1. Les Tumeurs Cutanées
H.Maillard
Service de Dermatologie
CH Le Mans
FMC Le Bailleul le 14 01 14

2. Soit la tumeur est primitive: tumeur
épithéliale ou mélanique ou vasculaire
Soit secondaire= métastase cutanée
d’une tumeur profonde

4. I- Tumeurs bénignes
1) Tumeurs mélanocytaires= naevus
1)
2)
3)
Rares à la naissance: naevus congénital
(possibilité de transformation en
mélanome)
Apparition dans l’enfance
Plusieurs formes cliniques: plans,
surélévés (naevus dermiques), halo
naevus

6. Toute exérèse doit faire l’objet d’un examen anatomopathologique

9. 2) Tumeurs épithéliales
1) Kératoses séborrheiques

12. 2)
Kératoacanthome:

13. Tumeurs des glandes
annexes
Spiradénome
Fibrofolliculome
Tricodiscome
Hidradénome

14. Sd Birt Hogg Dubbé
Fibrofolliculomes

prolifération circonscrite de collagène et de
fibroblastes autour des follicules pileux distordus à
partir desquels les cellules basaloïdes font
protusion dans le stroma fibromineux
Tricodiscomes
Kystes pulmonaires
Tumeurs rénales

Oncotytomes bénins, carcinome malin à cellules
chromophobes, à cellules claires
Gêne sur chromosome p 11.2

16. Kystes épidermiques+ostéomes des
mandibules+polypose intestinale
Fibromes cutanés
= Sd de Gardner
Autosomique dominant
Mutation gêne APC (5 q21-q22)

18. II- Tumeurs malignes primitives
1)
Tumeurs épithéliales: carcinomes
Carcinomes basocellulaires (CBC): les plus
fréquents (2/3 des carcinomes cutanés chez le
sujet immunocompétent) sont des tumeurs
d'évolution lente qui ne métastasent pour ainsi
dire jamais.
Carcinomes épidermoïdes (CE) : évolution locale
beaucoup plus agressive et peuvent métastaser.
Ils représentent 1/3 des carcinomes cutanés.
Carcinomes annexiels, issus des annexes
épithéliales, pilo-sébacées et sudorales, rares
(1%), mais agressifs et susceptibles de
métastaser.

19. LE CARCINOME BASOCELLULAIRE
I.
Facteurs favorisants:
I.
I.
II.
III.
Soleil
Radiations ionisantes
Arsenic chronique
Clinique
II.
I.
II.
III.
IV.
Papule translucide parcourue de télangiectasies
Parfois nodule
Forme pigmentée
pas d’atteinte des muqueuses

20. Le carcinome basocellulaire (CBC)
Généralités

Tumeur maligne la plus
fréquemment
diagnostiquée au
monde1,2

Exposition aux UVA:
une des causes
majeures du CBC
(entraine des altérations
répétées de l’ADN et
des mutations
génétiques1,3)
 Localisations :
80 % tête et cou
15 % tronc
5 % membres supérieurs, inférieurs ou
autres sites
1. Rubin AI et al. N Engl J Med 2005;353:2262–9
2. Lear JT et al. J R Soc Med 1998;91:585–8
3. Caro I, Low JA. Clin Cancer Res 2010;16:3335–9
4. Walling HW et al. Cancer Metastasis Rev 2004;23:389–402
5. Lear JT et al. J R Soc Med 1998;91:585–8

29. Traitement du
carcinome
basocellulaire
Superficiel:
 Aldara
(imiquimod) crème
 Chirurgie
Infiltrant, nodulaire: chirurgie+++
Si inopérable (ou métastatique):
vismodegib per os

35. Carcinomes basocellulaires
multiples+kystes odontogéniques des
mâchoires+pits palmaires =
Syndrome de Gorlin

39. Calcifications ectopiques
intracrâniennes
Anomalies du squelette (côtes, crâne)
Retard mental 5%
10% développent un medulloblastome
Lié à une mutation du gêne PTCH1
(AD, pénétrance complète, expressivité
variable)

