1. Cas particuliers des anti-vitamine K Pr. Pierre-Marie Roy Service des Urgences Centre Hospitalier Universitaire Faculté de Médecine – Université d’Angers ANGERS - France

15. Bénéfice risque RISQUE

16. Bénéfice risque BENEFICE RISQUE

20. Le choix de la molécule DCI Nom commercial Demi-vie Posologie moyenne mg/jour Temps de normalisation de la coagulation Prescriptions 2003 Acénocoumarol SINTROM® 4mg 8 heures 2 à 8 2 à 3 jours 21% MINISINTROM® 1mg 8 heures 2 à 8 2 à 3 jours Fluindione PREVISCAN® 20 mg 31 heures 10 à 40 3 à 4 jours 72% Warfarine COUMADINE® 2 ou 5 mg 35 à 45 heures 4 à 10 4 jours 6%

21. Interactions médicamenteuses Niveau preuve Potentialisation Inhibition 1 Alcohol (if concomitant liver disease) amiodarone anabolic steroids, cimetidine, clofibrate, cotrimoxazole erythromycin, fluconazole, isoniazid, metronidazole, miconazole, omeprazole, phenylbutazone , piroxicam, propafenone, propranolol, sulfinpyrazone Barbiturates, carbamazepine, chlordiazepoxide, cholestyramine, griseofulvin , nafcillin, rifampin, sucralfate, high vitamin K content foods/enteral feeds, large amounts of avocado 2 Acetaminophen, chloral hydrate, ciprofloxacin, dextropropoxyphene, disulfiram, itraconazole, quinidine, phenytoin (biphasic with later inhibition), tamoxifen, tetracycline, flu vaccine Dicloxacillin 3 Acetylsalicylic acid, disopyramide, fluorouracil, ifosphamide, ketoprofen, lovastatin, metozalone, moricizine, nalidixic acid, norfloxacin, ofloxacin, propoxyphene, sulindac, tolmetin, topical salicylates Azathioprine, cyclosporine, etretinate, trazodone

24. 2001 : grande campagne de sensibilisation médicale Principaux résultats des enquêtes AVK 2000 et 2003 BIOLOGISTES 2000 2003 INR en zone cible < 50% < 50% Délai entre deux prélèvements > 6j 50% 50% PHARMACIENS 2000 2003 Médicaments associés (N, extrêmes) 4,37 (0-15) 4,52 (0-15) Association déconseillée 31% 53% Carnet de surveillance 34,5% 34,9% Malade informé 82,7% 80,5% Valeurs cibles connues 41,6% 33,7%* Tous signes surdosage connus 6,7% 12,5% Contre indication AINS connue 38,3% 45,8%

28. CAC : efficace ? Randomisée Etude Prise en charge Nb de patients Hémorragies graves Accidents thrombotiques Hamilton, 1985 MT CAC 49 41 6,8% 6,5% 8% 8% Garabedian, 1985 MT CAC 26 26 12,4% 2,4% 6,2% 0 Cortelazzo, 1993 MT CAC 271 271 4,7% 0,1%* 6,6% 0,6%* Bussey, 1996 MT CAC 92 110 4,3% 0,9%* 11,7% 3,6% Chiquette, 1998 MT CAC 142 176 3,9% 1,6% 11,8 3,0% Matchar, 2002 MT CAC 190 173 1,6% 1,7% 4,2% 3,5%

36. Objectifs de la prise en charge Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire INR en zone thérapeutique Normalisation immédiate de l’hémostase Hémorragie grave

38. Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire INR 6-10 INR 4-6 INR > 10 Vitamine K1 5 mg PO INR à H8 ± 1-2 mg vit. K1 Arrêt de l’AVK jusqu’à INR < 3 Reprise ½ dose Vitamine K1 1-2 mg PO Arrêt de l’AVK jusqu’à INR < 3 Reprise à posologie moindre Supprimer la prochaine prise Reprise à posologie moindre INR cible 2,5

39. Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire INR 6-10 INR 4-6 INR > 10 Vitamine K1 1-2 mg + avis spécialisé Arrêt de l’AVK jusqu’à INR < 4 Reprise ½ dose Pas de vitamine K1 sans avis spécialisé Supprimer la prochaine prise Reprise à posologie moindre Pas de saut de prise Diminuer posologie INR cible 3-4

41. Hémorragie ne mettant pas en jeu le pronostic vital Arrêt des AVK +/- Vitamine K1 3 mg PO si INR encore élevé Vitamine K1 5 mg PO 1< INR H0 < 20 INR H0 ≥ 20 PPSB 1 ml/kg IVL INR à H12 Après 48 heures et si hémorragie contrôlée Discuter un traitement par héparine

42. Hémorragie grave mettant en jeu le pronostic vital / fonctionnel Arrêt des AVK Vitamine K1 10 mg PO ou IVL INR à 60 minutes Après 48 heures et si hémorragie contrôlée Discuter un traitement par héparine PPSB 1 ml/kg IVL ou selon reco INR à 8 heures ± Vitamine K1 si INR encore élevé 5 mg PO ou IVL ± PPSB si INR encore élevé 0,5 ml/kg IVL

44. Objectifs de la prise en charge Normalisation immédiate de l’hémostase Traumatisme grave

45. Traumatisme grave Arrêt des AVK Vitamine K1 10 mg PO ou IVL INR à 60 minutes Après 48 heures et si pas d’hémorragie ou hémarragie contrôlée - Discuter un traitement par héparine PPSB 1 ml/kg IVL ou selon reco INR à 8 heures ± Vitamine K1 si INR encore élevé 5 mg PO ou IVL ± PPSB si INR encore élevé 0,5 ml/kg IVL

50. “ Nouvelles” molécules IIa (thrombine) II Fibrinogène Fibrine Voie extrinsèque Voie intrinsèque Xa Fondaparinux Idraparinux SSR126517E Rivaroxaban Apixaban LY-51,7717 YM-150… Anti Xa Ximelagatran Dabigatran Hirudine Argatroban Anti IIa