Este estudo avaliou a confiabilidade da medição da circunferência de membros inferiores utilizando fita métrica e Leg-O-Meter II. Dois avaliadores mediram a circunferência de 20 indivíduos saudáveis em duas ocasiões usando os dois métodos. Não houve diferença estatisticamente significante entre as medições dos avaliadores ou entre os instrumentos. Ambos os métodos apresentaram alta correlação entre as medições dos avaliadores, sugerindo que são confiáveis para medir circunferência de membros, mesmo em avaliadores sem
1. ISSN: 1809-2950
FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE
DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Volume 13 – número 1 Janeiro – Abril 2006
2. Fisioterapia e Pesquisa
em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Publicação quadrimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP
Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar tanto a
docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de pesquisa
originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.
INDEXADA EM: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX – Sistema
Regional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas; e CINAHL – Cumulative
Index to Nursing and Allied Health Literature.
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APOIO INSTITUIÇÕES COLABORADORAS
FACULDADE DE MEDICINA FACULDADE DE MEDICINA
DA UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO / USP
DE SÃO PAULO
3. S UMÁRIO
C ONTENTS
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Editorial
PESQUISA ORIGINAL
ORIGINAL RESEARCH
Confiabilidade da medição da circunferência de membros inferiores utilizando
fita métrica e Leg-O-Meter II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Reproducibility of lower limb circumference measurement by using metric tape and Leg-O-Meter II
João Paulo F. de Carvalho, André Maurício B. de Carvalho, Danielle A. Gomes Pereira,
Luciana Campanha Carvalho, Inácio Teixeira da Cunha Filho
Avaliação de questionário sobre sintomas e estado funcional de pacientes com síndrome
do túnel do carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Evaluation of a questionnaire on symptom severity and functional status of patients
with carpal tunnel syndrome
Thais M. Albani Lovo, Guilherme Borges, Yvens Barbosa Fernandes, Ricardo Ramina,
Edmur Franco Carelli, Anamarli Nucci
Respostas eletromiográficas, funcionais e posturais a um tratamento fisioterapêutico
da síndrome femoropatelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
EMG, functional and postural responses to a physical therapy treatment for patellofemoral syndrome
Isabel C. Neves Sacco, Gil Kiyoshi Konno, Guilherme Benetti Rojas, Cristina M. Nunes Cabral,
Anice de Campos Pássaro, Antonio Carlos Arnone, Amélia Pasqual Marques
Impacto, sobre a quantidade de urina perdida, de uma intervenção fisioterapêutica
em idosas com incontinência urinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Impact of a physical therapy intervention on the quantity of urine loss among elderly
women with urinary incontinence
Elza L. L. Souza Baracho, Rosângela Corrêa Dias, Cristina Said Saleme, Márcia Salvador Geo,
Cláudia L.Soares Laranjeira, Rachel S. B. Corrêa Lima
RELATO DE CASOS
CASE REPORT
Evolução clínica da marcha em um indivíduo com lesão medular incompleta: relato de caso . . . . . . 30
Clinical evolution of gait in a subject with incomplete spinal cord injury: case report
Wagner Monteiro, Fernanda Fregni da Silva, Ismael Fernando C. Fatarelli
REVISÃO
REVIEW
Fundamentos da Fisioterapia dermato-funcional: revisão de literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Grounds for esthetic physical therapy: a review
Giovana Barbosa Milani, Silvia M. Amado João, Estela Adriana Farah
Reabilitação pulmonar: treinamento de membros superiores em pacientes com DPOC . . . . . . . 44
Pulmonary rehabilitation: upper-limb exercise training in patients with COPD; a review
Vanessa Girard Severo, Viviane Viegas Rech
Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho em fisioterapeutas: revisão da literatura . . . . . 53
Work-related musculoskeletal disorders among physical therapists: a literature review
Rodrigo Luiz Carregaro, Celita Salmaso Trelha, Helen Zulian Mastelari
Instruções para autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Ficha de assinatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5. E DITORIAL
E DITORIAL
Persiste o debate sobre a regulamentação das profissões na área da saúde. O
Ministério da Saúde (MS) criou em 2004 a Câmara de Regulação do Trabalho em
Saúde (CRTS), para propor a regulação de profissões e ocupações da área, sugerindo
alterações de leis e estimulando iniciativas para regulamentar o exercício de novas
atividades. Recente portaria do MS motivou reação da classe médica no Estado de
São Paulo. O Conselho Regional de Fisioterapia desse estado (Crefito3) considera
oportuno manifestar sua posição a respeito.
O trabalho humano digno e livre é o grande motor da sociedade contemporânea.
Nossa Constituição cita como um dos valores fundamentais do Estado brasileiro a
“valorização do trabalho e da livre iniciativa” (art.1º, inciso IV). Na mesma linha,
estabelece em seu art.5º, inciso XIII, que “é livre o exercício de qualquer trabalho,
ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer”.
Trata-se do direito fundamental ao “livre exercício de profissão”, consagrado pelo
legislador constituinte.
Nenhum direito fundamental, porém, é absoluto, encontrando seus limites nos
demais direitos consagrados na própria Constituição. Neste sentido, é inegável a
relevância valorativa que se deve atribuir à questão da saúde. No choque entre o
direito fundamental ao livre exercício profissional e o direito fundamental à saúde,
a ser garantido pelo Estado – para evitar que um cidadão lesione a integridade
física de outrem – entendemos ser de grande relevância que, não obstante a garantia
à liberdade do exercício profissional, tratando-se de profissões da área da saúde
não há que se falar em seu exercício sem a competente regulamentação.
Em nome da preponderância do direito fundamental à vida e à saúde, torna-se
imprescindível a tutela estatal de toda e qualquer atividade profissional que, de
alguma forma, envolva a conservação ou restauração das funções orgânicas, físicas
ou mentais do ser humano. É portanto necessária a regulamentação e a fiscalização
de toda atividade ligada à área da saúde, restringindo seu exercício a pessoas
devidamente habilitadas para tal, segundo normas editadas pelo Estado. Mister se
faz ainda o reforço da legislação criminal no sentido de punir com veemência
condutas tendentes a lesar a incolumidade da população, por meio do exercício
ilegal de profissão regulamentada da área da saúde. Só assim estar-se-á garantindo
o livre exercício profissional, sem desguarnecer o direito humano fundamental à
saúde, à integridade física e à própria vida.
Roberto Angotti Júnior
Procurador-Chefe do Contencioso Fiscal do Crefito3 – Conselho
Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Estado de São Paulo
Prof. Dr. Gil Lúcio Almeida
Presidente do Crefito3
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 5
6. Confiabilidade da medição da circunferência de membros inferiores
utilizando fita métrica e Leg-O-Meter II
Reproducibility of lower limb circumference measurement by using
metric tape and Leg-O-Meter II
João Paulo Ferreira de Carvalho1, André Maurício Borges de Carvalho2, Danielle Aparecida Gomes Pereira3,
Luciana Campanha Carvalho3, Inácio Teixeira da Cunha Filho4
1
Graduando em Fisioterapia no RESUMO: A fita métrica (FM) e o Leg-O-Meter II (LGM) são instrumentos utilizados
Centro Universitário de Belo para medir circunferência dos membros inferiores (MMII) e estimar dimensão
Horizonte (UNI-BH) de edema. A confiabilidade desses métodos ainda não foi testada em avaliadores
2
Médico; Prof. Dr. do UNI-BH sem experiência clínica. Este estudo visou contrastar a confiabilidade da
medição de circunferência de MMII intra e inter-avaliadores usando FM e
3
Fisioterapeutas; Profas. do LGM. Vinte indivíduos saudáveis participaram do estudo. Dois avaliadores
UNI-BH mediram a circunferência de ambos os membros inferiores utilizando os dois
4
Fisioterapeuta; Prof. Dr. do métodos em duas ocasiões consecutivas (teste e reteste). As circunferências
UNI-BH avaliadas em decúbito dorsal com a FM foram medidas 20 cm acima da base
da patela e 15 cm abaixo do pólo inferior da patela. Com o LGM as
circunferências foram medidas a 20 e a 30 cm acima da plataforma do aparelho,
ENDEREÇO PARA na posição ortostática. Não foi encontrada diferença estatisticamente
CORRESPONDÊNCIA significante entre a média das circunferências medidas com cada instrumento
Inácio Teixeira da Cunha Filho tanto intra quanto inter-avaliadores. O coeficiente de correlação de Pearson
Depto. de Fisioterapia UNI-BH inter-avaliadores variou de 0,86 a 0,99 (p<0,0005) para ambos os instrumentos.
