Presentación de la R. Cecilia Vargas.

1. Diabetes Mellitus:
Epidemiología y
Diagnóstico
R. Cecilia Vargas
Facultad de Medicina
Universidad de Chile

2. Definición
Trastorno caracterizado por hiperglicemia crónica,
debida a la falta de secreción de Insulina, fallas en su
acción o ambas.
Se asocia a complicaciones variadas, agudas
(metabólicas e infecciosas) y crónicas, especialmente
micro y macro vasculares.
Estas son causa importante de morbilidad, incapacidad
y muerte.

3. Clasificación ADA 1997
Diabetes mellitus tipo 1
autoinmune
Idiopática
Diabetes mellitus tipo 2

4. Clasificación ADA 1997
Otros tipos específicos de diabetes
Defectos genéticos de la célula beta
Defectos genéticos acción insulínica.
Afectación páncreas exocrino.
Endocrinopatías.
Inducida por drogas o sustancias químicas.
Infecciones .
Formas poco frecuentes inmunomediadas.
Síndromes genéticos asociados.
Diabetes gestacional (DG)

5. La Epidemia de la Diabetes Mellitus
300
250
333
Número (millones)
200
280
150
100 177
50
150
120
0
1997 2000 2010 2025
AÑO
“La prevalencia de la diabetes en el mundo: 5.1% y aumentando...”
Incremento proyectado 2030: P desarrollados:41-72%; LA:148%.
Prevalencia Chile:4,2-7,5% World Health Organization: Prevalence of diabetes
http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/. Accesado el 19 Agosto 2005.
McCarthy y Zimmet. 1997. H King et al. 1998.

6. Prevalencia
El 90% de los diabéticos son tipo 2, un 8% tipo 1, y el
resto son de clasificación imprecisa o son secundarias a
otras patologías. La gran mayoría de los diabéticos son
tipo 2 obesos.

7. Incidencia Diabetes Tipo 1 en
Chile
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Carrasco E et al. Diab.Res.Clin.Pract 1996; 34: 153 – 157.
Diab Metab Research and Reviews 2005

8. Incidencia DM1 en algunas poblaciones en el mundo
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Uruguay
Finlandia
Italia
Argentina
Chile
China
Suecia
Canadà
Austria
Japón
México
Perú
USA
Diabetes Mellitus García de los Ríos

9. Estudios de Prevalencia de
Diabetes en Chile
Año Población Edad Prevalencia
1981* Gran Santiago > 20 años 5.3%
1999** Valparaíso 20-64 años 4.0%
2002& Gran Santiago > 60 años 13%
2006 Santiago 15 – 75 años 7.5%
2000 $ Mapuches > 20 años 3.7%
2000 # Aymaras > 20 años 1.5%
2001## VII Región > 20 años 5.4%
2003 Encuesta Nacional > 20 años 4.2%
de Salud
Mella I et al. Rev Med Chile 1981;109:869-875
* Jadue L et al. Rev Med Chile 1999; 127:1004-13
& Albala C et al J Am Geriatr Soc 2002;50:p124
$ Pérez F, Carrasco E, Santos JL et al. Nutrition 2001;17:236-238

10. Diabetes tipo 2 en Chile
4,2% y 7,5% según las encuestas realizadas a nivel nacional los
años 2003 y 2006, por el Ministerio de Salud y la ADICH.
El 85% conoce su condición de diabéticos.
La ENS 2003 no encontró diferencias según sexo.
Se observa un aumento significativo después de los 44 años, 0,2%
en los menores de esta edad, aumenta a 12,2% en el grupo de 45-
64 años y a 15, 8% en los de 65 y más años.
Es mayor en población de menor nivel socioeconómico.

