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ISSN: 1809-2950




    FISIOTERAPIA e
         PESQUISA
    REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE
     DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO




Volume 13 – número 1               Janeiro – Abril 2006
Fisioterapia e Pesquisa
   em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
   Publicação quadrimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP
   Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar tanto a
   docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de pesquisa
   originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.
   INDEXADA EM: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX – Sistema
   Regional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas; e CINAHL – Cumulative
   Index to Nursing and Allied Health Literature.
   Tiragem: 1.000 exemplares

EDITORA CHEFE                                      CORPO EDITORIAL
   Profa. Dra. Amélia Pasqual Marques                   Alberto Carlos Amadio EEFE/ USP
                                                        Antonio Fernando Brunetto DFisio/ UEL
EDITORAS ASSOCIADAS
                                                        Armèle Dornelas de Andrade DFisio/ UFPe
   Profa. Dra. Isabel de Camargo Neves Sacco            Augusto Cesinando de Carvalho DFisio/ UNESP
   Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João                       Pres.Prudente
                                                        Carmen Silvia Benevides Fellippa CCS/ UFSM
CONSELHO CONSULTIVO (FOFITO/FM/USP)
                                                        Cláudia R. Furquim de Andrade FM/ USP
   Prof. Dr. Carlos Roberto R. de Carvalho
                                                        Débora Bevilaqua Grossi FM Ribeirão Preto/ USP
   Profa. Ms. Carolina Fu
                                                        Dirceu Costa FACIS/ UNIMEP
   Profa. Dra. Celisa Tiemi N. Sera
                                                        Gil Lúcio Almeida DFisio/ UNAERP
   Prof. Dr. Celso Ricardo F. de Carvalho
                                                        Helenice Jane Cote Gil Coury DFisio / UFSCar
   Profa. Dra. Clarice Tanaka
                                                        João Carlos Ferrari Corrêa DCS/ UNINOVE
   Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano
                                                        José Rubens Rebelatto DFisio/ UFScar
   Profa. Dra. Raquel Aparecida Casarotto
                                                        Marcos Duarte EEFE/ USP
   Profa. Dra. Maria Elisa Pimentel Piemonte
                                                        Maria Ignêz Zanetti Feltrim INCOR /FMUSP
SECRETARIA                                              Neide Maria Lucena DFisio/ UFPB
   Patrícia Jundi Penha                                 Oswaldo Crivello Junior FO/ USP
NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA                               Patricia Castelucci ICB/ USP
   Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSP        Fátima Correa Oliver TO/ FMUSP
   e-mail: sbd@biblioteca.fm.usp.br                     Rinaldo Roberto de J. Guirro FACIS/ UNIMEP
                                                        Rosângela Corrêa Dias EEFFTO/ UFMG
EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO
                                                        Sérgio L. Domingues Cravo DFisiolog/ UNIFESP
E DIAGRAMAÇÃO
                                                        Sérgio Teixeira da Fonseca EEFFTO/ UFMG
   Pixeletra ME
                                                        Simone Dal Corso DCS/ UNINOVE
IMPRESSÃO                                               Tânia de Fátima Salvini DFisio/ UFSCar
   Gráfica UNINOVE                                      Vera Maria Rocha CCS/ UFRN




   Curso de Fisioterapia
   Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia
   e Terapia Ocupacional – FOFITO/FM/USP
   R. Cipotânea 51 Cidade Universitária
   05360-160 São Paulo SP
   e-mail: revfisio@edu.usp.br
   http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php
                                APOIO                                    INSTITUIÇÕES COLABORADORAS




FACULDADE DE MEDICINA                                                           FACULDADE DE MEDICINA
   DA UNIVERSIDADE                                                               DE RIBEIRÃO PRETO / USP
    DE SÃO PAULO
S UMÁRIO
                                                                                                                                                           C ONTENTS
        Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
        Editorial
PESQUISA ORIGINAL
ORIGINAL RESEARCH
        Confiabilidade da medição da circunferência de membros inferiores utilizando
        fita métrica e Leg-O-Meter II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
        Reproducibility of lower limb circumference measurement by using metric tape and Leg-O-Meter II
            João Paulo F. de Carvalho, André Maurício B. de Carvalho, Danielle A. Gomes Pereira,
            Luciana Campanha Carvalho, Inácio Teixeira da Cunha Filho
        Avaliação de questionário sobre sintomas e estado funcional de pacientes com síndrome
        do túnel do carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
        Evaluation of a questionnaire on symptom severity and functional status of patients
        with carpal tunnel syndrome
            Thais M. Albani Lovo, Guilherme Borges, Yvens Barbosa Fernandes, Ricardo Ramina,
            Edmur Franco Carelli, Anamarli Nucci
        Respostas eletromiográficas, funcionais e posturais a um tratamento fisioterapêutico
        da síndrome femoropatelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
        EMG, functional and postural responses to a physical therapy treatment for patellofemoral syndrome
           Isabel C. Neves Sacco, Gil Kiyoshi Konno, Guilherme Benetti Rojas, Cristina M. Nunes Cabral,
           Anice de Campos Pássaro, Antonio Carlos Arnone, Amélia Pasqual Marques
        Impacto, sobre a quantidade de urina perdida, de uma intervenção fisioterapêutica
        em idosas com incontinência urinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
        Impact of a physical therapy intervention on the quantity of urine loss among elderly
        women with urinary incontinence
            Elza L. L. Souza Baracho, Rosângela Corrêa Dias, Cristina Said Saleme, Márcia Salvador Geo,
            Cláudia L.Soares Laranjeira, Rachel S. B. Corrêa Lima
RELATO DE CASOS
CASE REPORT
        Evolução clínica da marcha em um indivíduo com lesão medular incompleta: relato de caso . . . . . . 30
        Clinical evolution of gait in a subject with incomplete spinal cord injury: case report
             Wagner Monteiro, Fernanda Fregni da Silva, Ismael Fernando C. Fatarelli
REVISÃO
REVIEW
        Fundamentos da Fisioterapia dermato-funcional: revisão de literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
        Grounds for esthetic physical therapy: a review
            Giovana Barbosa Milani, Silvia M. Amado João, Estela Adriana Farah
        Reabilitação pulmonar: treinamento de membros superiores em pacientes com DPOC . . . . . . . 44
        Pulmonary rehabilitation: upper-limb exercise training in patients with COPD; a review
            Vanessa Girard Severo, Viviane Viegas Rech
        Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho em fisioterapeutas: revisão da literatura . . . . . 53
      Work-related musculoskeletal disorders among physical therapists: a literature review
           Rodrigo Luiz Carregaro, Celita Salmaso Trelha, Helen Zulian Mastelari
Instruções para autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Ficha de assinatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4   FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)
E DITORIAL
                                                                   E DITORIAL
Persiste o debate sobre a regulamentação das profissões na área da saúde. O
Ministério da Saúde (MS) criou em 2004 a Câmara de Regulação do Trabalho em
Saúde (CRTS), para propor a regulação de profissões e ocupações da área, sugerindo
alterações de leis e estimulando iniciativas para regulamentar o exercício de novas
atividades. Recente portaria do MS motivou reação da classe médica no Estado de
São Paulo. O Conselho Regional de Fisioterapia desse estado (Crefito3) considera
oportuno manifestar sua posição a respeito.
O trabalho humano digno e livre é o grande motor da sociedade contemporânea.
Nossa Constituição cita como um dos valores fundamentais do Estado brasileiro a
“valorização do trabalho e da livre iniciativa” (art.1º, inciso IV). Na mesma linha,
estabelece em seu art.5º, inciso XIII, que “é livre o exercício de qualquer trabalho,
ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer”.
Trata-se do direito fundamental ao “livre exercício de profissão”, consagrado pelo
legislador constituinte.
Nenhum direito fundamental, porém, é absoluto, encontrando seus limites nos
demais direitos consagrados na própria Constituição. Neste sentido, é inegável a
relevância valorativa que se deve atribuir à questão da saúde. No choque entre o
direito fundamental ao livre exercício profissional e o direito fundamental à saúde,
a ser garantido pelo Estado – para evitar que um cidadão lesione a integridade
física de outrem – entendemos ser de grande relevância que, não obstante a garantia
à liberdade do exercício profissional, tratando-se de profissões da área da saúde
não há que se falar em seu exercício sem a competente regulamentação.
Em nome da preponderância do direito fundamental à vida e à saúde, torna-se
imprescindível a tutela estatal de toda e qualquer atividade profissional que, de
alguma forma, envolva a conservação ou restauração das funções orgânicas, físicas
ou mentais do ser humano. É portanto necessária a regulamentação e a fiscalização
de toda atividade ligada à área da saúde, restringindo seu exercício a pessoas
devidamente habilitadas para tal, segundo normas editadas pelo Estado. Mister se
faz ainda o reforço da legislação criminal no sentido de punir com veemência
condutas tendentes a lesar a incolumidade da população, por meio do exercício
ilegal de profissão regulamentada da área da saúde. Só assim estar-se-á garantindo
o livre exercício profissional, sem desguarnecer o direito humano fundamental à
saúde, à integridade física e à própria vida.

               Roberto Angotti Júnior
               Procurador-Chefe do Contencioso Fiscal do Crefito3 – Conselho
               Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Estado de São Paulo
               Prof. Dr. Gil Lúcio Almeida
               Presidente do Crefito3




                                                      FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)   5
Confiabilidade da medição da circunferência de membros inferiores
                        utilizando fita métrica e Leg-O-Meter II
                 Reproducibility of lower limb circumference measurement by using
                                 metric tape and Leg-O-Meter II
                         João Paulo Ferreira de Carvalho1, André Maurício Borges de Carvalho2, Danielle Aparecida Gomes Pereira3,
                                                                  Luciana Campanha Carvalho3, Inácio Teixeira da Cunha Filho4

    1
        Graduando em Fisioterapia no           RESUMO: A fita métrica (FM) e o Leg-O-Meter II (LGM) são instrumentos utilizados
        Centro Universitário de Belo           para medir circunferência dos membros inferiores (MMII) e estimar dimensão
        Horizonte (UNI-BH)                     de edema. A confiabilidade desses métodos ainda não foi testada em avaliadores
    2
        Médico; Prof. Dr. do UNI-BH            sem experiência clínica. Este estudo visou contrastar a confiabilidade da
                                               medição de circunferência de MMII intra e inter-avaliadores usando FM e
    3
        Fisioterapeutas; Profas. do            LGM. Vinte indivíduos saudáveis participaram do estudo. Dois avaliadores
        UNI-BH                                 mediram a circunferência de ambos os membros inferiores utilizando os dois
    4
        Fisioterapeuta; Prof. Dr. do           métodos em duas ocasiões consecutivas (teste e reteste). As circunferências
        UNI-BH                                 avaliadas em decúbito dorsal com a FM foram medidas 20 cm acima da base
                                               da patela e 15 cm abaixo do pólo inferior da patela. Com o LGM as
                                               circunferências foram medidas a 20 e a 30 cm acima da plataforma do aparelho,
ENDEREÇO PARA                                  na posição ortostática. Não foi encontrada diferença estatisticamente
CORRESPONDÊNCIA                                significante entre a média das circunferências medidas com cada instrumento
        Inácio Teixeira da Cunha Filho         tanto intra quanto inter-avaliadores. O coeficiente de correlação de Pearson
        Depto. de Fisioterapia UNI-BH          inter-avaliadores variou de 0,86 a 0,99 (p<0,0005) para ambos os instrumentos.
        Av. Prof. Mário Werneck 1685
        30455-610 Belo Horizonte, MG           Conclui-se que a reprodutibilidade das medições das circunferências de MMII
        e-mail: inacutex@terra.com.br          obtidas com ambos os instrumentos é excelente, mesmo entre avaliadores
                                               sem experiência clínica, não sendo percebida superioridade de um método
                                               em relação ao outro.
                                               DESCRITORES: Extremidade inferior; Reprodutibilidade de resultados; Equipamentos
                                                            de medição

                                               A BSTRACT : In view of the established relationships between neonatal
                                               malnutrition and the immuno system, peritoneal macrophages of male Wistar
                                               rats were exposed to diatermic pulsate short waves (DPSW) and to alternated
                                               magnetic field on extreme low frequency, in order to verify in vitro adhesion
                                               index and phagocytic activity. The rats were submitted to malnutrition during
                                               the nursing period and to a recovery diet after weaning. The extracted
                                               peritoneal macrophages were exposed to DPSW modulated at 30 Hz, 50 Hz
                                               and 430 Hz by using the Schliephake and conventional techniques in
                                               parallel, and to a magnetic filed of 60 Hz. Results show increased adhesion
                                               index only with the 30 Hz and 50 Hz experimental groups using Schliephake
                                               technique and CM 60 Hz; phagocytic activity was reduced with 30 Hz and
                                               50 Hz using Schliephake technique and CM 60 Hz, as compared to the
                                               control group (p<0,05). Since macrophages of malnourished and recovered
                                               animals responded to such irradiations, and since these are largely used in
                                               physical therapy, present results could be used to choose correct DPSW
                                               modulation in therapeutic process, particularly in cases who have previously
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO                         suffered malnutrition.
        set. 2005                              KEY WORDS: Inferior extremity; Reproducibility of results; Measurement equipment




6   FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 6-9
                                  12(3)
Carvalho et al.                                                                                                     Medição da circunferência de MMII



                     INTRODUÇÃO                      Belo Horizonte (UNI-BH). Foram in-
                                                     cluídos apenas aqueles que concor-
                                                                                                         dida inferencial de edema pré-tibial,
                                                                                                         o local normalmente utilizado para
   A avaliação do edema de membros                   daram voluntariamente em participar                 avaliação é mais próximo ao tornozelo.
inferiores (MMII) é usualmente inferi-               do estudo, e que não apresentavam
da na prática clínica pela medida da                 qualquer patologia vascular previamen-                                      Análise de dados
circunferência desses membros. A fita                te conhecida ou edema de membros
métrica (FM) é um instrumento utili-                 inferiores.                                             Os dados foram apresentados como
zado com freqüência para esse fim,                                                                       média ± desvio padrão. O teste T-
já que possibilita uma mensuração                                                      Material          Student Pareado foi utilizado para
rápida, econômica e de fácil mani-                                                                       avaliar as diferenças. A confiabilidade
pulação1-5. Um aparelho recentemente                    Foram utilizados para o experimento              (teste-reteste do mesmo avaliador) e
desenvolvido denominado Leg-O-                       uma fita métrica (marca 3M) com                     grau de concordância entre avaliadores
Meter II (LGM), também utilizado                     subdivisões em milímetros, com um                   (inter-avaliador) foi estimada pelo
para avaliar a circunferência dos                    comprimento total de 100 cm, e um                   coeficiente de correlação de Pearson. Um
MMII, produz resultados comparáveis                  LGM. O LGM II consiste em uma                       valor mais conservador de alfa ≤ 0,01
aos da FM, embora pressupostamente                   plataforma com uma haste graduada                   foi utilizado para considerar os resultados
mais precisos devido a suas caracte-                 em centímetros, onde a fita é fixada                estatisticamente significativos, em
rísticas de manufatura1,3,4,6-8. A con-              por uma pinça na altura em que se                   função das múltiplas análises.
fiabilidade das medidas obtidas tanto                deseja avaliar.
com a FM quanto com o LGM tem
sido relatada na literatura quando a                                            Procedimentos
                                                                                                                           RESULTADOS
análise é feita intra ou inter-observador                                                                  Vinte indivíduos (13 mulheres e 7
com experiência clínica 1,9 . Não                      As medidas foram coletadas por                    homens) participaram voluntariamente
obstante, estudantes dos últimos                     dois estudantes veteranos que                       do estudo. Sua idade média foi de
períodos do curso de Fisioterapia e                  avaliaram a circunferência dos MMII                 23,8+3,0 anos, a altura média de
mesmo fisioterapeutas recém-forma-                   dos voluntários, tendo sido conduzidas              145,05+56,11 cm, e o peso médio de
dos, em suas práticas clínicas, necessi-             no mesmo dia de modo consecutivo,                   62,19+10,18 Kg.
tam avaliar edema de MMII, dada a                    com intervalo aproximado de uma
                                                     hora entre uma medição e outra.                        A Tabela 1 apresenta os valores
alta prevalência dessa condição entre
                                                                                                         médios das circunferências obtidas
os pacientes que procuram trata-                        As medidas obtidas com a FM                      pelo avaliador 1 com a FM e o LGM
mento. Portanto, o objetivo deste tra-
                                                     foram realizadas com os voluntários                 no teste e no reteste. Não houve di-
balho foi verificar a confiabilidade das
                                                     em decúbito dorsal. As alturas das                  ferença estatisticamente significativa
medidas obtidas com FM e o LGM
                                                     medidas foram a 15 cm abaixo do pólo                entre as medidas realizadas nos locais
entre os estudantes do curso de
                                                     inferior da patela e a 20 cm acima da               definidos com qualquer dos instru-
Fisioterapia que iniciam o aprendi-
                                                     base da patela. Já as medidas colhidas              mentos, em ambos os membros. O
zado clínico. Foram testadas a reprodu-
                                                     com LGM foram realizadas a 20 e a                   coeficiente de correlação do teste-
tibilidade intra e inter-avaliadores de
                                                     30 cm a partir da plataforma do                     reteste para a FM no membro inferior
medidas consecutivas das circunfe-
                                                     aparelho, com os voluntários em ortos-              direito (MID) foi de 0,98 para ambas
rências obtidas com cada instrumento.
                                                     tatismo. Foram avaliados ambos os                   as medidas realizadas (a 20 cm acima
                                                     MMII de todos os voluntários. Conside-              da base da patela e a 15 cm abaixo
                  METODOLOGIA                        rando-se que este é um estudo de                    do pólo inferior da patela). Para o
                                                     confiabilidade envolvendo pessoas                   membro inferior esquerdo (MIE), o
                                     Sujeitos        saudáveis, os locais de avaliação foram
                                                     selecionados de forma a coincidir com
                                                                                                         coeficiente de correlação foi de 0,97
                                                                                                         para a medida acima da patela e 0,83
   Os participantes deste estudo foram               a região de maior variabilidade de cir-             abaixo do pólo patelar. O coeficiente
recrutados entre os alunos do curso de               cunferência, ou seja, área de maior                 de correlação intra-avaliador (teste-
Fisioterapia do Centro Universitário de              massa muscular. Entretanto, na me-                  reteste) obtido com o LGM no MID
Tabela 1 Média das circunferências dos membros inferiores obtidas pelo avaliador 1 e coeficiente de correlação entre medidas (teste-reteste)
              Instrumento                    MID                                                        MIE
          local de medição                   Teste              Reteste          Pearson                Teste          Reteste          Pearson
                            20 cm         53,40±3,98          52,95±3,93            0,98             53,05±3,68      52,55±3,85           0,97
        FM
                            15 cm         34,90±2,95          34,55±3,16            0,98             34,88±3,12      34,05±3,19           0,83
                            20 cm         26,45±1,64          26,25±1,85            0,95             26,35±1,85      26,23±1,67           0,95
       LGM
                            30 cm         33,85±2,24          33,67±2,37            0,95             33,90±2,22      33,92±2,31           0,99
MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; FM: fita métrica; LGM: Leg-O-Meter II




