+++Políticas de salud la reforma en méxico y en el mundo

III. POLÍTICAS DE SALUD:
LA REFORMA EN MÉXICO Y EN EL MUNDO

21

11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD

CAPÍTULO 11
Investigación sobre la determinación de
prioridades en materia de salud: el caso
de los países de ingresos medianos y bajos*
José Luis Bobadilla

A

pesar de los avances realizados en los últimos 40 años para mejorar el
alcance y la utilización de los servicios de salud en todo el mundo, las
necesidades de salud de la población siguen siendo muy superiores a la
capacidad de los sistemas. Agrava la situación el aumento de la demanda, que
obedece al envejecimiento de la población y a la adopción de medios de vida
que promueven un aumento de las enfermedades no transmisibles.
Lamentablemente, el gasto público en salud se ha estancado o incluso ha bajado
en muchos países haciendo aún mayor la diferencia entre la capacidad de los
sistemas y las necesidades de salud. Quienes tienen que formular la política de
salud se ven enfrentados a difíciles opciones a la hora de asignar recursos y
carecen de instrumentos analíticos para determinar las prioridades en la
materia. Por ello los investigadores han intensificado sus esfuerzos por
formular marcos conceptuales y diseñar indicadores y métodos destinados a
fijar las prioridades en materia de salud por conducto de criterios explícitos.
La determinación de las prioridades en materia de salud mediante criterios
explícitos se encuentra aún en una etapa experimental. Se desconocen
importantes elementos que sirven para comprender el proceso político y
administrativo de adopción de decisiones e integrar en forma razonable toda la
información pertinente. La investigación y la práctica servirán para responder
preguntas fundamentales respecto de la determinación de prioridades.
Lamentablemente, la investigación actual es insuficiente y no se centra en los
aspectos debidos.
El presente trabajo obedece al propósito de describir brevemente los
ámbitos conceptuales de la determinación de prioridades en materia de salud,
pasar revista a los principales elementos de lo que sabemos en esta materia e
indicar esferas prioritarias a los efectos de la investigación y el fomento de la

A pesar de los avances
realizados en los últimos 40
años para mejorar el alcance y
la utilización de los servicios
de salud en todo el mundo, el
gasto público en salud se ha
estancado o incluso ha bajado
en muchos países haciendo
aún mayor la diferencia entre
la capacidad de los sistemas y
las necesidades de salud

* Esta es una versión del trabajo: Janowsky, Katja (Editor). Health Policy and Systems
Development, World Health Organization, Geneva, 1996. Las opiniones expresadas
en el presente documento no reflejan necesariamente la opinión ni la política del Banco
Interamericano de Desarrollo, ni de sus países miembros.

255

OBSERVATORIO DE LA SALUD

capacidad. En él se hace referencia fundamentalmente a la determinación de
prioridades en materia de salud en los países de ingresos bajos y medianos.* Se
encontrará en Ham (1995 esta obra) una reseña de la investigación y el análisis
normativo acerca de la cuestión en los países de altos ingresos.

CONCEPTOS Y LÍMITES
El sector de la salud al igual que otros sectores tiene recursos finitos. Por lo
tanto todos los gobiernos tienen que hacer frente a la disparidad entre los
recursos y las necesidades si bien los problemas con que tropiezan los
gobiernos de los países de bajos ingresos son más graves. Agrava la situación
el hecho de que las necesidades de atención medica definidas como problemas
físicos y mentales que requieren consulta, diagnóstico o tratamiento médico,
se consideran infinitas. No importa cuán saludable sea una población sus
necesidades de salud han de superar siempre las posibilidades de las instituciones
de salud de producir servicios para atenderlas.

Por qué hay que determinar prioridades
Los diversos cambios que están ocurriendo en los perfiles epidemiológicos de
la población y en el financiamiento y la organización de los sistemas de salud
han aumentado la necesidad de determinar prioridades en la materia.
A medida que sube el ingreso
per cápita aumenta también la
esperanza de vida al nacer.
Sin embargo al subir el ingreso
per cápita aumentan también
la utilización de los servicios
de atención de salud y el
costo unitario de cada
tratamiento

La demanda de atención de salud va en aumento. Se ha demostrado en
estudios que a medida que sube el ingreso per cápita aumenta también la
esperanza de vida al nacer. Sin embargo al subir el ingreso per cápita aumentan
también la utilización de los servicios de atención de salud y el costo unitario
de cada tratamiento. Esta paradoja encuentra su explicación en cuatro cambios
sociodemográficos que guardan estrecha relación con el ingreso:
a. Efecto que surte a mediano plazo el descenso de la fecundidad es un
marcado cambio en la estructura por edades de la población. La población
envejece e impone una carga más pesada sobre los servicios de salud
porque las personas de edad se enferman más, utilizan más servicios de
salud y estos servicios son más costosos que los correspondientes a
cualquier otro grupo de edad (Mosley et al., 1993).
b. A medida que se sabe más de los problemas y los riesgos de salud y se
dispone de más información al respecto disminuye el umbral de normalidad
física y mental de la población, con lo que aumenta la morbilidad y a su vez
la demanda de atención de salud (Berman y Ormond, 1988).

* Son países de bajos ingresos aquellos cuyo ingreso per cápita en 1994 era inferior a 695
dólares EE.UU. Son países de ingresos medianos aquellos con ingresos comprendidos
entre 696 y los 8.625 dólares EE.UU.

256


c. Los modos de vida de las clases media y alta en las zonas urbanas pasan por
una etapa de comportamiento regresivo. El consumo de tabaco, el consumo
excesivo de alcohol y de grasa animal y la falta de ejercicio se extienden
a medida que suben los ingresos. Sin embargo tras unos pocos decenios de
este comportamiento ciertos sectores de la población (los que tienen más
educación y recursos) fuman menos, consumen menos grasa y hacen más
ejercicio. Entre estas dos etapas aumenta la incidencia de muchas
enfermedades crónicas especialmente cardiovasculares y el cáncer
pulmonar, que imponen una carga considerable, a veces pesada, sobre los
servicios de salud (Bobadilla y Costello, 1996).
d. La tecnología necesaria para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades
y lesiones se ha desarrollado con rapidez en los 20 últimos años. A medida
que los países se hacen más ricos adoptan con mayor rapidez nuevas
tecnologías médicas. Por lo general la utilización de nuevos medicamentos
y nuevas técnicas en la medicina clínica hace que aumente el costo de la
atención de salud pero arroja beneficios marginales en cuanto al estado de
salud de la población (Bronzino Smith y Wade, 1990).
En los 30 últimos años, la mayoría de los países de ingresos bajos y
medianos han comenzado a registrar uno o más de estos cambios. Muchos
países de ingresos medianos de América Latina, Asia oriental y Europa oriental
los han registrado todos con diversa intensidad.
Hay muy buenos argumentos en favor de la determinación de prioridades
en materia de salud y ello se debe básicamente a que los problemas de salud que
afectan a la población son cada vez más complejos y a que están aumentando
con rapidez la carga absoluta de la morbilidad y la demanda de atención de
salud. Si aumentaran al mismo tiempo los recursos financieros para el sector
no sería necesario determinar prioridades pero lamentablemente, no ocurre así.
Los recursos para la salud se están reduciendo o no aumentan con
celeridad necesaria. En razón de la crisis de la deuda en los años ochenta y
otros problemas macroeconómicos la mayoría de los países de ingresos bajos
y medianos han reducido el gasto público per cápita en salud (Lafond, 1995).

La determinación de
prioridades en materia de
salud y ello se debe
básicamente a que los
problemas de salud que
afectan a la población son
cada vez más complejos y a
que están aumentando con
rapidez la carga absoluta de la
morbilidad y la demanda de
atención de salud

El gasto público está más vigilado que antes. Los gobiernos que hicieron frente
a una grave crisis fiscal en los años ochenta y noventa han tenido que justificar
cada vez en mayor medida la utilización de fondos públicos para producir
bienes y servicios (Birdsall, 1993). Como resultado, destinan menos fondos a
la producción de una gran variedad de bienes y servicios. Si bien hay muy
buenas razones para justificar un cierto grado de financiamiento público para
la salud (Banco Mundial, 1993) no hay acuerdo en cuanto a cuál es el nivel
adecuado.

257


Los ámbitos de las prioridades en materia de salud
La determinación de
prioridades en cuanto a la
atención de salud se refiere a
la selección de los servicios,
los programas o las
actividades de salud que se
proporcionarán primero, con
el objetivo de mejorar los
beneficios y la distribución de
los recursos

Las prioridades de
investigación en salud se
refieren a las enfermedades,
las lesiones y los factores de
riesgo que imponen una carga
de la morbilidad considerable,
pero respecto de los cuales no
hay una intervención eficaz
para controlarlos

El proceso actual de adopción
de decisiones en el sector
público basado en criterios
implícitos no es satisfactorio,
en razón de las distorsiones
que se encuentran en la
asignación de recursos y de la
falta de transparencia de las
etapas y de los participantes

258

Al hablar de determinar prioridades en cuanto a la atención de salud se está
hablando de la selección de los servicios, los programas o las actividades de
salud que se proporcionarán primero con el objetivo de mejorar los beneficios
y la distribución de los recursos en la materia. Al hablar de prioridades en la
investigación de salud, en cambio, se está hablando de las enfermedades, las
lesiones y los factores de riesgo que imponen una carga de la morbilidad
considerable, pero respecto de los cuales no hay una intervención eficaz para
controlarlos.
Las prioridades en la atención de salud comprenden todas las actividades,
las intervenciones y los programas que se justifican primordialmente en razón
de sus efectos positivos para la salud. Aparte de las intervenciones médicas
normales, habría que incluir entre las opciones muchos otros programas que
habitualmente son administrados por otros sectores. Los programas sociales
que sirven indirectamente para arrojar beneficios para la salud, como la
educación académica de las niñas, las actividades que generan ingresos o los
subsidios directos a los pobres no forman parte de la lista porque su puesta en
práctica no se justifica primordialmente por sus beneficios para la salud.
Quedan en cambio incluidas las actividades ecológicas que se justifican en
razón de sus beneficios para la salud, por más que el efecto real en cuanto a la
morbilidad y a la mortalidad sea mínimo o modesto.
Es posible determinar prioridades en materia de salud para cualquier tipo de
organización pública o privada, pero su necesidad es más evidente en el caso
de las instituciones públicas. Los organismos privados de seguros de salud suelen
determinar prioridades en su mayor parte mediante la formulación de listas de
intervenciones excluidas. Las instituciones públicas de salud tienen que rendir
cuentas de los recursos que les son confiados; los contribuyentes esperan y a veces
exigen que los recursos de salud se utilicen en forma eficiente (Musgrove, 1995).
Las prioridades en la atención de salud constituyen parte intrínseca de
todos los sistemas de salud; en todos ellos hay un instrumento incorporado para
determinar prioridades y en el cual se aplican criterios implícitos. El proceso
actual de adopción de decisiones en el sector público basado en criterios
implícitos no es satisfactorio en razón de las distorsiones que se encuentran en
la asignación de recursos y de la falta de transparencia de las etapas y de los
participantes en él. Con pocas excepciones, hay grandes presiones políticas en
la determinación de prioridades, que es delegada a administradores que suelen
tener graves conflictos de interés, como ocurre con los administradores de
hospitales que quieren que sus servicios médicos sean mayores y más avanzados
pero no tienen incentivo alguno para utilizar los recursos hospitalarios de
manera de proporcionar a sus pacientes los servicios más eficaces en función
del costo. En muchos países además, las instituciones públicas del sector de la
salud gastan la mayor parte de su dinero en zonas urbanas, en muchos casos en
desmedro del acceso de la población rural a esa atención. Hay una forma más
sutil de determinar prioridades que consiste en no financiar suficientemente los


