Relatório das Atividades PSF Emaús

RELATÓRIO DAS AÇÕES DESENVOLVIDAS EM 2009

PELA EQUIPE 2 ÁREA 35

DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA e

METAS PARA 2010

UNIDADE DE SAÚDE PROF. CLÓVIS GONÇALVES DOS SANTOS

Emaús - Parnamirim – Rio Grande do Norte

Unidade de Saúde Prof. Clóvis Gonçalves dos Santos
Rua Dom Bosco, 642
Emaús - Parnamirim - RN - CEP: 59148-450 Tel.: (84) 3644-8191

FLUXOGRAMA DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NAS DIFERENTES FASES DA VIDA E CONFORME DEMANDA DA POPULAÇÃO DE EMAÚS,
DENTRE AS QUAIS PODEMOS CITAR: EDUCAÇÃO EM SAÚDE, ATENDIMENTO AO HIPERTENSO E DIABÉTICO, SAÚDE DA CRIANÇA / SAÚDE
DO ESCOLAR, SAÚDE DO TRABALHADOR, SAÚDE DA MULHER, SAÚDE DO HOMEM, SAÚDE DO IDOSO / VISITA DOMICILIAR; ALÉM DE AÇÕES
DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, SAÚDE MENTAL E SAÚDE BUCAL.

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UNIDADE DE SAÚDE PROF. CLÓVIS GONÇALVES DOS SANTOS

Dia SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA
Manhã Tarde Manhã Tarde Manhã Tarde Manhã Tarde Manhã Tarde
Turno
SAÚDE DA
SAÚDE DA SAÚDE DO
MÉDICO

SAÚDE DA CRIANÇA: SAÚDE DA
MULHER E SAÚDE DA SAÚDE IDOSO: SAÚDE DO
HIPERDIA MULHER: SAÚDE FOLGA CRIANÇA:
DO CRIANÇA MENTAL VISITA TRABALHADOR
PRÉ-NATAL DO CD
HOMEM DOMICILIAR
ESCOLAR
Manhã Tarde Manhã Tarde Manhã Tarde Manhã Tarde Manhã Tarde
Turno
ENFERMEIRA

SAÚDE DA
SAÚDE DO SAÚDE DA SAÚDE DA
SAÚDE DA SAÚDE DA SAÚDE DA CRIANÇA:
DEMANDA IDOSO: CRIANÇA: MULHER:
HIPERDIA MULHER: MULHER: CRIANÇA: SAÚDE FOLGA
LIVRE VISITA SAÚDE DO PLANEJAMENTO
PRÉ-NATAL PREVENTIVO CD DO
DOMICILIAR ESCOLAR FAMILIAR
ESCOLAR

MÉDICO: Dr. Francisco Robson
ENFEMEIRA: Ana Patrícia
TÉC. ENFERMAGEM: Janaynna Marques
AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE: Lidiane de Oliveira, Maria Marta e Ana Catarina

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TERRITÓRIO

MAPA PARNAMIRIM – LOCALIZAÇÃO DE EMAÚS

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TERRITÓRIO

A EQUIPE 2 DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA EM EMÁUS TRABALHA COM MAPA DA ÁREA DE ATUAÇÃO NO QUAL ESTÃO DISCRIMINADAS
AS MICRO-ÁREAS DE RESPONSABILIDADE DOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE.

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ESPAÇO FÍSICO

INTERIOR DA UNIDADE DE SAÚDE PROF. CLÓVIS GONÇALVES DOS SANTOS

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RECURSOS HUMANOS

EQUIPE 2 ÁREA 35

• Diretora Conceição
• Dr. Francisco Robson
• Enfermeira Ana Patrícia
• Téc. enfermagem Jannayna Marques
• Agentes de Saúde: Lidiane, Marta e Catarina
• Cirurgiã dentista Marilene
• Auxiliar de consultório dentário: Jaqueline

COMPOSIÇÃO MÍNIMA DE EQUIPE DE UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA (USF): 01 MÉDICO DE FAMÍLIA; 01 ENFERMEIRO 01 AUXILIAR DE
ENFERMAGEM; 06 AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE. EQUIPE DE PSF AMPLIADA: TODA A EQUIPE MÍNIMA MAIS 01 DENTISTA, 01
AUXILIAR DE CONSULTÓRIO DENTÁRIO E 01 TÉCNICO EM HIGIENE DENTAL.

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PLANEJAMENTO

REALIZAÇÕES EM 2009 METAS PARA 2010

As reuniões de planejamento foram mensais Tornar as reuniões de planejamento semanais

Utilizar as fichas de Avaliação para Melhoria da Estratégia Saúde da
Objetivo de traçar estratégias e avaliar as ações do PSF na comunidade
Família (AMQ)

O cronograma de atividades foi definido em conjunto pelos membros da
equipe e foi baseado na análise da situação de saúde da área – obtida Incentivar a participação de representantes da
através do Questionário sobre as Condições de Saúde da População de comunidade no planejamento das ações da equipe
Emaús - Parnamirim

Avaliação dos projetos: CAMINHADA HIPERDIA, CUIDAR-SE PARA Elaborar e implantar novos projetos: CURSO PARA CUIDADORES,
MELHOR ENSINAR, GRUPO DE GESTANTES CADERNETA DO ADOLESCENTE E DA ADOLESCENTE

Criação de uma Web Page da Unidade de Saúde Prof. Clóvis Gonçalves Entregar a coordenação da Estratégia Saúde da Família o cronograma das
dos Santos – www.psfemaus.blogspot.com atividades da Equipe 2 e apresentar a página na internet atualizada

Informatização do consultório médico e elaboração de fichas do posto Implantar o prontuário eletrônico

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PLANEJAMENTO DAS AÇÕES – IMAGENS DE 2009

A A

B C

(A) - REUNIÃO MENSAL DA EQUIPE 2 ÁREA 35 DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA DO POSTO DE EMAÚS. (B) - WEB PAGE DO PSF EMAÚS.
(C) - CAMINHADA HIPERDIA – CARTAZ DA CAMINHADA REALIZADA NO PARQUE DAS DUNAS.

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EDUCAÇÃO EM SAÚDE


Tornar a unidade de saúde um POSTO ESCOLA - convênio
Apresentar as metas aos novos estagiários
Prefeitura de Parnamirim e Universidade Potiguar (UnP)

Atividades acadêmicas na quarta-feira com os alunos de medicina
Assistência Domiciliar com participação de estagiários
da 6ª série e na quinta-feira com os alunos da 2ª série

Atividades acadêmicas com os alunos
Receber estagiários de outras áreas das ciências da saúde
de enfermagem e odontologia

Cursos de atualização para os componentes da equipe: DENGUE,
I Curso de Atualização em Atenção Básica destinado
CADERNETA DE SAÚDE DA CRIANÇA, CADERNETA DE
aos componentes das equipes
SAÚDE DA PESSOA IDOSA

Palestras dos estagiários nas escolas do bairro e Palestras no Clube de Mães e nas pequenas e médias
no posto de saúde sob supervisão da equipe 2 empresas situadas em Emaús

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EDUCAÇÃO EM SAÚDE – IMAGENS DE 2009

A A B

B C C

(A) - TUTORIA DO CURSO DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE POTIGUAR, TORNANDO A UNIDADE DE SAÚDE UM AMBIENTE ACADÊMICO –
POSTO ESCOLA. (B) - ATIVIDADES ACADÊMICAS COM ESTAGIÁRIOS DO CURSO DE ENFERMAGEM E ODONTOLOGIA. (C) - CURSOS DE
ATUALIZAÇÃO PARA OS COMPONENTES DA EQUIPE 2 (1º TEMA DENGUE, 2º TEMA CADERNETA DE SAÚDE DA CRIANÇA, 3º TEMA
CADERNETA DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA).

