Hemorragia Obstétrica Dra Diana Cardenas

1. Diana Patricia Cárdenas Cuervo
Residente Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia

2. Epidemiologia
• 714:4200 muertes maternas en EU Gerberding, 2003
• Mayor causa de muerte materna en Reino Unido. Confidential
Enquiry into Maternal and Child Health, 2008
• 12% de muertes maternas en sector privado EU. Hospital
Corporation of America, Clark and co-workers, 2008
• Primera causa de ingreso a UCI. Gilbert, 2003; Hazelgrove, 2001;
Zeeman, 2003; Zwart, 2008, and all their associates
• Primera causa de muerte materna en el mundo. Lalonde and
colleagues, 2006; McCormick and associates, 2002

3. Epidemiologia
• 402:100.000 muertes
– 99% en países desarrollados
• 75% de “casi muertes”: hemorragia (Scottish Confidential Audit of Severe
Maternal Morbidity)
• 5% de todos los partos cursan con hemorragia posparto
• Multidisciplinary group concerned with detailing the
epidemiology of uncommon disorders of pregnancy: 50% de
histerectomías periparto por atonía.

4. Epidemiologia
• Confidential Enquiries into Maternal and Child Health
(CEMACH):
– Excluir placenta accreta en precesareadas
• Eco trasvaginal: S 87.5%, E: 98.8%

5. Definición
• Hemorragia obstétrica mayor:
– Pérdida estimada de 2500 cc o más
– Trasfusión de 5 o más unidades de sangre
– Necesidad de tratamiento para coagulopatía
Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity. SPCERH Publication
No. 30; 2006

7. Factores predisponentes
Placentación anormal Trauma durante trabajo de parto y parto
Placenta previa Episiotomía
Desprendimiento de placenta Parto vaginal complicado
Placenta acreta Uso de forceps medio o bajo
Embarazo ectópico Cesarea o histerectomia
Mola hidatiforme Aumento de riesgo de ruptura uterina

8. Factores predisponentes
Baja volemia materna Otros factores
Mujer pequeña Obesidad
Hipervolemia gestacional aún no máxima Hemorragia posparto previa
Hipervolemia restringida
Sepsis
Insuficiencia renal crónica

9. Factores predisponentes
Atonía uterina Defectos de la coagulación
Sobredistensión uterina Trasfusión masiva
Inducción del parto Desprendimiento de placenta
Anestesia o analgesia Sepsis
Miometrio exhausto Preeclampsia severa y eclampsia
Corioamnionitis Tratamiento anticoagulante
Atonía uterina previa Coagulopatías congénitas
Embolia de líquido amniótico
Retención de feto muerto
Williams Obstetrics, 23e

10. Hemorragia posparto
Sangrado del sitio de implantación Trauma del tracto genital
Atonía uterina (x hipotono, anestésicos o Grandes episiotomías
hipotensión)
Sobredistención uterina Laceraciones
Trabajo de parto rápido o prolongado Rupturas uterinas
Gran paridad
Atonía en parto previo Alteraciones de la coagulación
Corioamnionitis
Retención de material placentario

11. Cálculo del volumen sanguíneo
Estimación visual del volumen de sangre perdido:
• Gasa pequeña 10x10 cm empapada: aprox 60 cc sangre
• Compresa de gasa grande, de 30 x 30 cm: 140 ml aprox.
• Peso de gasas: 1000 gr contienen 1000 ml de sangre.
• Sábanas de la camilla con abundante sangre: aprox. 1000
ml, y si se derrama a el suelo con un diámetro de 1
metro, supera los 1500 ml
Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical
reconstructions. BJOG 2006; 113:919–924.

12. Cálculo del volumen sanguíneo
{Talla (pulgadas) x 50} + {Peso (lb) x 25} = volemia (ml
2
• Embarazo:
– Aumento de volemia 30-60% (40-80% embarazos múltiples)
– Pico máximo a las 34 semanas
– Hematocrito entre 30 y 38
– Incremento es inversamente proporcional a la severidad de la
preeclampsia

13. Promedio de sangrado

14. Hemorragia Anteparto: Inserción velamentosa
del cordón

15. Hemorragia Anteparto: Vasa previa

16. Desprendimiento de placenta
• 1:200 partos
• 1:1600 provocan mortalidad fetal

17. Desprendimiento de placenta
Factor de riesgo RR Factor de riesgo RR
Edad y paridad 1.3-1.5 Desprendimiento previo 10-25
Preeclampsia 2.1-4.0 Leiomioma uterino NA
HTA crónica 1.8-3.0
RPMO 2.4-4.9
Gestación múltiple 2.1
RCIU 14
Hidramnios 2.0
Tabaquismo 1.4 – 1.9
Trombofilias 3-7
Uso de cocaína NA

20. Hemorragia oculta
• Sangrado retroplacentario con bordes adheridos
• Placenta separada, pero sostenida por las
membranas
• Sangre en cavidad amniotica
• Presentación cerca a segmento uterino inferior