41. II.
LE CARCINOME EPIDERMOIDE
Facteurs favorisants:
I.
les kératoses photo-induites (kératoses actiniques ou
solaires ou encore dite « séniles ») ;
les radiodermites ;
les cicatrices de brûlures et autres cicatrices ;
les plaies chroniques telles que les ulcères de jambes ;
le lichen scléreux génital, le lichen érosif buccal ;
certaines lésions muqueuses virales à PVH.
Traitements immunosuppresseurs: IMUREL, PROGRAF,
CELLCEPT, Biothérapies (anti TNF)
Clinique
I.
I.
II.
III.
Lésion croûteuse, jaunâtre, indurée avec ulcération
centrale
Elle peut parfois prendre un caractère végétant ou
bourgeonnant.
Atteinte des muqueuses

42. Lésions pré-cancéreuses: kératoses
actiniques

47. Traitement des lésions précancéreuses.
Recommandations 2011
Les moyens médicaux:







Cryothérapie
Électrocoagulation
Gel au diclofénac (SOLARAZE)
5 FU local (EFUDIX)
Imiquimod (ALDARA)
PDT: photosensibilisant ( ALA) + lumière rouge: destruction des cellules
dyskératosiques pat production d’une porphyrie
1 nouveauté

51. Traitement des lésions précancéreuses.
Recommandations 2011
Notion de champ de cancérisation
Chirurgie: toujours possible mais fortement concurrencée.
Cryothérapie : rapide, peu coûteuse, accessible. Efficacité operateurdependante
Laser, curetage électrocoagulation sont des méthodes de destruction
possibles mais mal evaluées
Les crèmes 5-FU et imiquimod et la PDT : sont des méthodes efficaces, aux
effets secondaires locaux plus ou moins vifs mais en général tolérables.
Traitements de 1ere intention des KA multiples.
La crème 5-FU : a le meilleur rapport cout/efficacité - tolerance.
5-FU et imiquimod : leur efficacité est patient-dépendante.
La crème diclofenac: est bien tolerée mais semble moins efficace que les
précédents.
La PDT : coûteuse, non remboursable, peu accessible
Imiquimod : a utiliser prudemment si un traitement immunosuppresseur est
en cours (transplantes).
Nouveau traitement: PICATO sur 2 ou 3 jours

52. Carcinome épidermoïde intra
épidermique: maladie de Bowen

56. Traitement de la maladie de Bowen et
des carcinomes in situ
Lésion de petite taille: 2 options :
- exérèse avec controle anapath
- cryothérapie ≪ agressive ≫ (durée optimale de
congélation: 10, 20, 40 sec?), a 3 conditions :
- éviter de traiter les jambes et les zones à trophicité
précaire,
- vérification du diagnostic par biopsie
Si la chirurgie et la cryothérapie semblent difficiles (lésions
étendues ou multiples ou zones
cicatrisant mal) : chimiothérapie locale: 5-FU, PDT,
imiquimod à 2 conditions : vérification diagnostique par
biopsie préalable et surveillance après traitement.

57. Carcinome épidermoïde infiltrant

64. Traitement:
III.
I.
II.
III.
IV.
Chirurgie+++
Curage ganglionnaire si besoin
Voire chimiothérapie: cysplatine, voire
cetuximab
Traitement préventif

67. Photoprotection et suivi régulier des patients
à risques
Traitement des lésions précancéreuses.

68. II. Le merkelhome (carcinome neuro-
endocrine)
Facteurs favorisants:
I.
UV
Immunodépression: HIV, médicamenteuse
Merkel Cell Polyoma virus
Clinique
I.
I.
Nodule rouge, parcouru de télangiectasies

71. Evolution: récidives++, atteinte
ganglionnaire
Traitement:
 Chirurgie
+ recherche de gg sentinelle
 Radiothérapie adjuvante, ou palliative
 chimiothérapie: etoposide, doxorubicine,
sels de platine

72. Dermatofibrosarcome de
Darier Ferrand
Précvalence 1/1000
Sarcome cutané primitif
Cellules CD34 +
Ttt: chirurgie large
 Mohs
+++

74. Mélanome:
Incidence triplée entre 1980 et 2005 et
a été estimée à
Incidence 7 à 9 nouveaux cas pour
100000 habitants
 Plus
élévée dans l’ouest: 11,4
9 780 nouveaux cas en 2011 en France
Environ 1600 décès par an en France