                                                                                                           FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)      7
foi de 0,95 para ambas as alturas                       primeiro e o segundo testes variou de            decúbito dorsal, já que esta é uma
medidas (20 e 30 cm acima da pla-                       0,86 a 0,99, com nível de significância          recomendação dessa técnica. O pres-
taforma). No MIE esse coeficiente foi                   estatística menor que 0,01 (Tabela 3).           suposto é que, em decúbito, pudesse
de 0,95 e 0,99 a 20 cm e a 30 cm                                                                         ser abolida uma possível variabilidade
acima da plataforma, respectivamente.
                                                                               DISCUSSÃO                 na circunferência do membro, devido
                                                                                                         a contração muscular. Já com o LGM
    De forma semelhante, a Tabela 2
                                                            As medidas de confiabilidade da FM           as medidas são realizadas em ortos-
apresenta os valores médios das
circunferências obtidas pelo avaliador                  e do LGM têm sido relatadas na                   tatismo devido às características do
2 com a FM e o LGM no teste e no                        literatura sem ser precisado o nível de          instrumento. Entretanto, não se pode
reteste. Não houve diferença esta-                      experiência dos avaliadores1,6,9. As             inferir a partir deste estudo que a po-
tisticamente significativa entre as me-                 medidas obtidas com o LGM pres-                  sição do indivíduo durante a medição
didas realizadas nos locais definidos                   supõem maior confiabilidade conside-             tivesse influenciado os resultados.
com qualquer dos instrumentos, em                       rando que uma das fontes de variação                Portanto, este estudo não demonstra
ambos os membros inferiores. O                          durante a medição, i.e., determinação            que o LGM possa reduzir de maneira
coeficiente de correlação do teste-                     exata do local a ser medido no mem-              significativa a variabilidade na medi-
reteste para a FM no MID foi de 0,94                    bro a ser avaliado, seria reduzida, uma          da da circunferência dos MMII quando
e 0,98 para as medidas a 20 cm acima                    vez que o local pode ser previamente             comparado à FM. A simplicidade no
da base da patela e a 15 cm abaixo                      fixado no próprio aparelho1,6. Isso,             uso tanto da FM quanto do LGM
do pólo patelar, respectivamente. Para                  teoricamente, reduziria a variabilidade          permite que mesmo avaliadores sem
o MIE, o coeficiente de correlação foi                  inerente à determinação exata do pólo            grande experiência clínica e com um
de 0,98 para ambos os locais de                         patelar e às medidas derivadas a partir          mínimo de treino sejam capazes de
medição. O coeficiente de correlação                    desse ponto. Entretanto, os resultados           gerar avaliações com alto nível de
intra-avaliador (teste-reteste) obtido                  obtidos com este estudo não indicam              correlação entre si.
com LGM no MID foi de 0,93 e 0,96                       que haja superioridade de um método
para os locais situados a 20 e a 30 cm                  em relação ao outro.
acima da plataforma, respectiva-                           Apesar de os avaliadores serem
                                                                                                                              CONCLUSÃO
mente. No MIE esse coeficiente foi de                   acadêmicos do curso de Fisioterapia                 O grau de concordância entre os
0,89 e 0,90, a 20 cm e a 30 cm acima                    prestes a iniciar o estágio clínico –            avaliadores em cada método de
da plataforma, respectivamente.                         portanto sem experiência profissional            medição testado foi alto. Isso sugere
   Tampouco houve diferença estatis-                    –, não houve diferenças significativas           que a técnica de medição da circun-
ticamente significante entre os valores                 entre os resultados obtidos com a FM             ferência é simples e não requer treina-
médios das medidas obtidas pelos dois                   ou com o LGM. Além disso, foi encon-             mento exaustivo, independente do
avaliadores com qualquer dos ins-                       trado excelente índice de correlação             aparelho a ser utilizado. A reproduti-
trumentos utilizados. A análise do grau                 entre as medidas intra-avaliador e               bilidade das medidas de circunferência
de concordância entre as medidas                        inter-avaliador.                                 obtidas dos MMII por ambos os
obtidas pelos avaliadores 1 e 2 utili-                     As avaliações feitas com a FM                 instrumentos foi excelente, tanto intra
zando ambos os métodos durante o                        foram realizadas com o paciente em               quanto inter-avaliador.

Tabela 2 Média das circunferências dos membros inferiores obtidas pelo avaliador 2 e coeficiente de correlação entre medidas (teste-reteste)
               Instrumento                      MID                                                     MIE
           local de medição                     Teste             Reteste            Pearson            Teste           Reteste      Pearson
                             20 cm            53,78±3,73        53,30±3,70             0,94          53,45±3,43        53,13±3,68     0,98
         FM
                             15 cm            34,63±3,05        34,63±2,87             0,98          34,85±2,97        34,78±3,03     0,98
                             20 cm            26,53±1,70        26,53±1,50             0,93          26,50±1,69        26,48±1,74     0,89
         LGM
                             30 cm            33,98±2,04        33,98±2,26             0,96          33,70±2,21        34,08±2,36     0,90
MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; FM: fita métrica; LGM: Leg-O-Meter II

    Tabela 3 Coeficiente de correlação inter-avaliadores
                                Instrumento                                  Teste                                Reteste
                             local de medição                      MID                  MIE              MID                MIE
                                                20 cm              0,95                 0,93             0,96               0,95
                               FM
                                                15 cm              0,99                 0,97             0,98               0,86
                                                20 cm              0,95                 0,90             0,96               0,93
                              LGM
                                                30 cm              0,96                 0,97             0,98               0,95
                   MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; FM: fita métrica; LGM: Leg-O-Meter II




8     FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)
Carvalho et al.                                                                       Medição da circunferência de MMII




                                             REFERÊNCIAS

1 Bérard A, Kurz X, Zuccarelli F, Ducros JJ,             5 Consensus Document of the International Society
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  an improved tape measure device, in patients with        peripheral limphedema. Limphology. 2003;31:84-
  chronic venous insufficiency of the leg. Angiology.      91.
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                                                         6 Bérard A, Kurz X, Zuccarelli F, Abenhaim L.
2 Mawdsley R, Hoy D, Erwin P. Criterion-related            Validity of the Leg-O-Meter, an instrument to
  validity of the figure-of-eight method of measuring      measure leg circumference. Angiology.
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3 Petersen E, Irish S, Lyons C, Miklaski S, Bryan J,     7 Perrin M, Guex JJ. Edema and leg volume: methods
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4 Brijker F, Heijdra YF, Van den Elshout FJJ, Bosh FH,   9 Bérard A, Zuccarelli F. Test-retest reliability study
  Folgering HTM. Volumetric measurements of                of a new improved Leg-O-Meter, the Leg-O-Meter
  peripheral oedema in clinical conditions. Clin           II, in patients suffering from venous insufficiency of
  Physiol. 2000;20:56-61.                                  the lower limbs. Angiology. 2000;51:711-7.




                                                                             FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)      9
Avaliação de questionário sobre sintomas e estado funcional
                           de pacientes com síndrome do túnel do carpo
     Evaluation of a questionnaire on symptom severity and functional status of patients
                                with carpal tunnel syndrome
                                                           Thais Maria Albani Lovo1, Guilherme Borges2, Yvens Barbosa Fernandes3,
                                                                        Ricardo Ramina3, Edmur Franco Carelli3 , Anamarli Nucci4

     1
         Fisioterapeuta; Pós-Graduanda           RESUMO: Este estudo consistiu na avaliação do questionário de Levine et al.
         em Neurocirurgia na                     (1993) Boston Carpal Tunnel Questionnaire, de avaliação da gravidade dos
         Faculdade de Ciências                   sintomas e do estado funcional de pacientes com síndrome do túnel do carpo
         Médicas (FCM) da Unicamp
         (Universidade Estadual de               (STC). O questionário consta de uma escala de gravidade dos sintomas – em
         Campinas)                               domínios críticos na STC, como dor, parestesias, adormecimento, fraqueza,
                                                 sintomas noturnos – e uma escala de estado funcional. Foi aplicado a 30
     2
         Neurocirurgião; Prof.Livre-             pacientes diagnosticados com a síndrome, que foram orientados a responder
         Docente de Neurocirurgia na
         FCM/Unicamp                             somente sobre a mão mais afetada pela patologia. Na análise dos resultados,
                                                 não foram encontradas correlações entre a idade dos sujeitos e maior
     3
         Neurocirurgiões; Profs. Drs. de         acometimento dos sintomas, nem com a prevalência de mão afetada. O
         Neurocirurgia na FCM/                   questionário revelou-se consistente, pela estreita correlação entre as duas
         Unicamp                                 escalas: onde há maior gravidade dos sintomas, também há maior acometimento
     4
         Neurologista; Profa. Dra. de            funcional. Com a ressalva de que o questionário não prevê o caso de a mão
         Neurologia Clínica na FCM/              mais afetada não ser a dominante, é um instrumento de fácil compreensão,
         Unicamp                                 adequado para padronizar a avaliação de pacientes com STC, sugerindo-se
                                                 sua aplicação separadamente para cada mão.
 ENDEREÇO PARA                                   DESCRITORES: Síndrome do túnel carpal; Questionário de Boston/utilização
 CORRESPONDÊNCIA
         Thais Maria Albani Lovo                 A BSTRACT : This study aimed at assessing the Boston Carpal Tunnel
         R. Isabel Negrão Bertotti 100           Questionnaire by Levine et al. (1993), a self-administered instrument for
         apto. 51 A                              evaluating severity of symptoms and functional status in patients with carpal
         13087-671 Campinas SP                   tunnel syndrome (CTS). It is made up of two scales: one on the severity of
         e-mail: thaislovo@bol.com.br            symptoms – pain, paresthesias, numbness, weakness, nocturnal symptoms
         2
           guiborges@fcm.unicamp.br;             – and the other on function impairment. It was answered by 30 patients
         3
           yvens@uol.com.br;                     with CTS, who were guided to answer only about the most affected hand.
         ramina@bsi.com.br;                      The analysis of results shows no correlation between age and severity of
         ecarelli@uol.com.br;                    symptoms, nor between these and the most affected hand (right or left). The
         4
           anucci@hc.unicamp.br                  questionnaire proved consistent, since a highly positive correlation was
                                                 found between the two scales: the more severe the symptoms, the worse
 Estudo realizado no Ambulatório                 the functional status. With the objection that it doen’st seem to have foreseen
 de Nervos Periféricos do Hospital               cases in which the dominant hand is not the most affected one, it is an
 das Clínicas da Unicamp                         instrument of easy application and understanding, hence suitable to
                                                 standardize the assessment of CTS symptoms; it is here suggested that it be
 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO                          applied separately for each hand.
         set. 2005                               KEY WORDS: Carpal tunnel syndrome; Boston questionnaire/utilization




10                                 12(3)
     FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 10-5
Lovo et al.                                                                              Questionário para síndrome do túnel do carpo



                INTRODUÇÃO                 algumas publicações a síndrome do
                                           túnel do carpo seja utilizada como
                                                                                     entre outros sintomas, foi traduzido e
                                                                                     validado no Brasil12, estando apto a ser
   Os sinais e sintomas causados pela      sinônimo de compressão do nervo           aplicado diretamente a nossa popu-
compressão do nervo mediano, no ca-        mediano no carpo, outras afecções         lação. Esse questionário tem sido uti-
nal do carpo, são denominados síndro-      como radiculopatias, plexopatias,         lizado em vários países13,14 como Itália
me do túnel do carpo (STC)1. Esta é a      lesões osteoarticulares, e mesmo com-     e Turquia15,16, tendo sido denominado
neuropatia compressiva mais comum          pressão do nervo mediano em outros        Boston Carpal Tunnel Questionnaire
e melhor definida no ser humano2. Tem      locais são citadas como possíveis         (BCTQ) em sua versão italiana15. Foi
sido chamada a doença do século,           causas dos mesmos sintomas1,10.           aplicado em estudos pré e pós-ope-
pois sua incidência vem aumentando                                                   ratórios de síndrome do túnel do carpo,
                                              A parestesia e sintomas noturnos,
e compreende hoje 40,8% das doenças                                                  tendo também sido utilizado para
                                           que são considerados sintomas pri-
por esforços repetitivos3. A prevalência                                             constatação de mudanças clínicas
                                           mários da síndrome do túnel do carpo
de STC varia de 51 a 125:100.0002,4,                                                 após reabilitação com exercícios de
                                           e normalmente são atribuídos à com-
ocorrendo mais freqüentemente no                                                     deslizamento de tendões e nervo, no
                                           pressão neural, foram encontrados
sexo feminino – 3,4% mulheres e 0,6%                                                 tratamento conservador da síndrome
                                           expressivamente em pacientes com
homens – e a idade predominante                                                      do túnel do carpo13. Em contato prévio
                                           exames eletrofisiológicos normais, não
varia de 30 a 60 anos2,4,5, portanto é                                               com os autores do questionário,
                                           mostrando correlação significativa
em média 45 anos.                                                                    recebemos autorização para sua utili-
                                           com compressão do nervo mediano no
                                                                                     zação neste estudo.
   O túnel do carpo é constituído por      carpo. Já o sintoma dor, considerado
um arco côncavo formado pelos ossos        secundário da síndrome, foi encontrado       Instrumento de fácil compreensão
do carpo dorsal e lateral e, na região     predominantemente em pacientes            e aplicação simples e com tempo
ventral, pelo espesso ligamento trans-     sintomáticos com exames normais9.         apropriado de administração, consta
verso do carpo. Dentro dele passam o       Daí a importância de avaliação sis-       de duas partes: escala de gravidade
nervo mediano e mais nove tendões          temática, padronizada, com quantifi-      dos sintomas e escala do estado
flexores, portanto esse espaço fica        cação dos sintomas.                       funcional (ver Anexo). O questionário
susceptível a reações inflamatórias dos                                              aborda seis domínios críticos na
                                              Vários estudos têm sido feitos em
tendões, surgindo edema e aumento                                                    síndrome do túnel do carpo: dor,
                                           torno do comprometimento neuromus-
da pressão no túnel. A compressão do                                                 parestesias, adormecimento, fraque-
                                           cular e outros achados físicos, porém a
nervo mediano no túnel do carpo                                                      za, sintomas noturnos e estados
                                           grande preocupação dos pacientes se
decorre na maioria dos casos de                                                      funcionais globais. A escala de gravi-
                                           volta para os sintomas e diminuição de
tenossinovite crônica flexora não-                                                   dade (Escala G) dos principais
                                           função em mão e punho acometidos11.
específica6, sendo esta considerada                                                  sintomas é composta de 11 questões
etiologia idiopática, mas podendo ser         Diante de tão significativos sinto-    de múltipla escolha pontuadas de 1 a
também intrínseca, como em pacien-         mas da síndrome do túnel do carpo e       5, onde 1 ponto representa sintoma
tes com hipotireoidismo, em estado de      das desabilidades funcionais encontra-    leve, passando gradativamente a 5
retenção de líquidos (gravidez) e          das e relatadas pelos pacientes, o        pontos, representando sintomas mais
pacientes crônicos de hemodiálise, ou      objetivo deste estudo é a aplicação       graves. A pontuação da escala é
ainda extrínseca, em casos de              de questionário sobre a gravidade dos     calculada pela média dos escores para
mudança da dimensão do canal do            sintomas e sobre o estado funcional,      os 11 itens individuais. A escala do
carpo sem aumento das estruturas           utilizado e desenvolvido como instru-     estado funcional ou escala funcional
internas, como em fraturas ou sublu-       mento 11 , traduzido e validado no        (Escala F) aborda 8 atividades usuais,
xação dos ossos do carpo e artrite de      Brasil12, tendo em vista a avaliação      que contemplam desde as atividades
punho7. A síndrome do túnel do carpo       padronizada desses pacientes.             de jovens trabalhadores que têm sua
tem sido relacionada ao aumento de                                                   ocupação relacionada à STC até
peso corporal e índice de massa cor-                                                 indivíduos com mais idade. As respos-
pórea, onde um aumento de peso                          METODOLOGIA                  tas vão também de 1 a 5 pontos, onde
representa risco adicional para início        Foi utilizado o questionário formu-    1 ponto representa nenhuma dificul-
dos sintomas, devido ao aumento do         lado por Levine et al.11 chamado Self     dade e 5 pontos, que o indivíduo não
tecido de gordura dentro do canal do       administered questionnaire for the        consegue realizar o quesito citado
carpo e conseqüente aumento da             assessment of severity of symptoms and    devido aos sintomas. A pontuação
pressão hidrostática8.                     functional status in carpal tunnel        total é dada pela média dos escores
                                           syndrome, desenvolvido no Brigham         dos 8 itens11.
  O diagnóstico diferencial da síndro-
me do túnel do carpo deve ser baseado      and Women’s Hospital em Boston. Esse        O questionário foi aplicado pessoal-
em sinais e sintomas clínicos e no exa-    instrumento de quantificação da           mente pelo mesmo examinador, em
me eletrofisiológico9 pois, embora em      parestesia e dor nas mãos e punhos,       30 pacientes portadores de síndrome




