1. Association Raymond Teyrouz
Dr Adrien Ernoul, psychiatre CSE Pierre Daguet
Le 14 octobre 2014 à Sablé-sur-Sarthe

2. OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
Classification des syndromes psychotiques
Pharmacopée
Indications, contre-indications, E2 et surveillance
Indications des molécules en fonction des situations
Coordination entre généraliste et psychiatre
CAT devant un état d’agitation chez un psychotique

4. UN PEU D’HISTOIRE…
Découverte de la chlorpromazine, années
1950
Rhône-Poulenc, LABORIT
 « hibernation artificielle » « cocktail lytique »
DELAY, DENIKER
 Application aux patients psychotiques de
Sainte-Anne
 Psychopharmacologie

5. UN PEU D’HISTOIRE…
Transformation de l’ambiance des
hôpitaux psychiatriques
 Camisole physique, bromure,
barbituriques
 Camisole chimique…
 … Dialogue soignants-soignés

6. UN PEU D’HISTOIRE…
Développement des neuroleptiques classiques – années
1950 1970
1957
 DELAY et DENIKER : définition opérante des neuroleptiques
 Indifférence psychomotrice spéciale
 Neutralité émotionnelle, action angolytique
 Réduction de l’excitation
 Action antimaniaque, agressolytique
 Action antipsychotique
 Action antiproductive, désinhibitrice (anti-autistique)
 Syndromes extrapyramidaux et neurovégétatifs
 Effets sous-corticaux dominants
 Action antidopaminergique sur les récepteurs du système
limbique
 Découverte de l’haldol

7. UN PEU D’HISTOIRE…
Développement des neuroleptiques classiques –
années 1950 1970
1962 : effets antagonistes sur les récepteurs
dopaminergique (CARLSSON)

8. UN PEU D’HISTOIRE…
Développement des neuroleptiques classiques –
années 1950 1970
Années 1960 : « clozapine story »
 Dyskinesie – retrait de la clozapine (agranulocytose) –
« chlorpromazine équivalence »
 KANE : ttt des schizophrénies résistantes

9. UN PEU D’HISTOIRE…
NAP, années 1970
EY : « C’est tout naturellement l’introduction des
neuroleptiques d’action prolongée qui a rendu à la cause
de la thérapeutique extrahospitalière ou ambulatoire les
plus grands services »

10. UN PEU D’HISTOIRE…
A partir des années 1980 : APA
Meilleure tolérance neurologique (d’où atypique)
Moins de CI
+/- meilleure efficacité sur les symptômes négatifs et
affectifs
Xeroquel
Abilify
Zyprexa
Risperdal
Solian
Leponex

11. DEFINITION
« Qui prend le nerf »
5 critères (Delay et Deniker)
Neuron = nerf / Leptos = qui
affaiblit
Indifférence psychomotrice spéciale
 Neutralité émotionnelle, action
angolytique
Réduction de l’excitation
 Action antimaniaque, agressolytique
Action antipsychotique
 Action antiproductive, désinhibitrice
(anti-autistique)
Syndromes extrapyramidaux et
neurovégétatifs
Effets sous-corticaux dominants
 Action antidopaminergique sur les
récepteurs du système limbique

12. EFFETS NEUROBIOLOGIQUES
Mécanismes d’action
Blocage des récepteurs dopaminergiques D2 (Carlsson)
 Voie mésolimbique (noyau acumbens) = action thérapeutique
 Sd extrapyramidal (striatum), hyperprolactinémie (hypophysaire)
Autres
 Effet anticholinergique
 Bouche sèche, constipation, rétention urinaire, trouble de
l’adaptation visuelle, troubles cognitifs et syndrome confusionnel
 Effet adrénolytique
 Vertiges, hypotension orthostatique, sédation
 Effet antihistaminique
 Gain de poids, sédation
 Action antagoniste des récepteurs 5-HT2 (APA)