11. Mortalidad por diabetes mellitus, ajustada por
edad. Chile 1990-2003 y proyección 2004-2010.

12. Criterios de normalidad
Glicemia de ayunas 70-100 mg/dl
Glicemias postprandiales < 140 mg/dl

13. Diagnóstico
Diabetes: síntomas típicos,
asociado a glicemia ≥ 200 mg/dl
Glicemia (mg/dl)
Ayunas
100 126
Intolerancia a la
Normal Diabetes
glucosa de ayunas
Pre-Diabetes
2 h post 75 g de glucosa
140 200
Intolerancia a la
Normal Diabetes
glucosa
Riesgo
cardiovascular
aumentado

14. Criterios diagnósticos
GLICEMIAS AL AZAR ≥ 200 mg/dl y SINTOMAS
GLICEMIAS DE AYUNAS ≥ 126 mg/dl*
GLICEMIAS 2 h post 75 g glucosa ≥ 2 00 mg/dl*
* reprtidas.

15. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes.(
Position Statement ). Diabetes Care 2010 ; 33:S11-S61.

16. Marcador de glicemia crónica
(promedio de glicemias 2-3
meses)
Se correlaciona con riesgo de
Hb A1C complicaciones microvasculares
y en menor grado
macrovasculares
Standard en monitorización del
tratamiento
No recomendada previamente
para diagnóstico por falta de
estandarización del examen
Método certificado por National
Glycohemoglobin Standardized
Program y estandarizado por
Diabetes Control and
Complications Trial

17. 6.5%
Diabetes Care 2009, 32: 1327-1334

18. J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93: 2447-2453

19. HbA1C ≥ 6,5%, repetir el
examen confirmatorio
HbA1C ≥ 6,5% + otro
método sobre el punto de
corte, se confirma el
diagnóstico
Dos métodos distintos
Recomendaciones con uno de ellos sobre el
punto de corte, repetir
para el aquel que es + para
Diabetes. Si el resultado
Diagnóstico es:
Positivo para diabetes,
se confirma el dg.
Negativo para diabetes,
repetir en 3 a 6 meses.

20. VENTAJAS DESVENTAJAS
No requiere ayunas Alto Costo
Estabilidad preanalitica Disponibilidad limitada
Refleja glicemias de un periodo Correlación entre HbA1C y
mas largo que glicemias aisladas
glicemia a veces variable
Menor variabilidad que glicemia
de ayunas (<2% vs. 12-15%) Identifica 1/3 menos casos que los
diagnosticados por glicemia de
Estabilidad en periodos de estrés ayunas
y enfermedad
Anemia y hemoglobinopatias
Método actualmente utilizado
para seguimiento de tto
DM1
Mejor disponibilidad de examen
estandarizado

21. Guía Diabetes Mellitus tipo 2. Serie guías
clínicas MINSAL 2009.
La ADA en sus recomendaciones del 2010, incorporó
la HbA1c , mayor o igual a 6.5%, como otro criterio
diagnóstico. Sin embargo, el reciente actualización de
las Guías del Ministerio de Salud para la diabetes tipo
2 no aconseja su utilización con fines diagnósticos,
salvo que se asegure que el método de determinación
esté estandarizado por el National Glycohemoglobin
Standarization Program ( NGSP).

22. Técnica Prueba de Tolerancia a la
Glucosa Oral (PTGO)
Determinación de una glicemia en ayunas y otra a las 2 horas post carga de 75 g de glucosa.
Los 75 g de glucosa se disuelven en 250 cc de agua fría.
Condiciones para efectuar la prueba:
Alimentación previa sin restricciones y actividad física habitual, al menos 3 días previos al examen.
Primera hora de la mañana, ayuno 8-12 horas
En <18 años 1,75 g glucosa/ kg de peso (<75 g)
Suspender drogas hiperglicemiantes (corticoides, tiazidas) 5 días antes de la prueba.
Permanecer en reposo y sin fumar durante el examen.
No se debe efectuar en sujetos con cuadro febril, infecciones o que cumplan los criterios diagnósticos de diabetes con
glicemias en ayunas (³ 126 mg/dl).

