1. LLaa pprriissee eenn cchhaarrggee ddeess ppaattiieennttss
aallccoooolloo--ddééppeennddaannttss
eenn mmééddeecciinnee ggéénnéérraallee
Dr Joëlle Emerit
membre de la SFA
CSAPA Molière Le Mans
FMC du 9 décembre 2014

2. QQuueellqquueess cchhiiffffrreess
● Alcool = 49 000 morts/an en France = 1ère cause de mortalité
évitable en santé publique
● 6% population consomme 40% alcool vendu
● 2 000 000 consommateurs excessifs ; 500 000 à risque de
dépendance
● En médecine générale :
– 20% patients ont un problème lié à leur consommation d'alcool, sans motif de
consultation
– 84% des patients ayant un problème d'alcool ne consultent pas pour ce motif
– 1,08% des consultations : motif = alcool
– 8% des patients à problématique alcool sont soignés, 50% d'entre eux souhaitent une
réduction de consommation
FMC du 09/12/2014 2

3. de Évolution dess ccoonncceeppttss eenn aaddddiiccttoollooggiiee
DDee ll''aallccoooolliissmmee aauuxx ttrroouubblleess ddee ll''uussaaggee dd''aallccooooll
● 1952 - 1968 : DSM I - II : unique diagnostic d'alcoolisme
● 1980 - 1994 : DSM III – IV : concept tri-modal : usage, abus et
dépendance
● 2013 : DSM V : continuum de degré de sévérité :
– « trouble de l'usage d'une substance »
– introduction du critère « craving »
– 3 degrés de sévérité
– Conséquence : pas de stratégie unique pour un diagnostic donné
FMC du 09/12/2014 3

4. LLee mmééddeecciinn ggéénnéérraalliissttee
AAcctteeuurr ddee pprreemmiièèrree lliiggnnee
● Spécificités de la place du MG
– Acteur de première ligne
– Accessibilité facile
– Mixité du public reçu, pas de stigmatisation
– Ancrage sur l'environnement du patient
– Suivi au long cours de certains patients
● Missions du MG dans le champ de l'alcoologie
– Repérage précoce des consommations et abus : aborder la consommation d'alcool,
test de dépistage (DETA), examen clinique, paraclinique et biologique ...
– Intervention brève et conseil minimal
– Suivi au long terme des patients alcoolodépendants
– Constitution d'un réseau de soins autour du patient
FMC du 09/12/2014 4

5. CCoonnssoommmmaattiioonn aallccoooolliiqquuee ::
QQuueessttiioonnnnaaiirree DDEETTAA
ssppéécciiffiicciittéé ddee 7766%% eett sseennssiibbiilliittéé ddee 7788%%
Oui Non
1-Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de
boissons alcoolisées?
2-Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre
consommation?
3-Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez trop?
4-Avez-vous déjà eu des besoins d'alcool dès le matin pour vous sentir en
forme?
TOTAL
Score inférieur à 2 (au plus :1 seule réponse positive): consommation occasionnelle et
modérée, la personne peut facilement se passer d'alcool sans que cela n'entraîne aucun
malaise.
Score supérieur ou égal à 2: consommation excessive, il faut la réduire sans tarder pour ne
pas évoluer progressivement vers la maladie alcoolique .La plupart du temps, son entourage
proche s'est rendu compte de son état.
FMC du 09/12/2014 5

6. LLee MMGG :: aacctteeuurr ddee pprreemmiièèrree lliiggnnee
● En pratique
– Prendre la patient « où il en est », tenir compte de ce qu'il veut : « faire avec »
– Faire émerger une demande au fil des consultations
– Accompagner son désir de changement (entretien motivationnel)
– Faire avec son déni ou ses résistances (attention au dogme de l'abstinence)
– Valoriser sa démarche, le rendre acteur de la prise en charge
– Ne pas stigmatiser
● Prise en charge globale, individuelle, si possible pluridisciplinaire
qui s'inscrit dans la durée
– Globale : intégrer la problématique alcool dans le contexte général du patient, de ses
pathologies associées, de ses co-addictions...
– Individuelle : tout patient est un cas particulier
– Pluridisciplinaire : CMP, CSAPA, acteurs sociaux, ...
– Durée : notion du temps différente pour le patient et le soignant
FMC du 09/12/2014 6

