Interaction tabac médicament. Pr. Manel TURKI

Interaction Tabac-
Médicament
présenté par:
Dr. Manel TURKI
Prof Ag. en pharmacie
CHU Hédi Chaker
Faculté de Pharmacie Monastir
AMUT 19 Nov 2016
1

Généralités
Tabac: consommé sous différentes formes /manières (Monde).
Tabac :1ère cause de décès évitable.
⇒ Il a tué 100 millions de personnes au 20e siècle
⇒ pourrait faire un milliard de victimes au 21e siècle selon l’OMS.
2

Généralités
Tabac
boissons alcoolisées/ caféinées
habitudes alimentaires
hygiène de vie
Environnement
⇒ Modifier Activité/ toxicité de cert Mdts
3

Types de tabac: tabac à fumer
cigarettes Bikis Kreteks Cigare
PipesNarguilé
4
Tabac à
fumer
Tabac
sans
fumée
« légers »
« light »
« silver »
« gold »

composants de la fumée du tabac
5
Phase gazeuse
Phase
particulaire
• Hydrophile
(nicotine)
• Lipophile
(Hydrocarbures
aromatiques
polycycliques)
4800
composés

Fumée de tabac ambiante (FTA) ou
tabagisme passif
6

Types de tabac: tabac sans fumée
tabac à
chiquergutka
tabac à
priser
7

Types de tabac: Nouveaux produits du
tabac
Baumes à lèvres
Sucettes
Cigarette électronique
Eau aromatisée à la
Nicotine
8

Mécanismes d’interaction
Pharmacocinétique Pharmacodynamique
HAP
Nicotine
Monoxyde de carbone
(CO)
Métaux lourds
Nicotine
Métabolisme (CYP 450)/
conjugaison
potentialisation /Atg:
action de mdts
9

Mécanismes d’interaction: PK
1. HAP: (benzopyrène, anthracène, phénanthène) ⇒ induction
Enzyme induite Exemple de médicament
CYP 1A1
CYP 1A2 Caféine/ Théophylline/ paracétamol/
Clozapine/olanzapine/imipramine...
CYP 2E1 paracétamol….
CYP 2D6 Desipramine/paroxétine/sertraline/Venlafaxine/clozapine,
respéridone/propanolol/codéine...
UDP-glucuronyltransférase
10

2. Nicotine
induction cert
Cytochrome P450
CYP 2B1/2B2/
2A1/2A2
↗ Acide
glycoproteine
(transport des
mdts)
11

3. Monoxyde de carbone CO
3. Métaux lourds Cd
CYP 2D6
CYP 2E1
Inhibition
12

Mécanismes d’interaction: PD
Nicotine Effets CV:
libération des catécholamines
⇒ Activation centrale/ périphérique du sys Σ
● ↗ rythme cardiaque
● ↗ pression artérielle
● vasoconstriction coronaire/ cutané
● ↗ vigilance et des sécrétions gastriques
13

Implications thérapeutiques
• La plupart des cas ⇒ pas d’adaptation de la conduite
thérapeutique
• MMTE⇒ Adapter posologie / rythme de prise
⇰Le propos: les regrouper par familles thérapeutiques.
⇰ Quelque soit le type d’interaction, cela mène toujours vers
une perte d’efficacité.
14

Interaction Médicament-Tabac:
1. Médicaments cardio-vasculaires
les bétabloquants
Nicotine
Interaction PK Interaction PD
induction des enzymes
hépatiques (CYP1A, 2C, 2E)
enzymes glucuronidation
⇒ favorise destruction des
bétabloquants à fort
métabolisme hépatiques
(labétolol, métroprolol,
propranolol)
⇒ favorise leur élimination
rénale
favorise libération des
catécholamines
⇒ s’oppose à l’action des
bétabloquants sur la tension
artérielle et la fréquence
cardiaque
15

les bétabloquants fumeur
hypertendu
● prescrire les bétabloquants hydrosoluble/ peu métabolisés
(Aténolol, bétaxolol, ténormin)
● prescrire autre classe thérapeutique: inhibiteur calcique, IEC
16

• Antarythmique: Flécainide
↗ clairance ⇒ Augmentation des doses (17%)
• Diurétique: Furosémide
inhibition de la diurèse ⇒ sans conséquences cliniques
17

2. les anticoagulants
• Antagonistes de la vitamine K:
★ acénocoumarol (Sintrom) ou la phenprocoumone (Marcoumar): RAS
★ warfarine (Marevan):
- métabolisation par CYP450
- clairance majorée de 10 à 13% .
Possible ajustement de la posologie
! En cas de sevrage tabagique!
18

2. les anticoagulants
• Les héparines :
★ Clairance , métabolisme
★ chez le fumeur un temps de demi-vie plus court (40 min/ 1heure: F/NF)
Augmentation de la posologie
Adapter fct: mesure de l’activité anti-Xa
19

3. les antiagrégants plaquettaires
• Aspirine :
Afin d’obtenir un effet antiagrégant plaquettaire efficace chez le sujet tabagique
Augmenter la dose journalière d’aspirine: 325 mg/j
contre 75 à 150 mg.
20

4. Médicaments du système respiratoire
Théophylline: MMTE
★ Induction Cyt 1A2
★ ↗ Clairance
sevrage tabagique nécessite:
- assurer un suivi thérapeutique de la théophyllinémie 7 à 10 jours après l’arrêt
- prévoir en moyenne 3 mois pour le retour à la normale de la clairance.
Demi-vies
● 4 à 6 heures chez les fumeurs
● 7 à 9 heures chez les non-fumeurs.
Augmenter la dose de 30 à 50% pour obtenir l’effet
thérapeutique escompté (fumeurs).
21