Av. Prof. Mário Werneck 1685
30455-610 Belo Horizonte, MG Conclui-se que a reprodutibilidade das medições das circunferências de MMII
e-mail: inacutex@terra.com.br obtidas com ambos os instrumentos é excelente, mesmo entre avaliadores
sem experiência clínica, não sendo percebida superioridade de um método
em relação ao outro.
DESCRITORES: Extremidade inferior; Reprodutibilidade de resultados; Equipamentos
de medição
A BSTRACT : In view of the established relationships between neonatal
malnutrition and the immuno system, peritoneal macrophages of male Wistar
rats were exposed to diatermic pulsate short waves (DPSW) and to alternated
magnetic field on extreme low frequency, in order to verify in vitro adhesion
index and phagocytic activity. The rats were submitted to malnutrition during
the nursing period and to a recovery diet after weaning. The extracted
peritoneal macrophages were exposed to DPSW modulated at 30 Hz, 50 Hz
and 430 Hz by using the Schliephake and conventional techniques in
parallel, and to a magnetic filed of 60 Hz. Results show increased adhesion
index only with the 30 Hz and 50 Hz experimental groups using Schliephake
technique and CM 60 Hz; phagocytic activity was reduced with 30 Hz and
50 Hz using Schliephake technique and CM 60 Hz, as compared to the
control group (p<0,05). Since macrophages of malnourished and recovered
animals responded to such irradiations, and since these are largely used in
physical therapy, present results could be used to choose correct DPSW
modulation in therapeutic process, particularly in cases who have previously
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO suffered malnutrition.
set. 2005 KEY WORDS: Inferior extremity; Reproducibility of results; Measurement equipment
6 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 6-9
12(3)
7. Carvalho et al. Medição da circunferência de MMII
INTRODUÇÃO Belo Horizonte (UNI-BH). Foram in-
cluídos apenas aqueles que concor-
dida inferencial de edema pré-tibial,
o local normalmente utilizado para
A avaliação do edema de membros daram voluntariamente em participar avaliação é mais próximo ao tornozelo.
inferiores (MMII) é usualmente inferi- do estudo, e que não apresentavam
da na prática clínica pela medida da qualquer patologia vascular previamen- Análise de dados
circunferência desses membros. A fita te conhecida ou edema de membros
métrica (FM) é um instrumento utili- inferiores. Os dados foram apresentados como
zado com freqüência para esse fim, média ± desvio padrão. O teste T-
já que possibilita uma mensuração Material Student Pareado foi utilizado para
rápida, econômica e de fácil mani- avaliar as diferenças. A confiabilidade
pulação1-5. Um aparelho recentemente Foram utilizados para o experimento (teste-reteste do mesmo avaliador) e
desenvolvido denominado Leg-O- uma fita métrica (marca 3M) com grau de concordância entre avaliadores
Meter II (LGM), também utilizado subdivisões em milímetros, com um (inter-avaliador) foi estimada pelo
para avaliar a circunferência dos comprimento total de 100 cm, e um coeficiente de correlação de Pearson. Um
MMII, produz resultados comparáveis LGM. O LGM II consiste em uma valor mais conservador de alfa ≤ 0,01
aos da FM, embora pressupostamente plataforma com uma haste graduada foi utilizado para considerar os resultados
mais precisos devido a suas caracte- em centímetros, onde a fita é fixada estatisticamente significativos, em
rísticas de manufatura1,3,4,6-8. A con- por uma pinça na altura em que se função das múltiplas análises.
fiabilidade das medidas obtidas tanto deseja avaliar.
com a FM quanto com o LGM tem
sido relatada na literatura quando a Procedimentos
RESULTADOS
análise é feita intra ou inter-observador Vinte indivíduos (13 mulheres e 7
com experiência clínica 1,9 . Não As medidas foram coletadas por homens) participaram voluntariamente
obstante, estudantes dos últimos dois estudantes veteranos que do estudo. Sua idade média foi de
períodos do curso de Fisioterapia e avaliaram a circunferência dos MMII 23,8+3,0 anos, a altura média de
mesmo fisioterapeutas recém-forma- dos voluntários, tendo sido conduzidas 145,05+56,11 cm, e o peso médio de
dos, em suas práticas clínicas, necessi- no mesmo dia de modo consecutivo, 62,19+10,18 Kg.
tam avaliar edema de MMII, dada a com intervalo aproximado de uma
hora entre uma medição e outra. A Tabela 1 apresenta os valores
alta prevalência dessa condição entre
médios das circunferências obtidas
os pacientes que procuram trata- As medidas obtidas com a FM pelo avaliador 1 com a FM e o LGM
mento. Portanto, o objetivo deste tra-
foram realizadas com os voluntários no teste e no reteste. Não houve di-
balho foi verificar a confiabilidade das
em decúbito dorsal. As alturas das ferença estatisticamente significativa
medidas obtidas com FM e o LGM
medidas foram a 15 cm abaixo do pólo entre as medidas realizadas nos locais
entre os estudantes do curso de
inferior da patela e a 20 cm acima da definidos com qualquer dos instru-
Fisioterapia que iniciam o aprendi-
base da patela. Já as medidas colhidas mentos, em ambos os membros. O
zado clínico. Foram testadas a reprodu-
com LGM foram realizadas a 20 e a coeficiente de correlação do teste-
tibilidade intra e inter-avaliadores de
30 cm a partir da plataforma do reteste para a FM no membro inferior
medidas consecutivas das circunfe-
aparelho, com os voluntários em ortos- direito (MID) foi de 0,98 para ambas
rências obtidas com cada instrumento.
tatismo. Foram avaliados ambos os as medidas realizadas (a 20 cm acima
MMII de todos os voluntários. Conside- da base da patela e a 15 cm abaixo
METODOLOGIA rando-se que este é um estudo de do pólo inferior da patela). Para o
confiabilidade envolvendo pessoas membro inferior esquerdo (MIE), o
Sujeitos saudáveis, os locais de avaliação foram
selecionados de forma a coincidir com
coeficiente de correlação foi de 0,97
para a medida acima da patela e 0,83
Os participantes deste estudo foram a região de maior variabilidade de cir- abaixo do pólo patelar. O coeficiente
recrutados entre os alunos do curso de cunferência, ou seja, área de maior de correlação intra-avaliador (teste-
Fisioterapia do Centro Universitário de massa muscular. Entretanto, na me- reteste) obtido com o LGM no MID
Tabela 1 Média das circunferências dos membros inferiores obtidas pelo avaliador 1 e coeficiente de correlação entre medidas (teste-reteste)
Instrumento MID MIE
local de medição Teste Reteste Pearson Teste Reteste Pearson
20 cm 53,40±3,98 52,95±3,93 0,98 53,05±3,68 52,55±3,85 0,97
FM
15 cm 34,90±2,95 34,55±3,16 0,98 34,88±3,12 34,05±3,19 0,83
20 cm 26,45±1,64 26,25±1,85 0,95 26,35±1,85 26,23±1,67 0,95
LGM
30 cm 33,85±2,24 33,67±2,37 0,95 33,90±2,22 33,92±2,31 0,99
MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; FM: fita métrica; LGM: Leg-O-Meter II
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 7
8. foi de 0,95 para ambas as alturas primeiro e o segundo testes variou de decúbito dorsal, já que esta é uma
medidas (20 e 30 cm acima da pla- 0,86 a 0,99, com nível de significância recomendação dessa técnica. O pres-
taforma). No MIE esse coeficiente foi estatística menor que 0,01 (Tabela 3). suposto é que, em decúbito, pudesse
de 0,95 e 0,99 a 20 cm e a 30 cm ser abolida uma possível variabilidade
acima da plataforma, respectivamente.
