Sesión sobre el manejo de la Lumbalgia de nuestras residentes las Dras Verónica Prieto y Tatiana Fernández

1. LUMBALGIA
Tatiana Fernández Garrido
Verónica Prieto Cabezas

2. INTRODUCCIÓN
• Dolor o malestar que compromete estructuras osteomusculares y
ligamentosas:
– Entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la
zona glútea.
– Puede dificultar actividades de la vida diaria y cursas con absentismo
laboral.
• Es un síntoma muy frecuente en la consulta de Atención Primaria.
• Entre un 70 y 80 % de la población ha tenido un episodio de dolor
lumbar al menos una vez en su vida.
• Es la 2ª causa de absentismo después de las enfermedades
respiratorias.

3. ANATOMÍA

4. CLASIFICACIÓN
Lumbalgia mecánica (90%):
– El dolor :
• empeora con los movimientos.
• cede en reposo.
– No síntomas sistémicos.
– Suele haber un desencadenante previo.
Alteraciones estructurales: espondilolisis , espondilolistesis,
escoliosis, hernia discal, artrosis, displasias vertebrales.
Sobrecarga funcional y/o malas posturas, sedentarismo...
Alteraciones de la mecánica de los pies.

5. CLASIFICACIÓN
Lumbalgia no mecánica (10%):
– El dolor :
• diurno y/o nocturno.
• no cede o empeora con el reposo.
– Altera el sueño.
– Acompañado de fiebre y/o síntomas generales.
Inflamatorias
Espondilitis infecciosa, espondilodiscitis (TBC, osteomielitis)
Tumores vertebrales.
Visceral: infección de orina, GEA, CRU...
Otros: Paget, fractura por osteoporosis, osteomalacia...
Aneurisma de aorta

6. CLASIFICACIÓN
Según tiempo de evolución del dolor:
- Lumbalgia aguda: < 6 semanas.
- Lumbalgia subaguda: de 6 a 12 semanas.
- Lumbalgia crónica: > 12 semanas.
- Lumbalgia recurrente: se repite, con períodos libres de 3
meses.
El 50% remiten a los 7 días.

7. DUDAS EN LA CONSULTA
• Principal desafío: ¿benigna o maligna?
• Riesgo de cronificación:
– Características del proceso.
– Idiosincrasia del paciente.
– Manejo del episodio.
• Intervención más adecuada para cada paciente:
– ¿Es preciso llegar a un diagnóstico concreto?
– ¿Cuándo solicitar pruebas complementarias y cuáles?
– ¿Cuándo remitir al especialista?
– ¿Y la remisión urgente?
– ¿Hay diferencias en el tratamiento según sea el diagnóstico?
– ¿Hay que dar analgésicos o antiinflamatorios?
– ¿Es efectivo el reposo o mejor las manipulaciones?

8. SÍNTOMAS DE ALARMA
• Paciente >50 a o <20 a sin antecedentes de dolor lumbar.
• Antecedentes de traumatismo.
• Dolor de características inflamatorias.
• Síntomas constitucionales: astenia, pérdida de peso, mal estado
general.
• Fiebre de más de 48 h de evolución
• Antecedentes de cáncer, VIH+ o IMD.
• Uso de corticoides o drogas iv.
• Déficit neurológico significativo M. inferior.
• Dolor de más de 4 semanas, que empeora progresivamente.
• Anestesia en silla de montar o retención urinaria.
EMERGENCIA

9. IDEAS CLAVE
La relación del dolor con el reposo y la movilización es el dato
esencial para discriminar entre dolor inflamatorio y mecánico.
Es importante tener en cuenta la evolución de la lumbalgia
tanto desde el punto de vista del diagnóstico como del
abordaje terapéutico.
La irradiación del dolor y la exploración física son claves
para establecer la existencia de un compromiso radicular.