costos ordinarios y de conservación y conduce a un deterioro continuo de la
calidad de la atención.
El ámbito de las prioridades en materia de salud se superpone
inevitablemente con el estudio de otros componentes del sistema. En la figura
11. 1 se encuentra un cuadro de los principales elementos que intervienen en
la formulación de las prioridades actuales y los cambios que tal vez sean
necesarios en el futuro. Las prioridades actuales en materia de salud van a ser
siempre inadecuadas para hacer frente a las nuevas necesidades ya que fueron
escogidas (implícita o explícitamente) en atención a las necesidades de salud
que se observaban antes. Cuando las decisiones anteriores respecto de la
determinación de prioridades arrojan buenos resultados nace un nuevo perfil
epidemiológico que a su vez hace necesario proceder a una nueva evaluación
de las prioridades y a un nuevo proceso de selección.
Las prioridades en el sector de la salud no pueden determinarse en un vacío
sino que deben estar en consonancia con los valores y principios de la sociedad
respecto de la salud, la vida, la reproducción, el bienestar y la igualdad de
oportunidades entre otros. La política nacional de salud definida por el
gobierno debe reflejar estos valores. En la figura 11.1 se destacan cuatro
objetivos básicos de la política de salud. En dos de ellos, la eficiencia
distributiva y la equidad, es donde más necesario es revisar y cambiar las
prioridades actuales. El tipo de prioridad por el cual se opte puede afectar a la
satisfacción de la comunidad pero no en forma tan directa como los otros dos.
La equidad en este contexto se refiere a una distribución justa de los recursos
de salud entre los grupos socioeconómicos y la eficiencia distributiva se
refiere a la selección y realización de actividades que sirvan para salvar más
vidas y prevenir más discapacidades sin exceder de los recursos disponibles.
Los marcos institucionales y jurídicos del sistema de salud establecen los
límites dentro de los cuales es posible determinar y poner en práctica las
prioridades (véase el final de la figura 11.1). A menos que se tenga la intención
de cambiar esos marcos por conducto de una reforma radical del sistema de
salud, se considera que la organización institucional y la base jurídica de su
funcionamiento constituyen obstáculos para la determinación de nuevas
prioridades.
En las prioridades actuales ejercen gran influencia factores que rara vez se
encuentran sometidos al control de quienes hacen las investigaciones y adoptan
las decisiones en el sector de la salud. La inercia presupuestaria del sistema
obedece en gran medida a los elevados gastos ordinarios de funcionamiento de
los hospitales y a los mecanismos predominantes de pago a los proveedores:
presupuestos generales basados en el gasto retrospectivo y en el tamaño del
hospital. Existen más factores dinámicos que determinan las prioridades de
salud. Evidentemente la demanda de atención de salud ejerce influencia en
el contenido de ésta en los centros de salud y hospitales y, sin embargo, la
demanda de actividades de salud pública suele ser menor o no existir, lo cual
explica por qué esta prioridad suele ser mas baja que la de los servicios clínicos.

Las prioridades en el sector de
la salud no pueden
determinarse en un vacío sino
que deben estar en
consonancia con los valores y
principios de la sociedad
respecto de la salud, la vida, la
reproducción, el bienestar y la
igualdad de oportunidades
entre otros

Los marcos institucionales y
jurídicos del sistema de salud
establecen los límites dentro
de los cuales es posible
determinar y poner en práctica
las prioridades

259

FIGURA 11.1
LOS ÁMBITOS EN LA DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES DE SALUD

VALORES Y PRINCIPIOS DE LA SOCIEDAD EN CUANTO A LA
SALUD Y LA REPRODUCCIÓN
POLÍTICA DE SALUD
Equidad

Eficiencia
distributiva

Factores determinantes
dinámicos
• Demanda de
atención a la salud
• Presión política
• Prioridades de
los organismos
internacionales
• Otros

Eficiencia técnica

Criterios técnicos
Prioridades
actuales
de salud

• Situación de salud
• Relación costoeficacia de la
intervención
• Preferencias de la
comunidad

Satisfacción de la
comunidad

Calidad de
la atención

Requisitos de
viabilidad
• Capacidad del
sistema de salud
• Perspectivas
financieras del
sector de la salud
• Aceptación
política

Inercia presupuestaria

Nuevas
prioridades
de salud

Puesta en práctica

MARCO INSTITUCIONAL Y JURÍDICO DEL SISTEMA DE SALUD

Los programas de salud de las
organizaciones internacionales
cobran cada vez mayor
importancia en la
configuración de las
prioridades en muchos países
de ingresos bajos y algunos de
ingresos medianos

260

Las presiones políticas siempre han de ejercer influencia en la adopción de
las decisiones relativas a la forma en que se han de gastar los fondos públicos.
Es sabido que los médicos ejercen influencia en cuanto a las decisiones
relativas a la adquisición de equipo y la construcción de instalaciones para
atención médica especializada; los sindicatos pueden influir en las decisiones
relativas a la ubicación de hospitales o centros de salud. Los programas de salud
de las organizaciones internacionales cobran cada vez mayor importancia en
la configuración de las prioridades en muchos países de ingresos bajos y
algunos de ingresos medianos. Estos factores determinantes y otros cambian
cada dos o tres años y pueden no corresponder a las necesidades reales de salud
medidas según un análisis del costo de la morbilidad.
Para justificar una reevaluación de las prioridades tiene que haber
insatisfacción con la forma en que funciona el sistema de salud vigente aunque
no esté indicada en el diagrama. Esa insatisfacción obedece a una distribución
desigual de los recursos, al derroche debido a intervenciones innecesarias y a
la no prestación de algunos servicios eficaces en función del costo. Las
reformas de la atención de salud que se observan en todas las regiones del
mundo se justifican principalmente en razón del descontento de la población
y sus representantes en cuanto a la forma en que se financian, distribuyen u
organizan los servicios. También se suelen mencionar como justificación para


evaluar las prioridades vigentes las demandas contrapuestas de fondos públicos
por parte de grupos que, para defender sus causas, aducen resultados que no se
pueden comparar.
Las intervenciones prioritarias en instituciones públicas por las cuales se
opte, deben cumplir por lo menos tres criterios técnicos generalmente aplicados;
deben servir para reducir considerablemente la carga de la morbilidad, ser
razonablemente eficaces en función del costo y atender las preferencias de
la población. No todas las prioridades definidas con un criterio técnico pueden
cumplirse a corto o mediano plazo. Sin embargo, tienen que cumplir tres
requisitos fundamentales en cuanto a la viabilidad; el sistema existente de salud
debe llevar a la práctica las intervenciones prioritarias con un grado razonable
de calidad, deben estar al alcance de toda o casi toda la población dentro del
presupuesto proyectado, y las prioridades seleccionadas deben contar con
aceptación política.
La doctrina científica predominante propugna un método tecnocrático
para la determinación de prioridades, que entraña tres etapas. La primera es el
análisis cuantitativo de la carga de la morbilidad, de preferencia por conducto
de un indicador único. Normalmente, las pérdidas dimanadas de la discapacidad
o la mortalidad prematura se estimarían mediante un desglose de las causas
inmediatas (enfermedades), el sexo y la edad (Murray, 1994a). En segundo
lugar el análisis de la relación costo-eficacia de las distintas intervenciones para
luchar contra las enfermedades que causan las mayores pérdidas en materia de
salud (Jamison et al., 1993) y, en tercer lugar, la selección de una lista de
intervenciones que pueden ponerse en práctica sin exceder del presupuesto
disponible y por conducto del sistema de salud existente (Bobadilla et al.,
1994a).
La optimización de los recursos para la atención de salud no se logra
automáticamente determinando prioridades a los recursos o las necesidades de
salud, sino que es el resultado de una evaluación de la relación costo-eficacia
de las distintas actividades. La investigación acerca de la relación costoeficacia se limita básicamente a las actividades en la esfera de la salud y es por
ello que son éstas las que se eligen habitualmente como mejor objeto para la
determinación de prioridades. Los objetivos de equidad, sin embargo, pueden
ser incompatibles con una asignación de los recursos que obedezca al único
criterio de dar prioridad a las actividades eficaces en función del costo. Por lo
tanto suelen seleccionarse grupos económicos para que fijen las prioridades a
los efectos de alcanzar objetivos de equidad.
Las prioridades de salud que sean resultado de este proceso deben ser
comparadas con las vigentes para determinar los desfases y formular
recomendaciones a fin de añadir o suprimir prioridades. Los principales
mecanismos utilizados para modificar la asignación actual de los recursos
consisten en ampliar a los pobres el alcance de los servicios, mejorar la calidad
de las intervenciones prioritarias con un criterio selectivo, modificar las leyes
o reglamentos a fin de subvencionar el costo de la atención médica en el
caso de intervenciones prioritarias, limitar o congelar el aumento de la

Las intervenciones prioritarias
deben cumplir por lo menos
tres criterios técnicos: servir
para reducir
considerablemente la carga de
la morbilidad; ser
razonablemente eficaces en
función del costo, y atender
las preferencias de la
población. También deben
cumplir tres requisitos
fundamentales en cuanto a
viabilidad: se deben llevar a la
práctica con un grado
razonable de calidad; deben
estar al alcance de toda o casi
toda la población dentro del
presupuesto proyectado, y
deben contar con aceptación
política

La optimización de los
recursos para la atención de
salud es el resultado de una
evaluación de la relación
costo-eficacia de las distintas
actividades

Las prioridades de salud que
sean resultado de este proceso
deben ser comparadas con las
vigentes para determinar los
desfases y formular
recomendaciones a fin de
añadir o suprimir prioridades

261


financiación de intervenciones de baja prioridad, reasignar fondos de una parte
del sistema (hospitales especializados) a otra (salud pública y centros de salud)
y hacer inversiones directas en investigaciones de salud.
Una vez determinadas las nuevas prioridades, hay que llevarlas a la
práctica y combinarlas con las existentes. Muchas veces hay que introducir
importantes cambios en las normas que rigen las relaciones entre los integrantes
del sistema de salud. Entre los instrumentos más importantes que pueden
modificarse se encuentran las normas relativas a los mecanismos de pago a los
proveedores, las leyes y normas que modifican el comportamiento de
consumidores y propietarios de vehículos, la introducción de protocolos
clínicos revisados para el diagnóstico, la remisión y el tratamiento de pacientes,
nuevos sistemas contables en que se modifiquen las partidas y los procedimientos
para la programación y presupuestación de los gastos ordinarios de las
instalaciones de salud y normas más restrictivas para la adquisición de
tecnología y equipo costosos.