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ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELOS ESTAGIÁRIOS


Consultas e revisão de prontuários dos pacientes Elaborar a CAPA DO PRONTUÁRIO com lista dos agravos e
inscritos no programa HIPERDIA medicamentos de uso contínuo

Preencher e fixar a Ficha de Exames Laboratoriais (ESPELHO) aos
Preenchimento da Ficha de Exames Laboratoriais (ESPELHO)
prontuários de todos os pacientes inscritos no programa HIPERDIA

Avaliação do risco cardíaco dos pacientes inscritos no programa Preencher e fixar a Escala de Framingham aos prontuários
HIPERDIA através da Escala de Framingham de todos os pacientes inscritos no programa HIPERDIA

Pré-consulta através do prontuário para maiores de 12 anos Manter o treinamento em anamnese através da ficha de pré-consulta

Palestras na escola e no posto Elaborar e ministrar o CURSO PARA CUIDADORES

Participação nas campanhas de imunização contra poliomielite Aumentar o número de estagiários em campanhas de imunização

Participação nos projetos CAMINHADA HIPERDIA, CUIDAR-SE PARA Participar dos novos projetos: CADERNETA DO ADOLESCENTE E DA
MELHOR ENSINAR e GRUPO DE GESTANTES ADOLESCENTE e CURSO PARA CUIDADORES

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ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELOS ESTAGIÁRIOS – IMAGENS 2009

A B C D

E E F F

(A) - REVISÃO DE PRONTUÁRIOS E AVALIAÇÃO DO RISCO CARDÍACO DOS PACIENTES INSCRITOS NO PROGRAMA HIPERDIA. (B) -
AVALIAÇÃO DO RISCO CARDÍACO DOS PACIENTES INSCRITOS NO PROGRAMA HIPERDIA ATRAVÉS DA ESCALA DE FRAMINGHAM. (C) -
ACADÊMICOS DE MEDICINA E ENFERMAGEM DA UNIVERSIDADE POTIGUAR REALIZAM REVISÃO DE PRONTUÁRIOS DOS PACIENTES
INSCRITOS NO PROGRAMA HIPERDIA. (D) - PALESTRA SOBRE DIABETES MELLITUS. (E) - PALESTRAS SOBRE SAÚDE BUCAL. (F) -
PALESTRAS MENSAIS NAS ESCOLAS DO BAIRRO DE EMAÚS SOBRE MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS, DENGUE, DST, BULLYNG, AIDS E
DOENÇAS TÍPICAS DA INFÂNCIA.

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HIPERDIA


Seguimento trimestral dos pacientes inscritos no programa Busca ativa dos pacientes faltosos

Avaliação do risco cardíaco dos pacientes inscritos no programa Preencher e fixar a Escala de Framingham aos prontuários
HIPERDIA através da Escala de Framingham de todos os pacientes inscritos no programa HIPERDIA

PESO, ALTURA e PRESSÃO ARTERIAL de todos Preencher e fixar a Ficha de Exames Laboratoriais (ESPELHO) aos
os pacientes no dia da consulta prontuários de todos pacientes inscritos no programa HIPERDIA

DIETOTERAPIA: orientação sobre alimentação saudável Realizar palestras sobre Hipertensão, Diabetes e Alimentação Saudável
para hipertensos e diabéticos para os pacientes que aguardam consulta

GLICEMIA CAPILAR de todos os pacientes
Adquirir uma balança antropométrica para o consultório médico
diabéticos no dia da consulta

PROJETO CAMINHADA HIPERDIA: caminhadas mensais PROJETO CAMINHADA HIPERDIA: caminhadas quinzenais

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HIPERDIA – IMAGENS DE 2009

A A

B B

(A) - SEGUIMENTO TRIMESTRAL DOS PACIENTES INSCRITOS NO PROGRAMA HIPERDIA E AVALIAÇÃO DO RISCO CARDÍACO ATRAVÉS DA
ESCALA DE FRAMINGHAM. (B) - GLICEMIA CAPILAR DE TODOS OS PACIENTES DIABÉTICOS NO DIA DA CONSULTA.

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CAMINHADA HIPERDIA – IMAGENS DE 2009

A A

B B

(A) - COM O OBJETIVO DE ESTIMULAR A ATIVIDADE FÍSICA REGULAR DOS PACIENTES INSCRITOS NO PROGRAMA HIPERDIA, FORAM
REALIZADAS NOVE CAMINHADAS EM 2009, SENDO OITO NAS RUAS DO BAIRRO DE EMAÚS E UMA NO PARQUE DAS DUNAS. (B) - CAFÉ DA
MANHÃ SERVIDO APÓS A CAMINHADA. NA OCASIÃO, OS PACIENTES INSCRITOS NO HIPERDIA SÃO ORIENTADOS SOBRE ALIMENTAÇÃO
SAUDÁVEL.

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HIPERDIA

Pacientes inscritos no HIPERDIA – Estratégia Saúde da Família – Equipe 2 Área 35 – Unidade de Saúde Prof. Clóvis Gonçalves dos Santos

Agente de Saúde Nº de Hipertensos Nº de Diabéticos

Lidiane 46 13

Catarina 32 09

Marta 48 09

Total 126 31

Fonte: Dados obtidos a partir das fichas de cadastro no HIPERDIA

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SAÚDE DA CRIANÇA


Vigilância nutricional constante através da aferição do peso e altura de
Adquirir balança antropométrica para o consultório médico
todas as crianças no dia da consulta de puericultura e pediatria geral

Preenchimento dos gráficos de crescimento (Peso – Altura – Fixar gráficos de crescimento no prontuário na ausência
Perímetro cefálico) da Caderneta de Saúde da Criança da Caderneta de Saúde da Criança

Vigilância da reposição de Fe (6-18 meses) e Vitamina A (6 -58 meses) Criar prontuário médico para consultas de pediatria geral

Utilização do roteiro de PUERICULTURA da Criar prontuário médico para consultas de
Secretaria de Saúde do Município de Parnamirim puericultura do 1º ao 12º mês de vida

Cadernetas de Saúde da Criança devidamente preenchidas pela
Criar fichas para orientação da alimentação complementar
equipe do PSF, permitindo a vigilância constante do desenvolvimento
do 6º ao 24º mês de vida
neuropsicomotor através dos marcos do desenvolvimento.

Fazer cópia do cartão vacinal quando o esquema
Vigilância do calendário básico de imunizações de acordo com o PNI
básico estiver completo e fixar ao prontuário da criança

Triagem neonatal completa: Sinal de Ortolani, Teste do Reflexo Vermelho,
Vigilância da Triagem Neonatal
Teste do Pezinho e Teste da Orelhinha

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SAÚDE DA CRIANÇA – IMAGENS DE 2009

A A A

B B B

(A) - CONSULTAS DE PUERICULTURA. (B) - CONSULTAS DE PEDIATRIA GERAL.