DISCUSSÃO na circunferência do membro, devido
a contração muscular. Já com o LGM
De forma semelhante, a Tabela 2
As medidas de confiabilidade da FM as medidas são realizadas em ortos-
apresenta os valores médios das
circunferências obtidas pelo avaliador e do LGM têm sido relatadas na tatismo devido às características do
2 com a FM e o LGM no teste e no literatura sem ser precisado o nível de instrumento. Entretanto, não se pode
reteste. Não houve diferença esta- experiência dos avaliadores1,6,9. As inferir a partir deste estudo que a po-
tisticamente significativa entre as me- medidas obtidas com o LGM pres- sição do indivíduo durante a medição
didas realizadas nos locais definidos supõem maior confiabilidade conside- tivesse influenciado os resultados.
com qualquer dos instrumentos, em rando que uma das fontes de variação Portanto, este estudo não demonstra
ambos os membros inferiores. O durante a medição, i.e., determinação que o LGM possa reduzir de maneira
coeficiente de correlação do teste- exata do local a ser medido no mem- significativa a variabilidade na medi-
reteste para a FM no MID foi de 0,94 bro a ser avaliado, seria reduzida, uma da da circunferência dos MMII quando
e 0,98 para as medidas a 20 cm acima vez que o local pode ser previamente comparado à FM. A simplicidade no
da base da patela e a 15 cm abaixo fixado no próprio aparelho1,6. Isso, uso tanto da FM quanto do LGM
do pólo patelar, respectivamente. Para teoricamente, reduziria a variabilidade permite que mesmo avaliadores sem
o MIE, o coeficiente de correlação foi inerente à determinação exata do pólo grande experiência clínica e com um
de 0,98 para ambos os locais de patelar e às medidas derivadas a partir mínimo de treino sejam capazes de
medição. O coeficiente de correlação desse ponto. Entretanto, os resultados gerar avaliações com alto nível de
intra-avaliador (teste-reteste) obtido obtidos com este estudo não indicam correlação entre si.
com LGM no MID foi de 0,93 e 0,96 que haja superioridade de um método
para os locais situados a 20 e a 30 cm em relação ao outro.
acima da plataforma, respectiva- Apesar de os avaliadores serem
CONCLUSÃO
mente. No MIE esse coeficiente foi de acadêmicos do curso de Fisioterapia O grau de concordância entre os
0,89 e 0,90, a 20 cm e a 30 cm acima prestes a iniciar o estágio clínico – avaliadores em cada método de
da plataforma, respectivamente. portanto sem experiência profissional medição testado foi alto. Isso sugere
Tampouco houve diferença estatis- –, não houve diferenças significativas que a técnica de medição da circun-
ticamente significante entre os valores entre os resultados obtidos com a FM ferência é simples e não requer treina-
médios das medidas obtidas pelos dois ou com o LGM. Além disso, foi encon- mento exaustivo, independente do
avaliadores com qualquer dos ins- trado excelente índice de correlação aparelho a ser utilizado. A reproduti-
trumentos utilizados. A análise do grau entre as medidas intra-avaliador e bilidade das medidas de circunferência
de concordância entre as medidas inter-avaliador. obtidas dos MMII por ambos os
obtidas pelos avaliadores 1 e 2 utili- As avaliações feitas com a FM instrumentos foi excelente, tanto intra
zando ambos os métodos durante o foram realizadas com o paciente em quanto inter-avaliador.
Tabela 2 Média das circunferências dos membros inferiores obtidas pelo avaliador 2 e coeficiente de correlação entre medidas (teste-reteste)
Instrumento MID MIE
local de medição Teste Reteste Pearson Teste Reteste Pearson
20 cm 53,78±3,73 53,30±3,70 0,94 53,45±3,43 53,13±3,68 0,98
FM
15 cm 34,63±3,05 34,63±2,87 0,98 34,85±2,97 34,78±3,03 0,98
20 cm 26,53±1,70 26,53±1,50 0,93 26,50±1,69 26,48±1,74 0,89
LGM
30 cm 33,98±2,04 33,98±2,26 0,96 33,70±2,21 34,08±2,36 0,90
MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; FM: fita métrica; LGM: Leg-O-Meter II
Tabela 3 Coeficiente de correlação inter-avaliadores
Instrumento Teste Reteste
local de medição MID MIE MID MIE
20 cm 0,95 0,93 0,96 0,95
FM
15 cm 0,99 0,97 0,98 0,86
20 cm 0,95 0,90 0,96 0,93
LGM
30 cm 0,96 0,97 0,98 0,95
MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; FM: fita métrica; LGM: Leg-O-Meter II
8 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)
9. Carvalho et al. Medição da circunferência de MMII
REFERÊNCIAS
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Abenhaim L. Reliability study of the Leg-O-Meter, of Limphology. The diagnosis and treatment of
an improved tape measure device, in patients with peripheral limphedema. Limphology. 2003;31:84-
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1998;49:169-73.
6 Bérard A, Kurz X, Zuccarelli F, Abenhaim L.
2 Mawdsley R, Hoy D, Erwin P. Criterion-related Validity of the Leg-O-Meter, an instrument to
validity of the figure-of-eight method of measuring measure leg circumference. Angiology.
ankle edema. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;149-53. 2002;53:21-8.
3 Petersen E, Irish S, Lyons C, Miklaski S, Bryan J, 7 Perrin M, Guex JJ. Edema and leg volume: methods
Henderson N, et al. Reliability of water vollumetry of assessment. Angiology. 2000;51:9-12.
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peripheral oedema in clinical conditions. Clin II, in patients suffering from venous insufficiency of
Physiol. 2000;20:56-61. the lower limbs. Angiology. 2000;51:711-7.
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 9
10. Avaliação de questionário sobre sintomas e estado funcional
de pacientes com síndrome do túnel do carpo
Evaluation of a questionnaire on symptom severity and functional status of patients
with carpal tunnel syndrome
Thais Maria Albani Lovo1, Guilherme Borges2, Yvens Barbosa Fernandes3,
Ricardo Ramina3, Edmur Franco Carelli3 , Anamarli Nucci4
1
Fisioterapeuta; Pós-Graduanda RESUMO: Este estudo consistiu na avaliação do questionário de Levine et al.
em Neurocirurgia na (1993) Boston Carpal Tunnel Questionnaire, de avaliação da gravidade dos
Faculdade de Ciências sintomas e do estado funcional de pacientes com síndrome do túnel do carpo
Médicas (FCM) da Unicamp
(Universidade Estadual de (STC). O questionário consta de uma escala de gravidade dos sintomas – em
Campinas) domínios críticos na STC, como dor, parestesias, adormecimento, fraqueza,
sintomas noturnos – e uma escala de estado funcional. Foi aplicado a 30
2
Neurocirurgião; Prof.Livre- pacientes diagnosticados com a síndrome, que foram orientados a responder
Docente de Neurocirurgia na
FCM/Unicamp somente sobre a mão mais afetada pela patologia. Na análise dos resultados,
não foram encontradas correlações entre a idade dos sujeitos e maior
3
Neurocirurgiões; Profs. Drs. de acometimento dos sintomas, nem com a prevalência de mão afetada. O
Neurocirurgia na FCM/ questionário revelou-se consistente, pela estreita correlação entre as duas
Unicamp escalas: onde há maior gravidade dos sintomas, também há maior acometimento
4
Neurologista; Profa. Dra. de funcional. Com a ressalva de que o questionário não prevê o caso de a mão
Neurologia Clínica na FCM/ mais afetada não ser a dominante, é um instrumento de fácil compreensão,
Unicamp adequado para padronizar a avaliação de pacientes com STC, sugerindo-se
sua aplicação separadamente para cada mão.