PROGRESOS RECIENTES EN LA FORMULACIÓN
DE INDICADORES, MÉTODOS Y DATOS

Se han pasado por alto las
cuestiones relacionadas con el
proceso político de
determinación de prioridades,
las consecuencias éticas de los
diversos métodos, las
consecuencias institucionales
y de gestión de las prioridades
propuestas y el papel que
cabe a los valores sociales en
la asignación de los recursos
para la salud

La investigación destinada primordialmente a mejorar la determinación de
prioridades en el sector de la salud de los países de ingresos bajos y medianos
ha sido incompleta, escasa y de regular calidad. De hecho la mayor parte de lo
que sabemos sobre esta cuestión procede de investigaciones que tenían
objetivos indirectos relacionados con el proceso de determinación de prioridades.
La principal deficiencia de la investigación existente consiste en que apunta
únicamente a la medición de la eficacia y la utilidad en función del costo y en
cierta medida a la carga de la morbilidad. Se han pasado por alto en su mayor
parte las cuestiones relacionadas con el proceso político de determinación de
prioridades, las consecuencias éticas de los diversos métodos, las consecuencias
institucionales y de gestión de las prioridades propuestas y el papel que cabe
a los valores sociales en la asignación de los recursos para la salud.
En el cuadro 11.1 se resumen los principales ámbitos de desarrollo que han
ejercido influencia en los encargados de formular la política en la materia a los
efectos de conceptualizar y determinar las prioridades en el campo de la salud.
El establecimiento de un indicador único para medir la situación en materia de
salud ha constituido un importante avance a los efectos de la determinación de
prioridades. Los años de vida saludable (AVISA) perdidos* y sus variaciones
se vienen utilizando extensamente a partir de la publicación del Informe sobre
el Desarrollo Mundial 1993. En gran medida, el AVISA es igual al año de vida
ajustado en función de la calidad, concepto formulado hace unos 20 años
(Feachem, 1993). La principal ventaja de este indicador consiste en que
* Nota del editor: el autor utiliza originalmente la denominación "año de vida ajustado
en función de la discapacidad (AVAD)", que sustituimos por "años de vida saludable
(AVISA)" en función de mantener la terminología utilizada en otros capítulos del libro.

262

CUADRO 11.1
AVANCES RECIENTES EN LA INVESTIGACIÓN SOBRE LAS PRIORIDADES EN LA SALUD
Tema

Referencias

Contribución más importante

Banco Mundial, 1993,
Murray y López, 1994.

Aplicaciones a la medicina y la salud

Weinstein y Stason,1977.
Muchos otros autores.
Jamison y otros, 1993.

Integración del análisis de la
situación de la salud y de la eficacia
en función del costo

Ahumada y otros, 1976.
Equipo del Proyecto de Evaluación
de la Salud en Ghana, 1981.

Integración de las intervenciones en
paquetes de servicios de salud

Estudios por país o estado y
aplicaciones

Anónimo, 1987.

Resumen y normalización de los
estudios sobre eficacia en función del
costo

Integración de los criterios para
determinar prioridades

Zeckhauser y Shepard,
1976.

Diseño del año de vida ajustado en
función de la discapacidad

Análisis de la eficacia en función
del costo

Diseño del año de vida ajustado en
función de la calidad
Diseño de los posibles años de vida
perdidos

Medición de la situación de salud

King, 1974.
Walsh y Warren, 1981.
Banco Mundial, 1993 y
Bobadilla et al., 1994.

En países de ingresos medianos y
bajos (Ghana y México)

Equipo del proyecto de Evaluación
de la Salud en Ghana, 1981 y
Frank et al., 1994.

En lugares de altos ingresos
(Inglaterra y Estado de Oregon,
EE.UU.)

RAWP, 1976 y Klevin et al., 1991.

permite comparar todos los beneficios de salud procedentes de las intervenciones
sanitarias, cualesquiera que sean sus resultados y las características de la
persona de que se trate. En efecto todas las pérdidas por razones de salud (se
trate de la mortalidad prematura, la morbilidad aguda, la discapacidad
permanente, el dolor o las molestias) pueden agregarse para constituir una
medida cronológica.
Muchos críticos de este indicador destacan los problemas derivados de las
ponderaciones por edad y de la tasa de descuento de los beneficios futuros en
cuanto a la salud que entraña la formulación original del AVISA (Anand y

263


RECUADRO 11.1
PRINCIPALES CRÍTICAS AL CONCEPTO DE AÑOS DE VIDA SALUDABLE (AVISA)
Cabe indicar dos corrientes críticas, una que impugna los aspectos subjetivos del indicador y otra según la cual adolece
de deficiencias técnicas. La primera de las críticas no es fácil de contrarrestar y, para hacerlo, habrá que esperar hasta que
se hagan más investigaciones sobre preferencias sociales, mientras que la segunda puede contrarrestarse mediante
modificaciones relativamente menores a la formulación original.
1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

264

El AVISA impone preferencias sociales que no han sido validadas. La tasa de descuento, las ponderaciones por edad
y la escala de discapacidad reflejan las preferencias de un pequeño grupo de investigadores y de profesionales
internacionales (Anand y Hanson, 1995). Son arbitrarias y tal vez no reflejan necesariamente las preferencias de los
afectados por los resultados del análisis. La práctica actual en la determinación de prioridades por conducto de la
información por causa de mortalidad impone un conjunto equivalente de valores que probablemente se alejen aún
más de los valores de los beneficiarios: una tasa de descuento cero, desestimar el valor del tiempo perdido en razón
de las muertes a distintas edades, ponderaciones uniformes por edad y desestimar por completo la discapacidad.
Las ponderaciones por edad no reflejan las preferencias comunes entre los especialistas en salud, los economistas
y la población en general. Se ha expresado inquietud por los dos extremos de las edades. El AVISA asigna a un año
de una persona de 50 años de edad el valor de un 25% de un año de una persona de 25 años de edad. Según Morrow
y Bryant (1995), esta relación no corresponde a las preferencias en la mayor parte de las sociedades; sin embargo,
el problema sería fácil de superar desde el punto de vista técnico. En el otro extremo, el valor de un año de vida al
nacer equivale a un año a los 21 años de edad, en circunstancias en que, empíricamente, la mayoría de la gente parece
asignar a un año de vida adulta un valor cuatro a siete veces mayor que al de un recién nacido. Por más cambios
que se introduzcan en la fórmula del AVISA, sería imposible llegar a los coeficientes preferidos (Jamison, 1996). Este
problema indica la necesidad de una nueva fórmula para el AVISA.
La exclusión de la proporción de nacidos muertos no tiene justificación. Según la Organización Mundial de la Salud,
un feto es viable cuando llega a pesar 1,000 gramos o tiene aproximadamente unas 28 semanas a partir de la
gestación. Si en un caso de obstrucción grave del parto la madre recibiese el tratamiento adecuado, se salvaría a su
hijo de una muerte prenatal segura. Si en la evaluación de la carga de la morbilidad no se tiene en cuenta la proporción
de nacidos muertos, la eficacia en función del costo del tratamiento de las complicaciones obstétricas es cero. Los
datos se recopilan normalmente en la mayoría de los países en que hay estadísticas del estado civil y, si bien la
fiabilidad es menor que en el caso de la mortalidad de niños menores de cinco años, los problemas no son más graves
que los correspondientes a la mortalidad neonatal (Bobadilla, 1992).
La aplicación del AVISA en el plano nacional sobrestima los años de vida perdidos. Hay dos argumentos básicos
en apoyo de la utilización de modelos de mortalidad con una alta esperanza de vida en la evaluación de la carga
global de la morbilidad. El modelo debe tener como mínimo tantos años de esperanza de vida al nacer como la
población nacional que tenga la más alta (la del Japón). En segundo lugar, para no promover desigualdades entre
los países, habría que aplicar a los países de alta mortalidad el modelo estándar para los países de baja mortalidad.
Estos argumentos no son aplicables en el plano nacional. Habida cuenta de que el horizonte de planificación es
normalmente de cinco a diez años, la utilización de una tabla de mortalidad con una esperanza de vida al nacer de
80 años evidentemente no es realista para los países en que la esperanza de vida al nacer es de 60 años o menos
(Shepard, 1996).
El AVISA transgrede el principio del rescate. El AVISA no permite discriminar la pérdida de años; el valor de los 30
años perdidos por la muerte de una persona es el mismo que el de un año de 30 personas. Esto es fácil de corregir,
pero introduce problemas en la manipulación estadística de los AVISA agregados respecto de un país.
Las ponderaciones de discapacidad pasan por alto el estigma que significan en diferentes sociedades algunas
discapacidades permanentes. La misma discapacidad surte efectos diferentes sobre la vida en los distintos países.
Algunas sociedades tradicionales estigmatizan y rechazan a quienes tienen discapacidades permanentes concretas
como la infecundidad, el SIDA o psicosis. La pérdida real de salud de estas personas es mayor que la que estima el
AVISA. Esta crítica, similar a las que se han mencionado antes, plantea un problema a los efectos de las evaluaciones
nacionales de la carga de la morbilidad.
No se tiene plenamente en cuenta la discapacidad debida al desarrollo cognoscitivo. Los niños cuyo desarrollo
cognoscitivo es deficiente tienen una discapacidad permanente. La falta de estímulo temprano y algunas formas leves
de mala nutrición proteinoenergética pueden ser causa de importantes deficiencias cognoscitivas. El AVISA no tiene
en cuenta la discapacidad ni muchas de las causas de los trastornos en el desarrollo cognoscitivo.
El AVISA no es aplicable en los países en que la información de salud es escasa. No se dispone de la información
necesaria para la evaluación mediante el AVISA de la carga de la morbilidad en un país. Las estimaciones no son
fiables, particularmente respecto de la discapacidad (Ugalde y Jackson, 1995; Comité Consultivo e Investigaciones
Sanitarias, OMS, 1995).