23. Diabetes Tipo 1 Definición
Se caracteriza por la destrucción de la célula que
lleva a la deficiencia absoluta de insulina
En el contexto de la diabetes es mucho menos
frecuente que la DM2 (1 10% del total)
-
El proceso que lleva a la destrucción es mayormente
autoinmune : DM1A
En menor % no se detecta autoinmunidad: DM1B
La velocidad de la destrucción determina la intensidad
del cuadro clínico

24. Cuadro Clínico
Más intenso mientras más precoz en edad
Síndrome diabético agudo de duración variable(2-12 semanas)
Puede ser seguido de un período de remisión (30%) y finalmente
intensificación gradual del trastorno
Instabilidad metabólica presente, pero variable
Sensibilidad a la insulina normal, pero cada vez se observa
excepciones
Examen físico normal, excepto en CAD
Ocasionalmente balanitis o vulvovaginitis

25. DIABETES TIPO 1
Herencia Factores del ambiente
DIABETES TIPO 1

26. DIABETES TIPO 1
AUTOINMUNIDAD
RESPUESTA HUMORAL. ANTICUERPOS
Antiislotes pancreáticos ICA
Antitirosina fosfatasa IA-2
Antidecarboxilasa del ácido glutámico AntiGAD
RESPUESTA CELULAR
Linfocitos T

27. Auto anticuerpos en DM1:
¿qué sabemos?
Parecen ser marcadores, no causantes
Variables en títulos, frecuencia y evolución con los años de DM1
También aparecen en no diabéticos y en otros tipos DM
Los más descritos son: ICA, anti GAD 65 y los anti IA
El 85-90% de DM1 tienen alguno o varios positivos
La asociación de los autoanticuerpos es mejor predictor de DM1
Los anti GAD persisten por más tiempo
Los títulos pueden ser de utilidad en casos específicos de duda diagnóstica

28. Diabetes tipo 1
El individuo presenta la enfermedad cuando el 90% de
sus células beta ha sido destruida o dañada. Hay etapas.
AÚN NO SE CONOCE EXACTAMENTE COMO
SE PRODUCE EL PROCESO DE
AUTODESTRUCCION
¿Qué inicia la autodestrucción de células beta?
¿Porqué no se detiene la autodestrucción?
¿Porqué no se generan nuevas células beta?

29. DIABETES TIPO 2
Herencia Factores del ambiente
DIABETES TIPO 2

30. Los defectos subyacentes:
Insulinorresistencia y disfunción de células-
Obesidad
Vida AGL Adipoquin Predisposición
Dieta
sedentari genética Glucotoxicidad
a as
Insulinorresistencia (IR)
Disfunción de cél-
Respuesta a insulina Secreción de insulina alterada
alterada
- Hiperinsulinemia
Falla de células- para adaptarse
- Tolerancia a glucosa normal
a IR
IR + disminución secreción de insulina + tolerancia a glucosa alterada
Diabetes tipo 2
Saltiel AR, et al. Diabetes. 1996;45:1661-1669.; Ramlo-Halsted BA, et al. Prim Care. 1999;26:771-789.

31. ¿Cuáles son los principales mecanismos en la
fisiopatología de la Diabetes tipo 2?
Insulinorresistencia
Secreción de insulina reducida.
Deterioro de función/masa de células .
Hiperglucagonemia postprandial
Reducido efecto incretina/secreción de GLP-1
postprandial

32. Historia Natural de la Diabetes
Mellitus Tipo 2
Diagnóstico
Fibrinógeno
PAI1 PCR
PA TG
Disglicemia HDL
Prediabetes Diabetes
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Complicaciones macrovasculares
Complicaciones microvasculares
Adaptado de Lebovitz H.: Diabetes Rev. 1999;7(3):139-153.
UKPDS 16; Diabetes 1995; 44:1249.

