Insurance Key Concepts

1. a r e a l m e d i c a l c o
n c e p t
a c r i s i s t i m e s o l u
t i o n
INSURANCES
KEY
CONCEPTS

3. KEY CONCEPTS
Health Maintenance Organization (HMO)
Preferred Providers Organization (PPO)
Point of Services (POS)
Prepaid Health Clinic (PHC)
Discount Medical Plan Organization (DMPO)
Supplemental Health Insurance
Health Saving Account (HSA)
Indemnities Plans

4. KEY CONCEPTS
The most common types of managed care plans are Health Maintenance
Organizations (HMOs) and Preferred Provider Organizations (PPOs).
Less common are Point-Of-Service (POS) plans that combine the
features of an HMO and a PPO. / Los tipos más comunes de planes de
atención son las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO) y
las Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO). Menos comunes
son los planes de Puntos De Servicio (POS) que combinan las
características de un HMO y PPO.

5. KEY CONCEPTS
Health Maintenance Organization (HMO)
If you are enrolled in a health maintenance organization (HMO) you will need to
receive most or all of your health care from a network provider. HMOs require that
you select a primary care physician (PCP) who is responsible for managing and coordinating all of your
health care (OA or GK). / Si usted está inscrito en una organización de mantenimiento de la salud
(HMO) tendrá que recibir la mayor parte o la totalidad de su atención médica de un proveedor de red.
HMOs requieren que seleccione un médico de atención primaria (PCP) que se encarga de gestionar y
coordinar toda su atención médica (OA or GK).
Your PCP will serve as your personal doctor to provide all of your basic healthcare services. PCPs
include internal medicine physicians, family physicians, and in some HMOs, gynecologists who
provide basic healthcare for women. For your children, you can select a pediatrician or a family
physician to be their PCP./ Su PCP le servirá como su médico personal para ofrecer todos sus
servicios de atención básica de salud. PCP son médicos internistas, médicos de familia, y en algunos
HMO, ginecólogos que prestan atención básica de salud para las mujeres. Para sus hijos, usted puede
seleccionar a un pediatra o un médico de familia como su PCP.
If you need care from a physician specialist in the network or a diagnostic service such as a lab test or
x-ray, your primary care physician (PCP) will have to provide you with a referral. If you do not have a
referral or you choose to go to a doctor outside of your HMO's network, you will most likely have to pay
all or most of the cost for that care. / Si necesita atención de un especialista médico en la red o un
servicio de diagnóstico como una prueba de laboratorio o rayos X, el médico de atención primaria
(PCP), tendrá que darle una referencia. Si usted no tiene una referencia o usted elige ir a un médico
fuera de la red de su HMO, lo más probable es que tenga que pagar la totalidad o la mayor parte de los
costos de esa atención.

6. KEY CONCEPTS
Preferred Providers Organization (PPO)
A preferred provider organization (PPO) is a health plan that has contracts
with a network of "preferred" providers from which you can choose. You do
not need to select a PCP and you do not need referrals to see other providers in the network. /
Una organización de proveedores preferidos (PPO) es un plan de salud que tiene contratos con
una red de proveedores "preferidos" de los cuales usted puede elegir. No es necesario
seleccionar un PCP y no necesita referidos para ver otros proveedores en la red.
If you receive your care from a doctor in the preferred network you will only be responsible for
your annual deductable (a feature of some PPOs) and a copayment for your visit. If you get health
services from a doctor or hospital that is not in the preferred network (known as "out-of-network")
you will pay a higher amount. And, you will need to pay the doctor directly and file a claim with
the PPO to get reimbursed. / Si usted recibe su atención de un médico de la red preferida sólo
será responsable de su copago por la visita y deducibles anuales (una característica de algunos
PPO). Si usted recibe servicios médicos de un doctor u hospital que no está en la red preferida
(conocido como "fuera de la red") tendrá que pagar una cantidad mayor. Y usted tendrá que pagar
directamente al médico y presentar una reclamación con el PPO para obtener un reembolso.

