El pericardio en sistema de urgencias septiembre 2015
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charla sobre enfermedades de pericardio presentado en congreso de emergencias médicas
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- 1. EL PERICARDIO EN SISTEMA DE URGENCIAS DR. RAMON ALBERTO FUNES SOLÓRZANO CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
- 4. FUNCIONES DEL PERICARDIO • Mantener al corazón en su posición • Barrera para infecciones • Provee lubricación al corazón • Efecto normal de restricción diastólica, especialmente al ventrículo derecho • Cantidad normal de líquido pericárdico es de hasta 50 ml
- 5. EPIDEMIOLOGÍA • Pericarditis es la forma más común de enfermedad de pericardio • Responsable de 0.1% INGRESOS • Responsable 5% de ingresos a sala de emergencia por dolor torácico • Hombres de 16 a 65 años de edad • De todos los ingresos cardiovasculares, pericarditis el 0.2% • Mortalidad intrahospitalaria de 1.1% • Tasa de recurrencias de hasta 30% a los 18 meses
- 8. ETIOLOGÍA DE LOS SINDROMES PERICARDICOS INFECCIOSA VIRAL BACTERIANA HONGOS PARASITARIA NO INFECCIOSA AUTOINMUNE NEOPLÁSICA METABÓLICA OTRAS
- 10. Pericarditis Aguda “síntomas y signos que resultan de la inflamación del pericardio, con duración no mayor de 1-2 semanas”
- 11. Criterios diagnósticos, Pericarditis aguda 1. Dolor torácico: agudo, punzante, que aumenta con al decúbito, y mejora al sentarse (80-90%) 2. Frote pericárdico de fricción (33%) 3. ECG: elevación difusa ST o desnivel PR en fase aguda 4. Derrame pericardico (60%) El diagnóstico se hace con 2 de estos criterios
- 12. Dolor en pericarditis es clave • Severo • Variable en el tipo, pero suele ser “pleurítico” • Comienzo abrupto • Irradiación más frecuente es al borde del trapecio (sumamente específico de pericarditis) • Prodromo viral
- 13. El tan buscado Frote Pericárdico • Fácilmente reconocible • Es patognomónico • Sonido similar a “pasos sobre la nieve” • dinámico
- 15. Otros estudio útiles en pericarditis • Biomarcadores • Marcadores de inflamación • Rayos x de tórax • ecocardiograma
- 16. Diferenciar de: • Pneumonía o pneumonitis • Infarto pulmonar embólico • Costrocondritis • Enfermedad por reflujo • Enfermedad isquémica coronaria (cateterismo cardiaco) • Herpes zoster
- 17. CLASIFICACIÓN POR EVOLUCIÓN Pericarditis aguda Pericarditis incesante Pericarditis recurrente Pericarditis crónica
- 18. MANEJO INICIAL • “NO ES ESENCIAL LA BÚSQUEDA ETIOLÓGICA EN TODOS LOS PACIENTES, ESPECIALMENTE EN PACIENTES NO ENDÉMICOS DE TUBERCULOSIS” • Se debe tratar la etiología específica en caso de encontrarse una • Identificar el riesgo epidemiológico para Tuberculosis • Aliviar los síntomas
- 19. INDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO factores mayores • Fiebre alta • Curso subagudo • Derrame significativo (mayor de 20 mm) • Taponamiento • Falta de respuesta al tratamiento con AINES Factores menores • Miopericardits • Inmunosupresión • Trauma • Terapia anticoagulante oral
- 20. Requerirán hospitalización: (recomendación clase I) • Sí se detecta una posible etiología final (ej. Autoinmune) • Al menos un criterio de riesgo menor o mayor
- 21. TRIAGE PROPUESTO Criterios de pericarditis? No? Buscar diagnóstico alterno Valorar respuesta a los AINES Bajo riesgo, ambulatorio y tratamiento con AINES Casos de alto riesgo ? hospitalización Si? Criterios de alto riesgo o etiología específica
- 22. RECOMENDACIONES CLASE 1 , NIVEL B • Reposo en casa hasta la resolución de los síntomas • Hospitalizar alto riesgo • Manejo ambulatorio bajo riesgo • Evaluación de respuesta en una semana
- 23. Medicamentos comúnmente usados Medicamento Dosis inicial Duración tratamiento Aspirina 500 a 1000 mg cada 8 horas Semanas a meses Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas Semanas a meses Indometacina 25 mg cada 8 horas Semanas a meses colchicina 0.5 mg cada 12 horas Al menos 6 meses CORTICOESTEROIDES DE SEGUNDA LÍNEA, EN ALÉRGICOS O INTOLERANTES
- 24. • MULTICÉNTRICO, RANDOMIZADO • COLCHICINA VS PLACEBO • PACIENTES 240 • AGREGADO AL TRATAMIENTO HABITUAL • REDUCCIÓN DE 21% DE EVENTOS • NNT= 4 • NEJM 2013