13. CLASSIFICATION
Selon l’effet clinique
Utilisation
en
urgence
(Per -os ou
IM)
Largactil
Tercian
Loxapac
Clopixol
Nozinan
Haldol
Tiapridal
 Sédatif, complément appréciable (largactil, tercian, loxapac,
clopixol, nozinan)
 Application intéressante pour l’urgence, pour avoir un effet
sédatif et anxiolytique en association à un APA.
 Incisif (haldol)
 Application intéressante pour symptômes productifs marqués
ou délire très fixé (type paranoiaque)
 Anti-autistique (tementil, solian, abilify)
 Application intéressante pour symptômes négatifs
 Thymorégulateurs (zyprexa, xeroquel, abilify)
 Application intéressante en cas de composante thymique

14. CLASSIFICATION
Selon la structure chimique
Neuroleptiques classiques
 Les phénothiazines (les « azines »)
 Aliphatiques : chlorpromazine-largactil, levomepromazine-nozinan,
cyamémazine-tercian
 Pipérazinées : modécate
 Pipéridinées : piportil, neuleptil
 Sédatifs, effet anticholinergique
 Les butyrophénones
 Haldol
 Les thioxanthènes
 Fluanxol, clopixol
 Les benzamides
 Solian, dogmatil, tiapridal
 Les dibenzo-oxazépines
 Loxapac

15. CLASSIFICATION
Selon la structure chimique
APA
 Les dibenzodiazépines
 (Clozapine-leponex), olanzapine-zyprexa, quétiapine-xeroquel
 Incisifs, effets antihistaminiques
 Les benzisoxazoles
 Risperidone-risperdal, aripripazole-abilify

16. CLASSIFICATION
Classification des neuroleptiques
Formes retards
 Neuroleptiques
Haldol decanoas
 Clopixol AP
 APA
 Risperdal consta
 Xeplion
 Zypadhera

18. TROUBLES
PSYCHOTIQUES
Psychoses chroniques de
l’adulte
Caelius Aurelianus (V siècle
avant JC)
 « Celui-ci se croit Dieu, un autre
se prend pour un grand orateur
ou pour un acteur tragique ; tel
autre enfin, tenant à la main
une badine, se figure qu’il porte
un spectre royal »

19. Schizophrénie Paranoïa PHC Paraphrénie
1 %
Début chez le jeune
adulte
H > 40, OH
Traits de personnalité
paranoïaque ou
sensitive
F >50, H > 40
Isolement
social
Psychoses chroniques de l’adulte
Rare
Début avant 40 ans
Délire non systématisé
Hallucination
Délire systématisé
(rigide,
interprétatif,
mégalomanie)
Processus
hallucinatoire
automatisme
mental
Délire riche
relativement
systématisé
(fabulation,
imagination)
Discordance
Symptômes déficitaire
(émoussement affectif,
anhédonie, alogie,
avolition, retrait social)
Relative bonne adaptation sociale, peu de troubles cognitifs
Scz simple
Scz paranoïde
Scz hébéphrénique
Scz catatonique
Scz pseudo-névrotique
Scz dysthymique (TSA)
Délire
d’interprétation
systématisé (réseau)
Délire passionnel
(érotomanie, jalousie,
de revendication)
Délire de relation des
sensitifs
Forme confabulante
Forme fantastique

21. TROUBLES PSYCHOTIQUES
Autres syndromes délirants
Sd d’Ekbom
Délire d’illusion des sosies de Capgras
Sd de Fregoli
Folie à deux

22. TROUBLES PSYCHOTIQUES
Troubles psychotiques aigus
BDA
Psychoses toxiques
Psychose du post-partum
Trouble thymique délirant

23. TROUBLES PSYCHOTIQUES
Psychoses de l’enfant et de l’adolescent (TDC)
TED (haldol, risperdal, abilify après 13 ans)
 Autismes
 Psychoses infantiles
 Symbiotique, déficitaire
 Troubles désintégratifs
 Rett
Dysharmonies psychotiques
Schizophrénie (symptômes prodromaux)
 Formes précoces et infantiles
 APA faible dose

24. AUTRES TROUBLES
Autres troubles psychiques
Troubles thymiques (type xeroquel et APA)
 Trouble bipolaire
 Trouble thymique délirant

25. AUTRES TROUBLES
Autres troubles psychiques
Troubles de la personnalité
 Impulsivité, agressivité (tercian ou clopixal)
 Etat limite (abilify)
Troubles névrotiques (risperdal)
 TOC
 Phobie sociale
Sevrage (sauf OH) (tercian)
Troubles du comportement
Etat d’agitation