33. DIABETES TIPO 2: Características
INSULINO-RESISTENCIA Y DEFICIT RELATIVO DE
SECRECION DE INSULINA AL ESTIMULO CON GLUCOSA
OBESOS O CON AUMENTO DE GRASA ABDOMINAL
EVOLUCION SUBCLINICA
METABOLICAMENTE ESTABLES
PUEDEN DEBUTAR CON COMPLICACIONES O CON SHONC
Y EXCEPCIONALMENTE CON CETOACIDOSIS
NO REQUIEREN INSULINA PARA SOBREVIVIR

34. Pesquisa de Diabetes tipo 2
1. Todo sujeto mayor de 45 años.
2. Menores de 45 años con sobrepeso (IMC≥25) con uno o más de los siguientes factores de riesgo:
• Parientes de primer grado diabéticos (padres, hermanos)
• Mujer con antecedente de hijos macrosómicos (≥ 4 Kg) o historia de diabetes gestacional.
• Sedentarismo
• Hipertensos (≥140/90 mmHg)
• Col HDL≤35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl
• Examen previo con intolerancia a la glucosa.
• Estados de insulino resistencia. (Síndrome de ovario poliquístico, acantosis nigricans)
• Historia de enfermedad cardiovascular.

35. ¿Cómo se realiza el tamizaje y con qué
periodicidad?
La glicemia venosa por costo y disponibilidad es el
examen recomendado. En grupos de sujetos en los que
la PTGO pudiera tener mayor sensibilidad ( adultos
mayores), este examen pudiera ser considerado. El rol
de la hemoglobina glicosilada A1c ,en Chile, aún es la
monitorización del control metabólico.
No se ha determinado la frecuencia óptima para
realizar la pesquisa de diabetes tipo 2.

36. Recomendaciones
Realizar pesquisa de DM tipo 2 en individuos mayores
de 45 años asintomáticos y en menores de 45 con
sobrepeso u obesidad u otros factores de riesgo.
Si el resultado de la glicemia es <100 mg/dl repetir el
examen de pesquisa cada 3 años.
Si el resultado de la glicemia en ayunas es≥100 y <126
mg/dl realizar prueba de tolerancia a la glucosa oral
(PTGO).

37. Diabetes Mellitus de difícil
clasificación
Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes.
Ketosis Prone Diabetes
MODY
Diabetes autoinmune latente del adulto

39. Epidemiología
Es una epidemia emergente.
Asociación con obesidad, fuerte historia familiar,
acantosis nigricans y SOP.
Impresiona mayor frecuencia en mujeres.
Se han reportado estudios en países como: Japón ,
Australia, UK y USA.
¿Menor prevalencia en Europa? 0,5% de niños
clasificados como DM2. (Alemania, Austria y Suecia)

41. Diabetes en niños y
adolescentes
Obesidad y diabetes mellitus tipo 2.
Casos nuevos: pacientes de 0
a 19 años y proporción de
tipo 1 y 2 (1982 a 1994)
Pinhas-Hamiel, J Pediatr 1996;128:608-15.

42. Patogénesis
Genética: es probablemente causada por la misma anormalidad genética vista en
los adultos.
Factores familiares y retardo de crecimiento intrauterino.
Bajo peso al nacer y obesidad prepuberal.
Diabetes gestacional.
Actividad física y sensibilidad a la insulina: la obesidad y los factores dietarios
pueden afectar la respuesta metabólica al ejercicio.
La resistencia a la insulina en jóvenes: la pubertad es una gran causa de IR. La
insulinosensibilidad disminuye en un 30% durante la pubertad con incremento
compensatorio en la secreción de insulina. Se destaca que las niñas con SOP
presentan 30% de ITG y 4% DM2.

43. Patogénesis
OBESIDAD

44. Detección de DM2 en niños asintomáticos
Sobrepeso (IMC>percentil 85 para edad y sexo o >120%
peso ideal + 2 de los siguientes factores:
Historia familiar DM de1er o 2do grado
Etnia de riesgo (que incluye latinos)
Signos clínicos o factores asociados a IR (acantosis,
SOP, dislipidemia, PN PEG)
Diabetes Gestacional en la madre durante su
gestación
Iniciar la detección a los 10 años de edad o antes, si aparece
la pubertad.