ENDEREÇO PARA DESCRITORES: Síndrome do túnel carpal; Questionário de Boston/utilização
CORRESPONDÊNCIA
Thais Maria Albani Lovo A BSTRACT : This study aimed at assessing the Boston Carpal Tunnel
R. Isabel Negrão Bertotti 100 Questionnaire by Levine et al. (1993), a self-administered instrument for
apto. 51 A evaluating severity of symptoms and functional status in patients with carpal
13087-671 Campinas SP tunnel syndrome (CTS). It is made up of two scales: one on the severity of
e-mail: thaislovo@bol.com.br symptoms – pain, paresthesias, numbness, weakness, nocturnal symptoms
2
guiborges@fcm.unicamp.br; – and the other on function impairment. It was answered by 30 patients
3
yvens@uol.com.br; with CTS, who were guided to answer only about the most affected hand.
ramina@bsi.com.br; The analysis of results shows no correlation between age and severity of
ecarelli@uol.com.br; symptoms, nor between these and the most affected hand (right or left). The
4
anucci@hc.unicamp.br questionnaire proved consistent, since a highly positive correlation was
found between the two scales: the more severe the symptoms, the worse
Estudo realizado no Ambulatório the functional status. With the objection that it doen’st seem to have foreseen
de Nervos Periféricos do Hospital cases in which the dominant hand is not the most affected one, it is an
das Clínicas da Unicamp instrument of easy application and understanding, hence suitable to
standardize the assessment of CTS symptoms; it is here suggested that it be
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO applied separately for each hand.
set. 2005 KEY WORDS: Carpal tunnel syndrome; Boston questionnaire/utilization
10 12(3)
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 10-5
11. Lovo et al. Questionário para síndrome do túnel do carpo
INTRODUÇÃO algumas publicações a síndrome do
túnel do carpo seja utilizada como
entre outros sintomas, foi traduzido e
validado no Brasil12, estando apto a ser
Os sinais e sintomas causados pela sinônimo de compressão do nervo aplicado diretamente a nossa popu-
compressão do nervo mediano, no ca- mediano no carpo, outras afecções lação. Esse questionário tem sido uti-
nal do carpo, são denominados síndro- como radiculopatias, plexopatias, lizado em vários países13,14 como Itália
me do túnel do carpo (STC)1. Esta é a lesões osteoarticulares, e mesmo com- e Turquia15,16, tendo sido denominado
neuropatia compressiva mais comum pressão do nervo mediano em outros Boston Carpal Tunnel Questionnaire
e melhor definida no ser humano2. Tem locais são citadas como possíveis (BCTQ) em sua versão italiana15. Foi
sido chamada a doença do século, causas dos mesmos sintomas1,10. aplicado em estudos pré e pós-ope-
pois sua incidência vem aumentando ratórios de síndrome do túnel do carpo,
A parestesia e sintomas noturnos,
e compreende hoje 40,8% das doenças tendo também sido utilizado para
que são considerados sintomas pri-
por esforços repetitivos3. A prevalência constatação de mudanças clínicas
mários da síndrome do túnel do carpo
de STC varia de 51 a 125:100.0002,4, após reabilitação com exercícios de
e normalmente são atribuídos à com-
ocorrendo mais freqüentemente no deslizamento de tendões e nervo, no
pressão neural, foram encontrados
sexo feminino – 3,4% mulheres e 0,6% tratamento conservador da síndrome
expressivamente em pacientes com
homens – e a idade predominante do túnel do carpo13. Em contato prévio
exames eletrofisiológicos normais, não
varia de 30 a 60 anos2,4,5, portanto é com os autores do questionário,
mostrando correlação significativa
em média 45 anos. recebemos autorização para sua utili-
com compressão do nervo mediano no
zação neste estudo.
O túnel do carpo é constituído por carpo. Já o sintoma dor, considerado
um arco côncavo formado pelos ossos secundário da síndrome, foi encontrado Instrumento de fácil compreensão
do carpo dorsal e lateral e, na região predominantemente em pacientes e aplicação simples e com tempo
ventral, pelo espesso ligamento trans- sintomáticos com exames normais9. apropriado de administração, consta
verso do carpo. Dentro dele passam o Daí a importância de avaliação sis- de duas partes: escala de gravidade
nervo mediano e mais nove tendões temática, padronizada, com quantifi- dos sintomas e escala do estado
flexores, portanto esse espaço fica cação dos sintomas. funcional (ver Anexo). O questionário
susceptível a reações inflamatórias dos aborda seis domínios críticos na
Vários estudos têm sido feitos em
tendões, surgindo edema e aumento síndrome do túnel do carpo: dor,
torno do comprometimento neuromus-
da pressão no túnel. A compressão do parestesias, adormecimento, fraque-
cular e outros achados físicos, porém a
nervo mediano no túnel do carpo za, sintomas noturnos e estados
grande preocupação dos pacientes se
decorre na maioria dos casos de funcionais globais. A escala de gravi-
volta para os sintomas e diminuição de
tenossinovite crônica flexora não- dade (Escala G) dos principais
função em mão e punho acometidos11.
específica6, sendo esta considerada sintomas é composta de 11 questões
etiologia idiopática, mas podendo ser Diante de tão significativos sinto- de múltipla escolha pontuadas de 1 a
também intrínseca, como em pacien- mas da síndrome do túnel do carpo e 5, onde 1 ponto representa sintoma
tes com hipotireoidismo, em estado de das desabilidades funcionais encontra- leve, passando gradativamente a 5
retenção de líquidos (gravidez) e das e relatadas pelos pacientes, o pontos, representando sintomas mais
pacientes crônicos de hemodiálise, ou objetivo deste estudo é a aplicação graves. A pontuação da escala é
ainda extrínseca, em casos de de questionário sobre a gravidade dos calculada pela média dos escores para
mudança da dimensão do canal do sintomas e sobre o estado funcional, os 11 itens individuais. A escala do
carpo sem aumento das estruturas utilizado e desenvolvido como instru- estado funcional ou escala funcional
internas, como em fraturas ou sublu- mento 11 , traduzido e validado no (Escala F) aborda 8 atividades usuais,
xação dos ossos do carpo e artrite de Brasil12, tendo em vista a avaliação que contemplam desde as atividades
punho7. A síndrome do túnel do carpo padronizada desses pacientes. de jovens trabalhadores que têm sua
tem sido relacionada ao aumento de ocupação relacionada à STC até
peso corporal e índice de massa cor- indivíduos com mais idade. As respos-
pórea, onde um aumento de peso METODOLOGIA tas vão também de 1 a 5 pontos, onde
representa risco adicional para início Foi utilizado o questionário formu- 1 ponto representa nenhuma dificul-
dos sintomas, devido ao aumento do lado por Levine et al.11 chamado Self dade e 5 pontos, que o indivíduo não
tecido de gordura dentro do canal do administered questionnaire for the consegue realizar o quesito citado
carpo e conseqüente aumento da assessment of severity of symptoms and devido aos sintomas. A pontuação
pressão hidrostática8. functional status in carpal tunnel total é dada pela média dos escores
syndrome, desenvolvido no Brigham dos 8 itens11.