- 25. • N=1400 pacientes • Pericarditis por tuberculosis • Prednisolona vs placebo • Tratamiento por seis semanas • Reducción pericarditis constrictiva y necesidad de pericardiectomía • Aumento incidencia de cáncer en pacientes con HIV
- 27. Clasificación del derrame pericárdico Repercusión hemodinámica evoluciónComposicióntamañodistribución
- 28. Clasificación semicuantitativa leve • Menor de 10 mm de separación entre hoja parietal y visceral • Generalmente buen pronóstico moderado • 10 a 20 mm de separación entre hojas • Generalmente buen pronóstico, pero pueden empeorar Severo • Mayor de 20 mm de separación • Mayor posibilidad de pasar a taponamiento si es crónico
- 29. Causas derrame pericárdico • Idiopático (hasta 50% en países desarrollados) • Infeccioso • Neoplasias • Enfermedades tejido conectivo • TUBERCULOSIS (60% en países en desarrollo)
- 30. Presentación derrame pericárdico • Disnea • Ortopnea • Dolor de pecho o llenura • Síntomas por compresión diafragmática y esofágica • Debilidad , fatiga • Examen físico puede ser normal • Distensión venas yugulares • Pulso paradójico • Ruidos cardiacos amortiguados
- 31. Evaluación inicial • Ecocardiograma (indicación clase I en sospecha de derrame) • Valorar tamaño, repercusión hemodinámica y si hay otras enfermedades cardiacas • Buscar enfermedades relacionadas cardiacas o sistémicas • Signos inflamatorios?
- 32. tratamiento • El tratamiento esencial es aquel de la enfermedad de base • Si está asociado a pericarditis dar el tratamiento para esta • Drenaje: sintomático sin inflamación, o la terapia empírica no fue exitosa • Se sugiere drenaje prolongado, hasta que produzca menos de 30 ml/dia (según recomendación de expertos)
- 33. Triage en sistema de emergencias Presencia de taponamiento? drenaje no requiere drenaje inmediato? Marcadores de inflamación? Manejo para pericarditis Enfermedad asociada? Tratar dicha enfermedad Derrame severo mayor de 20 mm? Considerar drenaje si es crónico, sospecha de neoplasia o bacteriana
- 34. Cuando hacer ventana o pericardiectomía en derrame? • Loculado • Se reacumula el líquido • Se requiere biopsia
- 35. Taponamiento cardiaco “Compresión lenta o rápida del corazón, por acumulo de líquido o sangre en espacio pericárdico que puede comprometer la vida”
- 36. Datos clave para diagnóstico • Taquicardia • Hipotensión • Pulso paradójico • Elevación presión venosa yugular • Alternancia eléctrica en trazado ecg • Agrandamiento de silueta cardiaca
- 37. Causas taponamiento • Comunes: • Pericarditis • Tuberculosis • Iatrogénica • Trauma • Neoplasia o malignidad • Poco comunes • Radiación • Uremia • Post-infarto • Disección aórtica • Bacteriana • Enfermedades del colágeno
- 38. Signos ecocardiográficos taponamiento • “bamboleo” del corazón dentro de líquido • Colapso de cavidades derechas • Movimiento anormal del septum interventricular • Anormalidades respiratorios en el flujo que entra al ventrículo • Dilatación de la vena cava • Cambios en el flujo aórtico con la respiración (pulso paradójico ecocardiográfico)
- 39. Derrame pericárdico con compromiso hemodinámico
- 41. tratamiento • Drenaje preferentemente por pericardiocentesis • Guíado por ecocardiografía o fluoroscopía • Sin demora en pacientes inestables • En ocasiones por vía quirúrgica • Sangrado • Trauma • Pericarditis purulenta • Evitar diuréticos y vasodilatadores (clase III) • Indicación clase I: DRENAJE URGENTE POR PERICARDIOCENTESIS O CIRUGÍA
- 43. conclusiones • Sospechar pericarditis en dolor torácico • Identificar datos de riesgo en derrame y en pericarditis • Tratar de acuerdo a la etiología probable • En nuestro medio siempre tener a la TB en mente • Colchicina actualmente de primera línea • Esteroides de segunda línea pero en TB SIN VIH están recomendados • Reposo por el tiempo que sea necesario • Drenaje a tiempo en casos de compromiso hemodinámico
- 44. Gracias por su atención. Comentarios: doctorfunes@yahoo.com
Notas del editor
- LAS GUIAS PREVIAS ERAN DEL AÑO 2004
- POCOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS A PESAR DE RELATIVA FRECUENCIA
- PARA INTERÉS DEL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS VEREMOS LOS TRES PRIMEROS.