Hanson 1995). Las dos dimensiones del AVISA constituyen preferencias
sociales y por lo tanto no pueden justificarse con razones técnicas. El AVISA
mantiene su utilidad para medir la mortalidad y la morbilidad como indicador
único, cualquiera que sea la opción en cuanto a la ponderación por edad y la tasa
de descuento. En el recuadro 11.1 se resumen las críticas más importantes al
AVISA.
La medición de la carga de la morbilidad por conducto de los años de vida
perdidos en razón de determinadas enfermedades y lesiones da un cuadro
incompleto de las prioridades en el ámbito de la salud. Hay que medir también
los factores determinantes próximos o los factores de riesgo de las enfermedades
y lesiones. Las intervenciones que se recomendarían en virtud del análisis de
los años de vida perdidos en razón de determinados factores de riesgo son
considerablemente distintas que las que arrojaría el análisis de las enfermedades
y lesiones. Las primeras requerirían casi por completo modificaciones del
entorno y el comportamiento de la persona mientras que, con mayor probabilidad,
las segundas sugerirían la necesidad de intervenciones clínicas. Sólo se han
formulado en parte los métodos para estimar las pérdidas debidas a factores de
riesgo.
Hay que resolver varios problemas. La proporción de niños perdidos en
razón de un factor de riesgo en un determinado marco socioeconómico
probablemente ha de ser distinta de la correspondiente a un marco diferente.
Por ello es difícil extrapolar a otros países los resultados procedentes de países
de ingresos altos en que tiene lugar una gran mayoría de los estudios. Para poder
estimar la cantidad de años de vida perdidos que se evitarían si se redujera un
determinado factor de riesgo, los analistas necesitan información acerca de la
prevalencia de otros factores de riesgo. Por lo general, no se dispone de esta
información lo que lleva a estimaciones inexactas de la carga de la morbilidad
imputable al factor de riesgo. Mencionemos como ejemplo que se han atribuido
a la utilización de cinturones de seguridad en los Estados Unidos una reducción
del 40% en la mortalidad causada por accidentes de carretera. Sin embargo la
utilización de cinturones de seguridad en un país de ingresos medianos
probablemente serviría para prevenir menos del 40% de las muertes en razón
de que hay una mayor contribución de otros factores de riesgo a los accidentes
de tránsito fatales, la velocidad de los vehículos, el mayor número de casos de
conducción en estado de ebriedad, el mayor número de peatones y el menor
número de señales de protección por vehículo o una aplicación mas estricta de
las normas y los reglamentos de tránsito .
La exageración de los años de vida perdidos en razón de un determinado
factor de riesgo obedece también a las limitaciones del actual conocimiento
científico de los factores de riesgo a los que no cabe imputar todos los casos ni
todas las muertes. La cardiopatía isquémica, por ejemplo, no desaparecería si
se eliminaran todos los factores de riesgo conocidos, el tabaco, la falta de
ejercicio, el colesterol elevado y la hipertensión. De todas maneras quedaría sin
explicar de un 30 a un 40% de la carga de la morbilidad imputable en la

265


A los efectos de la adopción
de decisiones clínicas y
particularmente en los países
de altos ingresos, se han
venido usando con cada vez
mayor frecuencia el análisis de
la eficacia en función del
costo

266

cardiopatía isquémica. Es normal encontrar estudios que distribuyen la carga
de una determinada enfermedad entre los factores de riesgo que se han
identificado y pasan por alto la imputable a factores de riesgo desconocidos. La
mortalidad infantil ha sido un buen ejemplo. La mortalidad infantil total, según
las estimaciones del riesgo imputable, arroja una cifra mayor que la mortalidad
total calculada con métodos fiables.
A los efectos de la adopción de decisiones clínicas y particularmente en los
países de altos ingresos, se han venido usando con cada vez mayor frecuencia
el análisis de la eficacia en función del costo (Congreso de los Estados Unidos,
Oficina de Evaluación Tecnológica, 1994, y Sloan 1995). Ese análisis se ha
incorporado con mayor lentitud en la determinación de prioridades para la
salud pública. En efecto, la aplicación dominante de ese análisis en la medicina
clínica se ha ampliado en los últimos años únicamente a la evaluación de
intervenciones en la población de países de ingresos bajos y medianos.
Incluso en los casos en que un país o una institución ha podido en la práctica
establecer un vínculo entre las mediciones de la carga de la morbilidad y los
resultados del análisis de la eficacia en función del costo (Bobadilla y Cowley,
1995), las bases técnicas para la preparación de paquetes siguen siendo débiles.
En el recuadro 11.2 figura una reseña de tres problemas técnicos con que se
suele tropezar en la aplicación del análisis de la eficacia en función del costo
para mejorar la eficiencia distributiva de los sistemas de salud.
Morrow y Smith fueron los precursores de la aplicación de criterios
explícitos a fin de determinar las prioridades de salud en Ghana a fines de los
años setenta (Equipo de Evaluación de la Salud en Ghana 1981). Los autores
utilizaron el número de días de vida sana perdidos para evaluar los efectos
sanitarios de las enfermedades. Las enfermedades más importantes eran cinco:
el paludismo el sarampión, la neumonía infantil, la anemia falciforme y la
malnutrición grave. Este análisis es pertinente porque los resultados fueron
utilizados en el diseño del programa de atención primaria de la salud en Ghana
y la metodología propuesta ha servido de referencia para la evolución ulterior
de la evaluación de la carga de la morbilidad.
En el último decenio ha proliferado la aplicación en distintos países de
métodos cuantitativos para la determinación de prioridades. Tras la publicación
del Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, México fue el primer país en
medir la carga de morbilidad y en proceder a análisis de la eficacia en función
del costo para preparar un paquete de servicios esenciales (Bobadilla et al.
1994b). Por lo menos 27 países han comenzado una revisión de las prioridades
de salud en los siete últimos años. Los métodos empleados y los resultados
obtenidos en los países de ingresos altos han sido reseñados en otras obras
(Ham y Honigbaum, 1995).


RECUADRO 11.2
PROBLEMAS TÉCNICOS EN LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS POR CONDUCTO
DE LOS PRINCIPIOS DE LA EFICACIA EN FUNCIÓN DEL COSTO
La asignación de recursos desde una base cero o en el margen
Hay dos maneras de asignar recursos en forma óptima. La primera, el método de la base
cero, consiste en la posibilidad de reasignar todo el presupuesto de salud a fin de
maximizar los AVISA añadidos mediante las intervenciones sanitarias (Murray,
1994b). Probablemente éste sea el medio más eficaz en función del costo para
optimizar recursos. La escala de cobertura puede ajustarse a las intervenciones
sanitarias generales de manera que la combinación de intervenciones y el grado de
aplicación sean todos efectivos en el margen. La cobertura de la intervención A
aumenta hasta que la intervención B se hace más eficaz en función del costo. Un
beneficio adicional de este método consiste en que sirve para estimar con precisión
los costos no recuperables en el sistema de salud vigente, esto es, la pérdida que
arrojaría un cambio importante. Sin embargo, el acceso a la atención es mayor en el
caso de la población que vive en comunidades urbanas y tiene más atención per cápita
que la población rural. Ello obedece a los problemas de acceso, habida cuenta de la
distancia desde la infraestructura de salud y de la dispersión de la población. Entre
otros problemas se incluyen una mala administración y la viabilidad política de llevar
a la práctica este método.
Un segundo método consiste en agregar nuevas intervenciones en el margen y
parte del supuesto de que la asignación de los recursos sólo puede modificarse en el
margen (Murray, 1994b). Sus ventajas consisten en que normalmente es viable desde
el punto de vista político y sencillo desde el punto de vista técnico y en que no plantea
problemas de administración. Su principal limitación, sin embargo, consiste en que no
trata de eliminar las desigualdades del sistema de salud ni poner término a las prácticas
ineficientes; su único objetivo consiste en reducir el desfase y, si el cambio en el
margen es muy leve, los efectos previstos sobre el sistema serán prácticamente
inexistentes.
Relación incremental costo-eficacia
El criterio básico de la eficacia en función del costo para la optimización es aplicable
únicamente a la selección de diversas intervenciones independientes para mantenerse
dentro de un presupuesto determinado. Sin embargo, cuando hay que destinar el
presupuesto a intervenciones en que no todas las combinaciones son viables porque
sus efectos no se suman, es preciso aplicar un método incremental de relación costoeficacia (Weinstein, 1995). Las intervenciones se excluyen entre sí, pero compiten
entre sí para el tratamiento de la misma enfermedad. En este caso, la relación
incremental costo-eficacia con la opción siguiente tiene que ser comparada con la
relación costo-eficacia de la última intervención seleccionada, que forma parte del
presupuesto vigente.
Determinación de una relación crítica
Para determinar la relación costo-eficacia aceptable hay que evaluar y tener en cuenta
factores no cuantificables, como el grado de restricciones en los recursos. Weinstein
ha descrito seis factores que tienen ventajas teóricas y ha explicado el consenso que
existe acerca de la función relativa que les puede caber en el proceso de adopción de
decisiones. Las alternativas son: precios contables para las restricciones presupuestarias
explícitas (contabilidad de los costos no recuperables), el costo de oportunidad de no
haber una restricción presupuestaria explícita (el presupuesto es limitado pero se
quiere medir el costo de oportunidad de la salud), la comparación con otros programas
de salud (en el plano de la sociedad – gastar o no gastar), la inferencia de criterios sobre
eficacia en función del costo a partir de decisiones anteriores, métodos de costobeneficio y reglas empíricas (Weinstein, 1995).