O diagnóstico diferencial da síndro-
me do túnel do carpo deve ser baseado and Women’s Hospital em Boston. Esse O questionário foi aplicado pessoal-
em sinais e sintomas clínicos e no exa- instrumento de quantificação da mente pelo mesmo examinador, em
me eletrofisiológico9 pois, embora em parestesia e dor nas mãos e punhos, 30 pacientes portadores de síndrome
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 11
12. Tabela 1 Freqüência e estatística descritiva Tabela 3 Cruzamentos entre escalas do BTCQ e variáveis sociodemográficas
das variáveis sociodemográficas
Idade
Idade (categórica) Freqüência
Escore na Escala G Escore na Escala F
N % Cumulativa
Idade N Média DP Máx. Mediana Mín. Idade N Média DP Máx. Mediana Mín.
<45 14 46,67 14
<45 14 3,16 0,61 4,36 3,09 1,55 <45 14 3,13 0,77 4,25 3,31 1,75
≥45 16 53,33 30
≥45 16 2,95 0,55 4,09 2,95 2,09 ≥45 16 3,08 0,61 4,13 3,19 1,88
p-valor = 0,2598 p-valor: 0,7543
Idade (contínua)
N Média DP Máx. Mediana Mín. Coeficiente de correlação de Spearman Coeficiente de correlação de Spearman
30 43,63 8,9 62 45 26 r = 0,0075 ; p = 0,9686 r = 0,13406 ; p = 0,4800
Mão afetada
Sexo Freqüência Escore na Escala G Escore na Escala F
N % Cumulativa Mão N Média DP Máx. Mediana Mín. Mão N Média DP Máx. Mediana Mín.
F 27 90,00 27 Direita 14 2,90 0,54 3,45 3,05 1,55 Direita 14 3,15 0,76 4,13 3,44 1,75
M 3 10,00 30 Esquerda 16 3,18 0,60 4,36 3,09 2,09 Esquerda 16 3,06 0,62 4,25 3,06 2,13
p-valor: 0,2511 p-valor: 0,4279
Mão (mais) afetada Freqüência Coeficiente de correlação de Spearman entre os escores G e F: r = 0,65235; p = 0,0001
N % Cumulativa
A análise estatística foi utilizada intra-individual. Como regra geral, a
D 14 46,67 14
para descrever o perfil da amostra acurácia não deve ser menor que 0,80
E 16 53,33 30
segundo as variáveis categóricas se a escala for amplamente utilizada,
(sexo, profissão) e estatísticas des- porém valores acima de 0,60 já
Profissão Freqüência critivas das variáveis contínuas (ida- indicam consistência. O nível de
Cumulativa de, escores das escalas). Quanto à significância adotado para os testes
N %
(%) idade, os pacientes foram agrupados estatísticos foi de 5%, ou seja, p<0,05.
doméstica 4 13,33 13,3 em menores de 45 anos e os que
serviços gerais 4 13,33 26,7 tinham 45 anos ou mais, tendo em
faxineira 3 10,00 36,7 vista a idade média apontada pela RESULTADOS
auxiliar de cozinha 2 6,67 43,4 literatura. Para comparação dos
O questionário de Boston (BCTQ),
auxiliar de limpeza 1 3,33 46,7 escores entre as classes de variáveis
para avaliação da gravidade dos
com duas categorias foi utilizado o
copeira 1 3,33 50,0 sintomas e estado funcional, foi
teste de Mann-Whitney. Para verificar
operário 5 16,67 66,7 aplicado em 30 pacientes com STC
a existência de correlação (associação
cortador de cana 2 6,67 73,4 que se encontravam em acompanha-
linear) entre os escores das escalas foi
operador de caixa 1 3,33 76,7
mento médico. Destes, 27 eram do
utilizado o coeficiente de correlação
sexo feminino. A idade dos pacientes
auxiliar de de Spearman. Esse coeficiente assume
enfermagem
4 13,33 90,0 variou de 26 a 57 anos (Tabela 1).
valores de –1 a +1: quanto mais pró-
costureira 3 10,00 100,0 ximo de zero, menos correlacionadas Os pacientes foram orientados a
são as variáveis, e quanto mais responder o questionário apenas sobre
do túnel do carpo, no Ambulatório de próximo de 1 ou -1, mais correlaciona- a mão mais afetada pela síndrome do
Nervos Periféricos do Hospital das das são as variáveis. Para verificação túnel do carpo. Neste estudo, 16
Clínicas da Universidade Estadual de da consistência do instrumento foi cal- pacientes (53%) têm a mão esquerda
Campinas, em uma sala reservada, culado o coeficiente alfa de Cronbach mais afetada e 14 (47%), a mão
sem interferência externa, onde os para consistência interna. Esse coefi- direita; 20 pacientes apresentavam
pacientes foram orientados a responder ciente é utilizado para verificar a ho- sintomas em ambas as mãos, porém
somente em relação à mão mais mogeneidade ou acurácia dos itens do responderam sobre a mais acometida
sintomática. instrumento, ou seja, a concordância (Tabela 1). Todos os pacientes são
destros, isto é, têm a mão direita
Tabela 2 Consistência interna do BTCQ utilizando o coeficiente alfa de Cronbach dominante. Nenhum dos pacientes
Escore na Escala G (11 itens) Escore na Escala F (8 itens) tinha sido submetido a procedimento
Coeficiente alpha de Cronbach Coeficiente alpha de Cronbach r* cirúrgico na mão sobre a qual estava
Escala completa 0,691632 Escala completa 0,745333
respondendo o questionário.
sem F1 0,793515 0,012 As atividades profissionais dos
* r = correlação do item com o total sujeitos caracterizam-se como ocupa-
12 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)
13. Lovo et al. Questionário para síndrome do túnel do carpo
ções manuais, assim distribuídas: 50% adequado para ser completado e fácil realizaria a tarefa pedida com essa
serviços que requerem mão-de-obra compreensão, levando em consi- mão. Uma sugestão é o instrumento
não-qualificada (domésticos, de cozi- deração o baixo nível de escolaridade ser aplicado separadamente para cada
nha, de limpeza, serviços gerais), 27% da população da amostra. mão do indivíduo.
operários (cortadores de cana, ope-
Em relação ao sexo, 90% dos A profissão que o indivíduo exerce
rador de caixa, operários industriais),
pacientes avaliados pertenciam ao muitas vezes está diretamente re-
13% auxiliares de enfermagem e 10%
sexo feminino, em concordância com lacionada à instalação dos sintomas
costureiras (Tabela 1). Metade do total
a literatura2,4,5,17; quanto à idade, não da síndrome do túnel do carpo. Em
(15 pessoas) estavam afastadas do
houve predominância de mais jovens nossa amostra, todos os pacientes
serviço devido à falta de condições
ou mais velhos (não houve relação realizam atividades manuais em sua
para exercer a função.