7. KEY CONCEPTS
How to differ Health Maintenance Organization (HMO)
& Preferred Providers Organization (PPO)?
The following outline compares some of the features of HMOs and PPOs. /
El esquema siguiente compara algunas de las características de las HMO y PPO.
Which health care providers must I choose?
HMO: You must choose doctors, hospitals, and other providers in the HMO network.
PPO: You can choose doctors, hospitals, and other providers from the PPO network or from out-
of-network. If you choose an out-of-network provider, you most likely will pay more.
¿Que proveedores de salud debo elegir?
HMO​​: Usted debe elegir los médicos, hospitales y otros proveedores en la red del HMO.
PPO: Usted puede elegir los médicos, hospitales y otros proveedores de la red PPO o fuera de la
red. Si usted elige un proveedor fuera de la red, es muy probable que pague más.
Do I need to have a primary care physician (PCP)?
HMO: Yes, your HMO will not provide coverage if you do not have a PCP.
PPO: No, you can receive care from any doctor you choose. But remember, you will pay more if
the doctors you choose are not "preferred" providers.
¿Necesito tener un médico de atención primaria (PCP)?
HMO​​: Sí, su HMO no proveerá cobertura si usted no tiene un PCP.
PPO: No, usted puede recibir atención de cualquier médico que usted elija. Pero recuerde, usted
tendrá que pagar más si los médicos que elige no son los proveedores "preferidos".

8. KEY CONCEPTS
How do I see a specialist?
HMO: You will need a referral from your PCP to see a specialist (such as a
cardiologist or surgeon) except in emergency situations. Your PCP also must refer
you to a specialist who is in the HMO network. (OA or GK)
PPO: You do not need a referral to see a specialist. However, some specialists will
only see patients who are referred to them by a primary care doctor. And some PPOs require that you get a prior approval
for certain expensive services, such as MRIs.
¿Cómo puedo ver a un especialista?
HMO​​: Usted necesitará un referido de su PCP para ver a un especialista (como un cardiólogo o el cirujano), excepto en
situaciones de emergencia. Su PCP también debe consultar a un especialista que se encuentra en la red del HMO. (Open
Access or Gatekeeper)
PPO: Usted no necesita un referido para ver a un especialista. Sin embargo, algunos especialistas sólo ven a los pacientes
que son remitidos por un médico de atención primaria. Y algunos PPO requieren que usted obtenga una aprobación previa
para ciertos servicios costosos, como MRIs.
Do I have to file any insurance claims?
HMO: All of the providers in the HMO network are required to file a claim to get paid. You do not have to file a claim, and
your provider may not charge you directly or send you a bill.
PPO: If you get your healthcare from a network provider you usually do not need to file a claim. However, if you go out of
network for services you may have to pay the provider in full and then file a claim with the PPO to get reimbursed. The
money you receive from the PPO will most likely be only part of the bill. You are responsible for any part of the doctor's fee
that the PPO does not pay.
¿Tengo que presentar las reclamaciones de seguros?
HMO​​: Todos los proveedores de la red de HMO están obligados a presentar una reclamación para recibir el pago. Usted no
tiene que presentar una reclamación y su proveedor no puede cobrarle directamente a enviarle una cuenta.
PPO: Si usted recibe su atención médica de un proveedor de red normalmente no es necesario presentar una reclamación.
Sin embargo, si usted sale de la red de servicios usted puede tener que pagar al proveedor en su totalidad y luego
presentar un reclamo al PPO para obtener un reembolso. El dinero que recibe del PPO lo más probable es que sólo sea
una parte de la cuenta. Usted es responsable de una parte de los honorarios del médico que el PPO no paga.

