Abs. da: 18. R. Villano “La gestione della sicurezza in Farmacia” con presentazione del Dr. Piero Renzulli, già Consulente per la Sicurezza presso le Nazioni Unite (Small Business, Longobardi Ed., pag. 222, aprile 2004 - presentata al Congresso Nazionale della Federazione Nazionale dei Farmacisti Italiani - maggio 2004; Standard Edition, Led Web International, (ISBN) pag. 264, Torino, ottobre 2004 - presentata alla Fiera del Libro di Francoforte - Buchmesse - del 6/10 ottobre 2004);
R. Villano - Thesaurus pharmacologicus: forme speziali
R. Villano-Protocolli di sorveglianza sanitaria attiva
1. SICUREZZA
Raimondo
Villano
La GESTIONE
della SICUREZZA in
FARMACIA
LagestionedellasicurezzainFarmaciaRaimondoVillano
codice a barra
Un'accresciuta consapevolezza di
specifiche problematiche e relativi
gradi di difficoltà può rivelarsi utile a
produrre idonei e mirati aumenti di
sforzi risolutivi ed a far collimare con
maggiore precisione un obiettivo,
benché possa inizialmente apparire
fuori portata.
Questo manuale esce nella collana “Sicurezza”.
3. 2
RRaaiimmoonnddoo VViillllaannoo
ELEMENTI DI GESTIONE
DELLA SICUREZZA IN FARMACIA
II NN DD II CC EE
Presentazione
Prefazione
LA SICUREZZA E LA SALUTE SUL LAVORO
Introduzione
Riferimenti legislativi
Ruolo, obblighi e responsabilità del farmacista titolare
Ruolo, obblighi del responsabilità del Servizio di Prevenzione e Protezione
Ruolo e obblighi nell’ambito della sicurezza del Medico Competente
Ruolo e obblighi della squadra di Pronto Soccorso
Ruolo e obblighi della squadra incaricata di Evacuazione dei lavoratori
Ruolo e obblighi dei lavoratori
Sanzioni per il farmacista titolare
PRINCIPALI ELEMENTI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE
E VALUTAZIONE DEI RISCHI
Personal computer
Frigoriferi
Aerazione
Microclima
Illuminazione
Suoni e rumori
Colori
Movimentazione dei carichi
Macchine, attrezzature, macchine mobili, apparecchi di sollevamento
Sicurezza antincendio e gestione dell’emergenza
Impianti elettrici
Rischio biologico da autoanalisi
Linee guida di buona pratica microbiologica
Valutazione dei rischi e individuazione delle misure di sicurezza
Tipologie di esonero dall’obbligo del documento di valutazione dei rischi
Svolgimento diretto dei compiti di sicurezza sul lavoro
Formazione del titolare di farmacia
Formazione del rappresentante dei lavoratori
Giurisprudenza inerente responsabilità ulteriori in capo al datore di lavoro
IL DOCUMENTO DI VALUTAZIONE PER IL CONTROLLO DEI RISCHI
Orientamenti generali nella valutazione dei rischi
Significato della valutazione dei rischi
4. 3
Soggettività della valutazione dei rischi
Valutazione semplificata e primi approcci di valutazione
Criteri di attuazione della valutazione dei rischi
Identificazione dei fattori di rischio
Identificazione dei lavoratori esposti
Stima dell’entità delle esposizioni ai pericoli
Programmazione e attuazione delle misure di prevenzione
Contenuti del documento sulla valutazione dei rischi
ADEMPIMENTI E MODULISTICA ULTERIORI PER LA SICUREZZA
Comunicazione nomina responsabile Prevenzione e Protezione dai rischi
Autocertificazione – tipo
I LABORATORI GALENICO E COSMETICO
Introduzione
Norme di Buona Preparazione
Responsabilità
Pianificazione
Documentazione delle attività
I locali
L’ambiente
Arredi e attrezzature
Cappe aspiranti
Il rischio da agenti chimici
La valutazione del rischio da agenti chimici
Accessori
Il personale
Documentazione
Materie prime
Certificati di analisi delle materie prime
Schede di sicurezza delle materie prime
Scadenza delle materie prime
Operazioni di preparazione
Controllo di qualità del preparato
Confezione ed etichettatura
Stabilità del preparato
Aspetti microbiologici dei preparati
Il laboratorio cosmetico
Materie prime cosmetiche
Considerazioni ulteriori di attuazione HACCP
Considerazioni ulteriori di valutazione del rischio
SCHEDE DI SICUREZZA DELLE SOSTANZE PERICOLOSE
Riferimenti legislativi
Elementi generali
Ossigeno e ossigeno liquido F.U.