significativa entre pessoas com mais, atividade profissional, muitas vezes
O resultado da análise da consis- ou com menos de 45 anos), mas a com movimentos repetitivos e de força;
tência interna do instrumento é apre- faixa de idade dos sujeitos estudados 50% deles indivíduos estão afastados
sentado na Tabela 2. Tendo em vista (26-57) é bastante semelhante à de seu serviço devido aos sintomas da
uma dúvida de cerca de metade dos indicada na literatura2,4,5. doença. A experiência de trabalho
pacientes sobre a primeira questão da nessa área sugere que pacientes que
As pessoas foram orientadas a
escala funcional (uso da mão para recebem benefícios em seu afasta-
responder sobre a mão mais afetada,
escrever), discutida adiante, foi cal- mento apresentam piores resultados de
e esta não era necessariamente a mão
culado o coeficiente de consistência tratamentos feitos, baixa satisfação e
dominante. Há estudos referindo que,
interna do instrumento retirando-se mais queixas de sintomas. Tem sido
geralmente, a mão dominante é a
esse primeiro item, pelo quê o coefi- relatado que pacientes com benefícios
mais freqüentemente envolvida, mas
ciente seria aumentado (Tabela 2). devido a doenças musculoesqueléticas
a não-dominante também pode ser
têm marcadamente piores resultados,
No cruzamento entre escalas e afetada sozinha17. Em nossa amostra
possivelmente devido a fatores como
variáveis sociodemográficas não houve 53% de mãos não-dominantes
posições ergonômicas, ganhos secun-
houve correlação significativa entre as afetadas (47% mãos dominantes). A
dários, insatisfação no trabalho, fatores
idades, divididas em indivíduos com primeira questão da escala funcional
psicológicos e sociais18. Este não é
menos de 45 anos (47%) e com 45 anos trouxe dúvidas aos pacientes no mo-
interesse direto em nosso estudo, re-
ou mais (53%), o mesmo ocorrendo mento da aplicação do questionário,
querendo maior aprofundamento nas
em relação à mão afetada dos sujeitos, no caso de a mão mais afetada, sobre
questões de saúde do trabalho; apenas
onde não houve correlação significa- a qual deveria responder, ser a mão
vale ser ressaltado como influência nos
tiva (Tabela 3). O coeficiente de corre- não-dominante (com a qual ele não
resultados e em estudos posteriores.
lação de Spearman entre os escores escreve, mas deveria responderia à
obtidos nas escalas de gravidade e pergunta sobre dificuldade em
funcional indica forte correlação entre escrever). Isso levou a certa am-
bigüidade que foi demonstrada na
CONCLUSÃO
as escalas: quanto maior a gravidade
dos sintomas, maior o acometimento análise estatística ao se avaliar a O questionário Boston Carpal Tunnel
da funcionalidade. consistência interna do instrumento Questionnaire, já validado no Brasil,
pois, se retirada essa questão, o apresenta boas condições para
coeficiente de consistência interna do detectar mudanças clínicas e padro-
DISCUSSÃO instrumento melhora substancialmen-
te. Sugerimos que esta questão seja
nizar avaliações de sintomas e funções
de pacientes com síndrome do túnel
A aplicação do questionário repensada na utilização do ques- do carpo. Sugerimos no entanto a apli-
(BCTQ), formulado por Levine et al.11, tionário pois, se a atividade funcional cação do instrumento separadamente
foi realizada em 30 pacientes, diagnos- “escrever”, na grande maioria das para cada mão do paciente, para que
ticados como portadores de síndrome vezes, é realizada somente pela mão fique clara a sintomatologia em cada
do túnel do carpo, sem qualquer inter- dominante (em raríssimos casos o uma, principalmente com relação às
corrência cirúrgica realizada previa- indivíduo realiza a escrita bilateral- atividades realizadas somente pela
mente a esta avaliação. A escolha do mente), e se o sujeito deve responder mão dominante, pela possível
questionário deve-se a ser este um somente sobre a mão mais afetada e presença de sintomas bilateralmente,
instrumento de fácil aplicação, tempo esta for não dominante, ele não embora com diferentes intensidades.
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 13
14. REFERÊNCIAS
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14 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)
15. Lovo et al. Questionário para síndrome do túnel do carpo
Anexo: Questionário utilizado
Escala G: Escala de gravidade dos sintomas
As questões seguintes se referem aos seus sintomas durante um típico período
de 24 horas, nas duas últimas semanas. Circule uma resposta para cada
questão.
• Qual é a gravidade da dor em punho • Quanto tempo dura, em média, um • Qual é a gravidade do adormeci-
ou mão que você tem à noite? episódio de dor durante o dia? mento e formigamento durante a
1 Não tenho dor em punho ou 1 Nunca tenho dor durante o dia noite?
mão à noite 2 Menos que 10 minutos 1 Não tenho adormecimento ou
2 Dor leve 3 10 a 60 minutos formigamento durante a noite
3 Dor moderada 4 Mais que 60 minutos 2 Leve
4 Dor forte 5 A dor é constante ao longo do 3 Moderado
5 Dor muito forte dia 4 Grave
• Com que freqüência você é • Você tem adormecimento em sua 5 Muito grave (gravíssimo)
acordado pela dor em punho ou mão? (perda de sensação) • Com que freqüência você é
mão, durante uma noite típica, nas 1 Não acordado pelo adormecimento ou
duas últimas semanas? 2 Adormecimento leve formigamento em punho ou mão,
1 Nunca 3 Adormecimento moderado durante uma noite normal,
2 1 vez 4 Adormecimento grave ( forte) durante as duas últimas semanas?
3 2 ou 3 vezes 5 Adormecimento muito grave ( 1 Nunca
4 4 ou 5 vezes muito forte) 2 1 vez
5 Mais que 5 vezes • Você sente fraqueza na mão ou 3 2 ou 3 vezes
• Você normalmente tem dor em punho? 4 4 ou 5 vezes
punho ou mão durante o dia? 1 Não 5 Mais que 5 vezes
Nunca tenho dor durante o dia 2 Fraqueza leve • Você tem dificuldade ao pegar e
Dor leve 3 Fraqueza moderada usar pequenos objetos, como
Dor moderada 4 Fraqueza grave chaves ou canetas?
Dor forte 5 Fraqueza muito grave 1 Não tenho dificuldade
Dor muito forte • Você tem sensação de formiga- 2 Dificuldade leve
• Com que freqüência você tem dor mento em sua mão? 3 Dificuldade moderada
no punho ou mão durante o dia ? 1 Não 4 Dificuldade grave
1 Nunca 2 Formigamento leve 5 Dificuldade muito grave
2 1 a 2 vezes ao dia 3 Formigamento moderado
3 3 a 5 vezes ao dia 4 Formigamento grave ( forte)
4 Mais que 5 vezes ao dia 5 Formigamento muito grave
5 A dor é constante (muito forte)
Escala F: Escala funcional
Em um dia normal, durante as duas últimas semanas, os sintomas no punho e mão têm causado alguma dificuldade
para realizar estas atividades? Circule o número que melhor descreve sua habilidade para realizar a atividade.
(Para todos os quesitos abaixo, o paciente era convidado a marcar uma das opções a seguir:)
Escrever; Abotoar roupas; Segurar um livro enquanto lê; Segurar o telefone enquanto fala; Abrir garrafas; Serviços
domésticos; Carregar sacolas do supermercado; Tomar banho e vestir-se.