9. KEY CONCEPTS
How do I pay for services in the network?
HMO: The only charges you should incur for in-network services are copayments for
doctor's visits and other services such as procedures and prescriptions.
PPO: In most PPO networks you will only be responsible for the copayment. Some PPOs
do have an annual deductable for any services, in network or out of network.
¿Cómo puedo pagar los servicios en la red?
HMO​​: Los únicos cargos que deben incurrir para los servicios dentro de la red son los copagos por visitas al
médico y otros servicios, como los procedimientos y prescripciones.
PPO: En la mayoría de redes PPO sólo será responsable del copago. Algunos PPOs tienen un deducible anual
por los servicios, en la red o fuera de la red.
How do I pay for services out of the network?
HMO: Except for certain types of care that may not be available from a network provider, you are not covered for
any out-of-network services.
PPO: If you choose to go outside the PPO network for your care, you will need to pay the provider and then get
reimbursed by the PPO. Most likely, you will have to pay an annual deductable and coinsurance. For example, if
the out-of-network doctor charged you $200 for a visit, you are responsible for the full amount if you have not met
your deductable. If you have met the deductable, the PPO may pay 60%, or $120 and you will pay 40%, or $80.
¿Cómo puedo pagar los servicios fuera de la red?
HMO​​: A excepción de ciertos tipos de atención que no esté disponible de un proveedor de red, no están cubiertos
para ningún servicio fuera de la red.
PPO: Si usted elige ir fuera de la red PPO para su cuidado, usted tendrá que pagar al proveedor y luego obtener
un reembolso por el PPO. Lo más probable es que usted tendrá que pagar un deducible anual y coaseguro. Por
ejemplo, si el médico fuera de la red le cobró $ 200 por una visita, usted es responsable de la cantidad
correspondiente si no ha cumplido con su deducible. Si usted ha cumplido con el deducible, el PPO puede pagar
el 60%, o $ 120 y usted tendrá que pagar un 40%, u $ 80.

10. KEY CONCEPTS
Point of Services (POS)
The POS plan is like a combination of the HMO and PPO plans.
You are required to designate an in-network physician to be your
primary health care provider. You may go out-of-network if you choose, but in doing
so, you will have to pay most of the cost yourself, unless a primary care physician
refers you to that specific doctor. In that instance, the health plan will pay all or most
of your bill. Depending on the networks available in your area, a POS plan may be a
great choice for your small business, if your employees work in multiple cities with
different groups of doctors and hospitals available to them. / El POS es una
combinación de los planes HMO y PPO. Usted está obligado a designar a un médico
dentro de la red para ser su proveedor de atención primaria de salud. Usted puede
salir de la red si lo desea, pero al hacerlo, usted tendrá que pagar la mayor parte del
mismo, a menos que un médico de atención primaria le refiere a un médico
específico. En esa instancia, el plan de salud pagará todo o la mayor parte de su
factura. Dependiendo de las redes disponibles en su área, un plan de punto de venta
puede ser una gran opción para su pequeña empresa, si sus empleados trabajan en
varias ciudades con diferentes grupos de médicos y hospitales a su disposición.

11. KEY CONCEPTS
Health Saving Account (HSA)
A Health Savings Account (HAS); is an account that allows you
to save your pre-tax money for out-of-pocket medical expenses.
Unlike a flexible spending account (FSA), any money left over at the end of the year
can be saved and used for following years. The money may also grow through
investments, just like the funds in an IRA, depending on how and where you
establish your account. Health Savings Accounts are specifically designed for people
with high-deductible insurance plans who do not have any other first-dollar medical
coverage. / Una Cuenta de Ahorros de Salud, (HAS); es una cuenta que le permite
guardar su dinero antes de impuestos para los gastos médicos de bolsillo. A
diferencia de una cuenta de gastos flexibles (FSA), cualquier dinero sobrante al final
del año pueden ser guardados y utilizados para los años siguientes. El dinero
también puede crecer a través de inversiones, al igual que los fondos en una cuenta
IRA, dependiendo de cómo y dónde establecer su cuenta. Cuentas de Ahorro de
Salud se han diseñado específicamente para las personas con planes de seguros
con deducibles altos que no tienen ningún otro primer dólar de cobertura médica.