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SAÚDE DO ESCOLAR


Utilização do roteiro para consulta do escolar disponibilizado pela
Criar ficha Prontuário do Escolar
Secretaria de Saúde do Município de Parnamirim

Ficha Prontuário do Escolar para cada estudante avaliado na
Vigilância nutricional através das medidas antropométricas
Escola Municipal Irmã Maura – avaliação de sala em sala

Avaliação da acuidade visual, auditiva e dentição Preencher e fixar gráficos de crescimento no Prontuário do Escolar

Intervenção médica nas doenças típicas da infância Distribuir a Caderneta do Adolescente e da Adolescente

Palestras mensais sobre Métodos Anticoncepcionais, Dengue, DST,
Palestras sobre Obesidade Infantil e Alimentação Saudável
Bullyng, AIDS, Gripe Suína, Doenças típicas da infância e adolescência

Fazer cópia do cartão vacinal quando o esquema
Vigilância do calendário básico de imunizações de acordo com o PNI
básico estiver completo e fixar ao Prontuário do Escolar

Encaminhamentos de referência para oftalmologista, psiquiatra,
Solicitar contra-referência
otorrino, nutricionista, psicólogo ou dentista quando necessário

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SAÚDE DO ESCOLAR – IMAGENS DE 2009

A B C

C C D

(A) - UTILIZAÇÃO DO ROTEIRO PARA CONSULTA DO ESCOLAR DISPONIBILIZADO PELA SECRETARIA DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE
PARNAMIRIM. (B) - ENCAMINHAMENTOS DE REFERÊNCIA PARA OFTALMOLOGISTA, PSIQUIATRA, OTORRINO, NUTRICIONISTA, PSICÓLOGO
OU DENTISTA QUANDO NECESSÁRIO. (C) - PALESTRAS MENSAIS SOBRE MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS, DENGUE, DST, BULLYNG, AIDS,
GRIPE SUÍNA, DOENÇAS TÍPICAS DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA. (D) - AVALIAÇÃO DA ACUIDADE VISUAL, AUDITIVA E DENTIÇÃO.

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SAÚDE DO TRABALHADOR


Implantação do projeto “CUIDAR-SE PARA MELHOR ENSINAR”, que
Dar continuidade ao projeto “CUIDAR-SE PARA MELHOR
consiste na avaliação das condições de saúde dos funcionários
ENSINAR” através da evolução clínica dos funcionários da escola
da Escola Municipal Irmã Maura

Pesquisa sobre Síndrome de Burnout em professores Concluir a pesquisa sobre Síndrome de Burnout em professores

Avaliação das condições de saúde Aplicar o QUESTIONÁRIO SOBRE QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA
dos funcionários do Posto de Emaús À SAÚDE DE TRABALHADORES

Realizar palestras sobre as principais doenças ocupacionais
Prontuário médico para os funcionários da escola e do posto de saúde
identificadas nos funcionários da escola e do posto de Emaús

Dietoterapia para os funcionários do posto e da escola
Atividades de lazer com os funcionários do posto de saúde
com excesso de peso ou obesidade

Palestra para os funcionários do posto de Emaús
Implantar a CAMINHADA DO TRABALHADOR
sobre Acidente com Material Biológico

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SAÚDE DO TRABALHADOR – IMAGENS DE 2009

A B C

(A) - CARTAZ DO PROJETO “CUIDAR-SE PARA MELHOR ENSINAR”. (B) - AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE DOS FUNCIONÁRIOS DA
ESCOLA MUNICIPAL IRMÃ MAURA ATRAVÉS DO PROJETO “CUIDAR-SE PARA MELHOR ENSINAR”. (C) - MOMENTO DE LAZER ENTRE OS
FUNCIONÁRIOS DO POSTO E OS ESTAGIÁRIOS, QUE FORAM ASSISTIR AO FILME “QUEM QUER SER UM MILIONÁRIO”.

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SAÚDE DA MULHER


Realizar palestras sobre Planejamento Familiar, DST,
Consultas de Pré-natal e de Clínica Médica Câncer de Mama e de Colo de Útero para as pacientes que
aguardam consulta

Ao final do pré-natal copiar e anexar o
Preenchimento correto do Cartão da Gestante
Cartão da Gestante no prontuário da paciente

Implantação do projeto “GRUPO DE GESTANTES”, que consiste em
Visitar a Maternidade Divino Amor
reuniões mensais com gestantes para assistir e discutir os vídeos
com o Grupo de Gestantes
“Minha Gravidez de 12 Meses” e “Meu Bebê”

Prevenção e rastreamento do Câncer de Colo de Útero através Incentivar a presença do cônjuge nas consultas de Pré-natal
da citologia oncótica e colposcopia e no Grupo de Gestantes

Palestras sobre Câncer de Colo de Útero e de Mama Diminuir o número de gravidezes precoces

Orientações sobre Planejamento Familiar Realizar palestra sobre Osteoporose

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SAÚDE DA MULHER – IMAGENS DE 2009

A A B

C D D

(A) - CONSULTAS DE PRÉ-NATAL E DE CLÍNICA MÉDICA. (B) - PROJETO GRUPO DE GESTANTES – REUNIÕES MENSAIS COM GESTANTES
PARA ASSISTIR E DISCUTIR OS VÍDEOS “MINHA GRAVIDEZ DE 12 MESES” E “MEU BEBÊ” – MOMENTO DO LANCHE. (C) - ENTREGA DE KIT
COM FRALDA E MATERIAL DE HIGIENE PARA O BEBÊ, SORTEADO DURANTE REUNIÃO DO GRUPO DE GESTANTES. (D) - PALESTRA SOBRE
CONTROLE DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E MAMA, MINISTRADA PELAS ESTAGIÁRIAS DO CURSO DE ENFERMAGEM DA UNIVERSIDADE
POTIGUAR.

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SAÚDE DO HOMEM


Aumentar o número de homens que procuram o serviço
Consultas de Clínica Médica de saúde da atenção primária por meio da
sensibilização da população de Emaús

Prevenção e rastreamento do Câncer de Próstata através
Incentivar a vasectomia como forma de Planejamento Familiar
da dosagem do PSA e toque retal

Prevenção e rastreamento das doenças cardiovasculares e Distribuição de folhetos informativos sobre câncer de próstata,
sexualmente transmissíveis doenças sexualmente transmissíveis e vasectomia

Realizar palestra sobre câncer de próstata e doenças sexualmente
Orientação sobre vida sexual transmissíveis em empresas de pequeno e médio porte localizadas em
Emaús

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SAÚDE DO IDOSO


Consultas de Clínica Médica e Assistência Domiciliar Realizar palestras para os pacientes que aguardam consulta

Preenchimento correto da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa Aumentar a distribuição da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa

Implantar o CURSO PARA CUIDADORES, que consiste no treinamento
Palestras no Clube de Mães do bairro de Emaús
dos familiares através do Guia Prático do Cuidador

Confraternização com idosos Aumentar o número de confraternizações

Passeio com idosos Realizar passeios a cada dois meses

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SAÚDE DO IDOSO – IMAGENS DE 2009

