REVISIÓN DEL TEMA DE DIVERSAS FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

1. Quistes
Pancreáticos
Raúl Cavazos González Residente de Cirugía
Gral.

2. Introducción
 Cada día se identifican con mayor frecuencia y de
forma incidental neoplasias quísticas del páncreas.
 Debido a la mayor utilización de estudios de
imagen abdominal.
 La exacta prevalencia es difícil de calcular debido a
que mucho pacientes se encuentran
completamente asintomáticos.
 Se ha estimado una prevalencia del 20% en
pacientes que se someten a estudios radiológicos
no relacionados con afecciones pancreáticas.
World J Gastroenterology 2009, 7;15(1): 48-54

3.  A pesar de un incremento en su reconocimiento,
las neoplasias quísticas representan un 10% -
15% de las masas primarias quísticas del
páncreas, siendo los pseudoquistes por mucho los
mas frecuentes 85% - 90%.
 Menos del 1% de las neoplasias malignas
primarias del páncreas.
World Journal of Surgical Oncology 2009,7:67

4. World J Gastroenterology 2009, 7;15(1): 48-54
Pseudoquistes
 Colección de fluido contenida por una cápsula
bien definida de tejido fibroso, de granulación o
ambos.
 La pared no esta epitelizada.
 Pueden surgir secundarios a una pancreatitis
aguda (5% a 8%) y crónica (10 a 20%).
 Secundarios a un traumatismo.
 Parasitarios
 Congénitos
 Pueden comunicar con el conducto principal
 Suelen ser únicos, múltiples 18%
World J Gastroenterology 2009, 7;15(1): 48-54

5. Clasificación OMS

6. Cistoadenoma seroso
 Se considera una neoplasia benigna
 Mujeres (5°-6°decada de la vida)
 Mas frecuentemente microquístico y múltiple
(panal de abeja).
 El 20% se observa una cicatriz central por
calcificación la cual se considera
patognomónica.
 Existe una variante oligoquística, la cual es poco
frecuente.
 Epitelio cuboidéo en el 50% de los casos.
World J Gastroenterology 2009, 7;15(1): 48-54

9. Cistoadenoma mucinoso
 Mas frecuente en mujeres de edad media.
 Produce mucina.
 No se extiende a los conductos pancreáticos.
 Puede ser uni o multiloculado.
 Por lo general es asintomático.
 Es redondeado de superficie lisa.
 * La presencia de estroma similar al ovárico es
altamente sugestiva de esta patología. *
 Puede presentar degeneración maligna, del 6 al
36% Pancreatology 2006;6:17-32
 Localización en cuerpo o cola

11. Tumor mucinoso papilar
intraductal
 IPMN del conducto principal
 IPMN de ramas secundarias
 Afecta ligeramente mas a los hombres
 Secretan mucina
 Imagen en racimo de uvas
 Localización principal en la cabeza

12. Del conducto principal
 Es indicación de cirugía
 Mayor porcentaje de malignidad
 Dilatación del conducto principal > 1cm
 Vía endoscópica se puede observar el signo del
“ojo de pescado”, = dilatación de la papila con
salida de mucina.
 Puede originar pancreatitis

13. De ramas secundarias
 Puede ser indicado tratamiento expectante
 Comunica con el conducto principal, sin dilatación
 Menor porcentaje de malignidad
 Localización en la cabeza del páncreas
Pancreatology 2006;6:17-32

14.  Los tumores de la rama principal > porcentaje de
malignidad variando en diversos estudios en un
rango de 60% a 92%.
 A su vez su forma invasiva definida como no
carcinoma in situ es también mas común
alcanzando un 60%.
 Por el contrario los que afectan una rama
presentan un porcentaje de 6% a 46%, con el
porcentaje mas alto reportado de ca invasor de
30%. World Journal of Surgical
Oncology 2009,7:67

17. Tumoración solida
pseudopapilar
 Posee potencial de malignidad.
 Más frecuente en mujeres jóvenes.
 Por lo general posee un componente solido y uno
quístico.
 Se caracteriza por poseer un estroma de tipo
mixoide.
 Sin importar el estadio siempre se debe resecar.
Am Coll of Surg (2009); 385-393

18. Localización típica

19. Diagnóstico
 Una vez identificada la presencia de un quiste
pancreático se debe diferenciar un
pseudoquiste de un quiste .
 Historia clínica, antecedente de pancreatitis,
factores de riesgo, antecedentes familiares,
demográficos, síntomas, estudios de imagen etc.
Langenbecks Arch Surg (2008) 393:589-
598

20.  Una vez que el diagnóstico de pseudoquiste fue
excluido, es prudente la división entre quiste
mucinoso o seroso.
 El médico debe tener conocimiento de los tipos de
quistes, localización mas frecuente y su
comportamiento biológico.
American Journal of Gastroenterology
(2007);102:2339-2349

21. Sintomatología
 Dolor abdominal
 Nausea, vómito
 Saciedad temprana
 Pérdida de peso
 Indigestión, etc.
Am Coll of Surg (2009); 385-393

22.  Neoplasia quística serosa (30%) y por lo general
es benigno.
 El tipo mucinoso se divide a su vez en neoplasia
quística mucinosa (45%-50%) y neoplasia
mucinosa papilar intraductal (25%).
World Journal of Surgical Oncology
2009,7:67

23.  Para llegar a un diagnóstico de deben de formar
un algoritmo de estudio que incluya:
 TAC contrastado, RM
 US Endoscópico, CPRE
 BAAF
 Análisis del fluido (marcadores, enzimas, genes)
 Todo esto nos permitirá un mejor entendimiento y
caracterización de estas lesiones
J gastrointest Surg (2008) 12:405-407

25.  La TAC con contraste es por lo general la primera
modalidad de imagen que se solicita cuando se
considera el diagnóstico de una neoplasia
quística.
 Se busca identificar tamaño > 2 cm (macroquiste),
< de 2 cm (microquiste), comunicación y/o
dilatación del conducto pancreático, y la presencia
de masa intraquística o nódulo mural que
representan las características mas importantes
que revela este estudio.

