Ictericia e Isoinmunizacion

1. Ictericia e
Isoinmunización

2. Ictericia e
Isoinmunización

3.  Fenómeno clínico común en periodo neonatal
 Frecuente causa de hospitalización en RN
 ˃ 50% RN desarrollan Ictericia
 Proceso benigno auto limitado
 40-60% RNAT
 80% RNPT
 Resolución ≤2 Primeras Semanas RNAT
 Resolución 3 Primeras Semanas RNPT
 No Fisiológica, Requiere Estudios (Causa ?)
 Fototerapia exanguino transfusión
 Bilirrubina puede ser toxica para SNC
Ictericia e
Isoinmunización

4.  Bilirrubina proveniente del grupo Hem de la Hb circulante
(Mioglobina, citocromo, catalasa, peroxidasa)
 Hemolisis de los Hematíes caducados (80-90%) (Bazo, Hígado, Medula Ósea)
 Hemoxygenasa oxida el grupo Hem ˃ Ruptura anillo de porfirina
 Globina, Hierro, Protoporfirina y Monóxido de carbono
 1 Monóxido x cada Hb ˃ Carboxihemoglobina (Pulmones)
 Protoporfirina ˃ Biliverdina ˃ Bilirrubina Indirecta o No Conjugada
(1g Hb = 35mg Bilirrubina) x la Biliverdin reductasa
 Eritropoyesis ineficaz destruye Precursores eritrocitarios inmaduros en
Medula Ósea
 0,6g Hb / 24h
Ictericia e
Isoinmunización
BI es metabolizada por el hígado materno,
tras el parto, el RN debe ser capaz de
metabolizarla

5.  BI Transportada al hepatocito y se une a la albumina.
 Albumina 2 Puntos de Unión 1.(Gran afinidad y resistencia a desplazamiento)
2.(Bilirrubina y radicales anionicos)
 Desplazados y difusión celular (Bilirrubina libre Atraviesa barreras celulares)
 AGL se unen al lugar de Gran afinidad ˃ Desplazando Bilirrubina al 2
 Se produce Bilirrubina libre
 Aniones compiten con Bilirrubina para su unión a la albumina
(Exógenos: Salicilatos, Sulfamidas, Oxacilina, Diazepam, Gentamicina, Furosemida)
(Endógenos: Hematina, Ácidos Biliares, Ácidos Grasos)
Ictericia e
Isoinmunización

6.  Captada x polo sinusoidal
 Unión a proteínas intracelulares Y Z
 Proteína Y: ligandina (No existe en el Feto, aparece 10 días después de Nacer)
 Proteína Z: Fija la Bilirrubina cuando Y esta Saturada (Existe en el feto, AG)
 BI al REL Se da la conjugación.
Ictericia e
Isoinmunización

7.  BI o B No conjugada o Liposoluble
 Se conjuga con Acido glucoronico, sulfatos (Glucuroniltransferasa)
 Forman Diglucuronido de Bilirrubina
 Bilirrubina Conjugada o Hidrosoluble, excretada por bilis al canalículo
 Atraviesa filtración glomerular (Aparece en Orina)
 BC No atraviesa BHE
 Su Maduración funcional (Glucosa, Reservas de Glucógeno del RN)
 Hipoglicemia ˃ Hiperbilirrubinemia
Ictericia e
Isoinmunización

8.  Realizado por lisosomas que se acumulan en el polo biliar
 Vellosidades biliares celulares se abren hacia el capilar biliar
 Excreción activa
 Inhibidores de Excreción (Ampicilina, Bromosuftaleina, Tiazidas)
Ictericia e
Isoinmunización

9.  Paso progresivo por capilares biliares a los conductillos biliares y vías biliares
extra hepáticas hasta el duodeno
 BC en intestino y colon (Bacterias Intestinales) la reducen a Estercobilinogeno
y urobilinogeno (Colorean las heces) Se Oxidan ˃Estercobilina y urobilina
 Estercobilinogeno reabsorbido en colon, vuelve a sangre hasta el hígado
(Circulación Entero hepática)
Ictericia e
Isoinmunización
En el RN x escasa flora bacteriana la BC se
hidroliza por la betaglucuronidasa, la des
conjuga a acido glucoronico y BNC, La cual se
reabsorbe por vía entero hepática, o excretada

10. Ictericia e
Isoinmunización

11.  RN Predisposición a la Producción excesiva de bilirrubina
 Mayor # Eritrocitos con promedio de vida Menor
 Sistema Enzimático Hepático – Insuficiente
 VO disminuida = Flora Bacteriana Disminuida, lo que aumenta Circulación
entero hepática
 Traumas que generen hematomas, hemorragias, la no dependencia
placentaria, la deshidratación, hipoxemia, acidosis
 Fármacos como: estreptomicina, cloranfenicol, alcohol bencílico,
suldisoxasole, ibuprofeno (Compiten por la unión y Liberan bilirrubina)
Ictericia e
Isoinmunización

12. Ictericia e
Isoinmunización

13. Ictericia e
Isoinmunización

14.  Dependen de aspecto comprometidos en la enfermedad
 Ictericia Fisiológica (Sin Implicación Patológica)
 Ictericia Patológica (Mecanismos de Patológicos implicados)
Ictericia e
Isoinmunización