21. Útero de Couvelaire

22. Taquisistolia con feto muerto

23. Desprendimiento de placenta: Manejo
Desprendimiento
de placenta
Separación Hemorragia
Hemorragia fetal Hipertonía uterina
placentaria materna
Sufrimiento fetal
Desembarazar Desembarazar Desembarazar Desembarazar
rápido rápido y trasfundir urgente y trasfusión rápido
neonatal

24. Tocolisis y Abruptio placentae
• Towers & cols 1999:
– Sulfato de Mg y/o terbutalina vs ningún tratamiento
– 95:131 AP antes de semana 36
– 5% mortalidad en los dos grupos

25. Randomized, Double Blind Trial of Magnesium Sulfate
Tocolysis Versus Intravenous Saline for Suspected
Placental Abruption
• Resultados iniciales: Junio 2011
• Objetivo primario: resolución de sangrado vaginal y
contracciones
• Objetivo secundario: parto pretérmino y desenlace neonatal
• Inclusión: sangrado vaginal + contracciones, con sospecha de
abruptio placentae entre 24 y 34 semanas
• Yasser Yehia El-Sayed Stanford University

26. Parto
• Cesárea: Kayani & cols 2003
– 33 embarazos con bradicardia fetal y AP
• 22 neurológicamente intactos
– 15 se operaron en los 20 minutos después de la decisión de
Qx
• 11 muertos o con lesión cerebral hipóxica
– 8 se operaron después de 20 minutos
• Vaginal: Excepciones
– Hemorragia masiva que no puede ser controlada
– Presencia de otras complicaciones obstétricas

27. Placenta Previa

28. Clasificación
• Total
• Parcial
• Marginal
• Implantación baja
• Vasa previa

29. Placenta previa al parto

30. Retención placentaria

31. Retención placentaria

32. Acretismo placentario

33. Acretismo placentario

34. Acretismo placentario

35. Acretismo placentario
• 1930-1950 1:30.000
• 1950-1960 1:19.000
• 1980 1:7.000
• 2000 1: 2.500
• Acreta: 78%
• Increta: 17%
• Percreta: 5%

36. Prolapso Uterino

41. Laceraciones genitales

42. Manejo del Shock Hemorrágico

43. Shock
“Un alto momentáneo en el acto de morir”
(J.Collins, 1800)

44. SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
PÉRDIDA
SANGUÍNEA
↓PA
↓PRESIONES
DE LLENADO
↓RV
↓GC
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
44
Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

45. SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
• MECANISMOS DE COMPENSACIÓN:
– Reflejos de los Baroreceptores.
30-60 seg
– Respuesta Isquémica del SNC.
– Formación Renal de Angiotensina: 10-60 min
– Formación y Liberación de ADH.
– Reabsorción compensatoria: hasta 48 h
• Tracto GI.
• Capilares-Espacio Intersticial.
• Renal.
• Incremento de la sed.
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
45
Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

46. SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
↓ PAS, PAP
Baro Rc
Quimio Rc
SNC
ARTERIOLAR
VASOCONSTRICCIÓN
TAQUICARDIA VENOSA
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
46
Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

47. SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
47
Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

48. SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
• PROGRESIÓN DEL SHOCK:
↓DO2
METABOLISMO
OXIDATIVO
GLICÓLISIS
ANAERÓBICA
CO2 + H2O → H2CO3 ↑Ac.Láctico
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
48
Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

49. SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
49
Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

50. Manejo
Abordaje inicial: Pida
ayuda
Reevaluación, respuesta a
terapias
Tratamientos médicos,
quirúrgicos e
intervencionistas

51. Manejo
• Historia obstétrica/clínica y exámen físico
cuidadoso
• Active código para conseguir ayuda
• Monitoreo
• Inicie resucitación
• Detenga el sangrado

52. Manejo: Resucitación

53. Manejo: LEV
Qué tipo de líquidos utilizar?
 Soluciones isotónicas
 Soluciones Hipertónicas
 Coloides
 Gelatina

54. Manejo: LEV
Lactato de Ringer
• Primera utilizada en grandes guerras
• Preferida si se administran grandes volúmenes por
Menos iones Cl y Na que SSN
Contiene Ca y K como el plasma
Extravasación en espacio extravascular
Rápidos y cortos efectos en el sistema
cardiovascular
• Económica

55. Manejo: LEV
SS Hipertónica
 Pequeños volúmenes (4-5 cc/Kg): igual efecto
hemodinámico que > líquidos isotónicos
 Aumenta PAM, GC, flujo coronario, esplácnico, renal
y mesentérico
 Aumento de volumen intravascular
 Estudio en ratas reanimadas con SS
hipertónica, mayor sangrado y mortalidad

56. Manejo: LEV
SS Hipertónica
 Estudio animal
 SS Hipertonica + sangre Vs Ringer + sangre
 Mayor sobrevida con SS Hipertónica + sangre
 Menor disfunción inmune celular

57. Manejo: LEV
Coloides
• Albumina: 60-80% presión oncótica
• Costosa
– Plasma humano
• Presentación al 5 y 25 %
• Indicado cuando hay riesgo de trastornos de la
coagulación
• 24 horas de acción en la PA