12. CHAPTER 641: HEALTH CARE SERVICE PROGRAMS
PART II: PREPAID HEALTH CLINIC (ss. 641.40 – 641.59)
641.402: Definitions.--As used in this part, the term:
(4) "clínica de salud pre pagada" significa
una organización autorizada en virtud de
esta parte, que dispone, ya sea directamente
o mediante acuerdos con otras personas, los
servicios básicos a las personas inscritas, con
dicha organización, por un per cápita pre
pagado fijo, que incluyen los servicios
básicos que los abonados puedan
razonablemente requerir para mantener una
buena salud
(4) "Prepaid health clinic" means any
organization authorized under this part
which provides, either directly or through
arrangements with other persons, basic
services to persons enrolled with such
organization, on a prepaid per capita or
prepaid aggregate fixed-sum basis, including
those basic services which subscribers might
reasonably require to maintain good health.
THE 2009 FLORIDA STATUTES
TITTLE: XXXVII: INSURANCE
CHAPTER: 624-651
KEY CONCEPTS

13. CHAPTER 636: DISCOUNT MEDICAL PLAN ORGANIZATIONS
PART II: DISCOUNT MEDICAL PLAN ORGANIZATIONS (ss. 636.202 - 636.244)
636.202: Definitions.--As used in this part, the term:
(2) "organización de planes de descuentos
médicos", significa una entidad que, a
cambio de derechos, impuestos, tasas, u
otras consideraciones, establece el acceso
de los miembros del plan a los prestadores
de servicios médicos y el derecho a recibir
servicios médicos de aquellos proveedores
con un descuento.
THE 2009 FLORIDA STATUTES
TITTLE: XXXVII: INSURANCE
CHAPTER: 624-651
(2) "Discount medical plan organization"
means an entity which, in exchange for
fees, dues, charges, or other consideration,
provides access for plan members to
providers of medical services and the right
to receive medical services from those
providers at a discount.
KEY CONCEPTS

14. KEY CONCEPTS
Supplemental Health Insurance / Seguro de Salud Suplementario
Supplemental Health insurance is a type of insurance that is accepted
a medical establishments and can help defer the balance of a regular
visit or an emergency situation. As with any insurance, a monthly fee is required. /
Seguro de Salud Suplementario; es un tipo de seguro que se acepta en establecimientos
médicos y pueden ayudar a diferir el saldo de una visita regular o una situación de
emergencia. Al igual que con cualquier otro seguro, una cuota mensual es necesario.
Indemnity plans do not have to pay the hospital or doctor. Indemnity plans are designed to
indemnify either the insured or the provider. That means if you have services that cost
20,000.00 dollars and you opt for the insurance company to pay you they will make the check
payable to you. You can then negotiate with the provider for a better deal and keep the
difference in cash. / Los planes de indemnización no tienen que pagar el hospital o el
médico. Los planes de indemnización tienen por objeto indemnizar al asegurado o al
proveedor. Esto significa que si usted recibió servicios por un costo de $20.000,00
dólares y usted opta porque la compañía de seguros le pague a usted, esta hará el
cheque a su nombre. A continuación, puede negociar con el proveedor para un mejor
acuerdo y mantener la diferencia en efectivo.
Indemnities Plans / Planes de Indemnización

15. MOST IMPORTANT
INSURANCE COMPANIES
IN SOUTH FLORIDA
HEALTH INSURANCE
INTERNATIONAL MAJOR
MEDICAL INSURANCE &
INTERNATIONAL TRAVEL
INSURANCE
ACCIDENT, CANCER, SPECIFIED
DISEASE, HOSPITAL INDEMNITY
CRITICAL ILLNESS, SPECIFIED HEALTH
EVENT
AGAINST
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PALMETTO
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SOON

16. El que hace lo que ama, está benditamente condenado al éxito
Facundo Cabral