15. Ictericia e
Isoinmunización

16. Ictericia e
Isoinmunización

17. Ictericia e
Isoinmunización

18. Ictericia e
Isoinmunización
Severa Temprana:
Asoc a ↑ de
probl
hemoiliticos
<72h de vida
Severa tardía:
↓ eliminación: puede
o no asoc a ↑ prod
>72h de vida
Problem con lactancia
o leche materna,
estreñimiento,
>circulación entero-
hepatica.
Ictericia patológica:
Evaluación y seguimiento para
evitar ↑ y neurotoxicidad.
Ictericia presenta <24h vida
Ictericia RNT >7d, RNPT>14d
↑bilirr sérica >50mg/dL/dia
B directa >2 o
BT >15 RNT

19. Ictericia e
Isoinmunización
 Producción incrementada de hemolisis
 Producción incrementada de bilirrubina
 Antes de las 72 horas de vida
 Los niveles séricos de bilirrubina se encuentran por encima del percentil 75 en
el nomograma horario y representan un alto riesgo para el recién nacido

20. Ictericia e
Isoinmunización
 Eliminación disminuida que puede o no asociarse a incremento de su
producción y presente luego de las 72 horas de vida.
 Problemas de lactancia o leche materna
 Estreñimiento
 Mayor circulación entero hepática, etc.
 El cribado de bilirrubina al alta la reconoce y de acuerdo a su percentil en el
nomograma horario se instituye el manejo correspondiente.

21. Ictericia e
Isoinmunización
 Los RN pueden tener > 2 mg/dl las primeras SS (24h – 2 SS)
 Aumenta normalmente hasta 6-8 mg/dl a los tres días.
 Disminuye a menos de 1.5 mg/dl al décimo día.
 Un aumento hasta de 12 mg/dl se considera dentro de límites fisiológicos.
 En el RN pre término puede persistir hasta dos o tres semanas.
 El pico puede ser de 10-12 mg/dl al quinto día.
 Puede aumentar a más de 15 mg/dl.
 Aumento de la BI en el hepatocito, Aumento del Volumen Eritrocitarios,
Aumento de la reabsorción de Bilirrubina en intestino y circulación entero
hepática, lo que disminuye la vida media del eritrocito y aumenta la BC en
plasma.

22. Ictericia e
Isoinmunización

23. Ictericia e
Isoinmunización
 Ictericia infrecuente y más tardía
 Sin una patogenia definida
 Se culpa a la existencia de ácidos grasas o beta glucoronidasa en la leche
que inhiben el metabolismo normal de la bilirrubina
 La bilirrubinemia disminuye gradualmente y puede persistir por tres a diez
semanas.

24. Ictericia e
Isoinmunización
 Hiperbilirrubinemia que persiste por más de dos semanas
 La elevación de la bilirrubina indirecta generalmente sugiere hemolisis,
galactosemia, ictericia secundaria la leche materna, hipotiroidismo,
obstrucción intestinal, como causas más frecuentes.

25. > BB en el hepatocito
por
> vol eritrocitario
< vida media de los
eritrocitos fetales
> resorción de
bilirrubina del intestino
por la circulación
enterohepática

26.  Fibrosis Quística (Autosómico recesivo, Raza blanca, 1:2000 NV)
 Fructosemia (Autosómico recesivo de Fructosa 1-fosfato aldolasa que
interviene en el metabolismo de la fructuosa, generando ictericia obstructiva y
disfunción hepática)
 Galactosemia (Autosómico recesivo, de Galactosa 1-fosfato uridiltransferasa,
Error del metabolismo de los carbohidratos, enfermedad colestasica,
deficiencia)
 Deficiencia de Alfa 1 antitripsina (Mas frecuente en RN, Homocigota 10% de
esta normal en plasma y pueden desarrollar enfermedad clínica,
Hiperbilirrubinemia Directa primeras semanas de vida, daño hepatocelular,
hepatoesplenomegalia)
 Tirosinemia (Autosómico Recesivo, alteración de metabolismo de la tirosina y
la metionina, con falla hepática progresiva)
 Síndrome de Dublín Johnson (Acumulación de melanina centrolobular, en
biopsia hepática, Hiperbilirrubinemia directa, se ve después de 2 años de vida,
y hay familiares asociados, buen pronostico)
Ictericia e
Isoinmunización

27.  Síndrome de rotor (Causa desconocida, cuadro similar al síndrome de
Dublín Johnson, biopsia hepática normal, función hepática normal, no se
asocia a hemolisis)
 Colestasis asociada a nutrición parenteral total (RN PBEG, con este tipo de
nutrición, ˃2 semanas, Vesícula biliar distendida, su causa no es
determinada)
 Enfermedades Infecciosas (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, Sífilis,
Hepatitis B, Sepsis, ETC, Colestasis, Hiperbilirrubinemia directa,
hepatomegalia) (Enterobacterias, cocos, bacilos gram positivos, S. aureus,
L. monocytogenes)
 Atresia de vías biliares (Obstructiva, 1:15000 NV, Femenino, causa genética
indeterminada, Teoría landing (Colangiopatía obstructiva infantil),
Hiperbilirrubinemia directa)
Ictericia e
Isoinmunización

