Es una recopilación de casos después de 10 anos de tratar exitosamente esta complicación del diabético, actualmente tenemos una clínica especializada y perfectamente dirigida con la intención de ofrecer resultados a estos enfermos
(2024-05-06)Sesion Anticoncepción desde atencion primaria (DOC)
Salvamento de extremidades en el pie diabético, mediante la adecuada realización de by pass distal
1. DR. RICARDO DIAZ ARMENTADR. RICARDO DIAZ ARMENTA
MAYO 2014MAYO 2014
2. 1.- Valorar el grado en que los nuevos
métodos diagnósticos y terapeúticos han
modificado la evolución y resultado en el pie
diabético.
2.- Establecer que tan efectivos son los
procedimientos endovasculares y su utilidad
real en el pie diabético.
3.- Evaluar el estado actual de los diferentes
tipos de arteriografía utilizados en el pie
diabético.
3. 4.- Establecer la utilidad práctica del
laboratorio vascular en el pie diabético.
5.- Conocer la utilidad de las modalidades
diagnósticas Doppler Dúplex, Angiotac y
Angioresonancia en el pie diabético.
6.- Analizar la necesidad de crear quirófanos
híbridos para la cirugía moderna del pie
diabético.
4. 7.- Valorar si el by pass distal ha7.- Valorar si el by pass distal ha
modificado sustancialmente el pronóstico ymodificado sustancialmente el pronóstico y
ha disminuido la tasa de amputaciones.ha disminuido la tasa de amputaciones.
8.- Conocer como puede optimizarse el8.- Conocer como puede optimizarse el
resultado del by pass distal en laresultado del by pass distal en la
enfermedad multinivel del diabético.enfermedad multinivel del diabético.
10.
Es la causa del 50% de las amputaciones no
traumáticas
El 20% de los diabéticos que ingresan a un hospital
son por problemas del pie.
Como complicación de la diabetes el pie diabético es
mas frecuente que la enf. coronaria, el infarto cerebral,
la ceguera y la IRC.
Afecta nivel socioeconómico bajo.
Pie Diabético
12.
A).- Con enfermedad vascular
hemodinámicamente significativa.
a1).- Con neuropatía leve o moderada.
a2).- Con neuropatía severa.
B).- Con enfermedad vascular que no es
hemodinámicamente significativa.
b1).- Con neuropatía leve o moderada
b2).- Con neuropatía severa
Pie Diabético
21.
ZONA 1 NECROSIS O ULCERACIÓN
ZONA 2 TRANSICIÓN O ISQUÉMICA
ZONA 3 NORMAL O CICATRIZABLE
Pie diabético con alteración de
la circulación
22.
Minimizar la zona de
transición antes de debridar
Para conservar más tejido
Debridar después de la revascularización
23.
Pie Diabético
Fallan los mecanismos de protección
Sensibilidad superior
Irrigación abundante
Amplia red colateral
Anatomia y biomecanica especial
24. El pie es una maravilla biomecánica
Esta compuesto por 26 huesos, 28
articulaciones, 42 músculos
Irrigado por 3 arterias con amplia
red colateral.
Es probablemente la parte mas
sensible del cuerpo humano
Pie Diabético
26.
Si existe y se refiere a engrosamiento de
la membrana basal capilar
Interfiere con la difusión de nutrientes
y oxigeno a los tejidos ( por lo que se
requiere mayor presión para cicatrizar)
Por si sola no es factor en la
producción de necrosis
Pie Diabético
35. Es la pérdida de habilidades
fisiológicas y anatómicas
del pie para protegerse.
*La Piel (falta de
humectación)
*Frágil
*Quebradiza
*Los huesos (reabsorción)
*Frágiles
*Multifracturados
*Osteomielitis
*Las articulaciones
*Luxaciones
*Los músculos
*Atrofia
Colapso del pie
Puntos de alta presión
Insensibilidad
Multitrauma
38.
Considerar el pie diabético
solo como un problema
infeccioso.
Considerar el pie diabético
solo como alteración de la
microcirculación.
Considerar el pie diabético
solo como alteración de la
macrocirculación (E.A.P.)
Pie diabético
Ortopedia
Medicina Interna
Vascular
39.
MAS TEMPRANO
MAS RÁPIDA
SEGMENTO TIBIOPERONEO
SIMÉTRICO
ARTERIAS TERMINALES
en el diabético
40. *es tan antigua como la humanidad
misma
*FACTOR GENÉTICO LIGADO A D.M.