                                                                                      FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)          11
Tabela 1 Freqüência e estatística descritiva                      Tabela 3 Cruzamentos entre escalas do BTCQ e variáveis sociodemográficas
          das variáveis sociodemográficas
                                                                                                                   Idade
     Idade (categórica)                 Freqüência
                                                                   Escore na Escala G                                  Escore na Escala F
                     N          %              Cumulativa
                                                                   Idade N Média DP Máx. Mediana Mín.                  Idade N Média DP Máx. Mediana Mín.
     <45         14            46,67               14
                                                                    <45 14      3,16 0,61 4,36    3,09      1,55       <45   14 3,13 0,77 4,25        3,31    1,75
     ≥45         16            53,33               30
                                                                    ≥45   16    2,95 0,55 4,09    2,95      2,09       ≥45   16 3,08 0,61 4,13        3,19    1,88
                                                                   p-valor = 0,2598                                    p-valor: 0,7543
     Idade (contínua)
     N      Média        DP Máx. Mediana                Mín.       Coeficiente de correlação de Spearman              Coeficiente de correlação de Spearman

 30         43,63        8,9   62            45          26         r = 0,0075 ; p = 0,9686                           r = 0,13406 ; p = 0,4800
                                                                                                            Mão afetada
     Sexo                               Freqüência                  Escore na Escala G                                 Escore na Escala F
                N                  %            Cumulativa          Mão        N Média DP Máx. Mediana Mín.            Mão     N Média DP Máx. Mediana Mín.
      F         27             90,00                27              Direita 14 2,90 0,54 3,45      3,05      1,55      Direita 14 3,15 0,76 4,13       3,44      1,75
     M           3             10,00                30              Esquerda 16 3,18 0,60 4,36     3,09      2,09      Esquerda 16 3,06 0,62 4,25      3,06      2,13
                                                                    p-valor: 0,2511                                    p-valor: 0,4279
     Mão (mais) afetada                 Freqüência                 Coeficiente de correlação de Spearman entre os escores G e F: r = 0,65235;       p = 0,0001
                N                   %          Cumulativa
                                                                      A análise estatística foi utilizada             intra-individual. Como regra geral, a
     D          14             46,67                14
                                                                   para descrever o perfil da amostra                 acurácia não deve ser menor que 0,80
     E          16             53,33                30
                                                                   segundo as variáveis categóricas                   se a escala for amplamente utilizada,
                                                                   (sexo, profissão) e estatísticas des-              porém valores acima de 0,60 já
 Profissão                     Freqüência                          critivas das variáveis contínuas (ida-             indicam consistência. O nível de
                                              Cumulativa           de, escores das escalas). Quanto à                 significância adotado para os testes
                               N         %
                                                 (%)               idade, os pacientes foram agrupados                estatísticos foi de 5%, ou seja, p<0,05.
     doméstica                 4        13,33   13,3               em menores de 45 anos e os que
     serviços gerais           4        13,33      26,7            tinham 45 anos ou mais, tendo em
     faxineira                 3        10,00      36,7            vista a idade média apontada pela                                        RESULTADOS
     auxiliar de cozinha       2        6,67       43,4            literatura. Para comparação dos
                                                                                                                         O questionário de Boston (BCTQ),
     auxiliar de limpeza       1        3,33       46,7            escores entre as classes de variáveis
                                                                                                                      para avaliação da gravidade dos
                                                                   com duas categorias foi utilizado o
     copeira                   1        3,33       50,0                                                               sintomas e estado funcional, foi
                                                                   teste de Mann-Whitney. Para verificar
     operário                  5        16,67      66,7                                                               aplicado em 30 pacientes com STC
                                                                   a existência de correlação (associação
     cortador de cana          2        6,67       73,4                                                               que se encontravam em acompanha-
                                                                   linear) entre os escores das escalas foi
     operador de caixa         1        3,33       76,7
                                                                                                                      mento médico. Destes, 27 eram do
                                                                   utilizado o coeficiente de correlação
                                                                                                                      sexo feminino. A idade dos pacientes
     auxiliar de                                                   de Spearman. Esse coeficiente assume
     enfermagem
                               4        13,33      90,0                                                               variou de 26 a 57 anos (Tabela 1).
                                                                   valores de –1 a +1: quanto mais pró-
     costureira                3        10,00      100,0           ximo de zero, menos correlacionadas                   Os pacientes foram orientados a
                                                                   são as variáveis, e quanto mais                    responder o questionário apenas sobre
 do túnel do carpo, no Ambulatório de                              próximo de 1 ou -1, mais correlaciona-             a mão mais afetada pela síndrome do
 Nervos Periféricos do Hospital das                                das são as variáveis. Para verificação             túnel do carpo. Neste estudo, 16
 Clínicas da Universidade Estadual de                              da consistência do instrumento foi cal-            pacientes (53%) têm a mão esquerda
 Campinas, em uma sala reservada,                                  culado o coeficiente alfa de Cronbach              mais afetada e 14 (47%), a mão
 sem interferência externa, onde os                                para consistência interna. Esse coefi-             direita; 20 pacientes apresentavam
 pacientes foram orientados a responder                            ciente é utilizado para verificar a ho-            sintomas em ambas as mãos, porém
 somente em relação à mão mais                                     mogeneidade ou acurácia dos itens do               responderam sobre a mais acometida
 sintomática.                                                      instrumento, ou seja, a concordância               (Tabela 1). Todos os pacientes são
                                                                                                                      destros, isto é, têm a mão direita
 Tabela 2 Consistência interna do BTCQ utilizando o coeficiente alfa de Cronbach                                      dominante. Nenhum dos pacientes
          Escore na Escala G (11 itens)                         Escore na Escala F (8 itens)                          tinha sido submetido a procedimento
          Coeficiente alpha de Cronbach                       Coeficiente alpha de Cronbach          r*               cirúrgico na mão sobre a qual estava
          Escala completa 0,691632                         Escala completa         0,745333
                                                                                                                      respondendo o questionário.
                                                                 sem F1            0,793515         0,012                As atividades profissionais dos
 * r = correlação do item com o total                                                                                 sujeitos caracterizam-se como ocupa-




12    FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)
Lovo et al.                                                                                Questionário para síndrome do túnel do carpo


ções manuais, assim distribuídas: 50%      adequado para ser completado e fácil        realizaria a tarefa pedida com essa
serviços que requerem mão-de-obra          compreensão, levando em consi-              mão. Uma sugestão é o instrumento
não-qualificada (domésticos, de cozi-      deração o baixo nível de escolaridade       ser aplicado separadamente para cada
nha, de limpeza, serviços gerais), 27%     da população da amostra.                    mão do indivíduo.
operários (cortadores de cana, ope-
                                              Em relação ao sexo, 90% dos                 A profissão que o indivíduo exerce
rador de caixa, operários industriais),
                                           pacientes avaliados pertenciam ao           muitas vezes está diretamente re-
13% auxiliares de enfermagem e 10%
                                           sexo feminino, em concordância com          lacionada à instalação dos sintomas
costureiras (Tabela 1). Metade do total
                                           a literatura2,4,5,17; quanto à idade, não   da síndrome do túnel do carpo. Em
(15 pessoas) estavam afastadas do
                                           houve predominância de mais jovens          nossa amostra, todos os pacientes
serviço devido à falta de condições
                                           ou mais velhos (não houve relação           realizam atividades manuais em sua
para exercer a função.
                                           significativa entre pessoas com mais,       atividade profissional, muitas vezes
   O resultado da análise da consis-       ou com menos de 45 anos), mas a             com movimentos repetitivos e de força;
tência interna do instrumento é apre-      faixa de idade dos sujeitos estudados       50% deles indivíduos estão afastados
sentado na Tabela 2. Tendo em vista        (26-57) é bastante semelhante à             de seu serviço devido aos sintomas da
uma dúvida de cerca de metade dos          indicada na literatura2,4,5.                doença. A experiência de trabalho
pacientes sobre a primeira questão da                                                  nessa área sugere que pacientes que
                                              As pessoas foram orientadas a
escala funcional (uso da mão para                                                      recebem benefícios em seu afasta-
                                           responder sobre a mão mais afetada,
escrever), discutida adiante, foi cal-                                                 mento apresentam piores resultados de
                                           e esta não era necessariamente a mão
culado o coeficiente de consistência                                                   tratamentos feitos, baixa satisfação e
                                           dominante. Há estudos referindo que,
interna do instrumento retirando-se                                                    mais queixas de sintomas. Tem sido
                                           geralmente, a mão dominante é a
esse primeiro item, pelo quê o coefi-                                                  relatado que pacientes com benefícios
                                           mais freqüentemente envolvida, mas
ciente seria aumentado (Tabela 2).                                                     devido a doenças musculoesqueléticas
                                           a não-dominante também pode ser
                                                                                       têm marcadamente piores resultados,
   No cruzamento entre escalas e           afetada sozinha17. Em nossa amostra
                                                                                       possivelmente devido a fatores como
variáveis sociodemográficas não            houve 53% de mãos não-dominantes
                                                                                       posições ergonômicas, ganhos secun-
houve correlação significativa entre as    afetadas (47% mãos dominantes). A
                                                                                       dários, insatisfação no trabalho, fatores
idades, divididas em indivíduos com        primeira questão da escala funcional
                                                                                       psicológicos e sociais18. Este não é
menos de 45 anos (47%) e com 45 anos       trouxe dúvidas aos pacientes no mo-
                                                                                       interesse direto em nosso estudo, re-
ou mais (53%), o mesmo ocorrendo           mento da aplicação do questionário,
                                                                                       querendo maior aprofundamento nas
em relação à mão afetada dos sujeitos,     no caso de a mão mais afetada, sobre
                                                                                       questões de saúde do trabalho; apenas
onde não houve correlação significa-       a qual deveria responder, ser a mão
                                                                                       vale ser ressaltado como influência nos
tiva (Tabela 3). O coeficiente de corre-   não-dominante (com a qual ele não
                                                                                       resultados e em estudos posteriores.
lação de Spearman entre os escores         escreve, mas deveria responderia à
obtidos nas escalas de gravidade e         pergunta sobre dificuldade em
funcional indica forte correlação entre    escrever). Isso levou a certa am-
                                           bigüidade que foi demonstrada na
                                                                                                            CONCLUSÃO
as escalas: quanto maior a gravidade
dos sintomas, maior o acometimento         análise estatística ao se avaliar a            O questionário Boston Carpal Tunnel
da funcionalidade.                         consistência interna do instrumento         Questionnaire, já validado no Brasil,
                                           pois, se retirada essa questão, o           apresenta boas condições para
                                           coeficiente de consistência interna do      detectar mudanças clínicas e padro-
                     DISCUSSÃO             instrumento melhora substancialmen-
                                           te. Sugerimos que esta questão seja
                                                                                       nizar avaliações de sintomas e funções
                                                                                       de pacientes com síndrome do túnel
   A aplicação do questionário             repensada na utilização do ques-            do carpo. Sugerimos no entanto a apli-
(BCTQ), formulado por Levine et al.11,     tionário pois, se a atividade funcional     cação do instrumento separadamente
foi realizada em 30 pacientes, diagnos-    “escrever”, na grande maioria das           para cada mão do paciente, para que
ticados como portadores de síndrome        vezes, é realizada somente pela mão         fique clara a sintomatologia em cada
do túnel do carpo, sem qualquer inter-     dominante (em raríssimos casos o            uma, principalmente com relação às
corrência cirúrgica realizada previa-      indivíduo realiza a escrita bilateral-      atividades realizadas somente pela
mente a esta avaliação. A escolha do       mente), e se o sujeito deve responder       mão dominante, pela possível
questionário deve-se a ser este um         somente sobre a mão mais afetada e          presença de sintomas bilateralmente,
instrumento de fácil aplicação, tempo      esta for não dominante, ele não             embora com diferentes intensidades.




                                                                                        FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)          13
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14   FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)
Lovo et al.                                                                         Questionário para síndrome do túnel do carpo



                                         Anexo: Questionário utilizado
  Escala G: Escala de gravidade dos sintomas
  As questões seguintes se referem aos seus sintomas durante um típico período
  de 24 horas, nas duas últimas semanas. Circule uma resposta para cada
  questão.
  • Qual é a gravidade da dor em punho   • Quanto tempo dura, em média, um       • Qual é a gravidade do adormeci-
    ou mão que você tem à noite?            episódio de dor durante o dia?         mento e formigamento durante a
    1 Não tenho dor em punho ou             1 Nunca tenho dor durante o dia        noite?
       mão à noite                          2 Menos que 10 minutos                 1 Não tenho adormecimento ou
    2 Dor leve                              3 10 a 60 minutos                         formigamento durante a noite
    3 Dor moderada                          4 Mais que 60 minutos                  2 Leve
    4 Dor forte                             5 A dor é constante ao longo do        3 Moderado
    5 Dor muito forte                          dia                                 4 Grave
  • Com que freqüência você é             • Você tem adormecimento em sua          5 Muito grave (gravíssimo)
    acordado pela dor em punho ou           mão? (perda de sensação)             • Com que freqüência você é
    mão, durante uma noite típica, nas      1 Não                                  acordado pelo adormecimento ou
    duas últimas semanas?                   2 Adormecimento leve                   formigamento em punho ou mão,
    1 Nunca                                 3 Adormecimento moderado               durante uma noite normal,
    2 1 vez                                 4 Adormecimento grave ( forte)         durante as duas últimas semanas?
    3 2 ou 3 vezes                          5 Adormecimento muito grave (          1 Nunca
    4 4 ou 5 vezes                             muito forte)                        2 1 vez
    5 Mais que 5 vezes                    • Você sente fraqueza na mão ou          3 2 ou 3 vezes
  • Você normalmente tem dor em             punho?                                 4 4 ou 5 vezes
    punho ou mão durante o dia?             1 Não                                  5 Mais que 5 vezes
    Nunca tenho dor durante o dia           2 Fraqueza leve                      • Você tem dificuldade ao pegar e
    Dor leve                                3 Fraqueza moderada                    usar pequenos objetos, como
    Dor moderada                            4 Fraqueza grave                       chaves ou canetas?
    Dor forte                               5 Fraqueza muito grave                 1 Não tenho dificuldade
    Dor muito forte                       • Você tem sensação de formiga-          2 Dificuldade leve
  • Com que freqüência você tem dor         mento em sua mão?                      3 Dificuldade moderada
    no punho ou mão durante o dia ?         1 Não                                  4 Dificuldade grave
    1 Nunca                                 2 Formigamento leve                    5 Dificuldade muito grave
    2 1 a 2 vezes ao dia                    3 Formigamento moderado
    3 3 a 5 vezes ao dia                    4 Formigamento grave ( forte)
    4 Mais que 5 vezes ao dia               5 Formigamento muito grave
    5 A dor é constante                        (muito forte)


  Escala F: Escala funcional
  Em um dia normal, durante as duas últimas semanas, os sintomas no punho e mão têm causado alguma dificuldade
  para realizar estas atividades? Circule o número que melhor descreve sua habilidade para realizar a atividade.
  (Para todos os quesitos abaixo, o paciente era convidado a marcar uma das opções a seguir:)
  Escrever; Abotoar roupas; Segurar um livro enquanto lê; Segurar o telefone enquanto fala; Abrir garrafas; Serviços
  domésticos; Carregar sacolas do supermercado; Tomar banho e vestir-se.
  1    Não tenho dificuldade
  2    Dificuldade leve
  3    Dificuldade moderada
  4    Dificuldade grave
  5    Não consigo fazer devido aos sintomas em punho ou mão.




