Apresentação no VII Congresso Paraibano de Estudantes de Medicina, setembro de 2014, João Pessoa - PB. Tema: Medicina Baseada em Evidências.

1. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: ABORDAGEM PARA ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO
Rilva Lopes de Sousa-Muñoz
rilva@ccm.ufpb.br

2. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Perspectivas da Medicina no Brasil: Clínica, Ciência e Política

3. MEDICINA, INCERTEZA E CIÊNCIA
• Os médicos convivem com a incerteza em um grau comparável ao de poucos profissionais
•A dúvida faz parte do processo de decisão em Medicina
• Grande expansão e reconhecida heterogeneidade da produção científica

4. “Para conhecerem o que de interesse é publicado em revistas de sua área, os médicos generalistas teriam que ler 19 artigos/dia durante 365 dias do ano” Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R. Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 1995;310:1085-6.

5. ACHO QUE VI UM BARCO…
HÁ ALGUM “ATALHO” NO CAMINHO?
EM EVIDÊNCIAS
BASEADA
MEDICINA

6. Recém- formados: Ter dúvidas é comum e corrente
Mais tarde, experiência acumulada:
Ainda há dúvidas
Sempre:
Necessário se permitir questionar condutas e buscar evidências

7. Qual a estratégia diagnóstica de maior acurácia neste caso?
Qual o tratamento mais indicado para este doente?
Quais as medidas preventivas para se evitar o aparecimento desta doença?
DÚVIDA: Qual a conduta mais eficaz para atender meu paciente?

8. PRÁTICA CLÍNICA: Dúvidas / Perguntas
 Quantas vezes o médico formula uma pergunta clínica por semana?
 Como ele encontra uma resposta adequada?
 Ele tem uma maneira sistemática de encontrá-la?

9. Para cada 10 pacientes atendidos, os médicos geram 1-18 perguntas (SACKETT et al., 1996)
66% das perguntas investigadas não são resolvidas (MOSBY, 2009)
Quase todas as questões sem resposta poderiam ser respondidas se houvesse um melhor sistema de busca (GUYATT; DRUMMOND, 2002)
Sackett D, Rosenberg W, Gray J, Haynes R, Richardson W. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2.
Guyatt Gordon; Drummond Rennie. Users' guides to the medical literature : a manual for evidence-based clinical practice. Chicago: AMA Press; 2002. 706 p.
Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. 2009, Elsevier.
PRÁTICA CLÍNICA: Dúvidas / Perguntas

10. TIPOS DE PERGUNTAS
Diagnóstico
Como selecionar e interpretar testes diagnósticos
Terapia e prevenção
Como selecionar tratamentos e medidas profiláticas mais eficazes que arriscadas e com boa relação custo- benefício
Prognóstico
Como estimar o curso clínico com o tempo e prever desfechos dos pacientes
Etiologia
Como identificar causas de doenças
http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm/Supplements/QuestionSupplement.htm

11. DÚVIDAS: EM QUE BASEAMOS NOSSAS DECISÕES CLÍNICAS?
Congressos e cursos
Colegas
Revisões narrativas de revistas médicas
Livros de referência
Bases de dados
Internet
Opinião de especialistas
Diretrizes
clínicas
Decisão
Clínica

12. JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based Medicine Working Group.
David Sackett, um dos criadores do movimento da Medicina Baseada em Evidências

13. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
“Integração da melhor evidência de pesquisa científica com a experiência clínica e os valores e circunstâncias do paciente”
Valores do
paciente
Experiência
clínica
Melhor evidência de Pesquisa
X
Straus SE, et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM 3d ed. London: Churchill Livingstone, 2005

15. MBE NÃO SIGNIFICA APENAS “LER ARTIGOS EM PERIÓDICOS MÉDICOS”
 Definir a pergunta clínica
 Buscar a informação relevante
 Selecionar a informação e avaliá- la criticamente
 Aplicar a evidência, se válida para seu paciente

16. O QUE SÃO “EVIDÊNCIAS”?
•“Evidências" são estudos clínicos publicados em diferentes periódicos ou bancos de dados eletrônicos
•Artigos originais, revisões sistemáticas, diretrizes (Guidelines)
•Sinopses comentadas e pré- avaliadas criticamente

17. “BUSCANDO A MELHOR EVIDÊNCIA DISPONÍVEL”

18. COMO BUSCAR E ENCONTRAR AS MELHORES EVIDÊNCIAS?

19. Formular uma pergunta que possa ser respondida
Buscar informações
Revisar e avaliar as informações
Empregar os resultados na prática
MBE: QUATRO PASSOS FIRE
Passo 1
Passo 2
Passo 3
Passo 4
NORDENSTROM, J. Medicina Baseada em Evidências: Seguindo os passos de
Sherlock Holmes. Porto Alegre: Artmed, 2008

20. •Paciente, população
P
•Intervenção, Indicador
I
•Comparação, controle
C
•Desfecho
D Estratégia P.I.C.D

21. Um homem de 28 anos de idade apresenta-se com furunculose recorrente nos últimos 8 meses; episódios tratados com drenagem e vários cursos de antibióticos, mas ainda apresenta recorrências. Ele pergunta se as recidivas podem ser prevenidas.
"Em pacientes com furunculose recorrente, o uso de antibióticos profiláticos, em comparação com nenhum tratamento, reduz a taxa de recorrência?
P
Paciente
=
Pacientes com furunculose recorrente
I
Intervenção
=
Antibiótico profilático
C
Comparação
=
Sem tratamento
D
Desfecho
=
Redução da taxa de recorrência
Terapêutica: Estratégia P.I.C.D