75. Mélanome:
1)
Facteurs de risque
1)
2)
3)
4)
5)
Antécédent familial mélanome
Phototype clair (1,2)
Nombre de coups de soleil (80 % des
expositions solaires ont lieu avant l'âge de
dix-huit ans). 2009, le Centre International de
Recherche sur le Cancer a classé les UV
artificiels comme cancérigènes certains pour
l’homme
Nombreux naevi (plus de 20)
Naevus dysplasiques ou congénitaux

76. 2) Clinique
1)
2)
Lésion pigmentée
Critères ABCDE
1)
2)
3)
4)
5)
A: asymétrie
B: Bords irréguliers
C: couleur hétérogène
D: diamètre>6mm
E: évolutivité (changement de couleur,
augmentation de taille)

77. 3)
Formes anatomocliniques





mélanome superficiel extensif SSM, (60 à 70
% des cas) d'évolution initialement
horizontale, puis assez rapidement verticale ;
mélanome nodulaire (10 à 20 % des cas)
d'évolution très rapidement verticale
mélanome acral (2 à 10 % des cas) des paumes,
plantes. Au niveau des ongles il réalise une
bande longitudinale pigmentée d’au moins 5
mm de largeur ;
mélanome de Dubreuilh (5 à 10 % des cas) des
zones cutanées atrophiques dégradées par
des expositions solaires régulières pendant
des décennies (visage du sujet âgé) ;
mélanomes des muqueuses (tache noire plane).

78. Présentation Clinique du
Mélanome Cutané

98. Œil nu
Dermatoscopie
Naevus jonctionnel

99. Œil nu
Dermatoscopie
MÉLANOME SSM CLARK II BRESLOW 0,35MM

100. Œil nu
Dermatoscopie
MÉLANOME SSM CLARK III BRESLOW 0,75

101. Exérèse initiale
 Diagnostic
 Calcul
de Mélanome
de l’indice de Breslow

103. Pronostic
Rapport de la commission d’orientation sur le cancer, DGS, Janvier 2003
Épaisseur
% de survie à 5 ans
< 0,76 mm
96
0,76 à 1,49
87
1,5 à 2,49
75
2,5 à 3,99
66
> 4 mm
47

105. Le traitement initial du
mélanome

106. Bilan d’extension initial
Examen clinique primordial
 Dépistage



d’une extension locale
d’une atteinte ganglionnaire
d’un autre Mélanome
d’une Naevus dysplasique
Pas de marqueur biologique disponible
Intérêt de l’écho ganglionnaire et du
TEP

107. Prise en charge
chirurgicale
Exérèse initiale


Diagnostic de Mélanome
Calcul de l’indice de Breslow
Reprise d’une marge de sécurité

Standard: adaptée à l’épaisseur de la tumeur
Analyse du ganglion sentinelle

Option: dans certaines conditions
Curage ganglionnaire


Standard: si N+ clinique
Non recommandé si N0 clinique

108. Marges d’exérèse de la
tumeur initiale
Epaisseur (Breslow)
Marge recommandée
Mélanome in situ
0,5 cm
M. Dubreuilh non invasif 1 cm (0,5 cm si difficile)
Breslow: de 0
mm
mm
à 1 mm 1 cm
de 1,01 à 2
1-2 cm
de 2,01 à 4
2 cm
> 4 mm 2-3 cm

109. Prise en charge
chirurgicale
Exérèse initiale


Diagnostic de Mélanome
Calcul de l’indice de Breslow
Reprise d’une marge de sécurité

Standard: adaptée à l’épaisseur de la tumeur
Analyse du ganglion sentinelle

Option: dans certaines conditions
Curage ganglionnaire


Standard: si N+ clinique
Non recommandé si N0 clinique

110. Critères d’indication du
groupe français de
cancérologie cutanée
 Critères d’inclusion

Indice de Breslow ≥
1,5mm ou diminué à
0,75mm en cas de signes
histologiques de
régression