10. DIAGNÓSTICO
• Edad y sexo
• Características del dolor
• Síntomas asociados:
– Síntomas osteomusculares.
– Síntomas de alarma.
– Síntomas neurológicos.
• Antecedentes personales y familiares
• Medicación habitual y tratamientos previos
ANAMNESISANAMNESIS

11. DIAGNÓSTICO
- Inspección de la postura de la espalda en reposo
- Observación movimientos activos
- Palpación
- Exploración abdominal
- Fuerza muscular
- Sensibilidad
- ROT
- Maniobras de tracción radicular
EXPLORACIÓN
FÍSICA
EXPLORACIÓN
FÍSICA

12. - Maniobras de tracción radicular:
- Lasègue
- Bragard
- Neri (si Lasègue dudoso)
- Lasègue contralateral

13. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Analítica: sospecha de lumbalgia inflamatoria, o sistémica (infección,
neoplasia).
• Pruebas de imagen:
– No se recomienda en lumbalgia aguda sin signos de alarma.
– Rx. Lumbar en:
• Fiebre > 38ºC durante más de 48h  RMN
• Enfermedad sistémica.  RMN
• Déficit sensitivo o motor.
• Sospecha clínica de espondilitis anquilosante.
• Traumatismo.
• Ausencia de respuesta a tto habitual después de 4-6 semanas.
– TAC o RMN en pacientes con lumbalgia persistente, con signos y
síntomas de radiculopatía o estenosis espinal, únicamente sin son
candidatos a intervenciones invasivas.

14. TRATAMIENTO
• Medidas generales: Información al paciente.
• Tratamiento farmacológico.
• Tratamiento invasivo.
• Fisioterapia.
• Tratamiento quirúrgico.

15. INFORMACIÓN AL PACIENTE
• Naturaleza benigna de la lumbalgia.
• Valor limitado de la radiografía.
• Buen pronóstico y curso autolimitado.
• Frecuencia de las recurrencias.
• Permanecer activo.
• Hacer ejercicio de manera regular.
• Medidas de higiene postural,
• Evitar movimientos repetitivos y posturas prolongadas.

16. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Analgésicos:
– 1ª elección  Paracetamol.
– AINEs durante periodos de tiempo corto, de forma pautada y la
menor dosis posible. Cualquier AINE es igual de eficaz para el
tratamiento de la lumbalgia.
– No se recomienda uso de opiáceos mayores ni menores en la
lumbalgia aguda como tratamiento inicial.
– En pacientes con lumbalgia aguda o crónica que no responde a
paracetamol y AINE, pueden utilizarse y/o asociarse opiáceos
menores de forma pautada.

17. • Relajantes musculares:
– Dolor lumbar agudo que persiste tras iniciar tratamiento con
paracetamol o AINE, se debe valorar la asociación de un
miorrelajante durante un periodo corto de tiempo.
– Dolor lumbar crónico se podría valorar la administración de
miorrelajante.
• Antidepresivos:
– No se recomienda en lumbalgia aguda.
– En lumbalgia subaguda y factores de mal pronóstico funcional,
valorar de forma individualizada el uso de antidepresivos.
– Se recomienda la utilización de antidepresivos tricíclicos en
pacientes con lumbalgia crónica en quienes hayan fracasado los
tratamientos convencionales.
• Corticoides:
– No se recomienda uso de corticoides sistémicos en dolor lumbar
inespecífico.
• Antiepilépticos:
– Gabapentina, en estenosis del canal.

18. TRATAMIENTO INVASIVO
• No se recomiendan infiltraciones epidurales, facetarias, en puntos
gatillos o intradiscales en personas con dolor lumbar subagudo o
crónico inespecífico.
• Sólo parece que mejoran a corto plazo en lumbalgia irradiada.

19. FISIOTERAPIA
• En lumbalgia aguda y subaguda se puede recomendar la aplicación de
calor local para alivio del dolor.
• En la lumbalgia aguda y subaguda, no se recomienda:
– Masaje
– Frío local
– TENS (estimulación eléctrica transcutánea)
– Fajas lumbares
• En la lumbalgia crónica, no se recomienda:
– Masaje, aunque existe un pequeño porcentaje de pacientes que podrían
beneficiarse del masaje, siempre realizado por personal con experiencia.
– TENS
– Fajas lumbares
• No se recomienda tracción en pacientes con lumbalgia sin ciática.

20. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
No está recomendado de forma generalizada en dolor lumbar crónico
inespecífico, pudiendo beneficiarse pacientes con:
– Dolor intenso e incapacitante.
– Déficit motor, sensitivo o pérdida de reflejos.
– Hernia discal paralizante.
– Fracaso del tratamiento médico.
– Déficit neurológico grave.
– Estenosis espinal grave.
– Síndrome cola de caballo  Urgencia quirúrgica.

21. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
• Dolor lumbar o radicular con signos de alarma: sospecha de
proceso neoplásico, enfermedad inflamatoria, fractura, compresión
radicular grave, síndrome de cauda equina, infección…
• Dolor lumbar de más de 3 meses de evolución y sin signos de
alarma que persiste a pesar de un tratamiento correcto.
• Dolor radicular sin signos de alarma (déficit neurológico) que
persiste durante más de 4-6 semanas sin mejoría, habiendo
realizado un tratamiento adecuado.

22. PRONÓSTICO
• El 70-80 % de los dolores lumbares mejoran dentro del 1er mes
independientemente del tratamiento recibido.
• Sólo el 10% sigue un curso crónico.
• El pronóstico será peor cuanto más tarde en incorporarse a su vida
habitual.
• Presenta curso fluctuante y las recurrencias son muy frecuentes.
• Factores clínicos predictores de cronicidad:
– Episodios previos en los últimos 5 años.
– Sexo femenino. Dolor irradiado.
– > 50 años, poco ejercicio físico.
– Laségue positivo.
– Incapacidad por el dolor al inicio del episodio.
– Problemas laborales.
– Problemas emocionales (ansiedad, depresión).

23. PATOLOGÍAS

24. HERNIA DISCAL
• Datos:
– Localización más frecuente de la columna (L5-S1).
– Entre los 30-50 años.
• Clínica:
– dolor lumbar + parestesias en el dermatoma correspondiente.
• Tipos:
– Localización: posterolaterales; externa o foraminal; medial.
– Cantidad de saco herniario: parcial o masiva.

25. • Grados:
Fisura. Protusión. Hernia Discal.
• Diagnóstico:
Rx ; RM y EMG.
• Tratamiento:
Conservador (analgesia, rehabilitación, fisioterapia)
Unidad de dolor (ozonoterapia, infiltraciones facetarias o epidurales)
Cirugía

26. ESPONDILOLISIS
-ESPONDILODISTESIS
• Definición.
• Grados.

27. • Clínica.
• Diagnóstico.
• Tratamiento.

28. FRACTURAS VERTEBRALES
• Causas:
– Traumatismos
– Osteoporosis
– Metástasis
– Mieloma múltiple
– Angiomas
– Osteomalacia
– Enfermedad de Paget

29. • Manifestaciones clínicas:
– Dolor
– Deformidad: disminución de altura, cifosis dorsal…
– Alteraciones neurológicas
– Alteraciones digestivas
– Alteraciones respiratorias
• Diagnóstico:
– Historia clínica y EF
– Analítica  descartar causa tumoral y osteoporosis secundaria.
– Rx. Simple
– TAC o RMN, en caso de sospecha de tumor, infección y si hay
afectación neurológica.

30. • Tratamiento:
– No farmacológico:
- Calor local.
- Masaje suave en músculos paravertebrales, previniendo
espasmos que aumentan el dolor.
- Reposo absoluto en cama de 7-10 días. Una vez controlado el
dolor, permitir sedestación y posteriormente deambulación.
– Farmacológico:
- Analgésicos y AINEs.
- Opioides menores/mayores.
- Relajantes musculares, debe considerarse en pacientes con
espasmo muscular agudo.
– Quirúrgico: Vertebroplastia y cifoplastia
- En fracturas vertebrales por compresión y que hay déficit
neurológico progresivo o dolor intratable por la deformidad de
la fractura.

31. SD DE COLA DE CABALLO
• ES UNA URGENCIA QUIRÚRGICA.
• Ocurre cuando las raíces nerviosas del segmento distal de la
médula espinal se comprimen.
• Causas: hernia discal, tumor, absceso epidural, hematoma
epidural.
• Síntomas: Dolor severo en región lumbo-sacra, trastornos
motores (debilidad, incapacidad para caminar), trastornos sensitivos
(adormecimiento, hormigueo en MMII, periné y genitales), trastornos
tróficos y trastornos esfinterianos (incontinencia o retención).
• Diagnóstico: Anamnesis y exploración física (fuerza,
sensibilidad, ROT) y pruebas de imagen (CT y RMN).
• Tratamiento: Quirúrgico.

32. GRACIAS POR LA ATENCIÓN
PRESTADA, CUALQUIER DUDA
POR FAVOR CONSULTAD
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GRACIAS POR LA ATENCIÓN
PRESTADA, CUALQUIER DUDA
POR FAVOR CONSULTAD
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