7. LLee sseevvrraaggee
● Le sevrage est un processus accompagné visant à l'arrêt de toute
consommation du produit en cause dans la dépendance
● 10 à 30% des patients nécessitent un sevrage institutionnel
● Accompagner un sevrage, c'est prendre en compte le sujet, la
substance et le moment du sevrage
● La demande de sevrage doit faire l'objet d'une élaboration sans
précipitation
● Il nécessite un accompagnement et une préparation
● Le sevrage peut être simple ou complexe (si contre-indications : addiction
sévère ou poly-addictions, co-morbidités somatiques, psychiatriques ou sociales, ATCD de
syndrome de sevrage)
● Il peut être réalisé en ambulatoire ou institutionnel si complexe
FMC du 09/12/2014 7

8. LLee sseevvrraaggee aammbbuullaattooiirree
● Mise en place
– Déterminer une date de début si possible en début de semaine
– Prévoir un arrêt de travail de 1 semaine
● Protocole
– Benzo à ½ vie longue : diazépam 10mg toutes les 4 heures à J1 puis diminution de 1
cp par jour jusqu'à arrêt ou diazepam 10 mg toutes les 6 heures de J1 à J3 puis
diminution et arrêt en 4 à 7 jours
– Vitamines B1 Thiamine : 500 mg/j x 15 jours (prévention de l'encéphalopathie de
Gayet Wernicke) ou vitamine B1 – B6 : 1 g/j x 15 jours
– Hydratation : 2 à 3 litres/j (eau ou jus de fruits)
● Suivi
– par téléphone une fois par jour durant 3 jours puis en consultation 1 fois par semaine
durant 3 semaines
– avec échelle de Cushman (surveillance pouls, TA, fréquence respiratoire,
tremblements, sueurs, agitation et troubles sensoriels)
FMC du 09/12/2014 8

9. SSccoorree ddee ggrraavviittéé :: éécchheellllee ddee CCuusshhmmaann
SCORE 0 1 2 3
Freq. Cardio. < 80 80 - 100 100 - 120 > 120
TA < 135 136 - 145 146 - 155 > 156
Tremblements aucun mains Membres sup généralisés
Sueurs aucune paumes Paumes et front généralisées
Agitation aucune discrète Généralisées et
incontrôlables
hallucinations
TOTAL
● Cushman < 5 : Valium® = 0
● Cushman entre 5 et 7 : Valium® toutes les 4 heures
● Cushman > 7 : Valium® toutes les 3 heures
FMC du 09/12/2014 9

10. LL''aapprrèèss sseevvrraaggee
● Poursuite du suivi régulier par médecin traitant
● Post-cure en SSR alcoologie : à proposer en fonction de
– La gravité de la dépendance
– Les complications somatiques, neuro-psychologiques (réhabilitation cognitive
possible) et/ou socio-professionnelles
– La motivation du patient
● Admission en hôpital de jour alcoologie
● Suivi en CSAPA
● Suivi en CMP, social...
● Adhésion aux mouvements d'entraide
● ...
FMC du 09/12/2014 10

11. LLeess ttrraaiitteemmeennttss mmééddiiccaammeenntteeuuxx
● Médicaments avec AMM
– Maintien de l'abstinence
● Disulfurame – Espéral®
● Acamprosate – Aotal®
● Naltrexone - Revia®
– Réduction de la consommation
● Nalméfène – Selincro®
● Médicament avec RTU
● Baclofène – Liorésal®, Baclofène Zentiva®
● Autres molécules
● GHB – Alcover®
● Valproate – Dépakine®
● Topiramate – Epitomax®
● Aripiprazole - Abilify®
FMC du 09/12/2014 11

12. DDiissuullffuurraammee –– EEssppéérraall®
● Adjuvant dans la prévention des rechutes dans l'alcoolo-dépendance
● Provoque un effet antabuse (bouffées congestives, nausées,
vomissements, tachycardie,...) en cas prise d'alcool
● Risque de décès par collapsus CV
● Posologie : 1/j
● Peu d'adeptes prescripteurs car stratégie aversive voire punitive
FMC du 09/12/2014 12

13. AAccaammpprroossaattee –– AAoottaall®
● Maintien de l'abstinence chez le patient alcoolo-dépendant
● Similaire aux AA neuromédiateurs. Stimule l'action GABAergique
● CI : insuffisance rénale, allaitement
● Posologie : 2 – 2 – 2 si > 60 kg ; 2 – 1 – 1 si < 60 kg
Peut être mis en route dès le sevrage. Durée de TTT 1 an
● EI : troubles digestifs, prurit, baisse libido, ...
● Efficacité modeste
FMC du 09/12/2014 13