                                                                                 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)          15
Respostas eletromiográficas, funcionais e posturais a um tratamento
                        fisioterapêutico da síndrome femoropatelar
             EMG, functional and postural responses to a physical therapy treatment for
                                    patellofemoral syndrome
                                Isabel C. Neves Sacco1, Gil Kiyoshi Konno2, Guilherme Benetti Rojas2, Cristina Maria Nunes Cabral2,3,
                                                       Anice de Campos Pássaro2,4, Antonio Carlos Arnone5, Amélia Pasqual Marques6

     1
         Profa. Dra.do Curso de                RESUMO: A síndrome femoropatelar (SFP), patologia de difícil tratamento, decorre
         Fisioterapia, Depto. FOFITO           de um desequilíbrio das forças que incidem sobre a patela durante seu movimento
         da FMUSP (Faculdade de                normal; freqüentemente não se obtém alívio total da dor. Este estudo visou avaliar
         Medicina da Universidade de
         São Paulo)                            o efeito de tratamento fisioterapêutico em seis sujeitos com SFP, tendo entre 18
                                               e 35 anos, diagnosticados clinicamente pelo Ambulatório de Ortopedia do Hospital
     2
         Fisioterapeutas; integrantes do       Universitário (grupo GFP); cinco sujeitos saudáveis, de mesma idade e nível de
         Grupo de Estudos em                   atividade física do GFP formaram o grupo controle. Nos dois grupos realizaram-
         BIomecânica da Fisioterapia
         da FMUSP                              se, antes e após o tratamento, avaliação funcional – usando escalas de Lysholm
                                               e visual analógica de dor, da articulação segundo Karlsson, do alinhamento
     3
         Profa. Ms do Curso de                 postural de membros inferiores e teste de compressão patelar – e avaliação
         Fisioterapia do UniFIEO               biomecânica por eletromiografia dos músculos vasto medial e vasto lateral O
         (Centro Universitário F.I.E. de       GFP submeteu-se durante cinco semanas a exercícios de alongamento e
         Osasco, SP)
                                               fortalecimento muscular, tendo resultado em redução de 50% no sinal positivo
     4
         Profa. Ms. do Curso de                da compressão patelar, melhora nos escores das escalas funcionais e diminuição
         Fisioterapia do UniCapital (SP)       dos arcos longitudinais rebaixados e tornozelos valgos; não houve, porém, melhora
     5
         Ortopedista do Ambulatório de         da dor. Os dados eletromiográficos mostraram maior eficiência do vasto medial
         Ortopedia do Hospital                 na realização de exercícios excêntricos e aumento da ativação do vasto lateral
         Universitário da FMUSP                durante a marcha e na fase de subida do agachamento. O tratamento permitiu
     6
                                               pois melhora na funcionalidade, no alinhamento dos joelhos e pés e na ativação
         Fisioterapeuta; Profa. Livre-
         Docente do Curso de                   dos músculos avaliados.
         Fisioterapia da FMUSP                 DESCRITORES: Articulação do joelho; Biomecânica; Eletromiografia; Fisioterapia;
                                                           Terapia por exercício

 ENDEREÇO PARA                                 ABSTRACT: Patellofemoral Syndrome (PFS), a challenging pathology to treat –
                                               wherein full pain relief is rarely obtained – results from force imbalance
 CORRESPONDÊNCIA
         Profa. Dra. Isabel de C. N. Sacco     exerted on the patella during its normal movement. This study assessed the
         Curso de Fisioterapia, FOFI           effect of a physical therapy treatment on six 18-to-35 year-old subjects with
         TO/ FMUSP                             PFS, diagnosed by the University Hospital Orthopedic Outpatient Clinic;
         R. Cipotânea 51 Cidade                five healthy subjects having the same age and level of physical activity as
         Universitária                         the patients made up the control group. Both groups were submitted to
         05360-000 São Paulo SP                assessment before and after PFS group treatment: of pain through the visual
         e-mail: icnsacco@usp.br               analogical scale; of the patellofemoral joint according to Karlsson; Lysholm
                                               scale) lower limb postural alignment; patellar compression test; and
                                               electromyography of the vastus medialis and vastus lateralis muscles. PFS
                                               group treatment consisted in muscle stretching and strengthening exercises
                                               during 5 weeks, after which we observed a 50% reduction in positive signs of
                                               patellar compression, better Lysholm and Karlsson scores, lower plantar arches
                                               and reduction of valgus ankle; however, no pain relief was reported.
                                               Electromyographic data showed higher efficiency of the vastus medialis
                                               muscle in carrying out eccentric exercises and increased activity of the vastus
                                               lateralis while walking and during upward movement after squatting.
 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO                        KEY WORDS: Biomechanics; Electromyography; Exercise therapy; Knee joint; Physical
         nov. 2005                                         therapy




16                                 12(3)
     FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 16-22
Sacco et al.                                                                                Fisioterapia para a síndrome femoropatelar



                INTRODUÇÃO                    O paciente com síndrome femo-
                                           ropatelar (SFP) é usualmente jovem e
                                                                                      logias, chegando-se a resultados dis-
                                                                                      tintos. Monteiro-Pedro et al.12 ava-
   A articulação do joelho é a maior       ativo e sofre de dores retro e peri-       liaram a propriocepção dinâmica
e uma das mais complexas articula-         patelares causadas por longos períodos     (senso de posição articular), enquanto
ções do corpo, sendo uma dobradiça         sentados. A dor está relacionada com       Kramer et al. 13 avaliaram a pro-
bicondiliana sinovial entre os côndilos    a atividade realizada e fica particular-   priocepção de joelho por meio da
do fêmur e da tíbia, com a patela em       mente evidente durante a descida de        eletrogoniometria em quatro angu-
posição anterior. Por se localizar entre   escadas e o agachamento. O derrame         lações específicas em cadeia cinética
dois grandes braços de alavanca, o         intra-articular é raro, mas a presença     aberta (CCA); nenhum deles encontrou
fêmur e a tíbia, é uma articulação         de edema próximo ao ápice da patela        diferenças no senso de posição
constantemente submetida a esforços        é freqüente. Crepitação durante a          articular entre indivíduos saudáveis e
cíclicos, o que explica sua grande sus-    flexo-extensão do joelho é outro           com SFP. No entanto, Baker et al.14
cetibilidade às lesões. Além disso, o      achado comum em alguns indivíduos.         encontraram déficit proprioceptivo em
joelho não é protegido por músculos        A SFP é caracterizada por inúmeros         sujeitos portadores de SFP quando
                                           sinais e sintomas – patelalgia, dor        comparados a sujeitos saudáveis,
ou tecido adiposo, como ocorre em
                                           anterior de joelho, artralgia retropa-     utilizando marcadores visuais e
outras articulações1.
                                           telar, dentre outros – o que torna seu     análise videográfica.
   É possível perceber a grande impor-     diagnóstico clínico difícil. Apesar da
                                                                                         Estudos envolvendo a análise do
tância da patela para a existência de      diversidade de fatores associados à
                                                                                      agachamento também têm sido feitos,
uma biomecânica ideal do joelho, já        SFP, há um consenso de que o desa-
                                                                                      como os que avaliam a atividade EMG
que a articulação femoropatelar de-        linhamento do aparelho extensor de
                                                                                      dos músculos VM e VL durante exer-
pende do posicionamento ideal desse        joelho seria a principal causa da dor
                                                                                      cícios de flexão de joelho em cadeias
osso durante o arco de movimento do        femoropatelar5,6.
                                                                                      cinéticas aberta e fechada (agacha-
joelho2. Entre suas funções, encon-           Esses fatores, que associados levam     mento)15,16. Não foi encontrada dife-
tram-se a proteção do joelho contra        ao aumento da compressão femoro-           rença na atividade dos músculos entre
traumas diretos e, principalmente, a       patelar e à crepitação, podem ser          sujeitos com e sem SFP durante o
de proporcionar vantagem mecânica          representados pelo aumento do ângulo       agachamento. Escamilla et al. 17
ao músculo quadríceps da coxa,             Q, presença de patelas altas, mediali-     observaram maior atividade muscular
aumentando em 50% a força de               zadas ou lateralizadas e pronação          durante o agachamento em cadeia
extensão do joelho3. Com o aumento         subtalar excessiva7. Ainda conside-        cinética fechada (CCF) e do músculo
da flexão do joelho, há um contato         rando os fatores relacionados ao apa-      reto da coxa no exercício em CCA.
cada vez maior entre a patela e o          relho locomotor, o músculo quadríceps
fêmur, sendo que entre 30-70 graus de                                                    O objetivo deste estudo foi avaliar
                                           vem sendo amplamente estudado em
flexão a patela é isoladamente res-                                                   a eficácia de tratamento fisiote-
                                           indivíduos normais e com SFP pela
                                                                                      rapêutico na melhora da dor, funciona-
ponsável por transmitir a força do qua-    eletromiografia (EMG), especialmente
                                                                                      lidade e respostas eletromiográficas
dríceps da coxa ao fêmur em cadeia         as porções do vasto medial (VM) e
                                                                                      dos músculos vasto medial (porção
cinética aberta. Nesse momento, a          vasto lateral(VL) 8, já que a função
                                                                                      oblíqua) e vasto lateral durante a
articulação femoropatelar suporta uma      desses músculos se encontra alterada
                                                                                      marcha e o agachamento em sujeitos
carga equivalente a seis vezes o peso      em pacientes com SFP.
                                                                                      com síndrome femoropatelar, com-
do corpo do indivíduo4.                       Souza et al.9 não encontraram dife-     parados a sujeitos saudáveis.
   A análise de algumas atividades         rença entre indivíduos saudáveis e
mostra os valores médios da com-           com SFP na razão VMO/VL (entre os
pressão entre patela e fêmur: de meia      níveis de ativação do vasto medial                       METODOLOGIA
vez o peso corporal durante a marcha,      oblíquo e vasto lateral) a 60º de flexão
                                           de joelho; resultados semelhantes
de 2,5 vezes o peso corporal durante
                                           foram obtidos por Boucher et al.10 nos
                                                                                                                          Sujeitos
a subida de escadas, de 3,5 vezes o
peso corporal durante a descida de         ângulos de 15º, 30º e 90º de flexão de        Foram selecionados 11 sujeitos (8
escadas e 7 vezes o peso corporal          joelho. Já Fonseca et al.11 verificaram    do sexo masculino e 3 do feminino),
durante o agachamento. É aceito o          aumento da relação VMO/VL com              com idades entre 18 e 35 anos, dividi-
fato de que a contínua compressão é        joelho em 30º de flexão em sujeitos        dos em dois grupos: grupo experi-
necessária para uma adequada nutri-        saudáveis.                                 mental (GFP), 6 sujeitos com diagnós-
ção da cartilagem hialina da patela.           Alguns estudos procuraram avaliar      tico de SFP em pelo menos um dos
Entretanto, os problemas surgem quan-      possíveis deficits proprioceptivos no      membros; e grupo controle (GC), 5
do, por inúmeros motivos, essa com-        joelho do paciente com SFP; entretan-      sujeitos sem nenhum histórico de pato-
pressão se torna excessiva4.               to, são utilizadas diferentes metodo-      logia prévia nos joelhos. Os parti-




                                                                                       FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)          17
cipantes foram informados dos proce-
 dimentos experimentais e assinaram
                                           músculos vizinhos), além de possibi-              Intervenção fisioterapêutica
                                           litar maior confiabilidade na reprodu-
 o termo de consentimento livre e          tibilidade do estudo pré e pós-inter-          Após avaliação, o GFP passou por
 esclarecido; o estudo foi aprovado        venção fisioterapêutica20-22.              25 sessões de fisioterapia em cinco
 pela Comissão de Ética do Hospital                                                   semanas de duração. Destas, cinco
 Universitário da USP.                        A medição da variação angular da
                                                                                      foram realizadas com supervisão do
                                           articulação do joelho durante as tare-
                                                                                      fisioterapeuta, sendo uma por semana,
                                           fas locomotoras foi feita por meio de
            Protocolo Experimental –       um eletrogoniômetro planar constituído
                                                                                      e tiveram como objetivo orientar os
                                                                                      participantes para que realizassem as
             métodos e equipamentos        por um potenciômetro de rotação fixo
                                                                                      demais 20 sessões no domicílio. O
                                           com duas hastes de madeira que
    Os dois grupos realizaram avalia-                                                 protocolo foi composto de seis exer-
                                           ficavam aderidas aos segmentos da
 ção funcional e biomecânica com-                                                     cícios: alongamento dos músculos da
                                           articulação por bandagens elásticas.
 posta de três etapas: 1) avaliação do                                                cadeia posterior com o paciente
                                           Para a utilização na articulação do
 alinhamento postural, segundo proce-                                                 sentado e em decúbito dorsal; alonga-
                                           joelho, uma das hastes ficou presa à
 dimento de Kendall et al.18; 2) testes                                               mento do músculo quadríceps da coxa
 clínicos e avaliação de parâmetros clí-   coxa e a outra, à perna. Foram utili-
                                                                                      em decúbito lateral; alongamento da
 nicos e funcionais pela escala de         zados como referência o epicôndilo         banda iliotibial com o paciente sen-
 Lysholm, avaliação da articulação         lateral, o trocânter maior do fêmur e a    tado e em bipedestação; e fortale-
 femoropatelar baseada em Karlsson et      cabeça e o maléolo fibulares. De           cimento isométrico do músculo qua-
 al.19 e escala visual analógica de dor;   acordo com a mudança de posição dos        dríceps da coxa durante um mini-
 também foi realizada avaliação física     segmentos em questão, o potenciôme-        agachamento com adução de quadril.
 do joelho comprometido por meio do        tro alterava as tensões elétricas. Este    Foram realizadas três repetições e
 teste de compressão patelar realizado     podia ser calibrado em função de           duração de 30 segundos cada. Todos
 sempre pelo mesmo avaliador1; e 3)        posições previamente conhecidas;           os pacientes avaliados aderiram ao
 avaliação da atividade eletromiográ-      nesse caso, o sistema de referência        programa de intervenção fisiote-
 fica dos músculos VM e VL, sincroni-      adotado considerou que, na extensão        rapêutica, sendo controlados os dias
 zada com um eletrogoniômetro              completa de joelho, o ângulo medido        de prática semanais e a qualidade de
 colocado no joelho com maior queixa       pelo eletrogoniômetro seria de zero        execução desses exercícios. Após a
 clínica no GFP, e no lado dominante       grau, como sugerido por Winter23,          intervenção o GFP foi reavaliado,
 no GC. Foram feitas três coletas com      aumentando em função da flexão da
 duração de seis segundos, com fre-                                                   comparando-se os valores então
                                           articulação. Com base nos dados            obtidos aos parâmetros iniciais.
 qüência de amostragem de 1000 Hz,         eletromiográficos, a linha de base ou
 durante a execução de dois diferentes
                                           referência zero foi ajustada dos sinais
 movimentos de locomoção em
                                           brutos quando estes se apresentaram
                                                                                                   Tratamento estatístico
 cadência auto-selecionada: marcha no
                                           com off-set (linha de base fora do valor      A análise comparativa das variáveis
 plano e agachamento a partir da
 posição de bipedestação com pés           zero). A partir daí, os dados foram        eletromiográficas, antropométricas e
 paralelos, realizando a tríplice flexão   retificados em onda completa e as          demográficas entre os grupos GC e GFP
 até 60º de flexão de joelho. Marcha e     fases de cada movimento analisado          foi realizada utilizando-se o teste t,
 agachamento foram selecionados por        foram determinadas pelos dados do          quando as variáveis apresentavam-se
 serem atividades funcionais utilizadas    eletrogoniômetro. Após a retificação       normais, e teste de Mann-Whitney
 no cotidiano dos participantes.           do sinal e considerando cada fase de       quando não normais. Já para a com-
                                           cada movimento analisado, os valores       paração entre os grupos pré e pós-
    Para a avaliação eletromiográfica
                                           de RMS (root mean square, raiz             intervenção, utilizou-se o teste t para
 dos músculos selecionados, foi utili-
                                           quadrada da média dos quadrados dos        amostras pareadas quando as variáveis
 zado um eletromiógrafo da EMG
                                           valores do sinal EMG) foram calcula-       eram normais, e teste de Wilcoxon
 System do Brasil com eletrodos
 diferenciais superficiais ativos pré-     dos dentro desses intervalos de fases,     quando não-normais. Quanto às
 amplificados com fator 20 no próprio      como forma de representar a intensi-       demais variáveis do estudo, foram
 eletrodo e fator 50 no amplificador,      dade do sinal eletromiográfico. Essas      representadas em termos de dis-
 colocados no ponto motor dos              fases foram estabelecidas conhe-           tribuição de porcentagens para os gru-
 músculos. Optou-se por colocar o          cendo-se a biomecânica dos movi-           pos e comparadas pelo teste Qui-
 eletrodo no ponto motor pois estudos      mentos analisados de interesse para o      quadrado ou teste exato de Fischer.
 comprovam que essa técnica permite        estudo e comparando-as à variação          Foram consideradas diferenças signifi-
 redução na possibilidade de ocorrer       angular dada pela curva do eletro-         cativas aquelas cujo nível de signi-
 cross-talk (aquisição do sinal EMG de     goniômetro.                                ficância fosse inferior a 0,05.