26. AUTRES TROUBLES
Troubles neuropsychiatriques
Sd confusionnel
Démence (TDC)
Troubles neuropsy de l’enfant

27. AUTRES TROUBLES
Autres
Nausées, vomissements

29. CONTRE-INDICATIONS
Absolues
Hypersensibilité
SMN
 CI classe ou famille
 +/- CI tout NL +/- instauration NL + Parlodel
GAF, troubles urétro-prostatiques
 Phénothiazines
 Thioxanthènes
 Zyprexa
Neutropénies et hémopathie toxique
 Leponex
Tumeurs prolactino-dépendante (cancer du sein, adenome
hypophysaire à prl)
 Solian
Hypokaliémie non corrigée

30. CONTRE-INDICATIONS
Relatives
Troubles cardiaques
 Manifestation cardiaque cliniquement significative (IDM récent),
QTc allongé, TDR ventriculaire
Syndrome métabolique
 Obésité, diabète, dyslipidémie
Myasthénie
Epilepsie
Maladie neurologique évolutive
Dépression du SNC
Porphyrie
Insuffisance hépato-cellulaire (réduire les posologie)

31. CONTRE-INDICATIONS
Interactions médicamenteuses
Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, lévodopa)
Antiarythmiques, bradycardisants, tricycliques (solian)
 Risque de TP
Tégrétol (leponex)
 Agranulocytose
Lithium (phénothiazines, haldol)
 Sd confusionnel, hypertonie, hyperréflexivité
 Augmentation rapide de la lithiémie

32. EFFETS SECONDAIRES
E2 neurologiques
Effet extrapyramidal précoce (36h)
 Dyskinésie aigüe
 Hypertonie, rigidité, tremblements
 Akathisie, tasikinésie
Anticholinergiques
Lepticur sédation
Parkinane LP stimulation
Artane Stimulation, risque
d’abus
Akineton
retard
confusion
benzodiazépine
Beta-bloquant

33. EFFETS SECONDAIRES
E2 neurologiques
Effet extrapyramidal tardif
 Sd parkinsonien
 Dyskinesies tardives
 Invalidantes, +/- irréversibles
 Sd orofacial, sd axial
Somnolence, sédation
Abaissement du seuil épileptogène

34. EFFETS SECONDAIRES
Psychiques
Indifférence psychomotrice
Sd dépressif
Somnolence
Effet psychodysleptique (angoisse, délire)
 E2 extrapyramidaux
 NL désinhibiteur
Accès confuso-onirique

35. EFFETS SECONDAIRES
E2 cardio
Hypotension orthostatique
Troubles du rythme
 FDR : QT long congénital,
bradycardie, > 40, hypokaliémie,
antécédents cardio, solian
Heptamyl

36. EFFETS SECONDAIRES
E2 végétatifs
Sd malin des neuroleptiques
 Rare mais grave (20 % de mortalité, /2 si ttt)
 Sujet jeune, début de ttt, molécule incisive ou
administration d’une molécule LP en première intention
 Hyperthermie massive, sueurs profuses, pâleur,
déshydratation, polypnée, confusion
 T° 40, hypotension, tachycardie
 ↑ CPK, LDH, ASAT, ALAT, leuco
Toute hyperthermie inexpliquée = arrêt
ttt
SMN = transfert réa
CI NL de la même famille (+/- parlodel)

37. EFFETS SECONDAIRES
E2 digestifs
Sécheresse buccale (sauf leponex)
 Conséquences stomato
Constipation
 Occlusion
Sulfarlem
Spray
Son, fibres, hydratation et laxatifs
Alpha-bloquant
Dysurie et RAU
Nausées, vomissements ! (début de ttt)

38. EFFETS SECONDAIRES
E2 endocriniens
Prise de poids
 Problématique avec zyprexa, leponex
Dyslipidémie, diabète
Baisse de la libido
Aménorrhée
Gynécomastie, galactorrhée
Hyperprolactinémie
RHD ++
+