14. NNaallttrreexxoonnee -- RReevviiaa®
● Soutien dans le maintien de l'abstinence chez les patients
alcoolo-dépendants, effet sur le craving
● Antagoniste opiacé, agit par compétition sur les récepteurs du
SNC et périphérique, diminue l'effet de récompense
● CI : insuffisance hépatocellulaire sévère, ATCD de dépendance ou
SD de sevrage aux opiacés, sujet sous méthadone ou héroïne
● À éviter : prise simultanée de TTT opiacé
● Posologie : 1/j durée de TTT 3 mois environ
● Surveillance fonctions hépatique et rénale
● EI : troubles digestifs, céphalées, asthénie, baisse libido, …
● Efficacité inconstante
FMC du 09/12/2014 14

15. NNaallmmééffèènnee –– SSeelliinnccrroo®
● AMM en 02/2013, commercialisé 09/2014
● 1er TTT pour la réduction de consommation chez les adultes dépendants
à l'alcool avec consommation à risque élevé
● Agit sur le système opioïde, bloque l'effet de récompense et diminue
l'effet de soulagement
● Posologie : 1 cp 1 à 2 heures avant le risque de consommation. Maxi 1/j,
cp non sécable
● Suivi psycho-social associé
● CI : symptôme de sevrage alcool, patient nécessitant un sevrage
immédiat, prise d'analgésique opioïde, insuffisance hépatique ou rénale
sévère
● EI : nausées, vomissements, vertiges, insomnie, céphalées, état
confusionnel, hallucinations, dissociation, ...
FMC du 09/12/2014 15

16. SSeelliinnccrroo® :: aarrbbrree ddéécciissiioonnnneell ddee pprreessccrriippttiioonn
1ère consultation
Diagnostic de dépendance à l'alcool
Quantification de la consommation
Évaluation clinique des complications
Évaluation de la nécessité d'un sevrage
Consommation s'alcool
> 6 verres/j (hommes),
> 4 verres/j (femmes)
+
Dépendance à l'alcool
Pas de symptôme physique de sevrage
Pas de nécessité de sevrage immédiat
Patients potentiellement éligibles à Selincro®
À réévaluer après 2 semaines
2ème consultation
(2 semaines après la 1ère consultation)
Maintien d'une consommation d'alcool
> 6 verres/j (hommes),
> 4 verres/j (femmes)
Prescription de Selincro®
+
Suivi psychosocial
Dans le cadre de la consultation
Nécessité de sevrage
immédiat ou symptômes
physiques de sevrage
Consommation d'alcool
> 6 verres/j (hommes),
> 4 verres/j (femmes)
Patients non éligibles
à Selincro®
Patients non éligibles
à Selincro®
FMC du 09/12/2014 16

17. BBaaccllooffèènnee –– LLiioorrééssaall®
● Historique :
– TTT utilisé depuis 40 ans comme myorelaxant
– 2004 : découverte de son efficacité à forte dose sur le craving
– 2008 : 1ères prescriptions sous la pression des patients, création d'associations
d'usagers du baclofène, médiatisation, …
– 14/04/2014 : RTU par ANSM pour 3 ans maxi (encadrement de la prescription,
remboursement SS)
– Ce jour, 100 000 patients traités, 2 études en cours, résultats fin 2014 …
● Aide au maintien de l'abstinence après sevrage chez les patients
alcoolo-dépendants et en échec des autres traitements
disponibles + réduction majeure de la consommation.
Propose l'indifférence et le libre arbitre
● Analogue structural de l'acide GABA
FMC du 09/12/2014 17

18. BBaaccllooffèènnee –– LLiioorrééssaall®
● CI : allergie au blé (autre que maladie coeliaque), porphyrie, tout
autre TTT de l'abstinence
● Précaution si insuffisance rénale, anti-HTA, psychotropes
● RTU : Prescription si balance bénéfice/risque >0
● Protocole de prescription à respecter :
– Mention « hors AMM »
– Fiche initiation, suivi de traitement, note destinée au patient, attestation mensuelle
de TTT (sur portail https://www.rtubaclofene.org/)
– Consultations 1/semaine puis 1/15 j en début de traitement ( possibles par
téléphone)
– Si objectif thérapeutique non atteint en 6 à 8 semaines de TTT en phase plateau, à
réévaluer
FMC du 09/12/2014 18