18   FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)
Revisao
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Revisao

  • 1. ISSN: 1809-2950 FISIOTERAPIA e PESQUISA REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Volume 13 – número 1 Janeiro – Abril 2006
  • 2. Fisioterapia e Pesquisa em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo. Publicação quadrimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar tanto a docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de pesquisa originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor. INDEXADA EM: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX – Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas; e CINAHL – Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. Tiragem: 1.000 exemplares EDITORA CHEFE CORPO EDITORIAL Profa. Dra. Amélia Pasqual Marques Alberto Carlos Amadio EEFE/ USP Antonio Fernando Brunetto DFisio/ UEL EDITORAS ASSOCIADAS Armèle Dornelas de Andrade DFisio/ UFPe Profa. Dra. Isabel de Camargo Neves Sacco Augusto Cesinando de Carvalho DFisio/ UNESP Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João Pres.Prudente Carmen Silvia Benevides Fellippa CCS/ UFSM CONSELHO CONSULTIVO (FOFITO/FM/USP) Cláudia R. Furquim de Andrade FM/ USP Prof. Dr. Carlos Roberto R. de Carvalho Débora Bevilaqua Grossi FM Ribeirão Preto/ USP Profa. Ms. Carolina Fu Dirceu Costa FACIS/ UNIMEP Profa. Dra. Celisa Tiemi N. Sera Gil Lúcio Almeida DFisio/ UNAERP Prof. Dr. Celso Ricardo F. de Carvalho Helenice Jane Cote Gil Coury DFisio / UFSCar Profa. Dra. Clarice Tanaka João Carlos Ferrari Corrêa DCS/ UNINOVE Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano José Rubens Rebelatto DFisio/ UFScar Profa. Dra. Raquel Aparecida Casarotto Marcos Duarte EEFE/ USP Profa. Dra. Maria Elisa Pimentel Piemonte Maria Ignêz Zanetti Feltrim INCOR /FMUSP SECRETARIA Neide Maria Lucena DFisio/ UFPB Patrícia Jundi Penha Oswaldo Crivello Junior FO/ USP NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA Patricia Castelucci ICB/ USP Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSP Fátima Correa Oliver TO/ FMUSP e-mail: sbd@biblioteca.fm.usp.br Rinaldo Roberto de J. Guirro FACIS/ UNIMEP Rosângela Corrêa Dias EEFFTO/ UFMG EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO Sérgio L. Domingues Cravo DFisiolog/ UNIFESP E DIAGRAMAÇÃO Sérgio Teixeira da Fonseca EEFFTO/ UFMG Pixeletra ME Simone Dal Corso DCS/ UNINOVE IMPRESSÃO Tânia de Fátima Salvini DFisio/ UFSCar Gráfica UNINOVE Vera Maria Rocha CCS/ UFRN Curso de Fisioterapia Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional – FOFITO/FM/USP R. Cipotânea 51 Cidade Universitária 05360-160 São Paulo SP e-mail: revfisio@edu.usp.br http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php APOIO INSTITUIÇÕES COLABORADORAS FACULDADE DE MEDICINA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO / USP DE SÃO PAULO
  • 3. S UMÁRIO C ONTENTS Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Editorial PESQUISA ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH Confiabilidade da medição da circunferência de membros inferiores utilizando fita métrica e Leg-O-Meter II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Reproducibility of lower limb circumference measurement by using metric tape and Leg-O-Meter II João Paulo F. de Carvalho, André Maurício B. de Carvalho, Danielle A. Gomes Pereira, Luciana Campanha Carvalho, Inácio Teixeira da Cunha Filho Avaliação de questionário sobre sintomas e estado funcional de pacientes com síndrome do túnel do carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Evaluation of a questionnaire on symptom severity and functional status of patients with carpal tunnel syndrome Thais M. Albani Lovo, Guilherme Borges, Yvens Barbosa Fernandes, Ricardo Ramina, Edmur Franco Carelli, Anamarli Nucci Respostas eletromiográficas, funcionais e posturais a um tratamento fisioterapêutico da síndrome femoropatelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 EMG, functional and postural responses to a physical therapy treatment for patellofemoral syndrome Isabel C. Neves Sacco, Gil Kiyoshi Konno, Guilherme Benetti Rojas, Cristina M. Nunes Cabral, Anice de Campos Pássaro, Antonio Carlos Arnone, Amélia Pasqual Marques Impacto, sobre a quantidade de urina perdida, de uma intervenção fisioterapêutica em idosas com incontinência urinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Impact of a physical therapy intervention on the quantity of urine loss among elderly women with urinary incontinence Elza L. L. Souza Baracho, Rosângela Corrêa Dias, Cristina Said Saleme, Márcia Salvador Geo, Cláudia L.Soares Laranjeira, Rachel S. B. Corrêa Lima RELATO DE CASOS CASE REPORT Evolução clínica da marcha em um indivíduo com lesão medular incompleta: relato de caso . . . . . . 30 Clinical evolution of gait in a subject with incomplete spinal cord injury: case report Wagner Monteiro, Fernanda Fregni da Silva, Ismael Fernando C. Fatarelli REVISÃO REVIEW Fundamentos da Fisioterapia dermato-funcional: revisão de literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Grounds for esthetic physical therapy: a review Giovana Barbosa Milani, Silvia M. Amado João, Estela Adriana Farah Reabilitação pulmonar: treinamento de membros superiores em pacientes com DPOC . . . . . . . 44 Pulmonary rehabilitation: upper-limb exercise training in patients with COPD; a review Vanessa Girard Severo, Viviane Viegas Rech Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho em fisioterapeutas: revisão da literatura . . . . . 53 Work-related musculoskeletal disorders among physical therapists: a literature review Rodrigo Luiz Carregaro, Celita Salmaso Trelha, Helen Zulian Mastelari Instruções para autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Ficha de assinatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
  • 4. 4 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)
  • 5. E DITORIAL E DITORIAL Persiste o debate sobre a regulamentação das profissões na área da saúde. O Ministério da Saúde (MS) criou em 2004 a Câmara de Regulação do Trabalho em Saúde (CRTS), para propor a regulação de profissões e ocupações da área, sugerindo alterações de leis e estimulando iniciativas para regulamentar o exercício de novas atividades. Recente portaria do MS motivou reação da classe médica no Estado de São Paulo. O Conselho Regional de Fisioterapia desse estado (Crefito3) considera oportuno manifestar sua posição a respeito. O trabalho humano digno e livre é o grande motor da sociedade contemporânea. Nossa Constituição cita como um dos valores fundamentais do Estado brasileiro a “valorização do trabalho e da livre iniciativa” (art.1º, inciso IV). Na mesma linha, estabelece em seu art.5º, inciso XIII, que “é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer”. Trata-se do direito fundamental ao “livre exercício de profissão”, consagrado pelo legislador constituinte. Nenhum direito fundamental, porém, é absoluto, encontrando seus limites nos demais direitos consagrados na própria Constituição. Neste sentido, é inegável a relevância valorativa que se deve atribuir à questão da saúde. No choque entre o direito fundamental ao livre exercício profissional e o direito fundamental à saúde, a ser garantido pelo Estado – para evitar que um cidadão lesione a integridade física de outrem – entendemos ser de grande relevância que, não obstante a garantia à liberdade do exercício profissional, tratando-se de profissões da área da saúde não há que se falar em seu exercício sem a competente regulamentação. Em nome da preponderância do direito fundamental à vida e à saúde, torna-se imprescindível a tutela estatal de toda e qualquer atividade profissional que, de alguma forma, envolva a conservação ou restauração das funções orgânicas, físicas ou mentais do ser humano. É portanto necessária a regulamentação e a fiscalização de toda atividade ligada à área da saúde, restringindo seu exercício a pessoas devidamente habilitadas para tal, segundo normas editadas pelo Estado. Mister se faz ainda o reforço da legislação criminal no sentido de punir com veemência condutas tendentes a lesar a incolumidade da população, por meio do exercício ilegal de profissão regulamentada da área da saúde. Só assim estar-se-á garantindo o livre exercício profissional, sem desguarnecer o direito humano fundamental à saúde, à integridade física e à própria vida. Roberto Angotti Júnior Procurador-Chefe do Contencioso Fiscal do Crefito3 – Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Estado de São Paulo Prof. Dr. Gil Lúcio Almeida Presidente do Crefito3 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 5
  • 6. Confiabilidade da medição da circunferência de membros inferiores utilizando fita métrica e Leg-O-Meter II Reproducibility of lower limb circumference measurement by using metric tape and Leg-O-Meter II João Paulo Ferreira de Carvalho1, André Maurício Borges de Carvalho2, Danielle Aparecida Gomes Pereira3, Luciana Campanha Carvalho3, Inácio Teixeira da Cunha Filho4 1 Graduando em Fisioterapia no RESUMO: A fita métrica (FM) e o Leg-O-Meter II (LGM) são instrumentos utilizados Centro Universitário de Belo para medir circunferência dos membros inferiores (MMII) e estimar dimensão Horizonte (UNI-BH) de edema. A confiabilidade desses métodos ainda não foi testada em avaliadores 2 Médico; Prof. Dr. do UNI-BH sem experiência clínica. Este estudo visou contrastar a confiabilidade da medição de circunferência de MMII intra e inter-avaliadores usando FM e 3 Fisioterapeutas; Profas. do LGM. Vinte indivíduos saudáveis participaram do estudo. Dois avaliadores UNI-BH mediram a circunferência de ambos os membros inferiores utilizando os dois 4 Fisioterapeuta; Prof. Dr. do métodos em duas ocasiões consecutivas (teste e reteste). As circunferências UNI-BH avaliadas em decúbito dorsal com a FM foram medidas 20 cm acima da base da patela e 15 cm abaixo do pólo inferior da patela. Com o LGM as circunferências foram medidas a 20 e a 30 cm acima da plataforma do aparelho, ENDEREÇO PARA na posição ortostática. Não foi encontrada diferença estatisticamente CORRESPONDÊNCIA significante entre a média das circunferências medidas com cada instrumento Inácio Teixeira da Cunha Filho tanto intra quanto inter-avaliadores. O coeficiente de correlação de Pearson Depto. de Fisioterapia UNI-BH inter-avaliadores variou de 0,86 a 0,99 (p<0,0005) para ambos os instrumentos. Av. Prof. Mário Werneck 1685 30455-610 Belo Horizonte, MG Conclui-se que a reprodutibilidade das medições das circunferências de MMII e-mail: inacutex@terra.com.br obtidas com ambos os instrumentos é excelente, mesmo entre avaliadores sem experiência clínica, não sendo percebida superioridade de um método em relação ao outro. DESCRITORES: Extremidade inferior; Reprodutibilidade de resultados; Equipamentos de medição A BSTRACT : In view of the established relationships between neonatal malnutrition and the immuno system, peritoneal macrophages of male Wistar rats were exposed to diatermic pulsate short waves (DPSW) and to alternated magnetic field on extreme low frequency, in order to verify in vitro adhesion index and phagocytic activity. The rats were submitted to malnutrition during the nursing period and to a recovery diet after weaning. The extracted peritoneal macrophages were exposed to DPSW modulated at 30 Hz, 50 Hz and 430 Hz by using the Schliephake and conventional techniques in parallel, and to a magnetic filed of 60 Hz. Results show increased adhesion index only with the 30 Hz and 50 Hz experimental groups using Schliephake technique and CM 60 Hz; phagocytic activity was reduced with 30 Hz and 50 Hz using Schliephake technique and CM 60 Hz, as compared to the control group (p<0,05). Since macrophages of malnourished and recovered animals responded to such irradiations, and since these are largely used in physical therapy, present results could be used to choose correct DPSW modulation in therapeutic process, particularly in cases who have previously ACEITO PARA PUBLICAÇÃO suffered malnutrition. set. 2005 KEY WORDS: Inferior extremity; Reproducibility of results; Measurement equipment 6 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 6-9 12(3)
  • 7. Carvalho et al. Medição da circunferência de MMII INTRODUÇÃO Belo Horizonte (UNI-BH). Foram in- cluídos apenas aqueles que concor- dida inferencial de edema pré-tibial, o local normalmente utilizado para A avaliação do edema de membros daram voluntariamente em participar avaliação é mais próximo ao tornozelo. inferiores (MMII) é usualmente inferi- do estudo, e que não apresentavam da na prática clínica pela medida da qualquer patologia vascular previamen- Análise de dados circunferência desses membros. A fita te conhecida ou edema de membros métrica (FM) é um instrumento utili- inferiores. Os dados foram apresentados como zado com freqüência para esse fim, média ± desvio padrão. O teste T- já que possibilita uma mensuração Material Student Pareado foi utilizado para rápida, econômica e de fácil mani- avaliar as diferenças. A confiabilidade pulação1-5. Um aparelho recentemente Foram utilizados para o experimento (teste-reteste do mesmo avaliador) e desenvolvido denominado Leg-O- uma fita métrica (marca 3M) com grau de concordância entre avaliadores Meter II (LGM), também utilizado subdivisões em milímetros, com um (inter-avaliador) foi estimada pelo para avaliar a circunferência dos comprimento total de 100 cm, e um coeficiente de correlação de Pearson. Um MMII, produz resultados comparáveis LGM. O LGM II consiste em uma valor mais conservador de alfa ≤ 0,01 aos da FM, embora pressupostamente plataforma com uma haste graduada foi utilizado para considerar os resultados mais precisos devido a suas caracte- em centímetros, onde a fita é fixada estatisticamente significativos, em rísticas de manufatura1,3,4,6-8. A con- por uma pinça na altura em que se função das múltiplas análises. fiabilidade das medidas obtidas tanto deseja avaliar. com a FM quanto com o LGM tem sido relatada na literatura quando a Procedimentos RESULTADOS análise é feita intra ou inter-observador Vinte indivíduos (13 mulheres e 7 com experiência clínica 1,9 . Não As medidas foram coletadas por homens) participaram voluntariamente obstante, estudantes dos últimos dois estudantes veteranos que do estudo. Sua idade média foi de períodos do curso de Fisioterapia e avaliaram a circunferência dos MMII 23,8+3,0 anos, a altura média de mesmo fisioterapeutas recém-forma- dos voluntários, tendo sido conduzidas 145,05+56,11 cm, e o peso médio de dos, em suas práticas clínicas, necessi- no mesmo dia de modo consecutivo, 62,19+10,18 Kg. tam avaliar edema de MMII, dada a com intervalo aproximado de uma hora entre uma medição e outra. A Tabela 1 apresenta os valores alta prevalência dessa condição entre médios das circunferências obtidas os pacientes que procuram trata- As medidas obtidas com a FM pelo avaliador 1 com a FM e o LGM mento. Portanto, o objetivo deste tra- foram realizadas com os voluntários no teste e no reteste. Não houve di- balho foi verificar a confiabilidade das em decúbito dorsal. As alturas das ferença estatisticamente significativa medidas obtidas com FM e o LGM medidas foram a 15 cm abaixo do pólo entre as medidas realizadas nos locais entre os estudantes do curso de inferior da patela e a 20 cm acima da definidos com qualquer dos instru- Fisioterapia que iniciam o aprendi- base da patela. Já as medidas colhidas mentos, em ambos os membros. O zado clínico. Foram testadas a reprodu- com LGM foram realizadas a 20 e a coeficiente de correlação do teste- tibilidade intra e inter-avaliadores de 30 cm a partir da plataforma do reteste para a FM no membro inferior medidas consecutivas das circunfe- aparelho, com os voluntários em ortos- direito (MID) foi de 0,98 para ambas rências obtidas com cada instrumento. tatismo. Foram avaliados ambos os as medidas realizadas (a 20 cm acima MMII de todos os voluntários. Conside- da base da patela e a 15 cm abaixo METODOLOGIA rando-se que este é um estudo de do pólo inferior da patela). Para o confiabilidade envolvendo pessoas membro inferior esquerdo (MIE), o Sujeitos saudáveis, os locais de avaliação foram selecionados de forma a coincidir com coeficiente de correlação foi de 0,97 para a medida acima da patela e 0,83 Os participantes deste estudo foram a região de maior variabilidade de cir- abaixo do pólo patelar. O coeficiente recrutados entre os alunos do curso de cunferência, ou seja, área de maior de correlação intra-avaliador (teste- Fisioterapia do Centro Universitário de massa muscular. Entretanto, na me- reteste) obtido com o LGM no MID Tabela 1 Média das circunferências dos membros inferiores obtidas pelo avaliador 1 e coeficiente de correlação entre medidas (teste-reteste) Instrumento MID MIE local de medição Teste Reteste Pearson Teste Reteste Pearson 20 cm 53,40±3,98 52,95±3,93 0,98 53,05±3,68 52,55±3,85 0,97 FM 15 cm 34,90±2,95 34,55±3,16 0,98 34,88±3,12 34,05±3,19 0,83 20 cm 26,45±1,64 26,25±1,85 0,95 26,35±1,85 26,23±1,67 0,95 LGM 30 cm 33,85±2,24 33,67±2,37 0,95 33,90±2,22 33,92±2,31 0,99 MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; FM: fita métrica; LGM: Leg-O-Meter II FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 7