Absence de ganglion
palpable


Accord du patient
Tumeurs de localisation
muqueuse ou oculaire

Métastases

Exérèse d’emblée
carcinologique du
Age ≥ 18 ans

 Critères d’exclusion
mélanome

Femme enceinte

Refus du patient

111. Procédure
 Premier temps

Exérèse simple du mélanome
 Deuxième temps

Reprise chirurgicale des marges carcinologiques du
mélanome

Recherche et prélèvement du ganglion sentinelle

Délai minimum : 7-10 jours

Délai maximum : 2 mois

112. Repérage par lymphoscintigraphie
 Injection de colloïde

En intra-dermique strict
aux 4 points cardinaux
de la tumeur ou de la
cicatrice
 Scintigraphie
dynamique

Un cliché par minute
pendant 30 à 60 minutes

113. Lymphoscintigraphie statique
 1 à 2 clichés
 GS = foyer hyperfixant
et persistant
 Localisation avec un
crayon cobalt 57
 Repérage sur la peau
à l’aide d’un feutre

114. Procédure chirurgicale
 Repérage du GS

Sonde de détection
gamma
 Incision en regard du
site marqué au feutre
indélébile au niveau du
signal maximal

115. Procédure chirurgicale
 Dissection guidée par
la sonde
 Signal détecté par la
sonde gamma

Ganglion repéré = GS
 GS prélevé

116. Mesure de l’activité ex vivo
 Sonde de détection
gamma mise au
contact du
ganglion prélevé
 Signal détecté
 Ganglion prélevé =
GS

117. Mesure de l’activité résiduelle
in vivo
 Sonde de
détection gamma
placée dans le
site où le GS a
été prélevé
 Absence de
signal résiduel

118. Procédure histo-pathologique
 Classiquement

Histologie standard


Coloration hématoxyline éosine
Immunohistochimie

HMB45, PS100, Mélana
 Biologie moléculaire pour certains

RT-PCR : tyrosinase, MART-1

Place à déterminer

119. GS positif
 Métastases fantômes

Cellules isolées dans le sinus périphérique du ganglion
 Micrométastases
 Quelques cellules fixées dans le parenchyme
ganglionnaire
 Envahissement métastatique franc
 Partiel, total, avec ou sans rupture capsulaire

120. Contraintes de la procédure
 Anesthésie le plus souvent générale
 DMS allongée
 Complications

Hématome, lymphocèle, lymphangite, neurapraxie, infection
du site opératoire

Pas d’augmentation du risque de métastases en transit

Facteurs de risque : nombre de GS prélevés, habitude des
équipes, comorbidités

121. Intérêt pronostique
 Intérêt pronostique du GS largement démontré, intégré
dans la classification AJCC depuis 2000
 Considéré actuellement comme le meilleur facteur de
risque de récidive et de survie pour les patients
atteints d’un mélanome de stade I ou II AJCC

15,5 à 55% de récidives en cas de GS+

6,1 à 10% de récidives en cas de GS-
 Création de groupes homogènes pour l’inclusion dans
des protocoles thérapeutiques

122. Conséquences
thérapeutiques actuelles
 Classiquement

GS positif  Curage

GS négatif  Pas de curage

GS + ou indice de Breslow supérieur à 1,5mm 
Interféron

123. Conclusion
 Technique séduisante
 Morbidité faible pour les équipes entraînées

Marqueur pronostic le plus puissant pour les
mélanomes de stade I et II AJCC
 Permet l’inclusion des mélanomes à haut risque dans
des protocoles de traitement adjuvant
 Intérêt thérapeutique du curage précoce toujours à
évaluer

124. Prise en charge
chirurgicale
Exérèse initiale


Diagnostic de Mélanome
Calcul de l’indice de Breslow
Reprise d’une marge de sécurité

Standard: adaptée à l’épaisseur de la tumeur
Analyse du ganglion sentinelle

Option: dans certaines conditions
Curage ganglionnaire


Standard: si N+ clinique
Non recommandé si N0 clinique

125. Stade (AJCC
2001)
T. Primitive
Ganglions
métastases
0
In situ
0
0
IA
< 1mm,
U-
0
0
IB
< 1mm,
U+
0
0
1-2mm,
U-
0
0
1-2mm,
U+
0
0
2-4mm,
U-
0
0
2-4mm,
U+
0
0
> 4mm,
U-
0
0
> 4mm,
U+
0
0
IIIA
U-
microM
0
IIIB
U+
microM
0
U-
< 3 ggls cliniq + histo
0
N en transit
0
< 3 cliniq + histo
0
IIA
IIB
IIC
IIIC
U+
> 4 ggls, N en Tr +ggls 0
IV
M1, M2, M3(ou LDH+)