46. Epidemiología
La prevalencia es desconocida.
En USA se estima entre el 20 a 50% en pacientes
Afroamericanos e hispanos con debut de diabetes con
CAD.
Se relaciona con la obesidad y la historia familiar de
diabetes tipo 2.
Es menos prevalente en asiáticos y blancos. (<10%).
2 a 3 veces más prevalente en hombres.

47. Presentación clínica
Obesos.
Edad media (33 a 53 años)
Debut con CAD sin factor precipitante.
Síndrome diabético agudo clásico 4 a 6 semanas antes.
Examen físico y laboratorio de CAD.

48. Curso clínico
40 al 70% alcanza la remisión tras 3 meses de
evolución.
10 años después el 40% no requiere insulina.
60 a 67% de los pacientes remiten con hiperglicemia a
los 2 años si son tratados con dieta sola.
La pérdida de peso inicial no se relaciona con la
remisión.

50. Estudios inmunogenéticos y
genéticos.
La tasa de autoanticuerpos positiva es similar al de
DM tipo2.
El grupo de pacientes con anticuerpos positivos pueden
ser LADA.
La asociación con HLA no es una característica.
Impresiona de carácter poligénico.

51. Estudios metabólicos
Función de la célula beta.

52. Estudios metabólicos
Acción de la insulina.
Se observa un resistencia insulínica en el músculo
esquelético.
Sería una alteración post-receptor.

54. Definición
Descrito en 1976 por Fajans.
Es un subtipo de diabetes caracterizado por una disfunción de la
célula beta resultada de una mutación específica en un gen
relacionado.
Su transmisión genética de carácter autosómico dominante. Se
hereda en forma directa en 3 generaciones sucesivas.
Prevalencia subestimada.
Se estima alrededor del 5% de los DM tipo 2.

55. Presentación clínica
Adultos jóvenes, adolescentes, niños.
No se asocia a obesidad.
Hiperglicemia leve.
Asintomática
Escasa tendencia a la cetosis.
Importante historia familiar de diabetes, a menudo en sucesivas
generaciones.
No presentan trastornos autoinmunes y no son insulinorresistentes.

56. Características clínicas de MODY y
Diabetes tipo2
CARACTERISTICA MODY DIABETES TIPO 2
Herencia Monogénica Poligénica
Genética Autosómica dominante Inter. gen-ambiente
Edad de aparición <25 años Adulto (40-60 años)
Adolescentes obesos
Pedigree Multigeneracional Raro
Penetrancia 80–95% Variable (10–40%)
Habito corporal No obeso Grl obeso
Síndrome metabólico Ausente Grl presente

58. Localización Frecuencia Bases moleculares
Tipo Gene Cromosoma en UK
MODY
HNF4 20q 3% Regulación anormal de la transcripción
1 genética en la célula que genera un defecto
en la señal metabólica de la secreción de la
insulina, masa de célula o ambos.
Glucokinasa 7p 14% Defecto el la sensibilidad de la cel. a la
2 glucosa por una reducción de la fosforilación
50% de la glucosa; defecto en el almacenamiento
hepático de la glucosa como glicógeno.
HNF1 12q 69% Igual MODY tipo 1
3
IPF 13q <1% Anormal regulación transcripcional del
4 desarrollo y función de la célula
5 HNF1 17q 4% Igual MODY tipo 1
Neuro D1 o desconoci 12% Anormal regulación transcripcional del
6 beta 2 desarrollo y función de la célula
da

59. Tipo Aparición de la Severidad de la Complicaciones Otras características
MODY hiperglicemia hiperglicemia microvasculares
Adolescencia Progresiva Frecuentes Nivel plasmático bajo de
1 Adultos jóvenes Puede ser severa TG , Apo AII y C III y
Lp(a)
Infancia Leve con deterioro Raras Reducido peso de
2 (nacimiento). menor con la edad. nacimiento.
Diabetes neonatal
insulinoreq.en
homocigotos.
Adolescencia Progresiva Frecuentes Umbral renal para glucosa
3 Adultos jóvenes Puede ser severa bajo
Adultos jóvenes? Datos Datos Agenesia pancreática y
4 insuficientes¿menor insuficientes diabetes neonatal en
penetrancia que homocigotos.
HNF ?
Similar a HNF ? Puede ser severa Frecuentes Quistes renales
5
Falla renal.
Incierta Variable Variable
6