  • 8. foi de 0,95 para ambas as alturas primeiro e o segundo testes variou de decúbito dorsal, já que esta é uma medidas (20 e 30 cm acima da pla- 0,86 a 0,99, com nível de significância recomendação dessa técnica. O pres- taforma). No MIE esse coeficiente foi estatística menor que 0,01 (Tabela 3). suposto é que, em decúbito, pudesse de 0,95 e 0,99 a 20 cm e a 30 cm ser abolida uma possível variabilidade acima da plataforma, respectivamente. DISCUSSÃO na circunferência do membro, devido a contração muscular. Já com o LGM De forma semelhante, a Tabela 2 As medidas de confiabilidade da FM as medidas são realizadas em ortos- apresenta os valores médios das circunferências obtidas pelo avaliador e do LGM têm sido relatadas na tatismo devido às características do 2 com a FM e o LGM no teste e no literatura sem ser precisado o nível de instrumento. Entretanto, não se pode reteste. Não houve diferença esta- experiência dos avaliadores1,6,9. As inferir a partir deste estudo que a po- tisticamente significativa entre as me- medidas obtidas com o LGM pres- sição do indivíduo durante a medição didas realizadas nos locais definidos supõem maior confiabilidade conside- tivesse influenciado os resultados. com qualquer dos instrumentos, em rando que uma das fontes de variação Portanto, este estudo não demonstra ambos os membros inferiores. O durante a medição, i.e., determinação que o LGM possa reduzir de maneira coeficiente de correlação do teste- exata do local a ser medido no mem- significativa a variabilidade na medi- reteste para a FM no MID foi de 0,94 bro a ser avaliado, seria reduzida, uma da da circunferência dos MMII quando e 0,98 para as medidas a 20 cm acima vez que o local pode ser previamente comparado à FM. A simplicidade no da base da patela e a 15 cm abaixo fixado no próprio aparelho1,6. Isso, uso tanto da FM quanto do LGM do pólo patelar, respectivamente. Para teoricamente, reduziria a variabilidade permite que mesmo avaliadores sem o MIE, o coeficiente de correlação foi inerente à determinação exata do pólo grande experiência clínica e com um de 0,98 para ambos os locais de patelar e às medidas derivadas a partir mínimo de treino sejam capazes de medição. O coeficiente de correlação desse ponto. Entretanto, os resultados gerar avaliações com alto nível de intra-avaliador (teste-reteste) obtido obtidos com este estudo não indicam correlação entre si. com LGM no MID foi de 0,93 e 0,96 que haja superioridade de um método para os locais situados a 20 e a 30 cm em relação ao outro. acima da plataforma, respectiva- Apesar de os avaliadores serem CONCLUSÃO mente. No MIE esse coeficiente foi de acadêmicos do curso de Fisioterapia O grau de concordância entre os 0,89 e 0,90, a 20 cm e a 30 cm acima prestes a iniciar o estágio clínico – avaliadores em cada método de da plataforma, respectivamente. portanto sem experiência profissional medição testado foi alto. Isso sugere Tampouco houve diferença estatis- –, não houve diferenças significativas que a técnica de medição da circun- ticamente significante entre os valores entre os resultados obtidos com a FM ferência é simples e não requer treina- médios das medidas obtidas pelos dois ou com o LGM. Além disso, foi encon- mento exaustivo, independente do avaliadores com qualquer dos ins- trado excelente índice de correlação aparelho a ser utilizado. A reproduti- trumentos utilizados. A análise do grau entre as medidas intra-avaliador e bilidade das medidas de circunferência de concordância entre as medidas inter-avaliador. obtidas dos MMII por ambos os obtidas pelos avaliadores 1 e 2 utili- As avaliações feitas com a FM instrumentos foi excelente, tanto intra zando ambos os métodos durante o foram realizadas com o paciente em quanto inter-avaliador. Tabela 2 Média das circunferências dos membros inferiores obtidas pelo avaliador 2 e coeficiente de correlação entre medidas (teste-reteste) Instrumento MID MIE local de medição Teste Reteste Pearson Teste Reteste Pearson 20 cm 53,78±3,73 53,30±3,70 0,94 53,45±3,43 53,13±3,68 0,98 FM 15 cm 34,63±3,05 34,63±2,87 0,98 34,85±2,97 34,78±3,03 0,98 20 cm 26,53±1,70 26,53±1,50 0,93 26,50±1,69 26,48±1,74 0,89 LGM 30 cm 33,98±2,04 33,98±2,26 0,96 33,70±2,21 34,08±2,36 0,90 MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; FM: fita métrica; LGM: Leg-O-Meter II Tabela 3 Coeficiente de correlação inter-avaliadores Instrumento Teste Reteste local de medição MID MIE MID MIE 20 cm 0,95 0,93 0,96 0,95 FM 15 cm 0,99 0,97 0,98 0,86 20 cm 0,95 0,90 0,96 0,93 LGM 30 cm 0,96 0,97 0,98 0,95 MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; FM: fita métrica; LGM: Leg-O-Meter II 8 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)
  • 9. Carvalho et al. Medição da circunferência de MMII REFERÊNCIAS 1 Bérard A, Kurz X, Zuccarelli F, Ducros JJ, 5 Consensus Document of the International Society Abenhaim L. Reliability study of the Leg-O-Meter, of Limphology. The diagnosis and treatment of an improved tape measure device, in patients with peripheral limphedema. Limphology. 2003;31:84- chronic venous insufficiency of the leg. Angiology. 91. 1998;49:169-73. 6 Bérard A, Kurz X, Zuccarelli F, Abenhaim L. 2 Mawdsley R, Hoy D, Erwin P. Criterion-related Validity of the Leg-O-Meter, an instrument to validity of the figure-of-eight method of measuring measure leg circumference. Angiology. ankle edema. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;149-53. 2002;53:21-8. 3 Petersen E, Irish S, Lyons C, Miklaski S, Bryan J, 7 Perrin M, Guex JJ. Edema and leg volume: methods Henderson N, et al. Reliability of water vollumetry of assessment. Angiology. 2000;51:9-12. and the figure-of-eigth method on subjects with ankle joint swelling. J Orthop Sports Phys Ther. 8 Janted G. Relief study: first consolidated european 1999;609-15. data. Angiology. 2000;51:31-7. 4 Brijker F, Heijdra YF, Van den Elshout FJJ, Bosh FH, 9 Bérard A, Zuccarelli F. Test-retest reliability study Folgering HTM. Volumetric measurements of of a new improved Leg-O-Meter, the Leg-O-Meter peripheral oedema in clinical conditions. Clin II, in patients suffering from venous insufficiency of Physiol. 2000;20:56-61. the lower limbs. Angiology. 2000;51:711-7. FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 9
  • 10. Avaliação de questionário sobre sintomas e estado funcional de pacientes com síndrome do túnel do carpo Evaluation of a questionnaire on symptom severity and functional status of patients with carpal tunnel syndrome Thais Maria Albani Lovo1, Guilherme Borges2, Yvens Barbosa Fernandes3, Ricardo Ramina3, Edmur Franco Carelli3 , Anamarli Nucci4 1 Fisioterapeuta; Pós-Graduanda RESUMO: Este estudo consistiu na avaliação do questionário de Levine et al. em Neurocirurgia na (1993) Boston Carpal Tunnel Questionnaire, de avaliação da gravidade dos Faculdade de Ciências sintomas e do estado funcional de pacientes com síndrome do túnel do carpo Médicas (FCM) da Unicamp (Universidade Estadual de (STC). O questionário consta de uma escala de gravidade dos sintomas – em Campinas) domínios críticos na STC, como dor, parestesias, adormecimento, fraqueza, sintomas noturnos – e uma escala de estado funcional. Foi aplicado a 30 2 Neurocirurgião; Prof.Livre- pacientes diagnosticados com a síndrome, que foram orientados a responder Docente de Neurocirurgia na FCM/Unicamp somente sobre a mão mais afetada pela patologia. Na análise dos resultados, não foram encontradas correlações entre a idade dos sujeitos e maior 3 Neurocirurgiões; Profs. Drs. de acometimento dos sintomas, nem com a prevalência de mão afetada. O Neurocirurgia na FCM/ questionário revelou-se consistente, pela estreita correlação entre as duas Unicamp escalas: onde há maior gravidade dos sintomas, também há maior acometimento 4 Neurologista; Profa. Dra. de funcional. Com a ressalva de que o questionário não prevê o caso de a mão Neurologia Clínica na FCM/ mais afetada não ser a dominante, é um instrumento de fácil compreensão, Unicamp adequado para padronizar a avaliação de pacientes com STC, sugerindo-se sua aplicação separadamente para cada mão. ENDEREÇO PARA DESCRITORES: Síndrome do túnel carpal; Questionário de Boston/utilização CORRESPONDÊNCIA Thais Maria Albani Lovo A BSTRACT : This study aimed at assessing the Boston Carpal Tunnel R. Isabel Negrão Bertotti 100 Questionnaire by Levine et al. (1993), a self-administered instrument for apto. 51 A evaluating severity of symptoms and functional status in patients with carpal 13087-671 Campinas SP tunnel syndrome (CTS). It is made up of two scales: one on the severity of e-mail: thaislovo@bol.com.br symptoms – pain, paresthesias, numbness, weakness, nocturnal symptoms 2 guiborges@fcm.unicamp.br; – and the other on function impairment. It was answered by 30 patients 3 yvens@uol.com.br; with CTS, who were guided to answer only about the most affected hand. ramina@bsi.com.br; The analysis of results shows no correlation between age and severity of ecarelli@uol.com.br; symptoms, nor between these and the most affected hand (right or left). The 4 anucci@hc.unicamp.br questionnaire proved consistent, since a highly positive correlation was found between the two scales: the more severe the symptoms, the worse Estudo realizado no Ambulatório the functional status. With the objection that it doen’st seem to have foreseen de Nervos Periféricos do Hospital cases in which the dominant hand is not the most affected one, it is an das Clínicas da Unicamp instrument of easy application and understanding, hence suitable to standardize the assessment of CTS symptoms; it is here suggested that it be ACEITO PARA PUBLICAÇÃO applied separately for each hand. set. 2005 KEY WORDS: Carpal tunnel syndrome; Boston questionnaire/utilization 10 12(3) FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 10-5
  • 11. Lovo et al. Questionário para síndrome do túnel do carpo INTRODUÇÃO algumas publicações a síndrome do túnel do carpo seja utilizada como entre outros sintomas, foi traduzido e validado no Brasil12, estando apto a ser Os sinais e sintomas causados pela sinônimo de compressão do nervo aplicado diretamente a nossa popu- compressão do nervo mediano, no ca- mediano no carpo, outras afecções lação. Esse questionário tem sido uti- nal do carpo, são denominados síndro- como radiculopatias, plexopatias, lizado em vários países13,14 como Itália me do túnel do carpo (STC)1. Esta é a lesões osteoarticulares, e mesmo com- e Turquia15,16, tendo sido denominado neuropatia compressiva mais comum pressão do nervo mediano em outros Boston Carpal Tunnel Questionnaire e melhor definida no ser humano2. Tem locais são citadas como possíveis (BCTQ) em sua versão italiana15. Foi sido chamada a doença do século, causas dos mesmos sintomas1,10. aplicado em estudos pré e pós-ope- pois sua incidência vem aumentando ratórios de síndrome do túnel do carpo, A parestesia e sintomas noturnos, e compreende hoje 40,8% das doenças tendo também sido utilizado para que são considerados sintomas pri- por esforços repetitivos3. A prevalência constatação de mudanças clínicas mários da síndrome do túnel do carpo de STC varia de 51 a 125:100.0002,4, após reabilitação com exercícios de e normalmente são atribuídos à com- ocorrendo mais freqüentemente no deslizamento de tendões e nervo, no pressão neural, foram encontrados sexo feminino – 3,4% mulheres e 0,6% tratamento conservador da síndrome expressivamente em pacientes com homens – e a idade predominante do túnel do carpo13. Em contato prévio exames eletrofisiológicos normais, não varia de 30 a 60 anos2,4,5, portanto é com os autores do questionário, mostrando correlação significativa em média 45 anos. recebemos autorização para sua utili- com compressão do nervo mediano no zação neste estudo. O túnel do carpo é constituído por carpo. Já o sintoma dor, considerado um arco côncavo formado pelos ossos secundário da síndrome, foi encontrado Instrumento de fácil compreensão do carpo dorsal e lateral e, na região predominantemente em pacientes e aplicação simples e com tempo ventral, pelo espesso ligamento trans- sintomáticos com exames normais9. apropriado de administração, consta verso do carpo. Dentro dele passam o Daí a importância de avaliação sis- de duas partes: escala de gravidade nervo mediano e mais nove tendões temática, padronizada, com quantifi- dos sintomas e escala do estado flexores, portanto esse espaço fica cação dos sintomas. funcional (ver Anexo). O questionário susceptível a reações inflamatórias dos aborda seis domínios críticos na Vários estudos têm sido feitos em tendões, surgindo edema e aumento síndrome do túnel do carpo: dor, torno do comprometimento neuromus- da pressão no túnel. A compressão do parestesias, adormecimento, fraque- cular e outros achados físicos, porém a nervo mediano no túnel do carpo za, sintomas noturnos e estados grande preocupação dos pacientes se decorre na maioria dos casos de funcionais globais. A escala de gravi- volta para os sintomas e diminuição de tenossinovite crônica flexora não- dade (Escala G) dos principais função em mão e punho acometidos11. específica6, sendo esta considerada sintomas é composta de 11 questões etiologia idiopática, mas podendo ser Diante de tão significativos sinto- de múltipla escolha pontuadas de 1 a também intrínseca, como em pacien- mas da síndrome do túnel do carpo e 5, onde 1 ponto representa sintoma tes com hipotireoidismo, em estado de das desabilidades funcionais encontra- leve, passando gradativamente a 5 retenção de líquidos (gravidez) e das e relatadas pelos pacientes, o pontos, representando sintomas mais pacientes crônicos de hemodiálise, ou objetivo deste estudo é a aplicação graves. A pontuação da escala é ainda extrínseca, em casos de de questionário sobre a gravidade dos calculada pela média dos escores para mudança da dimensão do canal do sintomas e sobre o estado funcional, os 11 itens individuais. A escala do carpo sem aumento das estruturas utilizado e desenvolvido como instru- estado funcional ou escala funcional internas, como em fraturas ou sublu- mento 11 , traduzido e validado no (Escala F) aborda 8 atividades usuais, xação dos ossos do carpo e artrite de Brasil12, tendo em vista a avaliação que contemplam desde as atividades punho7. A síndrome do túnel do carpo padronizada desses pacientes. de jovens trabalhadores que têm sua tem sido relacionada ao aumento de ocupação relacionada à STC até peso corporal e índice de massa cor- indivíduos com mais idade. As respos- pórea, onde um aumento de peso METODOLOGIA tas vão também de 1 a 5 pontos, onde representa risco adicional para início Foi utilizado o questionário formu- 1 ponto representa nenhuma dificul- dos sintomas, devido ao aumento do lado por Levine et al.11 chamado Self dade e 5 pontos, que o indivíduo não tecido de gordura dentro do canal do administered questionnaire for the consegue realizar o quesito citado carpo e conseqüente aumento da assessment of severity of symptoms and devido aos sintomas. A pontuação pressão hidrostática8. functional status in carpal tunnel total é dada pela média dos escores syndrome, desenvolvido no Brigham dos 8 itens11. O diagnóstico diferencial da síndro- me do túnel do carpo deve ser baseado and Women’s Hospital em Boston. Esse O questionário foi aplicado pessoal- em sinais e sintomas clínicos e no exa- instrumento de quantificação da mente pelo mesmo examinador, em me eletrofisiológico9 pois, embora em parestesia e dor nas mãos e punhos, 30 pacientes portadores de síndrome FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 11