267


NECESIDADES EN MATERIA DE INVESTIGACIÓN
Y DESARROLLO

El análisis cuantitativo para la
determinación de las
prioridades en materia de
salud es deficiente porque los
datos empleados para evaluar
las necesidades son
incompletos y poco fiables en
la mayoría de los países y
porque todavía no tenemos un
conocimiento preciso de cuán
eficaces son las intervenciones
sanitarias

268

En los últimos decenios se ha venido desarrollando la base científica para la
determinación de prioridades, pero por ahora no hasta el punto suficiente como
para ejercer influencia en el proceso de adopción de decisiones en los planos
sistemático y programático. Al mismo tiempo, sin embargo, el statu quo ante
en la determinación de prioridades de salud contribuye a la ineficiencia técnica,
a una distribución desigual de los recursos y a la insatisfacción entre los
consumidores. Los administradores en los sistemas de salud, quienes formulan
las decisiones en las organizaciones bilaterales y multilaterales, y algunos
investigadores en la materia, son conscientes de los profundos sesgos que se
encuentran actualmente en la asignación de los recursos de salud en la mayoría
de los países. Existe una profunda insatisfacción con los mecanismos que se
están utilizando para estudiar y determinar las prioridades en materia de salud.
Las metodologías existentes para determinar las prioridades son
incompletas porque se refieren exclusivamente al análisis cuantitativo de las
necesidades de salud y a la evaluación económica de las distintas opciones para
la prestación de los servicios. Por lo tanto, es muy poca la atención que se presta
a las demás dimensiones de la determinación de prioridades, en particular el
contexto político, el proceso de adopción de decisiones y las consecuencias
éticas de la determinación de prioridades explícitas en distintos niveles del
sistema. El análisis cuantitativo para la determinación de las prioridades en
materia de salud es deficiente porque los datos empleados para evaluar las
necesidades son incompletos y poco fiables en la mayoría de los países y
porque todavía no tenemos un conocimiento preciso de cuán eficaces son las
intervenciones sanitarias.
La información y los métodos disponibles para la determinación de
prioridades no se utilizan en la medida conveniente en la adopción de
decisiones en razón de tres factores relacionados entre sí. En primer lugar, son
conocidas las tensiones que existen entre la investigación y la formulación de
la política respecto del tiempo necesario para producir resultados, su posición
respecto del nivel de complejidad del proceso y de la calidad de la información
y su posición acerca del criterio necesario para determinar las prioridades. En
segundo lugar quienes adoptan las decisiones consideran que políticamente es
inconveniente determinar prioridades explícitas porque cuando los métodos
son transparentes y las prioridades explícitas mayor es la disconformidad de los
grupos organizados de la sociedad, especialmente los que pierden beneficios
de que ya disfrutaban y muchos políticos se dan cuenta de que cuando los
criterios son explícitos pierden facultades discrecionales y poder para asignar
recursos. En tercer lugar, los círculos de salud pública y de investigación no
tienen particular interés en convencer a quienes adoptan las decisiones de que
apliquen métodos modernos para la determinación de prioridades. Los
investigadores tal vez no tengan interés en los problemas científicos que


plantean los métodos y los resultados y los especialistas en salud pública
muchas veces se han especializado en un grupo de intervenciones al que
asignan elevada prioridad y que puede verse amenazado por la aplicación de
criterios explícitos para determinar las prioridades.
La lista de ámbitos de conocimiento que hay que desarrollar para dejarnos
en mejores condiciones a efecto de determinar las prioridades en materia de
salud es extensa y la tarea de describir y explicar una lista de esa índole excede
del alcance del presente trabajo. En cambio, procederemos a destacar algunos
temas prioritarios a corto y largo plazo. Para seleccionar esos temas se han
tenido en cuenta las necesidades de los encargados de adoptar las decisiones en
los países de ingresos bajos y medianos.
Las prioridades a corto plazo en los países de bajos ingresos. Las prioridades
fundamentales en los países de bajos ingresos guardan relación con el
establecimiento de métodos de bajo costo para reunir información básica
acerca de los principales factores determinantes y de los criterios técnicos para
determinar prioridades en materia de salud. Es indispensable contar con
información sobre la situación en materia de salud, especialmente respecto de
la mortalidad. En esos países es preciso prestar la misma atención que se está
prestando en otros a la experimentación con autopsias orales y a la aplicación
de un sistema de registro de muestras, para lo cual deben contar con el resuelto
apoyo de gobiernos y organismos internacionales. A pesar del renovado interés
en la participación de la comunidad en el sector de la salud, siguen faltando
métodos fiables para evaluar las preferencias de la comunidad en cuanto a la
atención de salud.
En muchos países, las instituciones de salud pública son débiles y no
pueden orientar las prioridades y otras decisiones estratégicas en cuanto a
intención de salud. Como resultado, los organismos donantes adoptan decisiones
que suelen llenar el vacío de política de los ministerios de salud y establecen
programas verticales de lucha contra las enfermedades. La determinación de
prioridades en teoría, cuando las posibilidades de llevarlas a la práctica son
débiles, constituye evidentemente una actividad inútil de planificación. El
análisis normativo acerca del grado de libertad para cambiar prioridades parece
tener alta prioridad en la investigación en esos países.
Las prioridades a corto plazo en los países de ingresos medianos. En
muchos países de ingresos medianos hay grupos de población en varios estados
que viven en condiciones similares a las de países de bajos ingresos. Las
prioridades de investigación en esas regiones, en las cuales está concentrada la
mayor carga de la morbilidad, no son distintas de las de los países de bajos
ingresos.
A diferencia de los países de bajos ingresos, los países de ingresos
medianos necesitan información acerca de la morbilidad y la discapacidad ya
que del 35 al 40% de la carga de la morbilidad obedece a problemas de esa

Las prioridades fundamentales
en los países de bajos ingresos
guardan relación con el
establecimiento de métodos
de bajo costo para reunir
información básica acerca de
los principales factores
determinantes y con los
criterios técnicos para
determinar prioridades en
materia de salud

A diferencia de los países de
bajos ingresos, los países de
ingresos medianos necesitan
información acerca de la
morbilidad y la discapacidad
ya que del 35 al 40% de la
carga de la morbilidad
obedece a problemas de esa
índole

269


índole. Si bien hay cierta decepción respecto de las encuestas de salud basadas
en entrevistas para reunir datos sobre morbilidad, es escasa la investigación
realizada acerca de métodos poco costosos para medir la discapacidad temporal y permanente según la enfermedad o la lesión que la causan.
Muchos países de ingresos medianos y altos necesitan con urgencia
proceder a investigaciones epidemiológicas y a la reunión de datos acerca de
los factores de riesgo de las principales enfermedades y lesiones. Se necesita
más y mejor investigación para determinar los riesgos atribuibles de muertes
clasificadas según la causa inmediata respecto de cada uno de los principales
factores de riesgo. Para esta investigación se necesita también una clasificación
internacional de los factores de riesgo para la salud.
Los países de medianos ingresos deben invertir más fondos en la medición
de la eficacia de programas alternativos de salud pública, incluidos los relacionados
con la ordenación del medio ambiente. Los ensayos clínicos sobre eficacia
pueden generalmente aportar información útil para evaluar la eficacia de las
mismas intervenciones en distintos países. En cambio, los resultados de la
investigación de la eficacia de las intervenciones de salud pública en los países
de altos ingresos no pueden extrapolarse a otros países porque el marco
institucional y la respuesta conductual de la población son propias de cada país
e incluso a veces de las regiones dentro de cada país. Hay que proceder a una
mayor investigación clínica en las instituciones de salud de los países de ingresos
medianos a fin de comprender los factores determinantes de la eficacia de las
intervenciones relativas a las enfermedades que entrañan una elevada carga.
La necesidad de métodos para evaluar las preferencias de la comunidad es
similar en los países de ingresos medianos y bajos, si bien los temas de
investigación pueden ser diferentes porque los gastos en salud son más altos y
la lista de prioridades alternativas más extensa.

Hay poblaciones respecto de
las cuales los objetivos de
equidad y los de eficiencia en
la asignación de los recursos
llevan a resultados
contradictorios

270

Prioridades en materia de investigación y desarrollo a mediano plazo. Los
objetivos de equidad no pueden ni cruzarse mediante las intervenciones más
eficaces en función del costo. Hay poblaciones respecto de las cuales los
objetivos de equidad y los de eficiencia en la asignación de los recursos llevan
a resultados contradictorios. Las comunidades aisladas y dispersas en zonas
rurales suelen ser el último grupo de población al que llegan los servicios. La
eficacia marginal en función del costo de la prestación de servicios de salud
para esas comunidades es muy desfavorable. En su mayor parte, los costos son
más elevados que en cualquier otro lugar en razón del costo adicional del
transporte y de la necesidad de pagar servicios básicos (agua, saneamiento,
telecomunicaciones, etc.). Además, la eficacia de las intervenciones es menor
porque esas comunidades tienden a utilizar menos servicios y a no hacer mayor
caso a las recetas médicas. En razón del elevado costo de oportunidad tal vez
no se justifique que los servicios lleguen al 100% de la población incluso aunque
fuera viable. De todas maneras, por razones de equidad, puede corresponder a
estas comunidades la más alta prioridad a los efectos de recibir servicios de
salud. Se necesita investigación a fin de determinar cómo conciliar los dos


elementos de la eficacia en función del costo y el alcance universal de los
servicios de salud en los países en que existen comunidades dispersas y aisladas.
En parte guarda relación con la cuestión que antecede la falta de información
e investigación acerca de la eficacia marginal en función del costo de las
intervenciones de distinta escala. La eficacia media en función del costo es útil
para diseñar un paquete normativo de servicios, pero puede inducir a error si
éstos han de prestarse en distintos marcos, como ocurre con las comunidades
rurales. Por más que sea fácil reunir la información sobre costo, la medición de
la eficacia de la misma intervención en marcos diferentes es costosa y entraña
complejos diseños para la investigación.
La mayor parte de las instituciones públicas del sector de la salud
funcionan con sistemas de presupuestación y programación que clasifican los
gastos según criterios distintos de los que se utilizan en la determinación de
prioridades en materia de salud. Las instalaciones de salud, los sueldos, el tipo,
el transporte, los medicamentos y otros artículos médicos fungibles son
ejemplos de las categorías más comunes. Es imposible convertir ordinariamente
esas categorías en intervenciones o en programas de salud. La investigación
sobre sistemas alternativos de presupuestación programación y contabilidad en
el sector de la salud arrojaría valiosa información. Además, los administradores
y quienes adoptan las decisiones en el sector de la salud trabajarían en forma
más eficaz si pudieran evaluar la relación entre sus pautas de gastos y la posible
relación costo-eficacia de una determinada lista de intervenciones prioritarias.
La carga actual de la morbilidad no consigna muchas de las prioridades a
que debería hacer frente el sistema vigente. En muchos casos, en las enfermedades
crónicas hay períodos de 15 años o más entre la exposición a uno o más factores
de riesgo y la incapacidad o la muerte prematura. Al determinar las prioridades
sobre la base de la carga actual de la morbilidad se induce a error en el caso de
muchas enfermedades crónicas como el SIDA y el cáncer de hígado o pulmón,
para mencionar algunas. Para reducir la subestimación de las enfermedades
crónicas hay que proceder a investigaciones acerca de la proyección de la carga
de la morbilidad habida cuenta de la prevalencia actual de los factores de riesgo.
La capacidad para realizar la investigación prioritaria que se propone en el
presente trabajo no está bien desarrollada en los países de ingresos bajos y
medianos. La escasez de investigadores de salud es un problema común a todos
los temas en la materia, pero la grave escasez de personal especializado
redunda en desmedro de la investigación sobre las prioridades de salud. La
formación actual en epidemiología, por una parte, y en administración y
gestión de la salud y en salud pública, por la otra, es débil en los aspectos
metodológicos y teóricos relacionados con la determinación de prioridades de
salud. Por más que un grupo medio de epidemiólogos decida evaluar la
situación de salud de la población, su formación puede ser insuficiente para
utilizar estadísticas de morbilidad y mortalidad a fin de preparar un indicador
compuesto de esa situación. Lo mismo cabe decir respecto de los economistas
en lo que toca al análisis de la relación costo-eficacia. El establecimiento de un
indicador único de la situación en materia de salud tiene únicamente aplicabilidad