Alcool etilico denaturato
Cloruro di etile
Carbone attivo vegetale
Creosolen
Sodio borato
Formaldeide 30%
5. 4
Acqua ossigenata 35-60%
Ammonio idrossido 10-35%
PIANTE SALUTISTICHE E PREMISCELE VETERINARIE
Piante salutistiche
Disposizioni ministeriali
Bozza di richiesta abilitazione temporanea a produzione/confezionamento
Modello di Etichetta
Disposizioni generali sulle droghe vegetali
Premiscele veterinarie
Disposizioni regionali
Modello tipo di richiesta di riconoscimento
Dichiarazione attivazione Registro di Carico
Elenco delle premiacele veterinarie
IL SISTEMA DI AUTOCONTROLLO ALIMENTARE AZIENDALE
Il Decreto Legge 155/97 e il Sistema HACCP
Le motivazioni del D.L. 155/97
Il D.L. 155/97
Interpretazione del D.L. 155/97
Il Responsabile dell’Autocontrollo
Sanzioni amministrative
Riferimenti legislativi
Il Manuale del Sistema HACCP
Introduzione
Generalità
Identificazione della struttura produttiva
Organigramma del personale
Aree di lavoro, impianti ed attrezzature
1. Planimetria e suddivisione aree
2. Impianti di refrigerazione
Descrizione dell’attività
1. Diagramma di flusso generale dell’attività
2. Identificazione fasi di lavoro e Punti critici (CCP)
3. Identificazione ed analisi dei rischi
4. Restituzione dei farmaci non difettosi
5. Smaltimento dei farmaci scaduti/invendibili
6. Smaltimento dei rifiuti
7. Igiene ed abbigliamento del personale
8. Manutenzione delle attrezzature
9. Matrice delle revisioni al Manuale
10.Lista di controllo pre-operativa
Procedure operative
1. PR. 01 Referenziamento dei fornitori
a) Richiesta dati
b) Identificazione del Fornitore - Identificazione prodotti forniti
c) Comunicato di attribuzione qualifica
d) Comunicato di attribuzione "in attesa di qualifica"
2. Elenco fornitori
3. Registrazione merci non conformi
6. 5
4. PR. 02 Pulizia e disinfezione
5. PR. 03 Disinfestazione e derattizzazione
6. PR. 04 Controllo qualità: prevenzione contaminazioni crociate
7. PR. 04 Controllo qualità: rotazione delle scorte (sistema F.I.F.O. - First in First Out)
8. PR. 04 Controllo qualità: registrazione difetti di stoccaggio
9. PR. 04 Controllo qualità: analisi di laboratorio
Sezione Allegati
1. Autorizzazioni sanitarie
2. Planimetrie
3. Acqua potabile
4. Schede prodotti per disinfestazione/derattizzazione
5. Schede prodotti per pulizia/disinfezione
6. Formazione del personale
7. Attestazione conformità trasporto merci
8. Attestazione conformità restituzione merci
9. Delega di responsabilità
10.Modello tipo di informativa alla Clientela
Considerazioni conclusive
LIBRETTI SANITARI E DI INFORTUNI SUL LAVORO
Il Libretto sanitario e di rischio
Esame oggettivo
Visite numerate
Anamnesi
Esposizione lavorativa
Infortuni
Scheda
Tabella riepilogativa
Il Libretto di idoneità sanitaria
Il Registro Infortuni sul Lavoro
Modalità di tenuta del Registro
Note esplicative sull’impiego del Registro
Il D. Lgs 19 marzo 1996 n. 242
DETENZIONE E CONSERVAZIONE DEI FARMACI
Temperatura ambientale e climatizzazione
Temperatura di conservazione di specifici farmaci
Veleni, stupefacenti e psicotropi
Scadenza dei medicinali e dei prodotti alimentari
Scadenza degli stupefacenti
RIFIUTI E RESI
Tipologie di rifiuti e di resi
Catasto dei rifiuti - MUD
Rifiuti sanitari da autoanalisi
Rifiuti di apparecchiature elettriche ed elettroniche (RAEE)
Rifiuti citotossici e citostatici
Elenco dei medicinali citotossici e citostatici
Rifiuti stupefacenti e psicotropi
Servizio resi commerciali Ass.Inde
7. 6
Accordo regolamentazione resi Ass.Inde
Registro di carico e scarico
Formulario di identificazione dei rifiuti
TUTELA DELLA PRIVACY
Introduzione
Applicazione della legge 675-1996 nella Sanità
I soggetti
La nozione di trattamento
La nozione di dati personali
Gli adempimenti
L’informativa all’interessato in farmacia