- LA ETIOLOGIA ES VARIADA Y DEPENDE DEL BACKGROUND EPIDEMIOLÓGICO, PERO SE PUEDE SIMPLIFICAR ASÍ:
- 2- frote mejor escuchado con diafragma del estetoscopio, y borde esternal izquierdo. Sonido rasposo, superficial 3 . Es hallazgos patognomónico. Surge el EPICARDIO, el pericardio es inerte eléctricamente. Importante diferenciarlo de infarto con elevación del st, Repolarización precoz 4- mínimo en la mayoría de los casos.
- ESTUDIO PARACLÍNICO MÁS IMPORTANTE NO TIENE CAMBIOS RECÍPROCOS TAN IMPORTANTE COMO EL INFARTO DEPRECIÓN DEL PR PUEDE SER INICIAL, A VECES EL ÚNICO HALLAZGO ESTE ECG: ELEVACIÓN CONVEXA DIFUSA, CON DESNIVEL NEGATIVO DEL PR.
- Generalmente normal, el aumento en el ICT solo con mas de 300 ml de líquido pericárdico Eco: ver anormalidades regionales de la movilidad, derrame pericárdico. Biomarcadores su elevación es común en pericarditis, pero también sirve para monitorizar evolución y respuesta al tratamiento.
- Muchas veces por los hallazgos electrocardiográficos suele ser necesario el cateterismo, y el diagnóstico es en retrospectiva
- Incesante que dura más de 4 a 6 semanas pero menos de 3 meses sin remisión Con episodios libres de enfermedad de 4 a 6 semanas Crónica dura más de 3 meses
- Subagudo: síntomas durante varios días sin un inicio marcado Criterios menores según opinión de expertos….
- Hospitalización y búsqueda de una etiología
- Factores de riesgo: fiebre, tamponade, derrame grande, miopericarditis, inmunosupresión, falta de respuesta a los aines
- SE HA DEMOSTRADO ALTA MORTALIDAD EN DEPORTISTAS MASCULINOS Y PERSONAL MILITAR QUE HACE EJERCICIO
- IBUPROFENO RECOMENDADO POR SU EXCELENTE PERFIL DE SEGURIDAD ESTEROIDES: FAVORECEN LA CRONICIDAD DE LA ENFERMEDAD Y DEPENDENCIA A LA DROGA
- ESTUDIO EN ITALIA (TURIN) LA COLCHICINA HABIA DEMOSTRADO EFICACIA EN SEROSITIS, PERICARDITIS RECURRENTE. NO PARTICIPACIÓN DE CASAS FARMACÉUTICA TODOS RECIBÍAN LA TERAPIA ESTÁNDAR REDUJO MÁS DE 30% PERSISTENCIA DE SINTOMAS A 72 HORAS DIARREA EN MENOS DEL 10%
- Muchos paciente en africa tienen hiv asociada a pericarditis por tb. La mortalidad es muy alta a pesar del tratamiento. Metaanalisis con glucocorticoides mostró reducción no significativa de mortalidad. Estudio realizado 2009 hasta enero 2014. Es por esto que está indicado en pericarditis por tubercolisis en paciente SIN HIV.
- Para moderados el eco de seguimiento a los 6 meses. Para los severos el eco de seguimiento a los 3 a 6 meses.
- Portabilidad, disponibilidad, y coste limitado, el ecocardiograma sigue siendo de elección La ausencia de signos inflamatorios está asociada a neoplasias Enf. Sistémicas como hipotiroidismo
- O sea que el drenaje que se realice en emergencia debe quedar allí por algunos días. Con este se promueve la adherencia entre las capas. Y previene recurrencias.
- Se puede ver en que hospital fue filmado….
- LLEVA PINZA CAIMAN DE ELECTROCARDIOGRAMA PARA DETECTAR LESIÓN EN CASO DE LLEGAR A MIOCARDIO