Se necesita investigación a fin
de determinar cómo conciliar
los dos elementos de la
eficacia en función del costo
y el alcance universal de los
servicios de salud en los países
en que existen comunidades
dispersas y aisladas

La eficacia media en función
del costo es útil para diseñar
un paquete normativo de
servicios, pero puede inducir a
error si éstos han de prestarse
en distintos marcos, como
ocurre con las comunidades
rurales

Para reducir la subestimación
de las enfermedades crónicas
al determinar las prioridades,
hay que realizar
investigaciones acerca de
la proyección de la carga de la
morbilidad, habida cuenta de
la prevalencia actual de los
factores de riesgo

271


Es preciso hacer un esfuerzo
concertado para dar formación
a profesionales e
investigadores en los sectores
de la salud de manera que
puedan producir y utilizar
información sobre las
prioridades

limitada a corto plazo. Las metodologías empleadas en la determinación de
prioridades son en cierto grado especializadas y su nivel de complejidad excede
de las posibilidades del profesional de salud pública y, al mismo tiempo, no
forman parte de la formación básica de los investigadores.
El resultado de lo que antecede es que la investigación sobre la determinación
de prioridades en materia de salud no ha de mejorar asignando más recursos
para hacer lo mismo. Es preciso hacer un esfuerzo concertado para dar
formación a profesionales e investigadores en los sectores de la salud de
manera que puedan producir y utilizar información sobre las prioridades en la
lucha contra las enfermedades, hacer evaluaciones de la información existente
para determinar las prioridades y establecer métodos a fin de realizar estudios
de viabilidad de un determinado conjunto de prioridades.

Agradecimientos*
Varios colegas contribuyeron en el análisis que se presenta en este documento.
Peter Cowley colaboró en el primer inventario y valoración de los estudios
sobre prioridades de salud, publicados en enero de 1995. Beatriz Zurita fue
responsable de la valoración de los análisis sobre costo-efectividad y otros
aspectos de la asignación de recursos. Adnan Hyder ayudó en la evaluación del
componente del peso de la enfermedad de los estudios. Verónica Vargas
resumió el inventario de estudios que se presenta en el capítulo II. Prabhat Jha
y Kent Ranson elaboraron el recuadro 1. No obstante, los errores y las
inexactitudes son exclusivamente de mi responsabilidad.
También agradezco a aquellos que contribuyeron con ideas y revisiones a
las versiones previas de este documento: Philip Musgrove, Cristian Baeza,
Beatriz Zurita y Verónica Vargas. Fue invaluable el apoyo de Richard Feachem,
Helen Saxenian y Xavier Coll, del Departamento de Desarrollo Humano. Un
agradecimiento especial a David de Ferranti, Xavier Coll y el Centro de
Desarrollo Profesional por el apoyo otorgado durante la preparación de la
Semana de Desarrollo de Recursos Humanos.
Estoy especialmento agradecido con Jillian Cohen por su rápida y cuidadosa
edición del texto. Euna Osborn colaboró para mejorar el formato, los cuadros
y la presentación.
Este trabajo fue elaborado a partir de dos documento no publicados,
preparados para la Organización Mundial de la Salud: "Research on Setting
Health Priorities: the Case of Low- and Middle-income Countries" y "Setting
Priorities in the Newly Independent States".

272


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274

12. GLOBALIZACIÓN Y SALUD

CAPÍTULO 12
Globalización y salud*
Julio Frenk y Octavio Gómez Dantés

E

stá surgiendo un mundo nuevo. El final del milenio anuncia que vivimos
los tiempos del cambio y el cambio de los tiempos. La extensión, la profundidad
y la rapidez de las transformaciones revelan que nos encontramos ante un
proceso crítico de transición, único tal vez en la historia de la humanidad. El
destino último de estos cambios, sin embargo, no parece del todo claro.
La existencia de una aldea global constituye uno de los pocos sellos obvios
del tiempo por venir y tal vez sea el más distintivo; su rostro, sin embargo,
también se nos escapa. Hay quien la pinta como una aldea poblada por seres con
gustos y costumbres uniformes, y dominada por valores comunes:
individualismo, perfectibilidad, progreso material. Pero hay quienes anticipan
más bien un mundo no sólo con una enorme abundancia de grupos diferentes,
sino también de comportamientos y de maneras de acercarse a la vida. En sus
formas extremas, las respuestas críticas a estas dos visiones nos auguran o una
globalización inmisericorde que podría sumergirnos en ambientes ajenos a las
historias y culturas locales, o un mundo fundamentalista, antidemocrático y
excluyente.
Lejos de estos presagios, quisiéramos ofrecer algunas reflexiones sobre el
papel cohesionador que la empatía, la tolerancia y ciertos valores universales
–dentro de los que destacan la dignidad de la vida humana, la preservación del
medio ambiente y el derecho a la protección a la salud– podrían jugar en el
mundo diverso y global que se avecina.
Ante los riesgos y las oportunidades que presenta el nuevo entorno
mundial, el campo de la salud debe desarrollar una mejor capacidad de
respuesta. Pero no se trata de una mera respuesta pasiva ante cambios ya
consumados. Por su propia naturaleza, la salud puede constituirse en una de las
fuerzas que jueguen un papel constructivo en el proceso de integración global.
Ello exige nuevas formas de pensar a la salud internacional.

Quisiéramos ofrecer algunas
reflexiones sobre el papel
cohesionador que la empatía,
la tolerancia y ciertos valores
universales –dentro de los que
destacan la dignidad de la
vida humana, la preservación
del medio ambiente y el
derecho a la protección a la
salud– podrían jugar en el
mundo diverso y global que se
avecina

* Este trabajo es una versión modificada y ampliada de la ponencia que se presentó en
la reunión "Los Sistemas de Salud ante la Globalización: Retos y Oportunidades para
América del Norte", organizada por la Academia Nacional de Medicina de México y
el Instituto de Medicina de Estados Unidos, que se llevó a cabo en la ciudad de México
del 9 al 11 de marzo de 1995. Esta misma ponencia se publicó en el número de
noviembre de 1995 de la revista Nexos.

275


En este breve ensayo abordaremos primero las contradicciones que
caracterizan el surgimiento de un nuevo orden mundial. Ello permitirá ubicar
el significado más amplio del papel que la salud puede jugar en la construcción
de dicho orden. Sobre esta base, la segunda parte abordará la necesidad de
analizar y actuar sobre tres grandes fenómenos que subrayan la dimensión
global de la salud: la transferencia internacional de riesgos, la convergencia
mundial en torno a un grupo básico de propuestas que hoy dan forma a la
reforma de los sistemas de salud, y las discusiones sobre la situación actual y
el futuro de las agencias internacionales de salud. El mensaje central que
emerge de este ejercicio es claro: como pocas veces en la historia, estamos ante
una ventana de oportunidad para hacer avanzar la causa de la salud en el
desarrollo mundial y, de manera recíproca, para lograr que la salud sirva como
valor cohesionador en una integración respetuosa de la diversidad cultural
basada en la universalidad de los derechos humanos.

EL NUEVO ORDEN GLOBAL
Nos hemos acostumbrado a la
idea de un sistema político
mundial cuya unidad básica
es la nación-estado, que ejerce
la soberanía sobre un territorio
definido donde habita una
población cuyos miembros
pueden ser divididos sin
ambigüedad en ciudadanos y
extranjeros

Hoy en día, este sistema
político se ve amenazado por
dos conjuntos de fuerzas que
jalan en sentidos opuestos. De
un lado se encuentran las
fuerzas subnacionales que
buscan trasladar los centros de
autoridad hacia las regiones

Del otro lado se encuentran
las fuerzas supranacionales
que trascienden los límites de
la nación-estado y que con
frecuencia ponen a prueba su
capacidad de decisión
soberana

276

Nos hemos acostumbrado a la idea de un sistema político mundial cuya unidad
básica es la nación-estado, que ejerce la soberanía sobre un territorio definido
donde habita una población cuyos miembros pueden ser divididos sin
ambigüedad en ciudadanos y extranjeros. Sin embargo, la nación-estado es una
construcción histórica muy reciente, que no se consolidó definitivamente en
Europa y América sino hasta el siglo XIX y que apenas irrumpió en buena parte
de Asia y África después de la Segunda Guerra Mundial. Es también hasta el
siglo XX que se consolida el concepto de soberanía, al incorporarse a los nuevos
textos de derecho internacional y a las Cartas constituyentes de la Sociedad de
Naciones y de la Organización de las Naciones Unidas (De la Madrid, 1996).
Hoy en día, este sistema político se ve amenazado por dos conjuntos de
fuerzas que jalan en sentidos opuestos. De un lado se encuentran las fuerzas
subnacionales que buscan trasladar los centros de autoridad hacia las regiones
y que reclaman el reconocimiento –y la eventual autonomía– de los diferentes
grupos étnicos, lingüísticos o religiosos que a menudo coexisten en un mismo
territorio. Del otro lado se encuentran las fuerzas supranacionales que trascienden
los límites de la nación-estado y que con frecuencia ponen a prueba su
capacidad de decisión soberana: el comercio, las migraciones, los flujos
financieros, la producción trasnacional de bienes, las comunicaciones, el
conocimiento científico, la tecnología. Se trata de lo que Abba Eban llama la
anomalía central de nuestro tiempo: la existencia de una multiplicidad de
naciones en un mundo en el que la soberanía ha perdido en gran medida su
significado (Eban, 1995).
La operación conjunta de estas fuerzas encierra muchas contradicciones.
Del modo en que se les resuelva dependerá el orden mundial que habrá de
emerger durante las décadas por venir. En forma esquemática, la figura 12.1
propone dos escenarios principales: uno integrador y otro desintegrador.