(A) - VISITA DOMICILIAR
SEMANAL AOS PACIENTES
IDOSOS ACAMADOS.
(B) - FELICIDADE EM
CUMPRIR COM A MISSÃO
DE ALIVIAR O SOFRIMENTO
A B C C DOS IDOSOS.
(C) - RESPEITO, CARINHO E
PROTEÇÃO AO IDOSO.
(D) - VISITA DOMICILIAR
SEMANAL AOS PACIENTES
IDOSOS IMPOSSIBILITADOS
DE COMPARECER AO
POSTO.
(E) - VISITA DOMICILIAR
C D D E AOS PACIENTES COM
DOENÇAS CONSUMPTIVAS.
(F) - ALMOÇO DE
CONFRATERNIZAÇÃO COM
OS IDOSOS NO CLUBE DE
MÃES - EMAÚS.
(G) - CUIDANDO DO IDOSO
COM SÍNDROME
DEMENCIAL.
F F G

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ELABORAÇÃO:

Francisco Robson da Costa Lima
Médico da Família – CRM/RN 3376

Ana Patrícia Bezerra Viana
Enfermeira da Família – COREM/RN 156.616

Janaynna Marques Cavalcante
Téc. de Enfermagem da Família – COREM/RN 299.339

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ANEXOS

IMPRESSOS DA UNIDADE DE SAÚDE PROF. CLÓVIS GONÇALVES DOS SANTOS:

1 - PRONTUÁRIO MÉDICO (PACIENTE MAIOR DE 12 ANOS)

2 - PRONTUÁRIO MÉDICO (CRIANÇA ATÉ 12 ANOS)

3- RECEITUÁRIO MÉDICO

4 - FICHA DE EXAMES LABORATORIAIS (ESPELHO)

5 - FICHA DE REQUISIÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS

6 - GUIA PARA CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL

7 - QUESTIONÁRIO SOBRE AS CONDIÇÕES DE SAÚDE DA POPULAÇÃO DE EMÁUS – PARNAMIRIM

8 - QUESTIONÁRIO SOBRE QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE DE TRABALHADORES

9- QUESTIONÁRIO SOBRE SÍNDROME DE BURNOUT EM PROFESSORES

10 - DIETOTERAPIA DO ADULTO

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PRONTUÁRIO MÉDICO (PACIENTE MAIOR DE 12 ANOS)

NOME ______________________________________________ REGISTRO _______
ENDEREÇO ___________________________________________________________
RESPONSÁVEL ________________________________________________________
SEXO - [ ] Masculino [ ] Feminino IDADE - |____|____| anos
GRUPO RACIAL: [ ] Branco [ ] Pardo ou Mulato [ ] Negro [ ] Amarelo [ ] índio
ou Mestiço de Índio GRUPO SANGÜÍNEO - |____|____| RH - |____|
ESTADO CIVIL - [ ] Solteiro [ ] Casado [ ] Viúvo [ ] Separado ou Divorciado
[ ] Outros______________________________________________________________
LOCAL DE NASCIMENTO - _______________________________ UF - |____|____|
ESCOLARIDADE – [ ] Analfabeto(a) [ ] Lê e escreve [ ] Primário incompleto [ ]
Primário completo [ ] Ginásio incompleto [ ] Ginásio completo [ ] 1.º grau
incompleto [ ] 1.º grau completo [ ] 2.º grau incompleto [ ] 2.º grau completo [ ]
Superior incompleto [ ] Superior completo
OCUPAÇÃO OU OFÍCIO QUE EXERCE ATUALMENTE -_____________________
OCUPAÇÃO OU OFÍCIO ANTERIOR -_____________________________________
RELIGIÃO – [ ] Católica [ ] Evangélica [ ] Protestante [ ] Espírita [ ] Afro [ ]
Seitas místicas [ ] Testemunha de Jeová [ ] Ateu [ ] Não pratica nenhuma

ANAMNESE
QUEIXA (OU PROBLEMA) PRINCIPAL: ___________________________________
RELATO DO PROBLEMA, DOS PROBLEMAS ASSOCIADOS OU A HISTÓRIA
MÉDICA ATUAL: ______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO: _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ANTECEDENTES DE INTERESSE
É ALÉRGICO A ALGUM TIPO DE MEDICAMENTO? [ ] Sim [ ] Não
[ ] Não sabe informar QUAL? ____________________________________________
TEM ALGUM OUTRO TIPO DE ALERGIA? [ ] Sim [ ] Não
[ 3 ] Não sabe informar QUAL? - ___________________________________________
USA ALGUM TIPO DE MEDICAMENTO? [ ] Sim [ ] Não
QUAL? - ______________________________________________________________
DOSAGEM?- __________________________________________________________
QUANTAS VEZES AO DIA? _____________________________________________
FOI INTERNADO EM ALGUMA UNIDADE HOSPITALAR? [ ] Sim [ ] Não
QUAL MOTIVO? _______________________________________________________
QUANDO? ____________________________________________________________
JÁ SOFREU ALGUMA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA? [ ] Sim [ ] Não
QUAL? _______________________________________________________________
QUANDO? ____________________________________________________________
SOFREU ALGUM ACIDENTE? [ ] Sim [ ] Não
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QUAL TIPO?- __________________________________________________________
QUANDO?- ____________________________________________________________
JÁ RECEBEU TRANSFUSÃO DE SANGUE OU DE HEMODERIVADO?
[ ] Sim [ ] Não QUANDO? ______________________________________________
TEVE (ou tem) ALGUMA INFECÇÃO SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL (IST)?
[ ] Sim [ ] Não QUAL?- [ ] Gonorréia [ ] Sífilis [ ] Herpes [ ] Trichomonas
[ ] HIV / SIDA [ ] Chlamidia [ ] HPV [ ] Outra: ____________________________
JÁ SOFREU DE QUAIS OUTRAS DOENÇAS? ______________________________
É VACINADO CONTRA O TÉTANO? [ ] Sim [ ] Não [ ] Não sabe informar
QUANDO FOI A ÚLTIMA VEZ? __________________________________________

HÁBITOS DE VIDA
FUMA? [ ] Sim [ ] Não JÁ FUMOU? [ ] Sim [ ] Não
HÁ QUANTO TEMPO PAROU DE FUMAR? ________________________________
QUANTOS CIGARROS POR DIA? _______________________________________
COSTUMA FAZER USO DE BEBIDAS ACOÓLICAS? [ ] Sim [ ] Não
O QUE BEBE? - [ ] Cerveja [ ] Cachaça [ ] Vinho [ ] Vodka [ ] Uísque
[ ] Martini [ ] Outros __________________________________________________
QUANTO VOCÊ COSTUMA BEBER (volume diário): _________________________
QUANTAS VEZES POR SEMANA? _______________________________________
DURANTE QUANTO TEMPO? ___________________________________________
PRATICA ALGUM TIPO DE EXERCÍCIO OU ESPORTE? [ ] Sim [ ] Não
QUAL?- [ ] Caminhar [ ] Correr [ ] Bicicleta [ ] Nadar [ ] Musculação
[ ] Ginástica [ ] Outros - _________________________________________________
QUANTAS HORAS POR DIA? ____________________________________________
QUANTOS DIAS POR SEMANA? _________________________________________
JÁ USOU ALGUM TIPO DE DROGA [ ] Sim [ ] Não
QUAL TIPO? - [ ] Maconha [ ] Cocaína [ ] LSD [ ] Craque [ ] Heroína
[ ] Ecstasy [ ] Pasta base [ ] Haxixe [ ] Anabolizantes [ ] Barbitúricos
[ ] Anfetaminas [ ] Lança perfume [ ] Cola [ ] Outra: ________________________
HÁ ALGUM EPISÓDIO DE VIOLÊNCIA ENTRE OS MEMBROS DE SUA
FAMÍLIA? [ ] Sim [ ] Não QUAL ________________________________________