19. BBaaccllooffèènnee –– LLiioorrééssaall®
● Posologie :
– Adaptée individuellement, lentement progressive (1/2-1/2-1/2 ...) et dégressive
(syndrome de sevrage possible à l'arrêt brutal du TTT)
– La dose la plus faible compatible avec une réponse optimale est recommandée
– Prescription maxi 1 mois
– Médecin traitant : prescription maxi 120 mg/j
– Avis d'un médecin expert si posologie entre 120 et 180 mg/j
– Avis collégial au sein d'un CSAPA ou CH recommandé si posologie > 180mg/j
– Ne pas dépasser 300 mg/j
● EI :
– Très fréquents : sédation, somnolence (attaques de sommeil)
– Fréquents : troubles neuro – psy, confusion, vertiges, céphalées, tremblements
– Rares : paresthésies, dysarthrie, dysgueusie, accouphènes
– Et beaucoup d'autres décrits ...
FMC du 09/12/2014 19

20. BBaaccllooffèènnee –– LLiioorrééssaall®
● Cadre de prescription à respecter : contraignant pour le patient
et le prescripteur. Peut faciliter l'adhésion du patient
● Importance de l'évaluation de la balance bénéfice/risque
● Suivi psycho-social conseillé ++
● 20 – 30% ne répondent pas
● Taux de réussite ≥ 50%
Interruption du TTT pour effets secondaires, non observance ou
motivation insuffisante
CE N'EST PAS LE MEDICAMENT MIRACLE
FMC du 09/12/2014 20

21. AAuuttrreess mmoollééccuulleess
● GHB – Alcover®
– Pas d'AMM en France, utilisé en Autriche et Italie
– Action GABAergique, proche du baclofène
– Prévention du syndrome de sevrage et maintien de l'abstinence
● Valproate – Dépakine®
–
● Topiramate – Epitomax®
– Antiépileptique GABAergique
– Semble le TTT antiépileptique le plus prometteur dans le champ des addictions
● Aripiprazole – Abilify®
– Agoniste partiel de la dopamine
– Résultats variables selon les études
FMC du 09/12/2014 21

22. CCoonncclluussiioonnss ssuurr lleess ttrraaiitteemmeennttss
mmééddiiccaammeenntteeuuxx
Toutes les études montrent que tous les patients sont améliorés
quels que soient les TTT proposés, placebo compris
Ceci montre l'importance de l'investissement de l'équipe
soignante et des outils psycho-sociaux
L'accompagnement psycho-social reste la base du traitement
des conduites addictives
FMC du 09/12/2014 22

23. LLaa rréédduuccttiioonn ddee ccoonnssoommmmaattiioonn
● Introduction
– S’intègre dans la stratégie de réduction des risques et des dommages
– « Invention » anglo-saxonne née à Liverpool en 1980
– Dynamique : pragmatisme et empathie
– Notion récente en alcoologie
● Constats
– Refus de l'abstinence = 1ère raison de refus de démarche de soins
– Pas de confirmation par essais cliniques et données épidémiologiques que la
modération durable de consommation chez les alcoolo-dépendants est un leurre
– Toute réduction de consommation d'alcool est susceptible d'entraîner une réduction
de la mortalité
– L'abstinence et son maintien ne peuvent être considérés comme une guérison
(importance de la qualité de vie)
FMC du 09/12/2014 23

24. LLaa rréédduuccttiioonn ddee ccoonnssoommmmaattiioonn
● Intérêts
– Permet d'établir une relation de confiance avec le patient qui se sent plus maître de
sa décision, favorise l'alliance thérapeutique
– Objectif individualisé
– La réduction de consommation peut être une étape avant l'abstinence
● Bénéfices
– Réduire les dommages
– Permettre à plus de patients d'être soignés
– Proposer une alternative à l'abstinence
– Offrir de nouvelles possibilités thérapeutiques
– Proposer un soin plus attractif
FMC du 09/12/2014 24

25. LLaa rréédduuccttiioonn ddee ccoonnssoommmmaattiioonn
● La stratégie de réduction des risques et des dommages
– Impose une approche moins rigide du soignant, qui n'impose pas son objectif au
patient, elle est plus centrée sur ce dernier
– Bénéficie à l'ensemble de la population surtout si elle est partagée par des
professionnels d'autres champs (santé, justice, social, …)
● Le dogme de l'abstinence était aussi imposé par un triple constat
– L'alcool étant l'agent pathogène et fauteur de troubles, il faut l'éliminer
– L'alcoolique ayant tendance à reboire, il doit rester abstinent
– La médecine s'avérant impuissante à produire un TTT efficace du maintien de
l'abstinence, il faut recourir à des moyens non médicaux
FMC du 09/12/2014 25