FIGURA 12.1
ESCENARIOS PARA UN NUEVO ORDEN MUNDIAL

Escenario desintegrador

Escenario integrador

Asimilación uniforme e
insensible a historias y
culturas locales

Globalización multicultural
basada en valores universales
y derechos humanos

NaciónEstado

Fundamentalismos excluyentes basados en el rechazo a
las diferencias

Pluralismo incluyente basado
en el respeto a la diversidad

Por lo que respecta a las fuerzas que tiran de la nación-estado hacia abajo,
el contraste es profundo. La desintegración es promovida por el resurgimiento
de ciertos fundamentalismos étnicos y religiosos, cuya base es la intolerancia
y el rechazo a lo diferente. La obsesión por establecer diferencias entre seres
humanos para excluirlos o incluso eliminarlos ha tenido consecuencias
dramáticas a lo largo de la historia; dos casos recientes son la antigua
Yugoslavia y Ruanda. Pero existe una alternativa integradora que no se basa en
la antipatía hacia lo diferente, sino en la empatía hacia lo diverso. El pluralismo
incluyente reconoce, respeta e incluso celebra la diversidad.
A las fuerzas subnacionales corresponden otras que presionan a la naciónestado desde arriba. En el escenario desintegrador, las fuerzas supranacionales
tienden a una asimilación que uniforma valores y estilos de vida con poca
sensibilidad a las especificidades históricas y culturales de cada nación. El
antídoto de esta tendencia es una globalización que reconozca y atienda la
riqueza multicultural de la humanidad. La capacidad integradora de esta
globalización estriba en el rescate de aquellos valores que comparten casi todas
las culturas contemporáneas y cuya naturaleza universal se ha puesto de
manifiesto gracias a la propia globalización. Los más importantes de esos
valores giran alrededor de los derechos humanos, los cuales han permitido
articular un concepto más universal de ciudadanía, cuyo principio de legitimidad
ya no se basa en la pertenencia nacional sino en el concepto universal de
persona. Como escribe Soysal: «El principio de los derechos humanos asigna
un estatus universal a los individuos y sus derechos, minando así los límites de
la nación-estado» (Soysal, 1994).

Existe una alternativa
integradora que no se basa en
la antipatía hacia lo diferente,
sino en la empatía hacia lo
diverso. El pluralismo
incluyente reconoce, respeta e
incluso celebra la diversidad

La capacidad integradora de
esta globalización estriba en el
rescate de aquellos valores
que comparten casi todas las
culturas contemporáneas y
cuya naturaleza universal se
ha puesto de manifiesto
gracias a la propia
globalización

277


hay ciertos valores que todas
las sociedades
contemporáneas y la mayor
parte de sus sociedades
predecesoras han compartido,
en la teoría y en la práctica.
Entre ellos destacan el respeto
a la vida, la promoción y
protección de la salud, y la
preservación del medio
ambiente

En efecto, el término «derechos humanos» tiene una vocación universal.
Su definición misma hace referencia a lo propio de todo ser humano. Sin
embargo, la realidad es que muchos de estos derechos no han logrado en la
práctica el consenso esperado. La libertad de expresión, por ejemplo, uno de los
valores fundamentales de Occidente, está todavía muy lejos de constituirse en
un valor aceptado y promovido por todos.
No obstante, hay ciertos valores que todas las sociedades contemporáneas
y la mayor parte de sus sociedades predecesoras han compartido, en la teoría
y en la práctica. Entre ellos destacan el respeto a la vida, la promoción y
protección de la salud, y la preservación del medio ambiente. Lejos de generar
conflicto, el respeto a estos valores ha unido a sociedades enteras en distintos
momentos de la historia. Sirvan como ejemplos, la convocatoria a la Primera
Conferencia Sanitaria Internacional en Europa a principios del siglo XIX en
respuesta a una devastadora epidemia de cólera, el amplio consenso generado
alrededor de la estrategia de atención primaria a la salud en los años setenta o
la reciente Cumbre Ambiental de Río de Janeiro, a la que acudieron
representantes de la mayoría de los países del orbe.
Las reflexiones anteriores permiten apreciar la importancia de desarrollar
un nuevo concepto de salud global. Ante los riesgos reales de que el escenario
desintegrador termine por imponerse, la salud puede jugar un papel crucial en
la promoción de una globalización integradora, que logre una síntesis entre el
carácter universal de los derechos humanos y el respeto pluralista a la
diversidad cultural. De esta manera, la protección de la salud como derecho
humano y como valor compartido puede dar contenido concreto a lo que
Václav Havel llama la renovación radical de nuestro sentido de responsabilidad,
que supone la aceptación de “un código básico de coexistencia, una especie de
mínimo común que todos podamos compartir y que nos permita seguir
viviendo lado a lado” (Havel, 1995).

DIMENSIONES DE LA SALUD GLOBAL
El carácter global de la salud,
de hecho, se expresa en dos
dimensiones fundamentales:
por un lado, las condiciones
de salud de las poblaciones;
por el otro, la respuesta social
a dichas condiciones, tal
como se le organiza mediante
los sistemas nacionales de
salud y el sistema mundial de
salud

La conformación de un nuevo orden mundial se manifiesta también en el
campo de la salud. El carácter global de la salud, de hecho, se expresa en dos
dimensiones fundamentales: por un lado, las condiciones de salud de las
poblaciones; por el otro, la respuesta social a dichas condiciones, tal como se
le organiza mediante los sistemas nacionales de salud y el sistema mundial de
salud (figura 12.2) (Frenk J, Chacón F, 1991).
En cuanto a las condiciones de salud, el concepto clave de la salud global
es la transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud, que se ha
acelerado recientemente con los procesos regionales de apertura comercial,
con la intensificación de las migraciones internacionales y con la globalización
de la vida en general (cuadro 12.1).*
*

278

Agradecemos a la Dra. Phyllis Freeman su colaboración para elaborar la clasificación
de la transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud.


FIGURA 12.2
DIMENSIONES Y CONCEPTOS CLAVE DE LA SALUD GLOBAL
Dimensiones

Conceptos clave

Condiciones de salud
de las poblaciones

• Transferencia internacional
de riesgos y beneficios para
la salud

Respuesta social organizada

• Reforma de los sistemas
nacionales de salud

Salud Global

• Reforma del sistema
mundial de salud

Los bienes, sustancias y tecnologías que se asocian con la transferencia
internacional de riesgos y beneficios para la salud se pueden clasificar en
legales y benéficas (alimentos nutritivos, tecnologías costo-efectivas); legales
y de beneficio dudoso (tecnologías de bajo costo-efectividad); legales y
dañinas (tabaco, alcohol), e ilegales y dañinas (drogas).
También sobresalen dentro de este rubro la transferencia de riesgos
ambientales y ocupacionales, que se asocian de manera íntima al proceso de
internacionalización del capital. Alrededor de la transferencia de estos riesgos,
de hecho, se generó recientemente un intenso debate público en Estados
Unidos que culminó con la adición de los llamados acuerdos paralelos al
Tratado de Libre Comercio de América del Norte.
Finalmente, otro concepto clave relacionado con las condiciones de salud
en la arena internacional es el de la transmisión internacional de infecciones,

CUADRO 12.1
CONCEPTOS CLAVE DE LA SALUD GLOBAL
Transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud
•

Transferencia de bienes, sustancias y tecnologías médicas
Legales y benéficas (p. ej., alimentos nutritivos, tecnologías costo-efectivas)
Legales y de beneficio dudoso (p. ej., tecnologías de bajo costo-efectividad)
Legales y dañinas (p. ej., tabaco)
Ilegales y dañinas (p. ej., drogas)

•

Transferencia de riesgos y tecnologías ambientales

•

Transferencia de tecnologías industriales y consecuencias para la salud
ocupacional

•

Transferencia internacional de infecciones
Migrantes y viajeros
-- Sistemas de vigilancia epidemiológica

279


que se ha intensificado con el incremento de las migraciones y el desarrollo
explosivo del turismo internacional.
Por lo que se refiere a la respuesta social organizada, los conceptos clave
de la salud global son el intercambio de experiencias alrededor de la
reorganización de los sistemas nacionales de salud, que parecen confluir en un
grupo básico de propuestas; la reforma de lo que se ha dado en llamar el sistema
mundial de salud; el intercambio internacional de servicios de salud; el
desarrollo conjunto de recursos humanos, y la investigación global. Dada la
importancia y actualidad de los dos primeros rubros, a continuación nos
detendremos a presentar algunas consideraciones adicionales.

La Reforma de los Sistemas Nacionales de Salud

En un número creciente de
países, la atención a la salud
se ha ubicado en el centro de
las discusiones sobre las
políticas públicas. De hecho,
la reforma de los sistemas de
salud se ha convertido en un
tema tan prominente como los
programas de ajuste
económico y los procesos de
integración comercial

Aunque las razones que
motivan el cambio en los
diferentes países difieren entre
sí, parece haber cierta
convergencia en las
propuestas de solución

280

En un número creciente de países, la atención a la salud se ha ubicado en el
centro de las discusiones sobre las políticas públicas. De hecho, la reforma de
los sistemas de salud se ha convertido en un tema tan prominente como los
programas de ajuste económico y los procesos de integración comercial.
Los problemas que se busca resolver con este énfasis son múltiples (Hsiao,
1992). En la gran mayoría de las naciones en vías de desarrollo todavía
persisten graves problemas de equidad y calidad de la atención. Además, la
compleja transición epidemiológica por la que atraviesan muchos de ellos los
obliga a considerar la posibilidad de cambios profundos en sus sistemas de
salud. En los países industrializados, los costos crecientes de la atención ya no
se asocian con mejoras en las condiciones de salud y amenazan con influir de
manera negativa en la competitividad de los productos de sus respectivas
economías. Por su parte, los habitantes de los antiguos países socialistas de
Europa Oriental son hoy mucho más exigentes con sus sistemas de salud, en
buena medida debido a las expectativas creadas por la apertura democrática,
los cambios tecnológicos y los medios de comunicación. Otros países europeos
empiezan a mostrar una gran preocupación por un desempeño más eficiente de
sus sistemas y una mayor satisfacción de sus poblaciones con los servicios
recibidos, tanto en lo que se refiere a la calidad como a la oportunidad de la
atención. Finalmente, en los países asiáticos de reciente industrialización, el
rápido crecimiento económico ha creado la necesidad y posibilidad de extender
el acceso a la atención a la salud, y aquí los procesos de reforma son vistos como
un intento por reconciliar los objetivos de equidad y contención de costos.
Aunque las razones que motivan el cambio en los diferentes países difieren
entre sí, parece haber cierta convergencia en las propuestas de solución. De
hecho, las medidas adoptadas podrían dividirse en cinco grandes grupos, a saber:
1. Separar las funciones básicas de todo sistema de salud (regulación,
financiamiento y prestación) con el fin de crear un sistema de pesos y
contrapesos que promueva la competencia y, con ello, la eficiencia y la
calidad de la atención.