1 Não tenho dificuldade
2 Dificuldade leve
3 Dificuldade moderada
4 Dificuldade grave
5 Não consigo fazer devido aos sintomas em punho ou mão.
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 15
16. Respostas eletromiográficas, funcionais e posturais a um tratamento
fisioterapêutico da síndrome femoropatelar
EMG, functional and postural responses to a physical therapy treatment for
patellofemoral syndrome
Isabel C. Neves Sacco1, Gil Kiyoshi Konno2, Guilherme Benetti Rojas2, Cristina Maria Nunes Cabral2,3,
Anice de Campos Pássaro2,4, Antonio Carlos Arnone5, Amélia Pasqual Marques6
1
Profa. Dra.do Curso de RESUMO: A síndrome femoropatelar (SFP), patologia de difícil tratamento, decorre
Fisioterapia, Depto. FOFITO de um desequilíbrio das forças que incidem sobre a patela durante seu movimento
da FMUSP (Faculdade de normal; freqüentemente não se obtém alívio total da dor. Este estudo visou avaliar
Medicina da Universidade de
São Paulo) o efeito de tratamento fisioterapêutico em seis sujeitos com SFP, tendo entre 18
e 35 anos, diagnosticados clinicamente pelo Ambulatório de Ortopedia do Hospital
2
Fisioterapeutas; integrantes do Universitário (grupo GFP); cinco sujeitos saudáveis, de mesma idade e nível de
Grupo de Estudos em atividade física do GFP formaram o grupo controle. Nos dois grupos realizaram-
BIomecânica da Fisioterapia
da FMUSP se, antes e após o tratamento, avaliação funcional – usando escalas de Lysholm
e visual analógica de dor, da articulação segundo Karlsson, do alinhamento
3
Profa. Ms do Curso de postural de membros inferiores e teste de compressão patelar – e avaliação
Fisioterapia do UniFIEO biomecânica por eletromiografia dos músculos vasto medial e vasto lateral O
(Centro Universitário F.I.E. de GFP submeteu-se durante cinco semanas a exercícios de alongamento e
Osasco, SP)
fortalecimento muscular, tendo resultado em redução de 50% no sinal positivo
4
Profa. Ms. do Curso de da compressão patelar, melhora nos escores das escalas funcionais e diminuição
Fisioterapia do UniCapital (SP) dos arcos longitudinais rebaixados e tornozelos valgos; não houve, porém, melhora
5
Ortopedista do Ambulatório de da dor. Os dados eletromiográficos mostraram maior eficiência do vasto medial
Ortopedia do Hospital na realização de exercícios excêntricos e aumento da ativação do vasto lateral
Universitário da FMUSP durante a marcha e na fase de subida do agachamento. O tratamento permitiu
6
pois melhora na funcionalidade, no alinhamento dos joelhos e pés e na ativação
Fisioterapeuta; Profa. Livre-
Docente do Curso de dos músculos avaliados.
Fisioterapia da FMUSP DESCRITORES: Articulação do joelho; Biomecânica; Eletromiografia; Fisioterapia;
Terapia por exercício
ENDEREÇO PARA ABSTRACT: Patellofemoral Syndrome (PFS), a challenging pathology to treat –
wherein full pain relief is rarely obtained – results from force imbalance
CORRESPONDÊNCIA
Profa. Dra. Isabel de C. N. Sacco exerted on the patella during its normal movement. This study assessed the
Curso de Fisioterapia, FOFI effect of a physical therapy treatment on six 18-to-35 year-old subjects with
TO/ FMUSP PFS, diagnosed by the University Hospital Orthopedic Outpatient Clinic;
R. Cipotânea 51 Cidade five healthy subjects having the same age and level of physical activity as
Universitária the patients made up the control group. Both groups were submitted to
05360-000 São Paulo SP assessment before and after PFS group treatment: of pain through the visual
e-mail: icnsacco@usp.br analogical scale; of the patellofemoral joint according to Karlsson; Lysholm
scale) lower limb postural alignment; patellar compression test; and
electromyography of the vastus medialis and vastus lateralis muscles. PFS
group treatment consisted in muscle stretching and strengthening exercises
during 5 weeks, after which we observed a 50% reduction in positive signs of
patellar compression, better Lysholm and Karlsson scores, lower plantar arches
and reduction of valgus ankle; however, no pain relief was reported.
Electromyographic data showed higher efficiency of the vastus medialis
muscle in carrying out eccentric exercises and increased activity of the vastus
lateralis while walking and during upward movement after squatting.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Biomechanics; Electromyography; Exercise therapy; Knee joint; Physical
nov. 2005 therapy
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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 16-22
17. Sacco et al. Fisioterapia para a síndrome femoropatelar
INTRODUÇÃO O paciente com síndrome femo-
ropatelar (SFP) é usualmente jovem e
logias, chegando-se a resultados dis-
tintos. Monteiro-Pedro et al.12 ava-
A articulação do joelho é a maior ativo e sofre de dores retro e peri- liaram a propriocepção dinâmica
e uma das mais complexas articula- patelares causadas por longos períodos (senso de posição articular), enquanto
ções do corpo, sendo uma dobradiça sentados. A dor está relacionada com Kramer et al. 13 avaliaram a pro-
bicondiliana sinovial entre os côndilos a atividade realizada e fica particular- priocepção de joelho por meio da
do fêmur e da tíbia, com a patela em mente evidente durante a descida de eletrogoniometria em quatro angu-
posição anterior. Por se localizar entre escadas e o agachamento. O derrame lações específicas em cadeia cinética
dois grandes braços de alavanca, o intra-articular é raro, mas a presença aberta (CCA); nenhum deles encontrou
fêmur e a tíbia, é uma articulação de edema próximo ao ápice da patela diferenças no senso de posição
constantemente submetida a esforços é freqüente. Crepitação durante a articular entre indivíduos saudáveis e
cíclicos, o que explica sua grande sus- flexo-extensão do joelho é outro com SFP. No entanto, Baker et al.14
cetibilidade às lesões. Além disso, o achado comum em alguns indivíduos. encontraram déficit proprioceptivo em
joelho não é protegido por músculos A SFP é caracterizada por inúmeros sujeitos portadores de SFP quando
sinais e sintomas – patelalgia, dor comparados a sujeitos saudáveis,
ou tecido adiposo, como ocorre em
anterior de joelho, artralgia retropa- utilizando marcadores visuais e
outras articulações1.
telar, dentre outros – o que torna seu análise videográfica.
É possível perceber a grande impor- diagnóstico clínico difícil. Apesar da
Estudos envolvendo a análise do
tância da patela para a existência de diversidade de fatores associados à
agachamento também têm sido feitos,
uma biomecânica ideal do joelho, já SFP, há um consenso de que o desa-
como os que avaliam a atividade EMG
que a articulação femoropatelar de- linhamento do aparelho extensor de
dos músculos VM e VL durante exer-
pende do posicionamento ideal desse joelho seria a principal causa da dor
cícios de flexão de joelho em cadeias
osso durante o arco de movimento do femoropatelar5,6.
cinéticas aberta e fechada (agacha-
joelho2. Entre suas funções, encon- Esses fatores, que associados levam mento)15,16. Não foi encontrada dife-
tram-se a proteção do joelho contra ao aumento da compressão femoro- rença na atividade dos músculos entre
traumas diretos e, principalmente, a patelar e à crepitação, podem ser sujeitos com e sem SFP durante o
de proporcionar vantagem mecânica representados pelo aumento do ângulo agachamento. Escamilla et al. 17
ao músculo quadríceps da coxa, Q, presença de patelas altas, mediali- observaram maior atividade muscular
aumentando em 50% a força de zadas ou lateralizadas e pronação durante o agachamento em cadeia
extensão do joelho3. Com o aumento subtalar excessiva7. Ainda conside- cinética fechada (CCF) e do músculo
da flexão do joelho, há um contato rando os fatores relacionados ao apa- reto da coxa no exercício em CCA.
cada vez maior entre a patela e o relho locomotor, o músculo quadríceps
fêmur, sendo que entre 30-70 graus de O objetivo deste estudo foi avaliar
vem sendo amplamente estudado em
flexão a patela é isoladamente res- a eficácia de tratamento fisiote-
indivíduos normais e com SFP pela
rapêutico na melhora da dor, funciona-
ponsável por transmitir a força do qua- eletromiografia (EMG), especialmente
lidade e respostas eletromiográficas
dríceps da coxa ao fêmur em cadeia as porções do vasto medial (VM) e
dos músculos vasto medial (porção
cinética aberta. Nesse momento, a vasto lateral(VL) 8, já que a função
oblíqua) e vasto lateral durante a
articulação femoropatelar suporta uma desses músculos se encontra alterada
marcha e o agachamento em sujeitos
carga equivalente a seis vezes o peso em pacientes com SFP.
com síndrome femoropatelar, com-
do corpo do indivíduo4. Souza et al.9 não encontraram dife- parados a sujeitos saudáveis.