*FACTORES DE RIESGO HIPERTENSIÓN
TABAQUISMO
*FACTOR NUTRICIONAL HIPERCOLESTEROLEMIA
Factores de Riesgo
41. Es el factor primordial en el
desarrollo de las placas
ateroescleróticas.
•VIRCHOW-DUGUID-1984 DAÑO ENDOTELIAL + ADHESIÓN
PLAQUETARIA.
•JHON FRENCH-ROSS-ELEMENTO CLAVE- INTEGRIDAD
ESTRUCTURAL DE LA CAPA ENDOTELIAL
43. 1.- BARRERA SELECTIVA
2.- IMPIDE LA INTERACCION DIRECTA
3.- SUPERFICIE TROMBORRESISTENTE
4.- LIBERACION SUBSTANCIAS
5.- SUPERFICIE DESLIZANTE
Endotelio
44. 5.-MIGRACIÓN Y CRECIMIENTO DE
CÉLULAS MUSCULARES LISAS
6.-TRANSFORMACIÓN DE
MACRÓFAGOS
7.-DEPÓSITO DE LÍPIDOS
EXTRACELULARES Obstrucción arterial
Daño endotelial
45. • La hipoinsulinemia lipoprotein lipasa
dependiente de insulina disminución de la
actividad de los receptores LDL en el hígado
• Resistencia a la insulina con hiperinsulinemia
reactiva
• La hiperglicemia glicosilación y oxidación de
proteínas como las LDH Y LDL y la glicosilación de
las membranas basales
Hiperglicemia y Arterioesclerosis
46. Pulsos
Llenado capilar
Temperatura
Grado de atrofia
Deformidades
Grado de neuropatía
Palidez de elevación-rubor de dependencia
Tiempo de llenado venoso
Presencia de abceso-celulitis-úlcera-
necrosis
Pie diabético
48.
GRADO I (>0.75) ASINTOMÁTICO SUBCLÍNICO
GRADO IIa(0.41-0.75) CLAUDIC. > DE 150 m. SUBCLÍNICO
GRADO IIb(0.41-0.75) CLAUDIC. < DE 150 m. OCASIONAL
GRADO III(0.26-0.40) DOLOR DE REPOSO OCASIONAL
GRADO IV(<0.26) ULCERA O NECROSIS MAYORÍA
Pie diabético
51.
Disminución suficiente de la
perfusión arterial para poner
en peligro la viabilidad de la
extremidad y que de alguna
forma requiera una técnica de
salvamento.
Isquemia crítica
52.
Dolor de reposo que no se logra controlar con
analgésicos por mas de dos semanas ( grado III )
Ulceración o necrosis (grado IV)
Presión sistólica de tobillo menor de 40 mmhg
Presión digital menor de 30 mmhg
Pie diabético
Esta en peligro la viabilidad de la extremidad
64.
PRESIONES SEGMENTARIAS
CURVAS DE VELOCIDAD DOPPLER
(ESPECTRALES U ONDA CONTINUA)
PVR (REGISTRO DE VOLUMEN DE PULSO)
USG DOPPLER DÚPLEX
Pie diabético
67.
Más de 250 mmhg. (Normotenso)
El 30% arterias no compresibles
(Calcificación)
El 15 a 20% presiones falsamente elevadas
Índice tobillo-brazo útil en 50% de los casos
Las arterias digitales se calcifican menos
Pie diabético
71. Usg Doppler dúplex
Es un estudio fisiológico
La imágen y el color es complementaria
Conocer las bases hemodinámicas de la Circulación
Corazón Energía
Arteria Reservorio y Energía
Colateral Resistencia
Microcirculación Reservorio y Resistencia
78. 1. Índice de Pulsatilidad
2. Índice de Resistividad
3. Relación sístole diástole
Índices y parámetros Doppler
4. Aceleracion sistólica
5. Componente reverso
6. Velocidad máxima
79. Indice de pulsatilidad
Arterias de alta resistencia
Mayor proximal menor distal
Fórmula IP= V. Sist. Max.—V. Diast. Min.
V. Media
Índice de resistividad y relación Sist.-Diast.
Arterias de baja resistencia
Normal de 0.5 0.75
Formula IR= Vel. Sist.Max---Vel. Final. Diast.
Vel. Sist. Max.