2. Instituir mecanismos permanentes para evaluar el costo y la efectividad de
las intervenciones en salud con el fin de diseñar paquetes universales de
servicios e incrementar la equidad.
3. Hacer un uso más racional de la tecnología.
4. Desarrollar programas para mejorar en forma continua la calidad de la
atención.
5. Fomentar la participación de los ciudadanos en su propia atención y en la
implantación de las nuevas políticas de salud.

La Reforma del Sistema Mundial de Salud
Si bien es cierto que la reforma de los sistemas nacionales de salud promete
grandes avances, también es verdad que la creciente complejidad de muchos
problemas de salud rebasa la capacidad de respuesta de estos sistemas nacionales
y está obligando al desarrollo de formas novedosas de cooperación internacional.
Es obvio que los gobiernos nacionales todavía conservan responsabilidad
sobre la salud de sus poblaciones. Sin embargo, esos mismos gobiernos tienen
un control limitado sobre muchos de los determinantes de las condiciones de
salud que han surgido como resultado de las interacciones a nivel global. Como
ejemplos podemos mencionar los cambios ambientales globales, la diseminación
de los microbios emergentes a través de las fronteras y la aparición de
resistencia a antibióticos como producto de prácticas prescriptivas en otros
países. De manera más general, podemos afirmar que todas las naciones se han
visto afectadas por la creciente transferencia internacional de riesgos para la
salud resultado de la exportación de sustancias legales e ilegales peligrosas, la
imitación de estilos de vida poco saludables, el consumo de productos dañinos
y el creciente movimiento de personas a través de las fronteras.
Pero los gobiernos no sólo han perdido control sobre muchos de estos
determinantes. Las tecnologías para satisfacer las necesidades de salud también
se están produciendo e intercambiando a través de procesos globales que
frecuentemente trascienden la capacidad regulatoria de los gobiernos
individuales. En la actualidad hay una industria médica global que se ha
convertido en un componente clave de la economía del mundo. A su vez,
muchas de las corporaciones trasnacionales que conforman esta industria
global enfrentan una enorme variedad de prácticas regulatorias en diferentes
países, lo cual conduce a una multiplicación dispendiosa de esfuerzos. Así,
tanto los gobiernos nacionales como las corporaciones trasnacionales se
beneficiarían de nuevas formas de interacción que tomaran en cuenta las
realidades de la globalización. Más que el peligro de una soberanía acotada,
estas realidades ofrecen oportunidades para una soberanía compartida, que
haría más efectiva la acción de las naciones en la arena global.
Al margen de los rápidos cambios tecnológicos, nuestros tiempos también
se caracterizan por la presencia de transformaciones políticas y culturales con
efectos importantes sobre la salud. Entre otras tendencias, las aspiraciones de
los pueblos de todo el mundo se están enriqueciendo con una visión universalista

Si bien es cierto que la
reforma de los sistemas
nacionales de salud promete
grandes avances, también es
verdad que la creciente
complejidad de muchos
problemas de salud rebasa la
capacidad de respuesta de
estos sistemas nacionales y
está obligando al desarrollo de
formas novedosas de
cooperación internacional

Más que el peligro de una
soberanía acotada, estas
realidades ofrecen
oportunidades para una
soberanía compartida, que
haría más efectiva la acción de
las naciones en la arena global

281


Las organizaciones
internacionales de salud
parecen ser el vehículo idóneo
para contender con los
problemas que rebasan la
capacidad de respuesta de los
sistemas nacionales de salud y
los que afectan al género
humano en su conjunto

Todo parece indicar que los
arreglos institucionales de las
agencias internacionales de
salud no han cambiado al
mismo ritmo que los retos

282

de los derechos humanos, dentro de los que se incluye el acceso equitativo a
servicios de salud de una calidad aceptable. En la medida en que la atención a
la salud se asimile al movimiento global en favor de los derechos humanos, en
esa misma medida los gobiernos recibirán demandas más activas de más y
mejor atención de parte de sus poblaciones.
Las organizaciones internacionales de salud parecen ser el vehículo idóneo
para contender con los problemas que rebasan la capacidad de respuesta de los
sistemas nacionales de salud y los que afectan al género humano en su conjunto.
Sin embargo, las actuales agencias internacionales de salud se diseñaron para
un mundo muy distinto, en donde la nación-estado era el actor dominante, la
soberanía no se prestaba a ambigüedades y eran pocos los problemas que
exigían una acción global. Una sola organización podía hacerse cargo de la
mayor parte de los asuntos relacionados con la salud, sobre todo considerando
que las prioridades eran muy claras. Hoy el mundo es un lugar diferente y la
salud un campo muy distinto. Todo parece indicar que los arreglos institucionales
de las agencias internacionales de salud no han cambiado al mismo ritmo que
los retos. Muchas de las organizaciones existentes enfrentan problemas para
los cuales no fueron diseñadas. Otras han adoptado funciones que rebasan su
mandato original. Además, su efectividad se ha visto disminuida por la falta de
coordinación, el traslape de mandatos y la duplicación de esfuerzos. Al mismo
tiempo, algunas funciones consideradas como esenciales no se están cumpliendo
de manera adecuada. Como ejemplos podemos mencionar la vigilancia internacional de las enfermedades infecciosas emergentes; el diseño de normas para
la protección de la salud de los consumidores frente a un comercio internacional
en ascenso; la coordinación internacional para el control de la transferencia de
riesgos para la salud; la construcción de consensos alrededor de prioridades
programáticas; la coordinación de esfuerzos de investigación y desarrollo
tecnológico; el diseño de sistemas de información para facilitar la elaboración
de políticas de salud tanto a nivel nacional como global; la acumulación de
conocimiento sobre el costo y la efectividad de las tecnologías e intervenciones
médicas; la creación de un ambiente de aprendizaje compartido alrededor de
las experiencias de reforma de los sistemas nacionales de salud. La falta de un
desempeño efectivo de estas y otras funciones representa un obstáculo mayor
tanto para el bienestar social como para el desarrollo económico del mundo.
Pero los problemas del sistema mundial de salud no se limitan a las
interacciones entre las agencias internacionales de salud. También existen
importantes problemas dentro de ellas. Por lo menos en algunas de estas
instituciones, la debilidad en el diseño de programas y en el manejo administrativo
son evidentes. Para completar el cuadro, el apoyo financiero para la cooperación
bilateral y multilateral está declinando. De manera más general podemos decir
que existe un sentido de pérdida de liderazgo en el campo de la salud
internacional. El creciente número de actores ha sido incapaz hasta ahora de
conformar un verdadero sistema mundial de salud que cuente con un sentido
compartido de dirección y un mecanismo eficiente para la acción coordinada.
Así como los sistemas nacionales de salud enfrentan el imperativo de la


reforma, así también el desarticulado sistema mundial de salud debe inventarse
un nuevo futuro propio.
Tres parecen ser los objetivos inmediatos de un posible proceso de reforma
de las agencias internacionales de salud: a) la redefinición de sus mandatos; b)
el diseño de un eficiente sistema de coordinación interinstitucional, y c) la
puesta en marcha en cada una de ellas de un mecanismo confiable de entrega
periódica de cuentas.
Sin embargo, en donde no parece haber consenso es en la amplitud de los
nuevos mandatos. De hecho, existe un gran espectro de puntos de vista respecto
a la magnitud de la responsabilidad de las agencias internacionales de salud.
En un extremo del espectro se ubica lo que podría llamarse el punto de vista
«esencialista», que busca identificar aquellas funciones esenciales mínimas
que las organizaciones internacionales pueden desempeñar mejor que las
entidades nacionales. En un mundo de estados soberanos, cada uno con su
propio sistema de salud, la pregunta clave es la siguiente: ¿cuáles son las
funciones distintivas que el sistema internacional de salud puede desempeñar
mejor que cualquier país individual, ya sea porque resulta más costo-efectivo
que estas organizaciones internacionales lleven a cabo estas funciones o
porque caen fuera de la soberanía de cualquier país? Los «esencialistas»
responden a esta pregunta identificando aquellas funciones que suponen la
producción de bienes públicos internacionales o el manejo de externalidades
que rebasan las fronteras de un país. Según este punto de vista, son cinco las
funciones básicas que cumplen con estos requisitos (Jamison D. Comunicación
personal): a) la vigilancia y el control de ciertas enfermedades transmisibles
que representan un peligro regional o global; b) la promoción de la investigación
y el desarrollo tecnológico sobre problemas de importancia global, incluyendo
el establecimiento de mecanismos para el intercambio de información; c) el
desarrollo de estándares y normas de certificación internacionales; d) la
protección de refugiados internacionales cuando se presentan externalidades
en el país receptor, y e) la atención de imperativos morales a actuar como agente
de apoyo de poblaciones extremadamente vulnerables que no cuentan con
alternativas de asistencia, como sucede en aquellos países en los que se produce
un colapso de la actividad gubernamental. Otros pensadores (Evans J.
Comunicación personal) agregan a esta lista de funciones esenciales mínimas
la capacidad para responder a emergencias de salud y regular el uso de ciertos
medicamentos que pueden inducir resistencias microbianas que afectan a
varios países.
En el otro extremo del espectro se ubican quienes asignan un papel mucho
más amplio a las organizaciones internacionales de salud. Sobre la base de
argumentos de justicia social y transferibilidad de experiencias, los defensores
de este punto de vista incluyen dentro de la lista de funciones de los organismos
internacionales a la redistribución de recursos de los países ricos a los países
pobres, el apoyo a ciertas políticas nacionales de salud, la regulación directa de
las corporaciones trasnacionales y la intervención en la planeación e implantación
de proyectos de salud a nivel nacional.

Tres parecen ser los objetivos
inmediatos de un posible
proceso de reforma de las
agencias internacionales de
salud: a) la redefinición de sus
mandatos; b) el diseño de un
eficiente sistema de
coordinación
interinstitucional, y c) la
puesta en marcha en cada una
de ellas de un mecanismo
confiable de entrega periódica
de cuentas

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