A análise de algumas atividades rença entre indivíduos saudáveis e
mostra os valores médios da com- com SFP na razão VMO/VL (entre os
pressão entre patela e fêmur: de meia níveis de ativação do vasto medial METODOLOGIA
vez o peso corporal durante a marcha, oblíquo e vasto lateral) a 60º de flexão
de joelho; resultados semelhantes
de 2,5 vezes o peso corporal durante
foram obtidos por Boucher et al.10 nos
Sujeitos
a subida de escadas, de 3,5 vezes o
peso corporal durante a descida de ângulos de 15º, 30º e 90º de flexão de Foram selecionados 11 sujeitos (8
escadas e 7 vezes o peso corporal joelho. Já Fonseca et al.11 verificaram do sexo masculino e 3 do feminino),
durante o agachamento. É aceito o aumento da relação VMO/VL com com idades entre 18 e 35 anos, dividi-
fato de que a contínua compressão é joelho em 30º de flexão em sujeitos dos em dois grupos: grupo experi-
necessária para uma adequada nutri- saudáveis. mental (GFP), 6 sujeitos com diagnós-
ção da cartilagem hialina da patela. Alguns estudos procuraram avaliar tico de SFP em pelo menos um dos
Entretanto, os problemas surgem quan- possíveis deficits proprioceptivos no membros; e grupo controle (GC), 5
do, por inúmeros motivos, essa com- joelho do paciente com SFP; entretan- sujeitos sem nenhum histórico de pato-
pressão se torna excessiva4. to, são utilizadas diferentes metodo- logia prévia nos joelhos. Os parti-
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18. cipantes foram informados dos proce-
dimentos experimentais e assinaram
músculos vizinhos), além de possibi- Intervenção fisioterapêutica
litar maior confiabilidade na reprodu-
o termo de consentimento livre e tibilidade do estudo pré e pós-inter- Após avaliação, o GFP passou por
esclarecido; o estudo foi aprovado venção fisioterapêutica20-22. 25 sessões de fisioterapia em cinco
pela Comissão de Ética do Hospital semanas de duração. Destas, cinco
Universitário da USP. A medição da variação angular da
foram realizadas com supervisão do
articulação do joelho durante as tare-
fisioterapeuta, sendo uma por semana,
fas locomotoras foi feita por meio de
Protocolo Experimental – um eletrogoniômetro planar constituído
e tiveram como objetivo orientar os
participantes para que realizassem as
métodos e equipamentos por um potenciômetro de rotação fixo
demais 20 sessões no domicílio. O
com duas hastes de madeira que
Os dois grupos realizaram avalia- protocolo foi composto de seis exer-
ficavam aderidas aos segmentos da
ção funcional e biomecânica com- cícios: alongamento dos músculos da
articulação por bandagens elásticas.
posta de três etapas: 1) avaliação do cadeia posterior com o paciente
Para a utilização na articulação do
alinhamento postural, segundo proce- sentado e em decúbito dorsal; alonga-
joelho, uma das hastes ficou presa à
dimento de Kendall et al.18; 2) testes mento do músculo quadríceps da coxa
clínicos e avaliação de parâmetros clí- coxa e a outra, à perna. Foram utili-
em decúbito lateral; alongamento da
nicos e funcionais pela escala de zados como referência o epicôndilo banda iliotibial com o paciente sen-
Lysholm, avaliação da articulação lateral, o trocânter maior do fêmur e a tado e em bipedestação; e fortale-
femoropatelar baseada em Karlsson et cabeça e o maléolo fibulares. De cimento isométrico do músculo qua-
al.19 e escala visual analógica de dor; acordo com a mudança de posição dos dríceps da coxa durante um mini-
também foi realizada avaliação física segmentos em questão, o potenciôme- agachamento com adução de quadril.
do joelho comprometido por meio do tro alterava as tensões elétricas. Este Foram realizadas três repetições e
teste de compressão patelar realizado podia ser calibrado em função de duração de 30 segundos cada. Todos
sempre pelo mesmo avaliador1; e 3) posições previamente conhecidas; os pacientes avaliados aderiram ao
avaliação da atividade eletromiográ- nesse caso, o sistema de referência programa de intervenção fisiote-
fica dos músculos VM e VL, sincroni- adotado considerou que, na extensão rapêutica, sendo controlados os dias
zada com um eletrogoniômetro completa de joelho, o ângulo medido de prática semanais e a qualidade de
colocado no joelho com maior queixa pelo eletrogoniômetro seria de zero execução desses exercícios. Após a
clínica no GFP, e no lado dominante grau, como sugerido por Winter23, intervenção o GFP foi reavaliado,
no GC. Foram feitas três coletas com aumentando em função da flexão da
duração de seis segundos, com fre- comparando-se os valores então
articulação. Com base nos dados obtidos aos parâmetros iniciais.
qüência de amostragem de 1000 Hz, eletromiográficos, a linha de base ou
durante a execução de dois diferentes
referência zero foi ajustada dos sinais
movimentos de locomoção em
brutos quando estes se apresentaram
Tratamento estatístico
cadência auto-selecionada: marcha no
com off-set (linha de base fora do valor A análise comparativa das variáveis
plano e agachamento a partir da
posição de bipedestação com pés zero). A partir daí, os dados foram eletromiográficas, antropométricas e
paralelos, realizando a tríplice flexão retificados em onda completa e as demográficas entre os grupos GC e GFP
até 60º de flexão de joelho. Marcha e fases de cada movimento analisado foi realizada utilizando-se o teste t,
agachamento foram selecionados por foram determinadas pelos dados do quando as variáveis apresentavam-se
serem atividades funcionais utilizadas eletrogoniômetro. Após a retificação normais, e teste de Mann-Whitney
no cotidiano dos participantes. do sinal e considerando cada fase de quando não normais. Já para a com-
cada movimento analisado, os valores paração entre os grupos pré e pós-
Para a avaliação eletromiográfica
de RMS (root mean square, raiz intervenção, utilizou-se o teste t para
dos músculos selecionados, foi utili-
quadrada da média dos quadrados dos amostras pareadas quando as variáveis
zado um eletromiógrafo da EMG
valores do sinal EMG) foram calcula- eram normais, e teste de Wilcoxon
System do Brasil com eletrodos
diferenciais superficiais ativos pré- dos dentro desses intervalos de fases, quando não-normais. Quanto às
amplificados com fator 20 no próprio como forma de representar a intensi- demais variáveis do estudo, foram
eletrodo e fator 50 no amplificador, dade do sinal eletromiográfico. Essas representadas em termos de dis-
colocados no ponto motor dos fases foram estabelecidas conhe- tribuição de porcentagens para os gru-
músculos. Optou-se por colocar o cendo-se a biomecânica dos movi- pos e comparadas pelo teste Qui-
eletrodo no ponto motor pois estudos mentos analisados de interesse para o quadrado ou teste exato de Fischer.
comprovam que essa técnica permite estudo e comparando-as à variação Foram consideradas diferenças signifi-
redução na possibilidade de ocorrer angular dada pela curva do eletro- cativas aquelas cujo nível de signi-
cross-talk (aquisição do sinal EMG de goniômetro. ficância fosse inferior a 0,05.
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