127. Traitements adjuvants
si Breslow < 1,5 mm
et N0 clinique
 Standard = aucun
traitement adjuvant
n’est indiqué
(accord d’expert)

128. Traitements adjuvants
Breslow > 1,5 mm et /ou N+
histologique
 Standard: le curage prophylactique
est contre-indiqué

129. Options:
 Pas
de traitement adjuvant
 Interféron alpha faible dose (patients N-)
 Interféron alpha forte dose (patients N+)
 Essais thérapeutiques
Non recommandés:
 Levamisole,
BCG, Dacarbazine, perfusion
de membre isolé:

131. Suivi des patients
Importance de
l’examen clinique
Nécessité de
l’éducation des
patients
Intérêt relatif des
explorations
paracliniques
Dépistage familial

132. Mélanome <1.5 mm : surveillance
clinique tous les 6 mois 10 ans puis 1
fois par an .
Mélanome >1,5 : surveillance tous les 3
mois, 5 ans, puis tous les 6 mois, 5 ans,
puis une fois par an
Le dépistage précoce est la clé du
pronostic

133. Chimiothérapie :
stade métastatique
Les différentes molécules
Les indications
thérapeutiques

134. Mécanismes d’action et classification
Modification covalente de l’ADN: Alkylants
Moutardes à l’azote (cyclophosphamide, chlorambucil), NitrosoUrées
(Fotémustine, Carmustine), Organoplatines (Cisplatine), Triazènes
(Dacarbazine, temozolomide)
Induction ou stabilisation de coupures d’ADN: Intercalants
Inhibiteurs de la topoisomérase I, et II
Antibiotiques: Anthracyclines (doxorubicine ou adriamycine,
Daunorubicine), Bléomycine (scindant ADN), Non antibiotique: Etoposide
Action sur la biosynthèse de l’ADN: Antimétaboliques
Antagonistes: foliques ( Methotrexate ), puriques ( mercaptopurine ,
cladribine), pyrimidiques (5-FU ou fluorouracile), autre: fludarabine,
gemcitabine
Interaction avec la tubuline: poisons du fuseau
Inhibiteurs de la polymérisation de la tubuline ( Vinca-alcaloides:
Vincristine, vindésine, vinblastine), Etoposide, et de sa dépolymérisation
( taxoides: Docétaxel, Paclitaxel)
Autres cytotoxiques:
Asparaginase, Trétinoine…

135. Dacarbazine, DTIC, Déticène°
Fiche technique 1
Flacon poudre 100 mg. Reconstitution: 10
mg/ml (couleur incolore à jaune Pâle)
Conservation: 8h à T° ambiante, 24h entre +2
et +8°C
Dilution dans 50 à 500 ml (G5% ou autre…)
Administration par perfusion IV protégée de
la lumière sur 1/2h minimum
Posologie de 500 à 1250 mg/m² sur 1 à 5
jours

136. Dacarbazine:
Fiche technique -2
C. I.:

Grossesse, Allaitement et Hypersensibilité au
produit
Précautions d’emploi:
contrôle NFS, plaquettes, créatininémie,
transaminases, TP et INR sous anticoagulants
 Extravasation: risque moyen (irritation)
Effets indésirables: Nadir J21
 Vomissements: G3,
 Hématologiques: G2,
 Alopécie: G2


137. Fotémustine, Muphoran°:
Fiche technique
Ampoule de poudre de 208 mg,
reconstitution: 50mg/ml
Dilution dans 250 ml de G5%
Conservation: 8h à 25°C max., 72h à +4°
Administration par perfusion IV protégée de
la lumière++ sur 1h maximum.
Posologie: 100mg/m² J1,8,15 puis après 4-5
semaines tous les 21j.