60. Tipo Tratamiento más común.
MODY
1 Hipoglicemiantes orales, insulina.
2 Dieta y ejercicio.
3 Hipoglicemiantes orales, insulina.
4 Hipoglicemiantes orales, insulina.
5 Insulina.
6 Insulina.

62. Definición y prevalencia
Descrito en 1987 por Zimmet.
Definida por:
Presentarse en la edad adulta (30 – 70 años).
Presencia anticuerpos asociados a diabetes.
La falta de necesidad de insulinoterapia desde de
un comienzo.
Estos puntos son relativos, dependen del modo en que
el tratante decide enfrentar cuadro.

63. Definición y prevalencia
Son un subtipo de DM1 muy bien identificados, tanto
clínica como genéticamente, que estamos observando
cada vez con mayor frecuencia en el grupo etario entre
30 y 40 años; fenotípicamente se presentan
inicialmente como una DM2, pero posteriormente
desarrollan insulinodependencia.

64. Definición y prevalencia
Correspondería al 10% de los pacientes que se
clasifican como DM tipo 2.
LADA es probablemente mucho más
prevalente que la diabetes clásica de tipo 1.
Es más frecuente en mujeres blancas, con
antecedentes de enfermedades autoinmunes.
Es más frecuente en jóvenes menores de 35
años (25%)

65. Diabetes autoinmune del Adulto
Edad: mayor de 35 años.
Presentación Clínica: diabetes tipo 2 normopeso.
Control metabólico inicial: dieta o hipogluc.
Insulinoterapia: desde meses hasta 10 años del debut.
Péptido C bajo tanto en ayunas como post glucagón.
-
Alelos HLA de susceptibilidad.
Autoanticuerpos positivos (Anti GAD).
-

66. Destrucción de la célula beta y aparición de DM1 acorde a
la edad de comienzo y a los mecanismos patogénicos

67. Diabetes autoinmune del Adulto
El desarrollo de los síntomas en general es insidioso sin
los síntomas patognomónicos de la enfermedad.
Generalmente se presenta sin cetosis o cetoacidosis.
Pueden presentar cualquier tipo de IMC, pero la caída de
este índice hace notar el deterioro de la secreción de insulina.
Al comienzo de la enfermedad puede haber un alto grado de reserva
pancreática.
El proceso autoinmune es lento, puede durar varios años
y así es lenta la progresión a la insulinodependencia.

68. Patogenia de LADA
Factores involucrados en una lenta o parcial
destrucción de la cél. β.
Poco marcada predisposición para la DBT 1.
Contribución de genes de protección contra la
destrucción de la cél. β.
Regeneración parcial de la cél. β.
Inducción de tolerancia inmune una vez que el
proceso contra la cél. β se ha iniciado.
Reducción cuali cuantitativa de la exposición a los
-
factores ambientales que atacan a la cél

69. Patogenia de LADA
LADA y DM tipo 1 tienen similitudes genéticas a
inmunológicas que sugieren que pertenecen a una
enfermedad autoinmune. Pero, hay diferencias en los
anticuerpos, en las células T y en los genes.
Posiblemente hay diferencias en la regulación inmume
y en la antigenicidad.

70. Diferencias genética, inmunológicas y
metabólicas.
J Clin Endocrinol Metab 91: 1654–1659, 2006

71. Relación de autoanticuerpos
entre LADA y DBT 1
LADA % DBT 1 %
ICA 43 70
IA2ab 16 75
GAD 62 74
Los 3 Ac 15.7 58.5
Solo GAD 27.5 7.5
Desailloud et al. Diabetes & Metabolism.,26,353-360.2000