia total con ileostomia
termial suele ser el “estandar ideal” en
enefermos con colitis ulcerosa cronica.
• La proctocolectomia total con ileostomia
continente (bolsa de Kock) se desarrollo para
mejorar la funcion y calidad de vida despues
de una proctocolectomia total, pero la
morbilidad es notoria y se prefiere hoy en dia
la proctocolectomia restauradora.