80. Tiempo de aceleración sistólica
Componente ascendente
Menos de 140 milisegundos
Velocidad sistólica máxima
+ 30 mmhg. entre segmentos distal.
Relación sístole-diástole
3 a 1
82. Idea anatómica.
Efectivo para valorar el inflow , el
outflow y el conducto (vena safena) para
un by-pass.
En casos de daño renal severo puede ser
el único método.
Pie diabético
83. 1.1. Índice de pulsatilidadÍndice de pulsatilidad
2.2. Índice de resistividadÍndice de resistividad
3.3. Duración del componenteDuración del componente
ascendenteascendente
Doppler
Curva de la Femoral Común
84. 1.1. Curvas de velocidad Doppler.Curvas de velocidad Doppler.
2.2. AngiotacAngiotac
3.3. AngioresonanciaAngioresonancia
4.4. Presión de retiro intraoperatoriaPresión de retiro intraoperatoria
5.5. Arteriografía en dos planosArteriografía en dos planos
Valoración del inflow
85. Arteriografía con papaverina.Arteriografía con papaverina.
Arteriografía con sustracción digital.Arteriografía con sustracción digital.
Arteriografía transoperatoria.Arteriografía transoperatoria.
Usg Doppler dúplex.Usg Doppler dúplex.
88.
Arteriografía estandar
Arteriografía con sustracción digital
Arteriografía con papaverina
Arteriografía transoperatoria
Arteriografía con presión de retiro
Pie diabético
98.
Patencia primaria
P. primaria asistida
Patencia secundaria
Patencia de by pass
<50 51-60 >60
50.5% 57.9% 65.7%
65.2% 78.9% 81.4%
68.3% 83.9% 86,8%
Grupos de edad
99. 1.1. Se requiere en el Pie diabético flujoSe requiere en el Pie diabético flujo
directo pulsátil ya que generalmente ladirecto pulsátil ya que generalmente la
circulación colateral no es suficiente paracirculación colateral no es suficiente para
cicatrizar porque existe gran pérdida decicatrizar porque existe gran pérdida de
las vias colaterales por la diabétes, asilas vias colaterales por la diabétes, asi
como el engrosamiento de la membranacomo el engrosamiento de la membrana
basal por lo que se requiere mayorbasal por lo que se requiere mayor
presion a nivel capilar para la difusión depresion a nivel capilar para la difusión de
oxigeno y nutrientes que en un pacienteoxigeno y nutrientes que en un paciente
no-diabético..no-diabético..
100. a.a. La simpatectomia solo abre el esfinterLa simpatectomia solo abre el esfinter
precapilarprecapilar (Vasodilatación),(Vasodilatación), no aumentano aumenta
el flujo, ni la presión.el flujo, ni la presión.
b.b. La cámara hiperbárica produceLa cámara hiperbárica produce sangre
superoxigenada que no llega al capilar,que no llega al capilar,
no aumenta el flujo, ni la presión.no aumenta el flujo, ni la presión.
c.c. El by pass o la angioplastía incrementanEl by pass o la angioplastía incrementan
el FLUJO Y LA PRESIÓN a nivelesel FLUJO Y LA PRESIÓN a niveles
cercanos a los normales.cercanos a los normales.
101. La revasclarización distal ha sido
el mayor avance en el tratamiento
del pie diabético.
El salvamento se ha incrementado
con este procedimiento.
El único injerto útil a nivel
infrapopliteo es la vena safena .
Pie diabético
102.
Patencia primaria
Patencia secundaria
Salvamento
Patencia por tipo de injerto
64+4% 31% 46.9%
70+5% 40% 66.5%
78+4% 56% 76.4%
Safena PTFE V.Autologa
Infrapopliteo
103.
El by pass distal es por definición
un procedimiento realizado en
lechos con malas salidas
(outflow) y alta resistencia
La vena safena autóloga es la
única que funciona a nivel
infrapopliteo.
Pie diabético
104.
1.- Proximal Arteria tibial anterior
2.- medio. Arteria tibial anterior y peronea
3.- Distal Arteria tibial posterior y tibial anterior
4.- En el pie. Arteria dorsal
pedia
By Pass distal
Sitios de abordaje distal
105.
Vena útil 3-4 mms.
No varicosa.
PTFE rodilla (buen outflow)
Pie diabético
106.
Calidad del outflow
Diámetro del injerto
Longitud del injerto
Calidad del inflow.
Pie diabético
Patencia Depende
Corto 3 mms.
Largo 4 mms.