26.  Panal de abeja (seroso)
 De naranja (mucinoso)
 Racimo de uvas (papilar intraductal)
 La RM junto con la CPRM poseen gran utilidad en
la evaluación de no solo de el parénquima y
conductos pancreáticos, sino también la vía biliar.
 Es un procedimiento no invasivo.
Surg 2009 article in press

27. Tumoración mucinosa
papilar intraductal

28. Neoplasia quística mucinosa

29.  La CPRE persiste como la mas sensible para el
diagnóstico de una comunicación entre el
conducto pancreático principal y una lesión
quística. Pancreatology 2006;6:17-32
 Además en ciertos casos se puede observar el
“signo del ojo de pescado” característico de la
IPMN.
World J Gastroenterology
2009, 7;15(1): 48-54

32.  El US endoscópico, es una herramienta cada día
mas disponible, la cual ayuda en el diagnóstico y
manejo de quistes pancreáticos.
 Permite tomar muestras directamente BAAF
 Es operador dependiente
 Criterios similares a los de la TAC, aunque no están
bien definidos:
 Tamaño de la tumoración
 Dilatación del conducto
 Calcificaciones
 Masa o nódulo mural (característico de procesos malignos)
Pancreatology 2006;6:17-32

33. Tumoración quística serosa

34.  La BAAF: para estudio citológico, con una sensibilidad
de aproximadamente 50%.
 Mucinoso: epitelio columnar
 Seroso: epitelio cuboidéo

 Análisis de marcadores tumorales y enzimas: (ACE,
CA 19-9, CA 125, CA 72-4 y Amilasa)
World J Gastroenterology 2009, 7;15(1):
48-54
 Los mas frecuentemente utilizados son la el ACE y la
Amilasa, siendo el primero el de mayor valor.
Ann Surg Oncol (2009) 16:2818-2824

35.  ACE: no hay una cifra estandarizada, pero 192
ng/ml es la cifra que se utiliza en varios centros
con una sensibilidad del 75% y una especificidad
del 84%
 ACE se observa por lo general alto en los
mucinosos y bajo en los seroso o pseudoquistes,
 La amilasa, se observa baja en los serosos, varia
en los mucinosos y se observa alta en los
pseudoquistes.

36.  Análisis del DNA: La mutación inicial de k-ras,
seguido de la deleción, en un único estudio
realizado mostro una sensibilidad del 90% para la
identificación de malignidad.
 En un estudio se midió de forma indirecta la
viscosidad del líquido aspirando encontrando que
si la elongación del líquido entre los dedos se
acercaba a la media 3.5mm, poseía una relación
estadísticamente significativa con quistes de
origen mucinoso .

37. Tratamiento Quirúrgico

38. Indicaciones
 Todos los quistes no importa el tipo, que sean
sintomáticos.
 Todas las IPMN del conducto principal
 Los IPMN de rama secundaria > de 30 mm y con
nódulos murales. *
 Todos los Quistes Mucinosos
 Todas las Tumoraciones Solidas Pseudopapilares.
Am Coll of Surg (2009); 385-393
Pancreatology 2006;6:17-32

39. Procedimientos
 Se debe valora cuidadosamente la técnica a
realizar.
 Tumor Mucinoso no invasor: pancreatectomía
distal o izquierda.
 Si se sospecha de CA invasor: se deben evitar las
técnicas que preservan el bazo, con el fin de
realizar una correcta linfadenectomía.
 Pancreatectomía total, pancreatoduodenectomía,
resección de la cabeza del páncreas preservando
el duodeno, segmentectomía medial etc.
Pancreatology 2006;6:17-32

40. Procedimientos
 En el estudio de bordes perioperatorio por medio
de técnica de cortes congelados, se concluye que
a partir del grado de atipia PanIN-3 se debe
extender la resección.

41. Pronóstico
 Curación total para los quistes mucinosos no
invasores sin necesidad de seguimiento.
 Los IPMN benignos o no invasores tienen un
excelente pronóstico.
 Los IPMN invasores tienen una sobrevida a 5
años de 36 a 60%
 Muy mal pronóstico para los invasores de la
variante mucinoso.
Ann Surg Oncol (2009) 16:2818-2824
Pancreatology 2006;6:17-32

42. Conclusión
 El estudio de este tipo de lesiones así como su
tratamiento requieren de una estrategia la cual
deberá incluir una historia clínica completa,
estudios de imagen, análisis del líquido y si es
candidato resección quirúrgica.

43. Bibliografía
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Neoplasms of the Pancreas. Pancreatology 2006.
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society for gastrointestinal endoscopy.2009: 7:
690-699

44.  Leung, Ross. Pancreatic cystic neoplasm: the
role of cyst morphology, cyst fluid analysis, and
expectant management. Annals of surgical
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 Khalid, brugge. ACG Practice guidelines for the
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2008: 12:405-407

45.  Beger et al. Duodenum.preserving total
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 Cannon. Diognosis and Management of
Pancreatyc pseudocyst: what is the evidene.
American college of Surgeons 2009: 385-393

46. GRACIAS!!!