26. AAllggoorriitthhmmee
ddee pprriissee eenn
cchhaarrggee eenn
mmééddeecciinnee
ggéénnéérraallee
Problème d'alcool ?
Questionner chaque patient sur
sa consommation d'alcool
Dépassement des valeurs seuil
Questionnaire AUDIT
négatif positif
Problème d'alcool :
Critères de dépendance ?
négatif positif
Pas de problème d'alcool
Reposer la question tous les 5
ans ou si événement de vie
important
Consommation excessive Dépendance à l'alcool
Objectif : réduction de la
consommation
Objectif:abstinence
Si demande
du patient
FMC du 09/12/2014 26

27. CCoonncclluussiioonnss
L'alcoolo-dépendance est une pathologie complexe dont la prise en
charge peut s'avérer difficile en médecine générale, car
chronophage, peu valorisante parfois
Elle nécessite de travailler en réseau avec des partenaires des
champs sanitaires et médico-sociaux
Mais il s'agit d'un problème majeur de santé publique
FMC du 09/12/2014 27

28. Merci de votre attention.
FMC du 09/12/2014 28

29. RReeppéérraaggee ddeess ccoonnssoommmmaattiioonnss
pprroobblléémmaattiiqquueess :: qquueessttiioonnnnaaiirree FFAACCEE
0 1 2 3 4 Score
1/ A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l’alcool ?
jamais <= 1/ mois 2 – 4 / mois 2 – 3 / semaine >= 4 / semaine
2/ Combien de verres standards buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ?
1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 9 > 9
3/ Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ?
Non Oui
4/ Avez-vous déjà eu besoin d’alcool le matin pour vous sentir en forme ?
Non Oui
5/ Vous arrive-t-il de boire et de ne plus vous souvenir ensuite de ce que vous avez pu dire ou faire ?
Non Oui
TOTAL
 Pour les femmes, un score supérieur ou égal à 4 indique une consommation dangereuse ;
 Pour les hommes, c’est un score supérieur ou égal à 5.
 Un score supérieur ou égal à 9 est, dans les deux sexes, en faveur d’une dépendance.
Entre ces deux seuils, une « intervention brève » (conseil structuré de réduction de la consommation) est indiquée.
FMC du 09/12/2014 29

30. QQuueessttiioonnnnaaiirree ssMMAASSTT
((sshhoorrtt MMiicchhiiggaann AAllccoohhoolliissmm SSccrreeeenniinngg))
1. Pensez-vous que vous consommez de l’alcool en quantité plus
importante que la normale ?
● Oui = 2 Non = 0
2. Vos proches vous ont-ils déjà fait des reproches au sujet de votre
consommation d’alcool ?
● Oui = 1 Non = 0
3. Vous êtes-vous déjà senti coupable au sujet de votre consommation
d’alcool ?
● Oui = 2 Non = 0
4. Est-ce que vos amis et vos proches parents pensent que vous êtes un
buveur normal ?
● Oui = 0 Non = 2
5. Arrivez-vous toujours à stopper votre consommation d’alcool quand
vous le voulez ?
● Oui = 0 Non = 2
6. Avez-vous assisté à une réunion d’anciens buveurs (AA, etc…) pour un
problème d’alcool ?
● Oui = 2 Non = 0
7. Est-ce que l’alcool a déjà créé des problèmes entre vous et votre
conjoint(e) ?
● Oui = 2 Non = 0
8. Avez-vous déjà eu des problèmes professionnels à cause de l’alcool ?
● Oui = 2 Non = 0170
9. Avez-vous déjà négligé vos obligations, votre famille ou votre travail
pendant deux jours de suite ou plus en raison de votre consommation
d’alcool ?
● Oui = 2 Non = 0
10. Avez-vous demandé de l’aide ou des conseils à autrui au sujet de votre
consommation d’alcool ?
● Oui = 2 Non = 0
11. Avez-vous déjà été hospitalisé en raison de votre consommation
d’alcool ?
● Oui = 2 Non = 0
12. Avez-vous déjà été arrêté, ne serait-ce que quelques heures, en raison
d’un état d’ivresse au volant ?
● Oui = 2 Non = 0
13. Avez-vous déjà été inculpé d’ivresse au volant ?
● Oui = 2 Non = 0
Interprétation : Un total égal ou supérieur à 3 suggère
fortement une alcoolo-dépendance.
FMC du 09/12/2014 30