AVALIAÇÃO GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA
IDADE EM QUE TEVE A PRIMEIRA MENSTRUAÇÃO? |_____|_____| ANOS
JÁ FICOU GRÁVIDA? [ ] Sim [ ] Não QUANTAS VEZES - |_____|_____|
JÁ TEVE ABORTO? - [ ] Sim [ ] Não QUANTAS VEZES - |_____|_____|
USA ALGUM MÉTODO ANTICONCEPCIONAL? [ ] Sim [ ] Não
QUAL? - [ ] Orais [ ] DIU [ ] Diafragma [ ] Tabelinha [ ] Camisinha
[ ] Outros: _____________________________________________________________
FEZ O EXAME DE PAPANICOLAU? [ ] Sim [ ] Não
DATA (OU ANO) DO ÚLTIMO: ________RESULTADO - [ ] Normal [ ] Anormal
DESCREVA -___________________________________________________________
JÁ FOI SUBMETIDA A MAMOGRAFIA? [ 1 ] Sim [ 2 ] Não
DATA DO ÚLTIMO EXAME: __________RESULTADO - [ ] Normal [ ] Anormal
DESCREVA: ___________________________________________________________
TEVE RUBÉOLA? [ ] Sim [ ] Não
TEVE TOXOPLASMOSE? [ ] Sim [ ] Não
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CUIDADOS PREVENTIVOS PRÉVIOS
ANO
PA
Peso
Exame dental

Exame
mama
Ausculta
cardíaca
PCCU
Acuidade
visual
Acuidade
auditiva
Colesterol total
Prevenção
acidentes
Vacina
antitetânica
Vacina
antirubéola
Vacina
antipneumococo
Vacina
antigripal

HISTÓRICO FAMILIAR
ALGUÉM DE SUA FAMÍLIA TEM OU TEVE ALGUMA DESSAS DOENÇAS?

DOENÇAS JÁ TEVE QUAL PARENTE?

“PRESSÃO ALTA” [ 1 ] Sim [ 2 ] Não
DIABETES [ 1 ] Sim [ 2 ] Não
DOENÇA CARDÍACA [ 1 ] Sim [ 2 ] Não
DERRAME CEREBRAL [ 1 ] Sim [ 2 ] Não
CÂNCER DE CÓLON [ 1 ] Sim [ 2 ] Não
OU DE RETO
CÂNCER DE MAMA [ 1 ] Sim [ 2 ] Não
OUTRO TIPO DE [ 1 ] Sim [ 2 ] Não
NEOPLASIA
ABUSO DE DROGAS [ 1 ] Sim [ 2 ] Não
HEPATITE [ 1 ] Sim [ 2 ] Não
MALÁRIA [ 1 ] Sim [ 2 ] Não
Outra? ________________ [ 1 ] Sim [ 2 ] Não
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EXAME FÍSICO
PA (mmHg) FC (/min.) FR (/min.) PESO:
Kg:
ALTURA (cm): IMC: TEMPERATURA (°C): ESTADO GERAL E
NUTRICIONAL

(anote no verso, informações adicionais assinalando o número do item abaixo)
1. ASPECTO GERAL

2. PELE E FÂNEROS

3. MUCOSAS

4. LINFONODOS

5. OLHOS

6. OUVIDOS

7. BÔCA, NARIZ E FARINGE

8. PESCOÇO

9. PULMÕES

10. CORAÇÃO

11. ABDOME

12. GENITAIS EXTERNOS

13. MAMAS

14. EXTREMIDADES

15. SISTEMA NERVOSO

LISTA DE PROBLEMAS CRÔNICOS

LISTA DE PROBLEMAS ATUAIS

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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS (REGISTRE CADA UM EM SEPARADO)

PLANO TERAPÊUTICO

EVOLUÇÃO DOS PROBLEMAS E ANOTAÇÕES SUBSEQÜENTES
(registrar SEMPRE a data de cada consulta médica, de Enfermagem, ou anotação do
ACS)

NOME - _______________________________________Nº DO REGISTRO:________

Rua Dom Bosco, 642

PRONTUÁRIO MÉDICO (CRIANÇA ATÉ 12 ANOS)

DATA DA 1.ª CONSULTA - |____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|
NOME -_______________________________________________________________
Número de Registro: ______________________SEXO - [ 1 ] Masculino [ 2 ] Feminino
IDADE - |____|____| Em ⇒ [ Dias ] [ Meses ] OU [ Anos ]
DATA DE NASCIMENTO - |____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|
LOCAL DE NASCIMENTO - _______________________________ UF - |____|____|
GRUPO SANGÜÍNEO - |____|____| RH - |____|

ANTECEDENTES NEONATAIS E MÉDICOS
PARTO IDADE GESTACIONAL

APGAR ICTERÍCIA
1 min: 5 min:
DIAS DE INTERNAÇÃO QUEDA DO CORDÃO
TSH (Hormônio Tireotrófico) FENILCETONÚRIA

PESO DO LACTENTE AO NASCER ALTURA DO LACTENTE AO NASCER

PERÍMETRO CEFÁLICO PESO DE ALTA

ANTECEDENTES MÉDICOS:

OUTRAS OBSERVAÇÕES:

A CRIANÇA TEM REGISTRO CIVIL?______________________________________

A CRIANÇA JÁ SOFREU ALGUM TIPO DE VIOLÊNCIA?____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

FOI AMAMENTADA COM LEITE MATERNO ATÉ QUAL IDADE?____________

ATÉ QUAL IDADE FOI EXCLUSIVAMENTE AMAMENTADA COM LEITE
MATERNO?____________________________________________________________

QUAL A ALIMENTAÇÃO HABITUAL DA CRIANÇA?_______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Rua Dom Bosco, 642

VACINAÇÃO
IDADE 0m 1m 2m 4m 6m 9m 12m 15m 16m-5a 6-12a

BCG

DTP-Hib

Sabin

DTP

SRC

DT

Hepatite B

Febre
Amarela

SR

Gripe

Pneumonia

ANAMNESE
QUEIXA (OU PROBLEMA) PRINCIPAL -___________________________________

RELATO DO PROBLEMA OU A HISTÓRIA MÉDICA ATUAL_________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO_______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Rua Dom Bosco, 642

EXAME FÍSICO

PA (mmHg) FC (/min.) FR (/min.) PESO: Kg

ALTURA (cm): IMC: PESO ALTURA
PERCENTUAL PERCENTUAL

TEMPERATURA PERÍMETRO SEGMENTO TEMPERATURA
(°C): CEFÁLICO (cm): INFERIOR (°C):
(cm)

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR?___________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ESTADO NUTRICIONAL?_______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