Come predisporre una informativa
Informativa ai clienti ex art.10 Legge 675/1996 e successive modifiche e integrazioni
Art.13 Legge 675/1996: diritti dell’interessato
I limiti della disciplina transitoria in materia di trattamento dei dati inerenti la salute
Adozione delle misure minime di sicurezza
Limitazioni alla L.675-96 applicata alle attività sanitarie
Misure minime di sicurezza nel trattamento dei dati - 29.02.2000
Modifica da apportare al modello per la notifica del trattamento dei dati personali
Marketing pubblicitario: viola la privacy l’archivio non aggiornato
Modalità per ispezioni e controlli
Misure minime di sicurezza: superfluo l’invio di comunicazioni al Garante
Referti e diagnosi incomprensibili ostacolano il diritto di conoscere i propri dati sanitari
Autorizzazione al trattamento dei dati sensibili nei rapporti di lavoro.
Autorizzazione al trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale
Misure minime di sicurezza: consigli pratici
Misure minime di sicurezza: adempimenti burocratici
Tariffazione dei dati delle ricette - Atto di nomina a responsabile del trattamento
Il datore di lavoro deve comunicare per intero i dati personali al dipendente che ne faccia
richiesta
Video sorveglianza: le regole del Garante per non violare la privacy
Il rischio da ricette anonime
Tutele per la privacy dei lavoratori
Richiesta di accesso ai dati personali ai sensi di art.13 L. n.675/96 - Modello di istanza.
Nomi di dominio su internet: problemi di privacy
PROTOCOLLI DI SORVEGLIANZA SANITARIA ATTIVA
Farmacovigilanza
Rete attiva e segnalazione spontanea
Tappe di gestione del rischio da farmaci
Fattori di inibizione o di sviluppo della segnalazione spontanea
La nuova disciplina ministeriale
Glossario di Farmacovigilanza
Scheda di segnalazione di sospetta reazione avversa a farmaci
Compilazione della scheda di segnalazione
Classificazione degli effetti collaterali o reazioni avverse
Note sulla compilazione della scheda di segnalazione
Inserimento delle informazioni in Banca Dati
Fonti ufficiali di farmacovigilanza on line
Gestione delle emergenze in farmacovigilanza
Scheda di segnalazione rinvenimento di difetti/corpi estranei nei medicinali uso umano
8. 7
Vigilanza veterinaria
D.Lgs. 71/2003
Scheda di segnalazione alle autorità competenti di sospetta reazione avversa
Scheda di segnalazione alle autorità competenti di sospetta diminuzione di efficacia
Scheda da compilare a cura del titolare A.I.C. del medicinale veterinario sospetto
Scheda di segnalazione rinvenimento di difetti/corpi estranei nei medicinali uso veterinario
Fitovigilanza:
Scheda di segnalazione di sospetta reazione avversa a prodotti a base di piante officinali
Bibliografia essenziale
Riferimenti legislativi
Note sull’autore
Profilo essenziale professionale
Pubblicazioni
Abstract dalla Prefazione
“(…) Come appare subito chiaro, parlare di sicurezza significa entrare in un campo di gioco di cui non si
riescono ad intravedere i confini, ed è ben difficile muoversi in una tale area senza prima segnare dei limiti
precisi che nel momento stesso in cui vengono indicati diventano angusti. Parlare a tutto campo di
‘sicurezza in farmacia’ significa voler affrontare la problematica come un sistema olistico in tutta la sua
complessità e in tutti i suoi aspetti sociali e tecnici, e Raimondo Villano è incredibilmente riuscito a stupirmi
e a soddisfarmi. Io mi occupo di problemi di salute e sicurezza sul lavoro, nonché di prodotti alimentari, fin
da quando, quindici anni fa, vivevo all’Estero e collaboravo con le Nazioni Unite. Soltanto negli ultimi anni
in Italia ho conosciuto Raimondo Villano e ho visto nascere e crescere questo ambizioso progetto che ora è