  • 12. Tabela 1 Freqüência e estatística descritiva Tabela 3 Cruzamentos entre escalas do BTCQ e variáveis sociodemográficas das variáveis sociodemográficas Idade Idade (categórica) Freqüência Escore na Escala G Escore na Escala F N % Cumulativa Idade N Média DP Máx. Mediana Mín. Idade N Média DP Máx. Mediana Mín. <45 14 46,67 14 <45 14 3,16 0,61 4,36 3,09 1,55 <45 14 3,13 0,77 4,25 3,31 1,75 ≥45 16 53,33 30 ≥45 16 2,95 0,55 4,09 2,95 2,09 ≥45 16 3,08 0,61 4,13 3,19 1,88 p-valor = 0,2598 p-valor: 0,7543 Idade (contínua) N Média DP Máx. Mediana Mín. Coeficiente de correlação de Spearman Coeficiente de correlação de Spearman 30 43,63 8,9 62 45 26 r = 0,0075 ; p = 0,9686 r = 0,13406 ; p = 0,4800 Mão afetada Sexo Freqüência Escore na Escala G Escore na Escala F N % Cumulativa Mão N Média DP Máx. Mediana Mín. Mão N Média DP Máx. Mediana Mín. F 27 90,00 27 Direita 14 2,90 0,54 3,45 3,05 1,55 Direita 14 3,15 0,76 4,13 3,44 1,75 M 3 10,00 30 Esquerda 16 3,18 0,60 4,36 3,09 2,09 Esquerda 16 3,06 0,62 4,25 3,06 2,13 p-valor: 0,2511 p-valor: 0,4279 Mão (mais) afetada Freqüência Coeficiente de correlação de Spearman entre os escores G e F: r = 0,65235; p = 0,0001 N % Cumulativa A análise estatística foi utilizada intra-individual. Como regra geral, a D 14 46,67 14 para descrever o perfil da amostra acurácia não deve ser menor que 0,80 E 16 53,33 30 segundo as variáveis categóricas se a escala for amplamente utilizada, (sexo, profissão) e estatísticas des- porém valores acima de 0,60 já Profissão Freqüência critivas das variáveis contínuas (ida- indicam consistência. O nível de Cumulativa de, escores das escalas). Quanto à significância adotado para os testes N % (%) idade, os pacientes foram agrupados estatísticos foi de 5%, ou seja, p<0,05. doméstica 4 13,33 13,3 em menores de 45 anos e os que serviços gerais 4 13,33 26,7 tinham 45 anos ou mais, tendo em faxineira 3 10,00 36,7 vista a idade média apontada pela RESULTADOS auxiliar de cozinha 2 6,67 43,4 literatura. Para comparação dos O questionário de Boston (BCTQ), auxiliar de limpeza 1 3,33 46,7 escores entre as classes de variáveis para avaliação da gravidade dos com duas categorias foi utilizado o copeira 1 3,33 50,0 sintomas e estado funcional, foi teste de Mann-Whitney. Para verificar operário 5 16,67 66,7 aplicado em 30 pacientes com STC a existência de correlação (associação cortador de cana 2 6,67 73,4 que se encontravam em acompanha- linear) entre os escores das escalas foi operador de caixa 1 3,33 76,7 mento médico. Destes, 27 eram do utilizado o coeficiente de correlação sexo feminino. A idade dos pacientes auxiliar de de Spearman. Esse coeficiente assume enfermagem 4 13,33 90,0 variou de 26 a 57 anos (Tabela 1). valores de –1 a +1: quanto mais pró- costureira 3 10,00 100,0 ximo de zero, menos correlacionadas Os pacientes foram orientados a são as variáveis, e quanto mais responder o questionário apenas sobre do túnel do carpo, no Ambulatório de próximo de 1 ou -1, mais correlaciona- a mão mais afetada pela síndrome do Nervos Periféricos do Hospital das das são as variáveis. Para verificação túnel do carpo. Neste estudo, 16 Clínicas da Universidade Estadual de da consistência do instrumento foi cal- pacientes (53%) têm a mão esquerda Campinas, em uma sala reservada, culado o coeficiente alfa de Cronbach mais afetada e 14 (47%), a mão sem interferência externa, onde os para consistência interna. Esse coefi- direita; 20 pacientes apresentavam pacientes foram orientados a responder ciente é utilizado para verificar a ho- sintomas em ambas as mãos, porém somente em relação à mão mais mogeneidade ou acurácia dos itens do responderam sobre a mais acometida sintomática. instrumento, ou seja, a concordância (Tabela 1). Todos os pacientes são destros, isto é, têm a mão direita Tabela 2 Consistência interna do BTCQ utilizando o coeficiente alfa de Cronbach dominante. Nenhum dos pacientes Escore na Escala G (11 itens) Escore na Escala F (8 itens) tinha sido submetido a procedimento Coeficiente alpha de Cronbach Coeficiente alpha de Cronbach r* cirúrgico na mão sobre a qual estava Escala completa 0,691632 Escala completa 0,745333 respondendo o questionário. sem F1 0,793515 0,012 As atividades profissionais dos * r = correlação do item com o total sujeitos caracterizam-se como ocupa- 12 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)
  • 13. Lovo et al. Questionário para síndrome do túnel do carpo ções manuais, assim distribuídas: 50% adequado para ser completado e fácil realizaria a tarefa pedida com essa serviços que requerem mão-de-obra compreensão, levando em consi- mão. Uma sugestão é o instrumento não-qualificada (domésticos, de cozi- deração o baixo nível de escolaridade ser aplicado separadamente para cada nha, de limpeza, serviços gerais), 27% da população da amostra. mão do indivíduo. operários (cortadores de cana, ope- Em relação ao sexo, 90% dos A profissão que o indivíduo exerce rador de caixa, operários industriais), pacientes avaliados pertenciam ao muitas vezes está diretamente re- 13% auxiliares de enfermagem e 10% sexo feminino, em concordância com lacionada à instalação dos sintomas costureiras (Tabela 1). Metade do total a literatura2,4,5,17; quanto à idade, não da síndrome do túnel do carpo. Em (15 pessoas) estavam afastadas do houve predominância de mais jovens nossa amostra, todos os pacientes serviço devido à falta de condições ou mais velhos (não houve relação realizam atividades manuais em sua para exercer a função. significativa entre pessoas com mais, atividade profissional, muitas vezes O resultado da análise da consis- ou com menos de 45 anos), mas a com movimentos repetitivos e de força; tência interna do instrumento é apre- faixa de idade dos sujeitos estudados 50% deles indivíduos estão afastados sentado na Tabela 2. Tendo em vista (26-57) é bastante semelhante à de seu serviço devido aos sintomas da uma dúvida de cerca de metade dos indicada na literatura2,4,5. doença. A experiência de trabalho pacientes sobre a primeira questão da nessa área sugere que pacientes que As pessoas foram orientadas a escala funcional (uso da mão para recebem benefícios em seu afasta- responder sobre a mão mais afetada, escrever), discutida adiante, foi cal- mento apresentam piores resultados de e esta não era necessariamente a mão culado o coeficiente de consistência tratamentos feitos, baixa satisfação e dominante. Há estudos referindo que, interna do instrumento retirando-se mais queixas de sintomas. Tem sido geralmente, a mão dominante é a esse primeiro item, pelo quê o coefi- relatado que pacientes com benefícios mais freqüentemente envolvida, mas ciente seria aumentado (Tabela 2). devido a doenças musculoesqueléticas a não-dominante também pode ser têm marcadamente piores resultados, No cruzamento entre escalas e afetada sozinha17. Em nossa amostra possivelmente devido a fatores como variáveis sociodemográficas não houve 53% de mãos não-dominantes posições ergonômicas, ganhos secun- houve correlação significativa entre as afetadas (47% mãos dominantes). A dários, insatisfação no trabalho, fatores idades, divididas em indivíduos com primeira questão da escala funcional psicológicos e sociais18. Este não é menos de 45 anos (47%) e com 45 anos trouxe dúvidas aos pacientes no mo- interesse direto em nosso estudo, re- ou mais (53%), o mesmo ocorrendo mento da aplicação do questionário, querendo maior aprofundamento nas em relação à mão afetada dos sujeitos, no caso de a mão mais afetada, sobre questões de saúde do trabalho; apenas onde não houve correlação significa- a qual deveria responder, ser a mão vale ser ressaltado como influência nos tiva (Tabela 3). O coeficiente de corre- não-dominante (com a qual ele não resultados e em estudos posteriores. lação de Spearman entre os escores escreve, mas deveria responderia à obtidos nas escalas de gravidade e pergunta sobre dificuldade em funcional indica forte correlação entre escrever). Isso levou a certa am- bigüidade que foi demonstrada na CONCLUSÃO as escalas: quanto maior a gravidade dos sintomas, maior o acometimento análise estatística ao se avaliar a O questionário Boston Carpal Tunnel da funcionalidade. consistência interna do instrumento Questionnaire, já validado no Brasil, pois, se retirada essa questão, o apresenta boas condições para coeficiente de consistência interna do detectar mudanças clínicas e padro- DISCUSSÃO instrumento melhora substancialmen- te. Sugerimos que esta questão seja nizar avaliações de sintomas e funções de pacientes com síndrome do túnel A aplicação do questionário repensada na utilização do ques- do carpo. Sugerimos no entanto a apli- (BCTQ), formulado por Levine et al.11, tionário pois, se a atividade funcional cação do instrumento separadamente foi realizada em 30 pacientes, diagnos- “escrever”, na grande maioria das para cada mão do paciente, para que ticados como portadores de síndrome vezes, é realizada somente pela mão fique clara a sintomatologia em cada do túnel do carpo, sem qualquer inter- dominante (em raríssimos casos o uma, principalmente com relação às corrência cirúrgica realizada previa- indivíduo realiza a escrita bilateral- atividades realizadas somente pela mente a esta avaliação. A escolha do mente), e se o sujeito deve responder mão dominante, pela possível questionário deve-se a ser este um somente sobre a mão mais afetada e presença de sintomas bilateralmente, instrumento de fácil aplicação, tempo esta for não dominante, ele não embora com diferentes intensidades. FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 13
  • 14. REFERÊNCIAS 1 Stevens J C. AAEE minimonograph #26: the 11 Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy LH, Hohl electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle GG, Fossel AH, et al. A self administered Nerve. 1997;20:1477-86 . questionnaire for the assessment of severity of symptons and functional status in carpal tunnel 2 Kouyoumdjian J. Sindrome do túnel do carpo: syndrome. J Bone Joint Surg. 1993;75A:1585-92. aspectos clínicos-epidemiológicos. Arq Neuropsiquiatr. 1999;57(2-A):202-7. 12 Campos CC, Manzano GM, Andrade LB, Castelo Fo A, Nóbrega JAM. Tradução e validação do 3 Seradge H, Parker W, Baer C, Mayfield K, Schall L. questionário de avaliação de gravidade dos sintomas Conservative treatment of carpal tunnel syndrome. J e do estado funcional na síndrome do túnel do carpo Okla State Med Assoc. 2002;95(1):7-14. Arq Neuropsiquiatr. 2003;61(1):51-5. 4 Provinciali L, Giattini A, Splendiani G, Logullo F. 13 Akalin E, Peker Ö, Senocak Ö, Tamci S, Gülbahar S, Usefulness of hand rehabilitation Muscle Nerve. Cakmur R, et al. Treatment of carpal tunnel syndrome 2000;2:211-6. with nerve and tendon gliding exercises Am J Phys 5 Quality Standards Subcommittee of the American Med Rehabil. 2002;81(2):108-13. Academy of Neurology. Practice parameter for carpal 14 Gianini F, Cioni R, Mondelli M, Padua R, Gregori B, tunnel syndrome. Neurology. 1993;43:2406-9. D’Amico P, et al. A new clinical scale of carpal 6 Kouyoumdjian J. Aspectos atuais da síndrome do túnel tunnel syndrome: validation of the measurement and do carpo. Arq Neuropsiquiatr .1999;57(2-B):504-12. clinical-neurophysiological assessment. Clin Neurophysiol. 2002;113:71-7. 7 Strickland JW. A clinical monograph series. [on-line] [cited 2002, Nov 12] Available from: http:// 15 Padua L, Padua R, Aprile I, Tonali P Italian Multicenter www.neurometrix.com. study of carpal tunnel syndrome differences in the clinical and neurophysiological feature between male 8 Kouyoumdjian JA. Evaluation of age, body mass and female patients J Hand Surg. 1999;24B:579-82. index and wrist index as risk factors for carpal tunnel syndrome severity. Muscle Nerve. 2002;25:93-7. 16 Heybeli N, Kutluhan S, Demirci S, Kerman M, Mumcu EF. Assessment of outcome of carpal tunnel 9 Campos CC, Manzano GM, Castelo Fo A, Nóbrega syndrome: a comparison of electrophysiological JAM. Parestesia e/ou dor nas mãos e /ou punhos findings and a self administered Boston como motivo de encaminhamento para estudo questionnaire. J Hand Surg. 2002;27B:259-64. eletroneuromiográfico. Arq Neuropsiquiatr. 2003;61(1):56-60. 17 Youmans JR. Neurological surgery: a comprehensive reference guide to the diagnosis and management of 10 American Association of Electrodiagnostic Medicine, neurological problems. 4th ed. Philadelphia: American Academy of Neurology, American Saunders; 1996. Academy of Physical Medicine Rehabilitation. Literature review of the usefulness of nerve 18 Bessete L, Keller R, Lew R, Simmons B, Fossel A, conduction studies and electromyography for Mooney N, et al. Prognostic value of a hand evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. symptom diagram in surgery for carpal tunnel Muscle Nerve. 1993;16:1392-1414. syndrome. J Rheumatol. 1997; 24(4):726-34. 14 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)
  • 15. Lovo et al. Questionário para síndrome do túnel do carpo Anexo: Questionário utilizado Escala G: Escala de gravidade dos sintomas As questões seguintes se referem aos seus sintomas durante um típico período de 24 horas, nas duas últimas semanas. Circule uma resposta para cada questão. • Qual é a gravidade da dor em punho • Quanto tempo dura, em média, um • Qual é a gravidade do adormeci- ou mão que você tem à noite? episódio de dor durante o dia? mento e formigamento durante a 1 Não tenho dor em punho ou 1 Nunca tenho dor durante o dia noite? mão à noite 2 Menos que 10 minutos 1 Não tenho adormecimento ou 2 Dor leve 3 10 a 60 minutos formigamento durante a noite 3 Dor moderada 4 Mais que 60 minutos 2 Leve 4 Dor forte 5 A dor é constante ao longo do 3 Moderado 5 Dor muito forte dia 4 Grave • Com que freqüência você é • Você tem adormecimento em sua 5 Muito grave (gravíssimo) acordado pela dor em punho ou mão? (perda de sensação) • Com que freqüência você é mão, durante uma noite típica, nas 1 Não acordado pelo adormecimento ou duas últimas semanas? 2 Adormecimento leve formigamento em punho ou mão, 1 Nunca 3 Adormecimento moderado durante uma noite normal, 2 1 vez 4 Adormecimento grave ( forte) durante as duas últimas semanas? 3 2 ou 3 vezes 5 Adormecimento muito grave ( 1 Nunca 4 4 ou 5 vezes muito forte) 2 1 vez 5 Mais que 5 vezes • Você sente fraqueza na mão ou 3 2 ou 3 vezes • Você normalmente tem dor em punho? 4 4 ou 5 vezes punho ou mão durante o dia? 1 Não 5 Mais que 5 vezes Nunca tenho dor durante o dia 2 Fraqueza leve • Você tem dificuldade ao pegar e Dor leve 3 Fraqueza moderada usar pequenos objetos, como Dor moderada 4 Fraqueza grave chaves ou canetas? Dor forte 5 Fraqueza muito grave 1 Não tenho dificuldade Dor muito forte • Você tem sensação de formiga- 2 Dificuldade leve • Com que freqüência você tem dor mento em sua mão? 3 Dificuldade moderada no punho ou mão durante o dia ? 1 Não 4 Dificuldade grave 1 Nunca 2 Formigamento leve 5 Dificuldade muito grave 2 1 a 2 vezes ao dia 3 Formigamento moderado 3 3 a 5 vezes ao dia 4 Formigamento grave ( forte) 4 Mais que 5 vezes ao dia 5 Formigamento muito grave 5 A dor é constante (muito forte) Escala F: Escala funcional Em um dia normal, durante as duas últimas semanas, os sintomas no punho e mão têm causado alguma dificuldade para realizar estas atividades? Circule o número que melhor descreve sua habilidade para realizar a atividade. (Para todos os quesitos abaixo, o paciente era convidado a marcar uma das opções a seguir:) Escrever; Abotoar roupas; Segurar um livro enquanto lê; Segurar o telefone enquanto fala; Abrir garrafas; Serviços domésticos; Carregar sacolas do supermercado; Tomar banho e vestir-se. 1 Não tenho dificuldade 2 Dificuldade leve 3 Dificuldade moderada 4 Dificuldade grave 5 Não consigo fazer devido aos sintomas em punho ou mão. FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 15