28. Ictericia e
Isoinmunización
Encefalopatía bilirrubínica aguda Crónica o Kernicterus
Fase temprana:
letárgia, hipotonía, succión débil.
Parálisis atetoide cerebral,
pérdida de audición, displasia
del esmaltedentario, parálisis
de la mirada, grado variable de
retardo mental
Fase intermedia:
Irritabilidad, ligero estupor, hipertonía.
Fase tardía:
opistotonos, retrocolis, llanto débil, no succión, apnea,
fiebre, coma, convulsiones, muerte.

29. Ictericia e
Isoinmunización

30. Ictericia e
Isoinmunización

31.  Proceso mediante el cual se desarrollan Ac contra Eritrocitos, en respuesta a
un contacto previo con el Ag que está presente en la membrana del
hematíe.
 Ag del grupo Rh potencialmente causantes de Ac y que lleven a una
enfermedad hemolítica son: D, E,C, c, e (Son 45 Ag que se Expresan en la
membrana del Hematie)
 Codificado por el cromosoma 1
 Ag Eritrocitarios como el Kell, Duffy, Kidd, MNSs, lutheran, pueden ser
también fuentes de Ac y por lo tanto causar hemolisis fetal aunque en
menor frecuencia y severidad que el anti-D.
 La Isoinmunización se manifiesta en un 50% en forma posnatal, con
manifestaciones leves en un 25% tendrá mx postnatal más severas, lo cual
requiere en la mayoría de las veces procedimientos de exanguinotransfusion
y fototerapia.
 El 25% restante presentara mx grave intrauterino.
Ictericia e
Isoinmunización

32. Ictericia e
Isoinmunización

33.  Madre Rh + (No Problema)
 Madre Rh – (Riesgo)
 Conocer Rh del Padre
 Si padre Rh – , no riesgo
 Si padre Rh + (Heterocigoto 50% Rh +) (Homocigoto 100% Rh +)
Ictericia e
Isoinmunización

34. Ictericia e
Isoinmunización

35. Ictericia e
Isoinmunización
INCOMPATIBILIDAD
DE RH

36. Ictericia e
Isoinmunización
HEMORRAGIA TRAS
PLACENTARIA

37. Ictericia e
Isoinmunización
HEMOLISIS
ANEMIA FETAL
MUERTE

38. Ictericia e
Isoinmunización

39. DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
HC COMPLETA
EXAMEN FISICO
 Grupo sanguineo
 Hemograma
 Test de combs (acps en GR)
 AST – ALT – FA
 PT – PTT
 Proteinas totales
 Ecografia abdominal
Directo RN
Indirecto
madre

40. Ictericia e
Isoinmunización

41. Ictericia e
Isoinmunización

42. Ictericia e
Isoinmunización

43. FOTOTERAPIA:
 intervención efectiva para disminuir los
niveles de bilirrubina sérica.
 su uso se basa en la reacción de foto
isomerización de la bilirrubina indirecta
convirtiéndola en foto bilirrubina
 esta puede ser eliminada por vía hepática
como si fuera bilirrubina directa.

44. Precauciones con la fototerapia
 Vigilar hidratación
 Aumentar el aporte de líquidos
 Controlar temperatura
 Realizar cambios de posición cada 3 horas
 Mantener protección ocular
 Suspender para toma de muestras, lactancia.
 La apreciación clínica pierde validez cuando el niño está en fototerapia.
Efectos secundarios
 Diarrea
 Eritema en piel
 Rash transitorio
 Síndrome de niño bronceado (cuando está elevada la bilirrubina directa)

45.  Este procedimiento debe realizarse en todo recién nacido con riesgo de kernìcterus.
 Consiste en realizar un recambio de sangre al RN generalmente a través del cordón
umbilical.
 Se puede remover glóbulos rojos sensibilizados, bilirrubina circulante, anticuerpos y
mejorar los niveles de hemoglobina del RN.
 El procedimiento se realiza intercambiando un volumen que corresponde a 2 veces la
volemia del RN.
 Se debe tomar muestras pre exsanguíneo antes, inmediatamente después, y a las 6 horas,
para evaluar el efecto

46.  Administración de Ig anti-D humana en gestantes Rh(-) no sensibilizadas
 ¿En qué situaciones?
1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+).
2. A las 28 sems de gestación, si el padre es Rh(+).
3. Durante la 1ª mitad del embarazo si: aborto (esp o ind), emb ectópico o
metrorragia.
4. En todas las exploraciones con riesgo de HTP : b.corion, amnio,
funiculocentesis, etc

47. Ictericia e
Isoinmunización

48.  Ascofame, Proyecto ISS, Guías de Practica Clínica Basadas en la
Evidencia, Ictericia Neonatal.
 Hurtado, Peña, Manejo del Recien Nacido con Isoinmunizacion
Rh, Enfoque terapeutico Actual.
Ictericia e
Isoinmunización