Théophylline: MMTE
Tabagisme passif chez l’enfant:
- augmente de 51,1% la clairance de la théophylline
- réduit de 25,5% les concentrations sériques en état stable.
STP théophylline: nécessaire
22

Corticostéroïdes oraux et inhalés:
Les asthmatiques fumeurs:
★ répondent moins bien aux corticoïdes oraux à hautes doses
★ requièrent des doses plus élevées pour un effet identique
BPCO
★ idem
23

5. Médicaments du système digestif
antihistaminiques H2: cimétidine et la ranitidine +++ (PD)
⇒ Nicotine augmente la sécrétion acide de la muqueuse gastrique
⇒ retard de la cicatrisation
IPP
le + souvent utilisés, pas d’interactions.
Traitement d’une pathologie ulcéreuse gastro-duodénale
⇒ majoration de la posologie
⇒ prolongation de la durée du taitement.
24

6. Médicaments psychtropes
Neuroleptiques et antipsychotiques
- Prévalence de fumeurs chez les schizophrènes est très élevée.
( ⇒ la nicotine: atténuer EI des NL utilisés dans le traitement de cette maladie.)
Effets sédatifs
Hypotension
orthostatique
● métabolisation accrue ==>
clairance accélérée.
● Activité stimulante de
la nicotine
Arrêt brutal du
tabac==>majorer EI
25

- Les cytochromes 1A2, 2D6 et 3A4 sont les principales enzymes de détoxification
des antipsychotiques.
⇒ ↘ Cp + ↗ clairance au cours du tabagisme chronique ⇒ diminution de l’efficacité
(chlorpromazine, fluphénazine, halopéridol, clozapine et olanzapine)
26

- Clozapine
- Olanzapine
● posologie majorée ( X au moins 1,5-2 en 2 à 4 semaines) ==> pour
obtenir un résultat thérapeutique similaire au NF.
● Vigilance renforcée en cas de réduction ou de sevrage tabagique
⇒ ↘ posologie (MMTE + EI: dose-dépendants)
Qq études⇒ majorer posologie de 40% chez fumeurs 27

- Risperidone (Risperdal®)
- Quiétapine (Seroquel®)
- aripiprazole (Abilify®)
Aucune interaction démontrée/ induction CYP 1A2 sans conséquence
clinique
28

Antidepresseurs
ADT: (nortryptilline, amitryptilline, imipramine, clomipramine)
Métabolisés par CYP 2D6
inactivé par CO
Cp < de 45% chez le F /NF
excepté la nortriptyline (Nortrilen ) parfois
utilisée dans l’aide au sevrage tabagique
Mdt marge thérapeutique large⇒ conséquences
cliniques sont peu visibles
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Antidepresseurs
- Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) / augmentant
transmisiion sérotoninergique et noradrenergique:
fluoxétine (Prozac)
fluvoxamine (Floxyfral)
duloxétine (Cymbalta )
Citalopram(Seropram)
Venlafaxine (Effexor)
Mirtazapine (Norset)
sertraline (zoloft)
paroxétine (Seroxat)induction CYP 1A2 +↗ clairance
⇒ ↘ Cp (sans conséquence
cliniques)
pas d’interactions
30

Benzodiazépines
alprazolam
diazepam
lorazepam
nordiazepam
oxazepam
+ fumée du tabac ⇒ interactions
négligeables
↘ Efficacité BDZ: sédation(F/NF)
proportionnel nbre de cigarette/ j
⇒ Nécessité de ↗ posologie
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7. Médicaments d’anesthésie
La plupart des médications utilisées en anesthésie sauf A.L.
• Curarisants:
- Diminution de l’activité d’au moins 25% du vecuronium (Norcuron ) et
du rocuronium (Esmeron)
- Pas d’effet pour l’atracurium (Tracrium )
32

7. Médicaments d’anesthésie
• Opiacés:
en post-opératoire, doses + importantes d’antalgiques morphiniques:
péthidine / morphine parentérale ou entérale/ pentazocine (interactions
PK/PD)
• Agents anesthésiques volatiles :
fumeur: besoin accru de gaz anesthésiants pour maintenance en sédation
suffisante via CYP2E1 (PK).
33

8. les antidiabétiques: les insulines
Nicotine
Conseil: pr patient fumeur fumer 30 minutes avant ou 1h après l’injection
d’insuline ( ↘ Risque d’interaction PD)
● Vasoconstriction cutanée
● diminue l’absorption de l’insuline
si elle est administrée au moment où le patient fume.
34

9. les oestroprogestatifs
composants du
tabac
● accélère le métabolisme de l’estradiol ⇒2OH-
estradiol (inactif)
● ↗ risque thrombo-embolique et le risque
d’infarctus du myocarde
● Oestro-progestatifs: déconseillés chez les femmes fumeuses >35 ans
● Si sevrage tabagique : non envisageable ⇒ Autres moyens de
contraception (progestatifs seuls, stérilets, etc)
35

10. les antalgiques
Quelque soit le type d’antalgiques étudiés
⇒ on observe un abaissement du seuil de la tolérance à la douleur
(par effet stimulant central de la nicotine) chez les fumeurs.
Les doses administrées devront être plus
importantes chez les fumeurs.
36

Conclusion
L’interaction fumée de
tabac - médicaments
Réalité
*Littérature apporte peu de recommandations claires par rapport à
l’adaptation des posologies de ces diverses molécules souvent associées chez
un même fumeur.
* Tabagisme passif: peu étudié .
* Réalisation d’études cliniques prospectives à propos des interactions entre
fumée de tabac et médicaments existants est à l’avenir primordiale.
*l’indication d’une interaction possible avec le tabac dans le Vidal ou les bases
de données informatisées (cas du Cymbalta, commercialisé en 2008).
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