FONTANELA ANTERIOR
OLHOS
ACUIDADE VISUAL
VIAS AÉREAS SUPERIORES

APARELHO PULMONAR

APARELHO CARDÍACO

ABDOMEN

MEMBROS INFERIORES

PELE E ANEXOS

ACUIDADE AUDITIVA
COORDENAÇÃO MOTORA
GENITAIS EXTERNOS
ÂNUS

MALFORMAÇÕES

SISTEMA NERVOSO

Rua Dom Bosco, 642

LISTA DE PROBLEMAS CRÔNICOS

LISTA DE PROBLEMAS ATUAIS

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS (REGISTRE CADA UM EM SEPARADO)

PLANO TERAPÊUTICO

EVOLUÇÃO DOS PROBLEMAS E ANOTAÇÕES SUBSEQÜENTES
(registrar SEMPRE a data de cada consulta médica, de Enfermagem, ou anotação do
ACS)

NOME - _______________________________________Nº DO REGISTRO:________

Rua Dom Bosco, 642

RECEITUÁRIO MÉDICO

Rua Dom Bosco, 642

FICHA DE EXAMES LABORATORIAIS – ESPELHO
Paciente:______________________________________ Idade:_____ Prontuário:________

DATA
Sódio Na
Potássio K
Magnésio Mg
Cálcio Ca
Fósforo P

HT
Hg
Leucócitos
Bastões
Segmentados
Eosinófilos
Basófilos
Linfócitos
Monócitos
Plaquetas
Reticulócitos
VHS

Uréia
Creatinina
Glicemia
Hg glicada
Colesterol T
HDL
LDL
Triglicerídeos
Ácido úrico
TGO
TGP
Albumina
Globulina
B. direta
B. indireta
TAP
TTPA
Gama-GT
F. alcalina
DHL
CPK
Aldolase
Amilase
Lipase
ASLO
Mucoproteínas
PCR
Células LE

VDRL HIV 1 e 2 HBsAG

EAS
Calciúria 24 h Proteinúria 24 horas
EPF Pesquisa de sangue, leucócitos e trofozoítas nas fezes

Rua Dom Bosco, 642

REQUISIÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS
NOME _______________________________________________REGISTRO_______

 HEMOGRAMA +  PROTEÍNAS  ÁCIDO ÚRICO
PLAQUETAS TOTAIS E
FRAÇÕES  ASLO
 VSH
 BILIRRUBINAS  MUCOPROTEÍNAS
 CLASSIFICAÇÃO TOTAIS E
ABO-Rh FRAÇÕES  PCR

 CONTAGEM  TGO  CÉL. LE
RETICULÓCITOS
 TGP  VDRL
 TAP
 GAMA-GT  HIV 1 e 2
 TTPA
 FOSFATASE  HBsAg
 URÉIA ALCALINA
 EAS
 CREATININA  DHL
 EPF ______
 SÓDIO  CPK amostras
o Hoffman
 POTÁSSIO  ALDOLASE o Baerman
o Faust
 MAGNÉSIO  AMILASE
 PESQUISA
 CÁLCIO  LIPASE LEUCÓCITOS,
HEMÁCIAS E
 FÓSFORO  GLICEMIA TROFOZOÍTAS
NAS FEZES
 OUTRO(S):  HEGLOBINA
_______________ GLICOSILADA  PROTEINÚRIA 24 h
(HbA1c)
_______________  CALCIÚRIA 24 h
 COLESTEROL
_______________ TOTAL  T3 – T4 – TSH

 COLESTEROL  PSA
HDL

 TRIGLICERÍDEOS

INDICAÇÃO CLÍNICA__________________________________________________
DATA___/___/___ MÉDICO SOLICITANTE (assinatura e CRM) ________________
Rua Dom Bosco, 642

CONTROLE DA CONTROLE DA CONTROLE DA
PRESSÃO ARTERIAL PRESSÃO ARTERIAL PRESSÃO ARTERIAL

Obs.: Verificar a pressão 2 a 3 vezes por Obs.: Verificar a pressão 2 a 3 vezes por Obs.: Verificar a pressão 2 a 3 vezes por
semana, durante 1 mês. semana, durante 1 mês. semana, durante 1 mês.
Paciente: _____________________________ Paciente: _____________________________ Paciente: ___________________________

DATA HORA PA DATA HORA PA DATA HORA PA

Data: ____/ ____/ ________. Rua Dom Bosco, 642 ____/ ________.
Data: ____/ Data: ____/ ____/ ________.

Assinatura e carimbo médico: Assinatura e carimbo médico: Assinatura e carimbo médico:

PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA - EMAÚS
QUESTIONÁRIO SOBRE AS CONDIÇÕES DE SAÚDE DA POPULAÇÃO DE
EMAÚS – PARNAMIRIM – RIO GRANDE DO NORTE

Crianças menores de um ano
Quantidade? _______________________________________________________
Cobertura vacinal completa? ___________________________________________
Peso ao nascimento? ____________________ Peso atual? __________________
Tempo de amamentação? ____________________________________________
Prevalência de asma (bronquite)? ______________________________________
Prevalência de diarréia no último ano? ___________________________________
Consumo de água tratada? ____________________________________________
Visita do Agente Comunitário de Saúde? _________________________________
Inscrito em programa de puericultura? ___________________________________
Local de programa? _________________________________________________
Hospitalização? Motivo?______________________________________________

Crianças de 1 a 3 anos
Quantidade? _______________________________________________________
Cobertura vacinal completa? ___________________________________________
Existência de pessoas acamadas permanentemente ou em cadeira de rodas?
__________________________________________________________________
Consulta com médico nos últimos três meses? ____________________________
Local de consulta? __________________________________________________
Hospitalização no último ano? _________________________________________
Motivo de hospitalização? _____________________________________________

Crianças de 4 a 14 anos
Quantidade? _______________________________________________________
Prevalência de diabetes mellitus? _______________________________________
__________________________________________________________________

Mulheres de 15 a 49 anos
Método contraceptivo utilizado? ________________________________________
Realização de exame citopatológico nos últimos três anos? __________________
Gravidez no momento? _______________________________________________

Rua Dom Bosco, 642

Realização de pré-natal? _____________________________________________
Local de pré-natal? __________________________________________________
Prevalência de hipertensão? ___________________________________________
Prevalência de diabetes? _____________________________________________
Consumo contínuo de medicamentos? ___________________________________
__________________________________________________________________

Mulheres de 50 anos ou mais
Cobertura de exame citopatológico? _____________________________________
Prevalência de asma ou bronquite crônica? _______________________________
Consumo continuado de medicamentos? _________________________________
__________________________________________________________________

Homens de 15 anos ou mais
Prevalência de asma ou bronquite crônica? _______________________________
Consumo contínuo de medicamentos? ___________________________________
__________________________________________________________________
Responsável pela família: ______________________________________________________
Endereço: __________________________________________________Nº Prontuário _____

Assinatura: __________________________________________________________________

Rua Dom Bosco, 642

QUESTIONÁRIO SOBRE QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE DE
TRABALHADORES

Questionário para levantamento dos dados pessoais; dados profissionais; indicadores gerais de saúde;
atividade física habitual; questionário de prontidão para a atividade física; dados antropométricos;
questionário de saúde física; exames laboratoriais para avaliar diabetes e dislipidemia; avaliação do risco
cardíaco (escore de Framingham)