107.
Pie diabético
Ideal = Elevado gradiente pero con buen retorno
Como valorar calidad del outflow
Arteriografía T.O.
Flujo de retorno
111. Optimizar el outflow
By pass secuencial
*Femorodistal con vena-anastomosis
Latero-lateral
*Femorodistal mixto- fem-pop PTFE
y pop-distal con vena
112.
Angioplastia con STENT
By pass
Endarterectomia
Profundoplastia
By pass femoropopliteo
Iliaco
Femoral
Optimizar el inflow
114.
Aumenta la circulación colateral a nivel femoral y
tibioperoneo
Mejora el Inflow para by pass popliteo distal
Con profundoplastia mejora colateralización a
nivel femoral
By pass femoropoliteo
137.
Revascularización percutánea
ATP
ATP + Stent
ATP + Stent
Nitinol-autoexpandible
ATP + Stent
liberador Sirolimus
ATP + placlitaxel
con o sin stent
Enfermedad
Femoropoplitea
140. Alta resistencia
Segmentos largos
Multisegmentaria
Calcificación
Más hiperplasia fibrointima
Más progresión de arterioesclerosis
Pie diabético
En contra de métodos endovasculares
141. 1.1. No disposición de otro métodoNo disposición de otro método
2.2. Segmentos cortosSegmentos cortos
3.3. Segmentos contiguos libre deSegmentos contiguos libre de
enfermedadenfermedad
4.4. Lesiones alejadas del ostiumLesiones alejadas del ostium
cuando menos 1 cmcuando menos 1 cm
5.5. Lesiones no obstructivasLesiones no obstructivas
6.6. EdadEdad
143. Mecanismos de Angioplastía
Daño controlado
1. Sobredistención de la adventicia
y media
2.Disrupción y disección de la
placa
4. Deformación o expresión de
la placa.
144. Daño controlado
Impacta la placa
Diseca y estira la
adventicia y muscular
Deja una superficie
TROMBOGÉNICA
Embolización distal
Duración—Corta ???
149. Complicaciones de la ATP
1. Oclusión de ramas
2. Ruptura o perforación
3.Micro o macroembolización
4. Disección subíntima
5. Trombosis
6.Re-estenosis-hiperplasia fibrointima-
rapamicina(sirolimus)/radiación/paclitaxel
150. Complicaciones del Stent
Incrementa la Hiperplasia
fibrointima.
Incrementa la progresion de
arterioesclerosis.
En posición femoropoplitea
Fractura y acodamiento.
153. 1.-El BY PASS DISTAL:1.-El BY PASS DISTAL:
a).- Representa una excelente opción en ela).- Representa una excelente opción en el
salvamento de extremidades en el pie diabético consalvamento de extremidades en el pie diabético con
isquemia critica.isquemia critica.
b).- La optimización del inflow y outflow sonb).- La optimización del inflow y outflow son
esenciales para obtener una mejor patencia a largoesenciales para obtener una mejor patencia a largo
tiempo.tiempo.
c).- A nivel infrapopliteo es inaceptable elc).- A nivel infrapopliteo es inaceptable el
utilizar injerto sintético por su baja tasa de patencia.utilizar injerto sintético por su baja tasa de patencia.
d).- La combinación de procedimientos en lad).- La combinación de procedimientos en la
enfermedad multinivel del diabético representa unaenfermedad multinivel del diabético representa una
excelente opción.excelente opción.
e).- La estrategia de by pass corto es unae).- La estrategia de by pass corto es una
excelente estrategia para garantizar permeabilidad.excelente estrategia para garantizar permeabilidad.
154. 2.- La Cirugía endovascular tiene una2.- La Cirugía endovascular tiene una
aplicación muy limitada en el Pie Diabético,aplicación muy limitada en el Pie Diabético,
dadas las características de la enfermedad, perodadas las características de la enfermedad, pero
puede utilizarse en forma complementariapuede utilizarse en forma complementaria
sobre todo para optimizar el inflow a nivelsobre todo para optimizar el inflow a nivel
iliaco .iliaco .
3.- Es necesario crear Quirófanos Híbridos e3.- Es necesario crear Quirófanos Híbridos e
incrementar la utilización de Angioplastíaincrementar la utilización de Angioplastía
transoperatoria aplicando Stents entransoperatoria aplicando Stents en
combinación con procedimientos de by pass.combinación con procedimientos de by pass.