60. Manejo: LEV
Dextranes
• Mezcla de polímeros de glucosa de varios
tamaños y peso molecular producido por
bacterias en ambiente de sacarosa
• Solución al 10% 40.000 daltons
• Solución al 6% 70.000 daltons
• Moléculas grandes: Almacenadas en el
hepatocito y SRE. Metabolizado a CO2 y agua

61. Manejo: LEV
 Hydroxyethyl starch
(HES 200/0.5)
 Hipovolemias severas
 Solución al 6 y 10%
 33 ml/Kg y 20ml/Kg
 Vida media de 8 horas
 Anafilaxia 0.1%

62. Manejo: LEV
Gelatinas
 No usado en países desarrollados
 Poca habilidad para expandir volumen
comparado con cristaloides
 Potencial riesgo de reacción anafilaxia

63. Cristaloide Vs Coloides
Coloide Cristaloide
• Mayor expansión • 25% permanece en el
efectiva espacio IV
• 75% se extravasa al
• Mas tiempo intersticio
• Menores • No intervienen con
volúmenes trastornos de
• Preserva proteínas coagulación
• No induce anafilaxis
• Menor edema
• Bajo costo

64. Manejo: LEV
Cristaloide Vs Coloides
1 litro Incremento del volumen en el
plasma
Dextran 70 790 cc
Hetastarch 6% 490 cc
Albumina 5% 490 cc
Solución salina 180 cc

65. Manejo: LEV
Durante el tiempo de mayor permeabilidad
capilar como durante SRIS, los coloides
tienden a fugarse a espacio extravascular, así,
incrementan la presión oncótica intersticial y
aumentan el riesgo de edema pulmonar

66. Manejo: LEV
Recomendaciones
• Lactato de Ringer es la primera elección
• Solución Salina es la segunda opción a causa
de acidosis hipercloremica en pacientes con
compromiso renal
• Volumen inicial 1 a 2 L

67. Manejo: Detención del sangrado

68. Manejo
• Detención del sangrado:
– Médico
• Oxitocina 5-10U iv, luego 10U/hr
• Ergometrina 0.5 mg iv o im
• Misoprostol

69. Manejo: Compresión bimanual

70. • 18.000 pacientes: 10U oxitocina vs 600 ug
Misoprostol
– Mayor sangrado con misoprostol
– Mayores efectos adversos

71. Manejo: Quirúrgico

72. Manejo
• Quirúrgico

73. Manejo: Sutura para compresión
uterina

74. Técnica de B-Lynch

75. Técnica de B-Lynch

76. Técnica de Hayman
Hayman R. Arulkumaran S. Uterine compression sutures: surgical management of
postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502-6

77. Técnica de Ho-Cho
Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during
cesarean delivery. Obstet Gynecol 2000;96:129–31.

78. Manejo: Taponamiento con balón

79. Manejo: Taponamiento con balón

82. Manejo
• De contención
– Clampeo aórtico infrarrenal
– Oclusión de la cavidad uterina
– Packing abdominal
• Terapéutico
– Ligadura arterial selectiva
– Puntos de aposición y compresión
– Ablación uterina
– De complementación

88. Manejo: Ligadura arterial
Suturas de O’Leary

89. Manejo: Otras alternativas

90. Manejo: Otras alternativas
• Radiología intervencionista
– Oclusión con balón de iliaca interna
– Embolización uterina selectiva
• Placenta accreta/previa
• Situaciones de emergencia
• Éxito: 90%

95. Propagación

98. Manejo: Otras alternativas
• Autotrasfusión
• Antifibrinolíticos
– Ácido tranexámico
• 1 g iv y puede repetirse cada 4 horas
• Factor VIIa
• Desmopresina

101. Factor VII
• Dosis: 90 ug/k bolo. Se puede repetir en 30´
• Complicaciones:
– TVP 17%
– TEP 22%
– ACV 21%
– IAM 18%
– Otros sitios arteriales 14%
– Dispositivos endovasculares 5%

107. CID
• Causas
– Abruptio
– Feto muerto y retenido
– Shock hemorrágico
– Infecciones sistémicas
– Amnioembolismo

108. CID: Laboratorios
• Tiempo de protrombina
• PTT
• Fibrinógeno
• Plaquetas
• Esquistocitos por frotis de sangre periférica
• Productos de degradación del fibrinogeno
(PDF) y Dímero D

109. Tratamiento
• Tratamiento de enfermedad de base
• Hemocomponentes
• Si PTT < 40 %: iniciar plasma 15 ml / kg peso
• Si Plaquetas < 50.000/mm3: 1 U c/10 kg peso
• Si Fibrinógeno < 100 mg/ dl: 1 U
crioprecipitado c/10 kg peso

110. Tratamiento: Heparina
• Embolismo amniótico
• Feto muerto y retenido
– Con fibrinogenopenia (25%)
• CID con isquemia clínica
– Púrpura necrótica o fulminante
• Tromboembolismo pulmonar
– Dosis: 10U/k/hr sin bolo inicial