I - DADOS PESSOAIS

1.1 Nome: _____________________________________________________

1.2 Sexo: M [ 0 ] F [ 1 ] 1.3 Data de Nascimento:___/___/___

1.4 Idade: ______

1.5 Estado civil:

Solteiro [ 0 ] Casado[ 1 ] Viúvo[ 2 ] Divorciado[ 3 ] Separado[ 4 ] Outros [ 5 ]

1.6 Cargo: _____________________ Função: _________________________________

1.7 Grau de Instrução (escolaridade):

[ 1 ] não estudou / primário incompleto

[ 2 ] primário completo / ginasial incompleto

[ 3 ] ginasial completo / colegial incompleto

[ 4 ] colegial completo / superior incompleto

[ 5 ] superior completo / pós-graduação incompleta

[ 6 ] pós-graduação completa

1.8 Total de Pessoas na Família: ___________

II. DADOS PROFISSIONAIS

2.1 Tempo de serviço: ___________________ (anos e meses)

2.2 Tipo de trabalho (aspecto físico):

[ 1 ] leve [ 2 ] pouco pesado [ 3 ] pesado

Rua Dom Bosco, 642

2.3 Horas trabalhadas por dia:

[ 1 ] menos de 6 horas [ 3 ] 8 a 10 horas

[ 2 ] 6 a 8 horas [ 4 ] mais de 10 horas

2.3.a Costuma levar trabalho para casa?

[ 1 ] sim [ 2 ] não

2.4 Tira férias todo ano?

[ 1 ] sim [ 2 ] não

2.5 Suas últimas férias foi há:

[ 1 ] menos de 1 ano [ 2 ] 1 a 3 anos [ 3 ] mais de 3 anos

2.6 Duração das férias:

[ 1 ] menos de 10 dias [ 2 ] 10 a 20 dias [ 3 ] mais de 20 dias

2.7 Você aproveita suas férias para descansar?

[ 1 ] sim [ 2 ] não

Se sim, o que faz?________________________________________________________

2.8 Você tem outras atividades profissionais, fora do seu horário de trabalho?

[ 1 ] sim [ 2 ] não

Se sim, quais?___________________________________________________________

2.9 Em caso positivo, quantas horas?_________________________________________

2.10 Você costuma trabalhar nos finais de semana?

[ 1 ] sim [ 2 ] não

Se sim, o que faz?________________________________________________________

2.11 No ano passado quantas vezes você precisou faltar ao serviço?

[ 1 ] nenhuma vez [ 2 ] 1 a 2 vezes [ 3 ] mais de 3 vezes

Em caso positivo, quais foram os motivos? ___________________________________

______________________________________________________________________

Rua Dom Bosco, 642

2.12 Com relação a sua vida profissional, você afirmaria que? (explique)

[ 1 ] sente-se muito satisfeito ______________________________________________

[ 2 ] poderia melhorar ____________________________________________________

[ 3 ] não está satisfeito ____________________________________________________

[ 4 ] está completamente insatisfeito _________________________________________

2.13 Quanto ao seu ambiente de trabalho, ele é:

[ 1 ] inadequado [ 2 ] satisfatório [ 3 ] muito bom

2.14 Seu grau de relacionamento com seus colegas de trabalho é:

[ 1 ] ruim [ 2 ] médio [ 3 ] bom [ 4 ] muito bom

III - INDICADORES GERAIS DE SAÚDE

3.1 Com relação ao fumo, marque a resposta apropriada para o seu caso:

[ 1 ] nunca fumei [ 5 ] fumo de dez a vinte cigarros por dia

[ 2 ] parei de fumar há mais de dois anos [ 6 ] fumo mais que vinte cigarros por dia

[ 3 ] parei de fumar a menos de dois anos [ 7 ] só fumo charuto ou cachimbo

[ 4 ] fumo menos de dez cigarros por dia

3.2 Quantos "drinques" você toma POR SEMANA: (um drinque = 1 lata de cerveja, um copo de vinho ou
uma dose de destilado)

[ 1 ] nenhum [ 2 ] menos que três [ 3 ] cinco a dez [ 4 ] mais que dez

3.3 Com que freqüência você consegue dormir "bem" (7 - 8 horas por noite):

[ 1 ] sempre [ 3 ] tenho dificuldade para dormir "bem"

[ 2 ] maioria das vezes [ 4 ] raramente consigo dormir "bem"

3.4 Você acorda descansado?

[ 1 ] sim [ 2 ] não

3.5 No final da jornada de trabalho você se sente (física e mentalmente)?

[ 1 ] bem [ 2 ] cansado [ 3 ] pouco cansado

Rua Dom Bosco, 642

3.6 Você está satisfeito com o seu peso?

[ 1 ] sim [ 2 ] não (gostaria de aumentar) [ 3 ] não (gostaria de diminuir)

IV - ATIVIDADE FÍSICA HABITUAL

Para cada questão, responda somente UMA alternativa.

ATIVIDADES OCUPACIONAIS DIÁRIAS

4.1 Eu geralmente vou e volto do trabalho caminhando ou de bicicleta:

[ 1 ] sim [ 2 ] não

4.2 Eu geralmente vou e volto do trabalho de carro: [ 1 ] sim [ 2 ] não

4.3 Eu geralmente uso escadas ao invés do elevador: [ 1 ] sim [ 2 ] não

4.4 Minhas atividades físicas diárias podem ser descritas como:

[ 1 ] Passo a maior parte do tempo sentado(a) e, quando muito, caminho de um lugar próximo para o
outro.

[ 2 ] Na maior parte do dia realizo atividades físicas moderadas, como caminhar rápido, executar tarefas
que requerem movimentação.

[ 3 ] Diariamente executo atividades físicas intensas por várias horas (trabalho pesado, como jardinagem,
construção, limpeza, transporte de cargas, esportes, etc.)

ATIVIDADES DE LAZER

4.5 Meu lazer inclui algumas horas por semana de atividades físicas leves (passeio de bicicleta,
caminhada em ritmo lento, etc.):

[ 1 ] sim [ 2 ] não

4.6 Ao menos uma vez por semana, participo de algum tipo de dança (moderada) por uma hora ou mais:

[ 1 ] sim [ 2 ] não

4.7 Jogo tênis, voleibol, futebol ou outro esporte de caráter recreacional:

[ 1 ] uma vez por semana [ 3 ] três ou mais vezes por semana

[ 2 ] duas vezes por semana [ 4 ] nenhuma vez

4.8 Quando me sinto sob tensão, costumo fazer algum tipo de exercício para relaxar:

[ 1 ] sim [ 2 ] não

Rua Dom Bosco, 642

4.9 Duas ou mais vezes por semana faço ginástica (tipo flexões abdominais, exercícios para os braços,
etc), durante pelo menos 10 minutos:

[ 1 ] sim [ 2 ] não

4.10 Participo de sessões de ioga ou faço exercícios de alongamento muscular regularmente:

[ 1 ] sim [ 2 ] não

4.11 Duas ou mais vezes por semana, participo de sessões de musculação:

[ 1 ] sim [ 2 ] não

4.12 Participo de atividades aeróbicas vigorosas (correr, pedalar, nadar, remar) durante 20 minutos ou
mais:

[ 1 ] uma vez por semana [ 3 ] três ou mais vezes por semana

[ 2 ] duas vezes por semana [ 4 ] nenhuma vez

V - QUESTIONÁRIO DE PRONTIDÃO PARA A ATIVIDADE FÍSICA

Responda SIM ou NÃO, conforme o caso:

SIM / NÃO

5.1 [ 1 ] [ 2 ] Algum médico já lhe disse que você tem qualquer problema de coração?