39. Hyperprolactinémie
 Prévalence = 33,1 % des patients (NL classiques, risperdal,
solian)
< 150 ng/ml > 150 ng/ml
Surveillance
Si persistance de + de 3 mois et/ou
Signes cliniques
Gynécomastie
Galactorrhée
Troubles sexuels
↓ Densité osseuse
< 50 ng/ml > 50 ng/ml
Diminution
posologie
Switch
IRM hypophysaire

40. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE ET
MODALITES DE SURVEILLANCE
Clinique
Antécédents
PA, FC, IMC
ECG
M1, M2, M3
Puis tous les trois mois
(Si > 40 ou FDR cardiaques)
Para-clinique
+/- tous les ans (fonction du QTc)
NFS plaquettes
Na+, K+, créatinémie, ASAT-ALAT
Glycémie à jeun, EAL
Beta-HCG
Glycémie à jeun à M3
Surveillance annuelle

41. EFFETS SECONDAIRES
Autres
Agranulocytose
 Carnet leponex
Photosensibilisation
Hépatite cholestatique (infraclinique, rare, reversible)

42. MODALITES DE PRESCRITION
Choix du NL dépend de multiples variables
APA en général en première intention
Privilégier monothérapie
+ faible posologie possible
↑ progressive
Si switch = changement progressif
Croisement sur plusieurs semaines
Plateaux si instauration abilify
Si nécessité ou possibilité d’arrêt = arrêt progressif si
possible

43. MODALITES DE PRESCRIPTION
Arrêt brutal
Phénomène de rebond
 Dopaminergique
 Symptômes psychotiques, maniaques,
agitation, agressivité, akathisie
 Histaminergique
 Anxiété, agitation, insomnies,
symptômes extra-pyramidaux
 Cholinergique
 Agitation, confusion, symptômes extra-pyramidaux

44. POPULATIONS SPECIFIQUES
Sujet âgé
Tiapridal, risperdal (attention troubles cardio-vascu)
Enfants
Risperdal, haldol, orap, solian
Tiapridal, tercian
Abilify (> 13 ans)
Femme enceinte (CRAT)
Haldol, largactil, leponex
Zyprexa, risperdal

46. … QUELQUES QUESTIONS
Du psy au MT Du MT au psy
ECG
Surveillance clinique et
paraclinique du ttt : qui
surveille quoi ?
Implications des maladies
somatiques et ttt associés
CI ou précautions d’emploi
Conséquences somatiques
des E2
Rupture dans le suivi
Diagnostic
Questions relatives au ttt
E2 des ttt
Avis (E2)

48. QUELQUES REPERES
Définition
Trouble du comportement psychomoteur avec hyperactivité
motrice
Perte de contrôle des actes, de la parole et de la pensée
= Urgence absolue
 Risque auto-agressif, hétéro-agressif et de mise en danger
Epidémiologie
Fréquent
 1 % des motifs d’admission au SAU
Partout
65 % de causes toxiques ou organiques
 Confusion, brutalité du début, intoxication ou arrêt d’un ttt,
absence d’antécédents psy

49. Règles de l’entretien avec le patient agité
Garder son calme
Ne pas se mettre en danger
Laisser un espace de sortie
Se placer à une longueur de
bras, se mettre à hauteur du
patient
Se présenter, expliquer, parler
clairement et doucement
Tenter de désamorcer la crise
Evaluation immédiate
Patient armé
Appel de la police
Agitation incompréhensive,
incontrôlable
Risque auto ou hétéro-agressif
majeur
Agitation
compréhensible,
contrôlable, sensible
au dialogue
TTT per os
(NL de l’urgence +/-
benzo)
Contention mécanique (si
matériel et personnel dispo) ou
appel du 15
TTT IM
SAU, recherche étiologie et ttt
Examen clinique
Constantes, Sat O2, glycémie capillaire
Ethylotest
Autres ECP en fonction des antécédents et de
l’examen clinique

50. ETIOLOGIES
Somatiques (65 %) Psychiatriques (35%)
OH (60%)
NL + Benzo
Autres toxiques
Hypoglycémie (4 %)
Cardio, neuro, uro-digestives,
endoc
Accès psychotiques
Etat maniaque
Trouble de la personnalité
! Effet désinhibiteur des
benzo
Crise anxieuse
Crise suicidaire