155. 4.- El Pie diabético requiere flujo pulsátil y presión4.- El Pie diabético requiere flujo pulsátil y presión
directa para cicatrizar , debido al engrosamiento dedirecta para cicatrizar , debido al engrosamiento de
la membrana basal comparado con el no diabéticola membrana basal comparado con el no diabético
5.- Los métodos alternativos como la Simpatectomía,5.- Los métodos alternativos como la Simpatectomía,
la cámara hiperbárica y otros, deben ser utilizadosla cámara hiperbárica y otros, deben ser utilizados
con muchas reservas en el Pie Diabético comocon muchas reservas en el Pie Diabético como
tratamientos únicos, sólo son aceptables comotratamientos únicos, sólo son aceptables como
coplementarios.coplementarios.
6.- La arteriografía convencional actualmente tiene6.- La arteriografía convencional actualmente tiene
un uso limitado con fines diagnósticos y se haun uso limitado con fines diagnósticos y se ha
sustituido con el Angiotac y Angioresonanciasustituido con el Angiotac y Angioresonancia
156. 7.- El laboratorio vascular continúa siendo la piedra7.- El laboratorio vascular continúa siendo la piedra
angular del diagnóstico en el pie diabético, laangular del diagnóstico en el pie diabético, la
interpretación de estas pruebas reviste caracteristicasinterpretación de estas pruebas reviste caracteristicas
especiales en estos enfermos.especiales en estos enfermos.
8.- El USG Doppler Dúplex ha incrementado la8.- El USG Doppler Dúplex ha incrementado la
eficacia diagnostica del laboratorio vascular, hoy poreficacia diagnostica del laboratorio vascular, hoy por
hoy forma una parte importante de esta modalidadhoy forma una parte importante de esta modalidad
diagnóstica, pero la certeza depende de una adecuadadiagnóstica, pero la certeza depende de una adecuada
interpretación.interpretación.
157. 9.- La arteriografía Transoperatoria es indispensable9.- La arteriografía Transoperatoria es indispensable
para la seleccion del sitio de anastomosis en el bypara la seleccion del sitio de anastomosis en el by
pass distalpass distal
Hinweis der Redaktion
Desde que inicie mi especialidad en aquellos años en el Hospital Central Militar me intereso el estudio del Pie Diabético ya que fui testigo de lo poco que podíamos ofrecer a estos pacientes, los cuales abarrotaban las salas o pisos de cirugía vascular y de medicina interna de los hospitales, me causaba impresión el olor que se desprendía en estos pisos de Hospital, muchos de estos pacientes estaban ciegos, algunos tenían insuficiencia renal avanzada y cuando realizábamos los estudios preoperatorios casi invariablemente detectábamos isquemia cardiaca, algunos otros ya habían tenido un accidente cerebrovascular o una amputación previa, los antibióticos siempre eran insuficientes y hacíamos combinaciones de millones de penicilina, con metronidazol y clindamicina, afortunadamente me toco los inicios del USG Doppler Dúplex, el laboratorio vascular ya utilizado en forma sistemática, iniciaban con grandes avances y ahora utilizábamos fotopletismografía, además del Doppler con graficas de curvas de velocidad, PVR, presiones digitales y análisis espectral, asi como el Doppler Dúplex que ha venido a transformar el diagnóstico vascular y la introducción de métodos diagnósticos como el Angiotac y la angioresonancia magnética, así como el uso tambien en forma sistematica de las tecnicas de cirugía endovascular etc. Etc.
El interés de realizar este trabajo, es para señalar los grandes avances con los que contamos actualmente y que nos permiten realizar diagnósticos mas exactos, también contamos con el crecimiento de la cirugía endovascular que aunque su aplicación en el pie diabético todavía es muy limitada, puede servir como un adyuvante para mejorar el inflow en un by pass distal,
Como puede apreciarse en los diabéticos la enfermedad tibioperonea casi siempre esta presente, en muchas ocasiones con obstrucción de las tres ramas (obstruction trivascular) dejando al pie diabético a expensas solo de circulación colateral, sabemos que no es necesario tener las tres ramas patentes y que en muchas ocasiones es suficiente con una rama patente y puede ser cualquiera de las tres, pero invariablemente esto nos refleja lo avanzado de la enfermedad aunado a que esta rama puede ya tener una serie de irregularidades que si bien no producen obstruccion hemodinamicamente significativa en este momento rapoidamente en el futuro corto pueden avanzar.