138. Fotémustine:
Fiche technique-2
C. I.:

Grossesse, allaitement. Hypersensibilité au
produit.
Précautions d’emploi:
Contrôle NFS, plaquettes, bilan hépatique,TP et
INR sous anticoagulants
 Perfuser à l’abri de la lumière
 toxicité hématologique accrue par la Dépakine

• Effets indésirables: Nadir J30
 Leuco-thrombopénie: G2-3
 Digestifs: G1-2
 Hépatiques: G1-2
Toxicité pulmonaire: rare

139. Temozolomide, TEMODAL°
• prise orale, cp à 5, 20, 100 et 250 mg
• bonne pénétration méningée
• 150 à 200 mg/m2 de J1 à J5
• Tous les 28 jours
• CI: idem Déticène
• EI:
 Troubles digestifs
 Toxicité hématologique

140. Cisplatine, CYSPLATYL°
• CI : idem et insuffisance rénale
• Doses: 100 mg/m2 J1 tous les 21 à 28 jours
• Précaution d’emploi : émétisant, hydratation
• Effets indésirables
 Toxicité digestive, rénale
 Hématologique

141. Réponses observées
• Etudes de phase III :

Réponses globales monochimiothérapie :
20 à 30%
• Étude multicentrique phase III comparant DTIC et
Foté en 1ère ligne
 Taux de réponse totale:
 F: 15,5% vs DTC: 7,2% (p = 0,053)

142. Les nouveautés: thérapie ciblée
• Ipilimumab: anticorps anti CTLA4 YERVOY en IV
Augmente la durée de survie
• Anti cKIT
• Vemurafenib: anti BRAF ZELBORAF per os
 Supériorité par rapport à dacarbazine
• Anti MEK en étude


143. Mutations BRAFV600
Signalisation
normale
Facteurs de
croissance
Membrane
Y-P
RTK
Signalisation
anormale
Raf
B-RafV600
Ras
GTP
Y-P
MEK
P
MEK
P
Autres effecteurs
ERK
P
Prolifération cellulaire
normale
ERK
P
Prolifération cellulaire
anormale
Les mutations
BRAF V600
induisent une
hyperactivation
de la protéine
BRAF.

145. BRIM-3
Taux de réponse objective
(RECIST 1.1)
RC
RP
Taux de réponse
globale
Vemurafenib
0,9 %
47,5 %
48,4 %
Dacarbazine
0
5,5 %
5,5 %
p
0,001
Paul B. Chapman et al. NEJM juin 2011
Chapman PB et al. ASCO 2011 LBA4 actualisé

146. Indications thérapeutiques
• Doivent être discutées en Réunion de
Concertation Pluridisplinaire (R.C.P.)
• Indiquée au stade métastatique,
• pas d’indication adjuvante (après chirurgie)

147. Stratégies thérapeutiques
• Monochimiothérapie
 Déticène ou Muphoran en première ligne.
 Temodal ou Cisplatine en 2 ème , 3ème ligne
 Si méta cérébrale : muphoran ou témodal
• Ligne maintenue tant qu’il n’y a pas
progression de la maladie,évaluation à 3
mois.
• Pas de supériorité des polychimiothérapies
sur les monochimiothérapies
• Amélioration grâce aux thérapies ciblées
• Prise en compte de la qualité de vie

150. • Mélanome <1.5 mm : surveillance
clinique tous les 6 mois 10 ans puis 1
fois par an .
• Mélanome >1,5 : surveillance tous les 3
mois, 5 ans, puis tous les 6 mois, 5 ans,
puis une fois par an
• Le dépistage précoce est la clé du
pronostic

151. Arrêter la toast attitude !!

152. Tumeurs vasculaires
Angiome plan mature
I.
I.
II.
Tâche rouge violacée présente à la
naissance
Peuvent parfois s’accompagner de
convulsions (Sd se Sturge Webber
Krabe: atteinte du V1)

153. II.
•
•
•
Angiome immature
Phase de croissance dans la petite
enfance
Puis disparition vers l’âge de 4-6 ans
Peut poser des problèmes en fonction
de la localisation: paupières, larynx++

155. Métastases cutanées