22. G.S. quer discutir a possibilidade de uma vasectomia. Ele diz que já ouviu falar sobre a vasectomia causando um aumento do risco de câncer testicular futuramente.
Você sabe que o risco é baixo, mas quer lhe dar uma resposta mais precisa.
“Homens submetidos a vasectomia têm risco aumentado de contrair câncer testicular no futuro?”
P
Paciente
=
Homens adultos
I
Intervenção
=
Vasectomia
C
Comparação
=
Sem vasectomia
D
Desfecho
=
Câncer testicular Etiologia, fator de risco: Estratégia P.I.C.D

23. M. B. é um bebê de 6 semanas de idade na puericultura. Ela nasceu prematura, com 35 semanas.
Você quer informar os pais sobre suas chances de desenvolver problemas de audição.
"Em crianças nascidas prematuramente, em comparação com as nascidos a termo, qual é a prevalência da vida subsequente de surdez sensorial?
P
Paciente
=
Crianças
I
Indicador
=
Prematuridade
C
Comparação
=
Nascimento a termo
D
Desfecho
=
Surdez sensorial Prevalência: Estratégia P.I.C.D.

24. QUE MODELO DE ESTUDO É O MELHOR? Depende do tipo de pergunta
Tipo de Pergunta
Melhor Modelo de Estudo
Exame Clínico
Prospectivo, comparação cega com padrão-ouro
Diagnóstico
Prospectivo, comparação cega com padrão-ouro
Terapia
Experimental>coorte > caso-controle> séries de casos
Etiologia
Experimental>coorte > caso-controle> séries de casos
Prognóstico
Coorte > caso-controle> séries de casos
Prevenção
Experimental>coorte > caso-controle> séries de casos
http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm/Supplements/QuestionSupplement.htm

25. A BUSCA DA INFORMAÇÃO Hierarquia das Evidências
EVIDÊNCIA FRACA
EVIDÊNCIA FORTE
Ensaio clínico controlado randomizado
Ensaio clínico não controlado
Estudo de coorte
Estudo casos-controle
Estudo transversal
Estudo de série de casos
Opinião de especialistas
Revisão sistemática com meta-análise

26. NÍVEL DE EVIDÊNCIA (FORÇA DE EVIDÊNCIA) E GRAU DE RECOMENDAÇÃO
Classificação das Evidências: De acordo com Journal American Medical Association (JAMA,2000). http://www.unifesp.br/

27. PUBMED 16 MILHÕES DE REFERÊNCIAS 5.000 JOURNALS - 37 LINGUAS EMBASE 11 MILHÕES DE REFERÊNCIAS 4.800 JOURNALS – 30 LINGUAS LILACS 400.000 MIL REGISTROS 1.300 JOURNAIS

29. PRÉ-REQUISITOS COGNITIVOS PARA APLICAÇÃO DA MBE
Integração de conhecimentos de três disciplinas:
•Epidemiologia Clínica
•Bioestatística
•Informática Médica

30. HABILIDADES
DOMÍNIO DA FERRAMENTA
+
CONSTRUÇÃO DA ESTRATÉGIA

31. ESTRATÉGIA DE BUSCA
“Técnica que torna possível o encontro entre uma pergunta formulada e a informação armazenada”

32. ESTRATÉGIA DE BUSCA
IDENTIFICAÇÃO DOS DESCRITORES
MESH – Medical Subject Headings
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?)
DECS – Descritores em Ciências da Saúde
(http://decs.bvs.br/)

33. DeCS

34. FONTES DE EVIDÊNCIAS
•Fontes Primárias
•Fontes Secundárias

35. FONTES SECUNDÁRIAS
 Filtradas, sintetizadas e pré- avaliadas

36. Pirâmide de Haynes

37. FONTES SECUNDÁRIAS “RESUMO DE EVIDÊNCIA FILTRADO POR QUALIDADE E RELEVÂNCIA”

38. https://acpjc.acponline.org/

39. COCHRANE LIBRARY www.thecochranelibrary.com

40. COCHRANE LIBRARY http://cochrane.bvsalud.org

41. BANDOLIER http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/

42. EVIDENCE-BASED MEDICINE http://ebm.bmj.com/

43. http://www.uptodate.com/home/index.html

44. http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/periodicos

45. FONTES PRIMÁRIAS
 BASES DE DADOS ELETRÔNICAS NA ÁREA DA SAÚDE

46. BASES DE DADOS
MEDLINE – produzida pela National Library of Medicine (NLM); desde 1960
• Literatura Internacional da área medicina clínica, ciências biológicas, educação e tecnologia.
5000 títulos indexados
17 milhões de registros

47. MEDLINE http://www.pubmed.gov

48. OPERADORES LÓGICOS BOOLEANOS
AND – encontra documentos que contenham um assunto “e” outro. Ocorrência simultânea entre os assuntos. (intercessão, ocorrência simultânea dos assuntos)

49. OR – encontra documentos que contenham um assunto “ou” outro. Ocorrência de um ou outro termo. (Soma, União).
OPERADORES LÓGICOS BOOLEANOS

50. NOT – encontra documentos que contenha um assunto e “exclui” o assunto não desejado (Exclusão)
OPERADORES LÓGICOS BOOLEANOS

51. LILACS
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde - Desde 1982
1.300 periódicos indexados
400.000 registros

52. LILACS http://www.bireme.br

53. Diagnóstico

54. • Nem sempre é fácil, mas pode ser recompensador
• O processo torna-se automático
• Para estudantes de Medicina: rotinas de revisão de artigos científicos a partir de um problema clínico concreto.
IMPLEMENTANDO A MBE NA PRÁTICA CLÍNICA

55. “É necessário ensinar os princípios de medicina científica e medicina baseada em evidências em todo o currículo dos cursos de medicina”
WFME Task Force on Defining International Standards in Basic Medical Education. Medical Education 2000; 34:665-75