5.2 [ 1 ] [ 2 ] Você tem dores no peito (coração) com freqüência?

5.3 [ 1 ] [ 2 ] Você sente tonturas fortes ou sensação de desmaio com freqüência?

5.4 [ 1 ] [ 2 ] Algum médico já lhe disse que sua PRESSÃO é alta?

5.5 [ 1 ] [ 2 ] Você tem algum problema articular ou ósseo (como reumatismo ou artrite) que possa ser
agravado com exercícios?

5.6 [ 1 ] [ 2 ] Você nunca praticou esportes ou exercícios mais intensos?

5.7 [ 1 ] [ 2 ] Existe alguma outra razão, não mencionada aqui, pela qual você deveria evitar
exercícios mais intensos?

VI - ANTROPOMETRIA

6.1 PESO _______ Kg 6.2 ESTATURA _______cm 6.3 IMC _______

6.4 CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL _______ cm

6.5 PRESSÃO ARTERIAL _____x_____ mmHg (se alterada, anotar a média de três aferições)

Rua Dom Bosco, 642

VII - QUESTIONÁRIO DE SAÚDE FÍSICA

7.1 Como você classificaria seu estado de saúde atual?

Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Excelente 4

7.2 Queixa Principal e História da Doença Atual:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Interrogatório Sobre Diversos Aparelhos e Sistemas (ISDAS) / Antecedentes Pessoais e Familiares:

Desde há Sob
Já Sofre Tratamento
Lista de Agravos Nunca sofreu atual-
antes mente ANOS /
MESES SIM NÃO
7.3 Dor de cabeça 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.4 Azia / Dor no estômago 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.5 Constipação intestinal 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.6 Gastrite/Úlcera 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.7 Bronquite/Asma 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.8 Tosse/Catarro 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.9 Dor no peito aos esforços 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.10 Infarto/Revascularização/Angioplastia 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.11 Hipertensão 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.12 AVC (derrame) 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.13 Doença Sexualmente transmissível (DST) 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.14 Infecção urinária 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.15 Litíase urinária (pedra no rim) 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.16 Incontinência urinária 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.17 Dor na coluna - pescoço 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.18 Dor na coluna - costas 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.19 Dor na coluna - lombar 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.20 Dores ou rigidez articulares 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.21 Diabetes mellitus 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.22 Alergias 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.23 Convulsões 0 1 2 ____a___m 3 4
7.24 Depressão 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.25 Câncer 0 1 2 ____a___ m 3 4
7.26 Outros: 0 1 2 ____a___ m 3 4

7.27 Cáries a tratar ? Sim [ 1 ] Não [ 2 ]

Rua Dom Bosco, 642

7.28 HISTÓRIA FAMILIAR:

Possui na família PAI, MÃE ou IRMÃOS que apresentam ou apresentaram:

[ 1 ] Angina, Infarto ou morte súbita antes dos 50 anos [ ]

[ 2 ] Angina, Infarto ou morte súbita após os 50 anos [ ]

[ 3 ] Diabetes [ ]

[ 4 ] Pressão alta ou AVC [ ] [ 5 ] Não sabe [ 6 ] Nenhum

[ 7 ] Outros:_____________________________________________________________

VIII – EXAMES COMPLEMENTARES

Exame Data Resultado
Glicemia
Colesterol Total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Triglicerídeos

IX – AVALIAÇÃO DO RISCO CARDÍACO (ESCORE DE FRAMINGHAM)

[ ] Risco baixo (inferior a 10%)

[ ] Risco moderado (entre 10% e 20%)

[ ] Risco alto (superior a 20%)

Local/Data:_______________________________

Responsável pelo Preenchimento do Questionário:_______________________________

Rua Dom Bosco, 642

´

Rua Dom Bosco, 642

Alimentação Saudável - Dietoterapia para adulto
Nome: ____________________________________________________________

Peso atual: _____Kg Estatura:_____m Índice de massa corpórea:_____

Dieta: 2000 kcal/dia (sobrepeso/obesidade simples/obesidade moderada)

Tempo estimado: _____ meses Peso ideal: _____kg (IMC = 24,9)

1. Ingerir a vontade os seguintes vegetais crus, em conserva, cozidos ou
refogados desde que com pouca gordura ou farinha no seu preparo:
Folhas verdes, tomate, cebola, chuchu, jerimum, abóbora, nabo, quiabo,
pimentão, vagem, brócolis, palmito, rabanete, berinjela, cenoura, aspargo,
couve-flor, salsão, beterraba, etc.

2. Complementar com os seguintes alimentos, mas nas quantidades indicadas:
— 200g/dia de Carne magra: peixe, peito de frango, carne
vermelha magra
— 4 Frutas equivalentes por dia
— 1 Copo de leite desnatado ou coalhada desnatada por dia
— 4 Fatias de queixo magro por dia
— 2 Ovos por semana
— 4 Fatias finas de pão integral por dia
— Batata, massa, polenta, aipim, arroz, feijão, ervilha,
lentilha, milho, grão de bico (10 colheres de sopa/dia)
— 2 Colheres de chá de sal/dia = 6g/dia
— Gorduras (4 colheres de sopa por dia): óleo vegetal, margarina
BECEL

3. Evitar os seguintes alimentos quando indicados, a não ser que a cota
permitida esteja incluída no item 2:
a) açúcar, doces em geral, mel, refrigerantes, sorvetes, balas,
bombons, rapaduras, bolachas, biscoitos, etc.
b) bebidas alcoólicas como cerveja, vinho, licores, aguardentes,
etc.
c) maioneses, banha, nata, toicinho, óleo de côco, manteiga
d) frituras em geral (não reaproveitar a gordura usada)
e) carne gorda, pele de galinha, ovos e embutidos
f) gema de ovo e certos órgãos de animais como fígado
g) carne de porco
h) salgados como enlatados, carnes secas, azeitonas, queijo gordo,
pão refinado, margarina, manteiga com sal, “chips”, sopas
comerciais

4. Preferir quando indicado:
a) Limão, vinagre, pimenta, cravo, canela e ervas, cheiro verde,
cebolinha, sálvia, alecrim e louro, para reduzir o sal e a
gordura animal
b) Água ou chá sem açúcar em vez de refrigerantes
c) Alimentos ricos em fibras como feijão, ervilha, pão integral,
passas de uva, pinhão, mingau de aveia, farelo de trigo, grão de
bico

d) Distribuir os alimentos ao longo do dia, evitando poucas e
grandes refeições; fazer lanches intermediários
e) Óleos ricos em ácidos graxos poliinsaturados e monoinsaturados
f) Carnes brancas
g) Iogurtes, ricota e requeijão magros

Lembre-se: Você pode!
Você consegue!

Dr. Francisco Robson da Costa Lima
Rua Dom Bosco, 642

CAFÉ DA MANHÃ

LANCHE DA MANHÃ

ALMOÇO

LANCHE DA TARDE

JANTAR

LANCHE DA NOITE

Rua Dom Bosco, 642

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