  • 16. Respostas eletromiográficas, funcionais e posturais a um tratamento fisioterapêutico da síndrome femoropatelar EMG, functional and postural responses to a physical therapy treatment for patellofemoral syndrome Isabel C. Neves Sacco1, Gil Kiyoshi Konno2, Guilherme Benetti Rojas2, Cristina Maria Nunes Cabral2,3, Anice de Campos Pássaro2,4, Antonio Carlos Arnone5, Amélia Pasqual Marques6 1 Profa. Dra.do Curso de RESUMO: A síndrome femoropatelar (SFP), patologia de difícil tratamento, decorre Fisioterapia, Depto. FOFITO de um desequilíbrio das forças que incidem sobre a patela durante seu movimento da FMUSP (Faculdade de normal; freqüentemente não se obtém alívio total da dor. Este estudo visou avaliar Medicina da Universidade de São Paulo) o efeito de tratamento fisioterapêutico em seis sujeitos com SFP, tendo entre 18 e 35 anos, diagnosticados clinicamente pelo Ambulatório de Ortopedia do Hospital 2 Fisioterapeutas; integrantes do Universitário (grupo GFP); cinco sujeitos saudáveis, de mesma idade e nível de Grupo de Estudos em atividade física do GFP formaram o grupo controle. Nos dois grupos realizaram- BIomecânica da Fisioterapia da FMUSP se, antes e após o tratamento, avaliação funcional – usando escalas de Lysholm e visual analógica de dor, da articulação segundo Karlsson, do alinhamento 3 Profa. Ms do Curso de postural de membros inferiores e teste de compressão patelar – e avaliação Fisioterapia do UniFIEO biomecânica por eletromiografia dos músculos vasto medial e vasto lateral O (Centro Universitário F.I.E. de GFP submeteu-se durante cinco semanas a exercícios de alongamento e Osasco, SP) fortalecimento muscular, tendo resultado em redução de 50% no sinal positivo 4 Profa. Ms. do Curso de da compressão patelar, melhora nos escores das escalas funcionais e diminuição Fisioterapia do UniCapital (SP) dos arcos longitudinais rebaixados e tornozelos valgos; não houve, porém, melhora 5 Ortopedista do Ambulatório de da dor. Os dados eletromiográficos mostraram maior eficiência do vasto medial Ortopedia do Hospital na realização de exercícios excêntricos e aumento da ativação do vasto lateral Universitário da FMUSP durante a marcha e na fase de subida do agachamento. O tratamento permitiu 6 pois melhora na funcionalidade, no alinhamento dos joelhos e pés e na ativação Fisioterapeuta; Profa. Livre- Docente do Curso de dos músculos avaliados. Fisioterapia da FMUSP DESCRITORES: Articulação do joelho; Biomecânica; Eletromiografia; Fisioterapia; Terapia por exercício ENDEREÇO PARA ABSTRACT: Patellofemoral Syndrome (PFS), a challenging pathology to treat – wherein full pain relief is rarely obtained – results from force imbalance CORRESPONDÊNCIA Profa. Dra. Isabel de C. N. Sacco exerted on the patella during its normal movement. This study assessed the Curso de Fisioterapia, FOFI effect of a physical therapy treatment on six 18-to-35 year-old subjects with TO/ FMUSP PFS, diagnosed by the University Hospital Orthopedic Outpatient Clinic; R. Cipotânea 51 Cidade five healthy subjects having the same age and level of physical activity as Universitária the patients made up the control group. Both groups were submitted to 05360-000 São Paulo SP assessment before and after PFS group treatment: of pain through the visual e-mail: icnsacco@usp.br analogical scale; of the patellofemoral joint according to Karlsson; Lysholm scale) lower limb postural alignment; patellar compression test; and electromyography of the vastus medialis and vastus lateralis muscles. PFS group treatment consisted in muscle stretching and strengthening exercises during 5 weeks, after which we observed a 50% reduction in positive signs of patellar compression, better Lysholm and Karlsson scores, lower plantar arches and reduction of valgus ankle; however, no pain relief was reported. Electromyographic data showed higher efficiency of the vastus medialis muscle in carrying out eccentric exercises and increased activity of the vastus lateralis while walking and during upward movement after squatting. ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Biomechanics; Electromyography; Exercise therapy; Knee joint; Physical nov. 2005 therapy 16 12(3) FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 16-22
  • 17. Sacco et al. Fisioterapia para a síndrome femoropatelar INTRODUÇÃO O paciente com síndrome femo- ropatelar (SFP) é usualmente jovem e logias, chegando-se a resultados dis- tintos. Monteiro-Pedro et al.12 ava- A articulação do joelho é a maior ativo e sofre de dores retro e peri- liaram a propriocepção dinâmica e uma das mais complexas articula- patelares causadas por longos períodos (senso de posição articular), enquanto ções do corpo, sendo uma dobradiça sentados. A dor está relacionada com Kramer et al. 13 avaliaram a pro- bicondiliana sinovial entre os côndilos a atividade realizada e fica particular- priocepção de joelho por meio da do fêmur e da tíbia, com a patela em mente evidente durante a descida de eletrogoniometria em quatro angu- posição anterior. Por se localizar entre escadas e o agachamento. O derrame lações específicas em cadeia cinética dois grandes braços de alavanca, o intra-articular é raro, mas a presença aberta (CCA); nenhum deles encontrou fêmur e a tíbia, é uma articulação de edema próximo ao ápice da patela diferenças no senso de posição constantemente submetida a esforços é freqüente. Crepitação durante a articular entre indivíduos saudáveis e cíclicos, o que explica sua grande sus- flexo-extensão do joelho é outro com SFP. No entanto, Baker et al.14 cetibilidade às lesões. Além disso, o achado comum em alguns indivíduos. encontraram déficit proprioceptivo em joelho não é protegido por músculos A SFP é caracterizada por inúmeros sujeitos portadores de SFP quando sinais e sintomas – patelalgia, dor comparados a sujeitos saudáveis, ou tecido adiposo, como ocorre em anterior de joelho, artralgia retropa- utilizando marcadores visuais e outras articulações1. telar, dentre outros – o que torna seu análise videográfica. É possível perceber a grande impor- diagnóstico clínico difícil. Apesar da Estudos envolvendo a análise do tância da patela para a existência de diversidade de fatores associados à agachamento também têm sido feitos, uma biomecânica ideal do joelho, já SFP, há um consenso de que o desa- como os que avaliam a atividade EMG que a articulação femoropatelar de- linhamento do aparelho extensor de dos músculos VM e VL durante exer- pende do posicionamento ideal desse joelho seria a principal causa da dor cícios de flexão de joelho em cadeias osso durante o arco de movimento do femoropatelar5,6. cinéticas aberta e fechada (agacha- joelho2. Entre suas funções, encon- Esses fatores, que associados levam mento)15,16. Não foi encontrada dife- tram-se a proteção do joelho contra ao aumento da compressão femoro- rença na atividade dos músculos entre traumas diretos e, principalmente, a patelar e à crepitação, podem ser sujeitos com e sem SFP durante o de proporcionar vantagem mecânica representados pelo aumento do ângulo agachamento. Escamilla et al. 17 ao músculo quadríceps da coxa, Q, presença de patelas altas, mediali- observaram maior atividade muscular aumentando em 50% a força de zadas ou lateralizadas e pronação durante o agachamento em cadeia extensão do joelho3. Com o aumento subtalar excessiva7. Ainda conside- cinética fechada (CCF) e do músculo da flexão do joelho, há um contato rando os fatores relacionados ao apa- reto da coxa no exercício em CCA. cada vez maior entre a patela e o relho locomotor, o músculo quadríceps fêmur, sendo que entre 30-70 graus de O objetivo deste estudo foi avaliar vem sendo amplamente estudado em flexão a patela é isoladamente res- a eficácia de tratamento fisiote- indivíduos normais e com SFP pela rapêutico na melhora da dor, funciona- ponsável por transmitir a força do qua- eletromiografia (EMG), especialmente lidade e respostas eletromiográficas dríceps da coxa ao fêmur em cadeia as porções do vasto medial (VM) e dos músculos vasto medial (porção cinética aberta. Nesse momento, a vasto lateral(VL) 8, já que a função oblíqua) e vasto lateral durante a articulação femoropatelar suporta uma desses músculos se encontra alterada marcha e o agachamento em sujeitos carga equivalente a seis vezes o peso em pacientes com SFP. com síndrome femoropatelar, com- do corpo do indivíduo4. Souza et al.9 não encontraram dife- parados a sujeitos saudáveis. A análise de algumas atividades rença entre indivíduos saudáveis e mostra os valores médios da com- com SFP na razão VMO/VL (entre os pressão entre patela e fêmur: de meia níveis de ativação do vasto medial METODOLOGIA vez o peso corporal durante a marcha, oblíquo e vasto lateral) a 60º de flexão de joelho; resultados semelhantes de 2,5 vezes o peso corporal durante foram obtidos por Boucher et al.10 nos Sujeitos a subida de escadas, de 3,5 vezes o peso corporal durante a descida de ângulos de 15º, 30º e 90º de flexão de Foram selecionados 11 sujeitos (8 escadas e 7 vezes o peso corporal joelho. Já Fonseca et al.11 verificaram do sexo masculino e 3 do feminino), durante o agachamento. É aceito o aumento da relação VMO/VL com com idades entre 18 e 35 anos, dividi- fato de que a contínua compressão é joelho em 30º de flexão em sujeitos dos em dois grupos: grupo experi- necessária para uma adequada nutri- saudáveis. mental (GFP), 6 sujeitos com diagnós- ção da cartilagem hialina da patela. Alguns estudos procuraram avaliar tico de SFP em pelo menos um dos Entretanto, os problemas surgem quan- possíveis deficits proprioceptivos no membros; e grupo controle (GC), 5 do, por inúmeros motivos, essa com- joelho do paciente com SFP; entretan- sujeitos sem nenhum histórico de pato- pressão se torna excessiva4. to, são utilizadas diferentes metodo- logia prévia nos joelhos. Os parti- FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 17
  • 18. cipantes foram informados dos proce- dimentos experimentais e assinaram músculos vizinhos), além de possibi- Intervenção fisioterapêutica litar maior confiabilidade na reprodu- o termo de consentimento livre e tibilidade do estudo pré e pós-inter- Após avaliação, o GFP passou por esclarecido; o estudo foi aprovado venção fisioterapêutica20-22. 25 sessões de fisioterapia em cinco pela Comissão de Ética do Hospital semanas de duração. Destas, cinco Universitário da USP. A medição da variação angular da foram realizadas com supervisão do articulação do joelho durante as tare- fisioterapeuta, sendo uma por semana, fas locomotoras foi feita por meio de Protocolo Experimental – um eletrogoniômetro planar constituído e tiveram como objetivo orientar os participantes para que realizassem as métodos e equipamentos por um potenciômetro de rotação fixo demais 20 sessões no domicílio. O com duas hastes de madeira que Os dois grupos realizaram avalia- protocolo foi composto de seis exer- ficavam aderidas aos segmentos da ção funcional e biomecânica com- cícios: alongamento dos músculos da articulação por bandagens elásticas. posta de três etapas: 1) avaliação do cadeia posterior com o paciente Para a utilização na articulação do alinhamento postural, segundo proce- sentado e em decúbito dorsal; alonga- joelho, uma das hastes ficou presa à dimento de Kendall et al.18; 2) testes mento do músculo quadríceps da coxa clínicos e avaliação de parâmetros clí- coxa e a outra, à perna. Foram utili- em decúbito lateral; alongamento da nicos e funcionais pela escala de zados como referência o epicôndilo banda iliotibial com o paciente sen- Lysholm, avaliação da articulação lateral, o trocânter maior do fêmur e a tado e em bipedestação; e fortale- femoropatelar baseada em Karlsson et cabeça e o maléolo fibulares. De cimento isométrico do músculo qua- al.19 e escala visual analógica de dor; acordo com a mudança de posição dos dríceps da coxa durante um mini- também foi realizada avaliação física segmentos em questão, o potenciôme- agachamento com adução de quadril. do joelho comprometido por meio do tro alterava as tensões elétricas. Este Foram realizadas três repetições e teste de compressão patelar realizado podia ser calibrado em função de duração de 30 segundos cada. Todos sempre pelo mesmo avaliador1; e 3) posições previamente conhecidas; os pacientes avaliados aderiram ao avaliação da atividade eletromiográ- nesse caso, o sistema de referência programa de intervenção fisiote- fica dos músculos VM e VL, sincroni- adotado considerou que, na extensão rapêutica, sendo controlados os dias zada com um eletrogoniômetro completa de joelho, o ângulo medido de prática semanais e a qualidade de colocado no joelho com maior queixa pelo eletrogoniômetro seria de zero execução desses exercícios. Após a clínica no GFP, e no lado dominante grau, como sugerido por Winter23, intervenção o GFP foi reavaliado, no GC. Foram feitas três coletas com aumentando em função da flexão da duração de seis segundos, com fre- comparando-se os valores então articulação. Com base nos dados obtidos aos parâmetros iniciais. qüência de amostragem de 1000 Hz, eletromiográficos, a linha de base ou durante a execução de dois diferentes referência zero foi ajustada dos sinais movimentos de locomoção em brutos quando estes se apresentaram Tratamento estatístico cadência auto-selecionada: marcha no com off-set (linha de base fora do valor A análise comparativa das variáveis plano e agachamento a partir da posição de bipedestação com pés zero). A partir daí, os dados foram eletromiográficas, antropométricas e paralelos, realizando a tríplice flexão retificados em onda completa e as demográficas entre os grupos GC e GFP até 60º de flexão de joelho. Marcha e fases de cada movimento analisado foi realizada utilizando-se o teste t, agachamento foram selecionados por foram determinadas pelos dados do quando as variáveis apresentavam-se serem atividades funcionais utilizadas eletrogoniômetro. Após a retificação normais, e teste de Mann-Whitney no cotidiano dos participantes. do sinal e considerando cada fase de quando não normais. Já para a com- cada movimento analisado, os valores paração entre os grupos pré e pós- Para a avaliação eletromiográfica de RMS (root mean square, raiz intervenção, utilizou-se o teste t para dos músculos selecionados, foi utili- quadrada da média dos quadrados dos amostras pareadas quando as variáveis zado um eletromiógrafo da EMG valores do sinal EMG) foram calcula- eram normais, e teste de Wilcoxon System do Brasil com eletrodos diferenciais superficiais ativos pré- dos dentro desses intervalos de fases, quando não-normais. Quanto às amplificados com fator 20 no próprio como forma de representar a intensi- demais variáveis do estudo, foram eletrodo e fator 50 no amplificador, dade do sinal eletromiográfico. Essas representadas em termos de dis- colocados no ponto motor dos fases foram estabelecidas conhe- tribuição de porcentagens para os gru- músculos. Optou-se por colocar o cendo-se a biomecânica dos movi- pos e comparadas pelo teste Qui- eletrodo no ponto motor pois estudos mentos analisados de interesse para o quadrado ou teste exato de Fischer. comprovam que essa técnica permite estudo e comparando-as à variação Foram consideradas diferenças signifi- redução na possibilidade de ocorrer angular dada pela curva do eletro- cativas aquelas cujo nível de signi- cross-talk (aquisição do sinal EMG de goniômetro. ficância fosse inferior a 0,05. 18 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)