finalmente realizzato e completato. Solo conoscendo l’uomo Raimondo è possibile capire come, senza
chiasso ma con indicibile impegno e fatica, possa aver visto la luce un testo simile, che bene potrebbe
collocarsi tra i testi di base per i laureandi in farmacia, così come nelle biblioteche degli stessi iniziati in
materia di sicurezza. Un testo in cui è affrontata con chiarezza e semplicità tutta la problematica che si
presenta nell’ambiente farmacia senza tralasciare né i temi più semplici e pratici della quotidianità, né
quelli più complessi che spesso sono equivocati, sconosciuti o sottaciuti. Ebbene, come un farmacista o un
addetto ai lavori potrà fare a meno di quest’opera? La domanda è retorica; chiedo solo a tutti coloro che
amano la scienza e la sua divulgazione in abiti sobri e raffinati di unirsi a me nel ringraziare Raimondo
Villano del suo generoso sforzo teso solamente all’appagamento di una tensione mentale e spirituale che
trova nel sociale la sua prima realizzazione”
Dott. Piero RENZULLI(*)
(*) Membro del Comitato Nazionale per l’Antiterrorismo presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri, Responsabile F.A.O. East
Africa, già Responsabile della Sicurezza all’ONU e Segretario UNIDO, Responsabile della Sicurezza per la Corte di Appello del
Tribunale di Napoli.
10. 9
Farmacovigilanza
Rete attiva e segnalazione spontanea
La segnalazione spontanea sistematica delle possibili reazioni avverse da farmaci ha avuto inizio in
Inghilterra nel 1964 con il “yellow card system” (sistema della carta gialla).
Era per i medici un mezzo per riferire le loro preoccupazioni relative ai farmaci esistenti sul mercato,
migliorando pertanto i limitati dati clinici pre-marketing sulla sicurezza degli stessi.
Attualmente 54 paesi nel Mondo hanno adottato un simile sistema e molte informazioni relative a
possibili reazioni avverse, così come il ritiro di alcuni farmaci dal mercato, sono stati effettuati grazie a tale
sistema.
La segnalazione spontanea è promossa in Italia dal Ministero della Salute che invita a compilare
specifiche schede. Tali schede sono rinvenibili e scaricabili dal sito web www.farmacosorveglianza.it.
Le schede debitamente compilate vanno inviate, poi, al Servizio Farmaceutico dell’Azienda Sanitaria
Locale territorialmente competente che a sua volta le invia al Servizio Farmaceutico del Ministero della
Salute.
La segnalazione spontanea è una comunicazione relativa all’insorgenza di una reazione avversa che
si sospetta si sia verificata dopo l’assunzione di un farmaco. E’ uno strumento semplice, pratico ed
economico applicabile a tutte le tipologie di pazienti ed a tutti i farmaci, che consente di rilevare potenziali
segnali di allarme.
E’ uno strumento a disposizione dei medici e dei farmacisti, per i farmaci senza obbligo di
prescrizione, da utilizzare nella quotidiana gestione dei farmaci.
Non esistono criteri standard per definire quante segnalazioni sono necessarie per generare un
segnale.
Nel processo di valutazione vanno considerate diverse variabili:
la qualità dell’informazione;
le caratteristiche della reazione, in particolare la gravità e la prevedibilità;
le caratteristiche del farmaco.
I principali svantaggi della segnalazione spontanea sono legati al fenomeno dell’under-reporting,
alla variabile qualità del dato segnalato ed alla mancanza di informazione sull’esposizione al farmaco.
In particolare per quanto riguarda l’under-reporting, fenomeno comune a qualsiasi Paese, va tenuto
presente che in Italia la scheda di segnalazione è stata spesso (e lo è ancora) considerata solo come un
modulo da compilare per assolvere ad un compito burocratico avulso da qualsiasi contenuto tecnico-
scientifico e da qualunque effetto pratico.
A questa considerazione si aggiunge la scarsa diffusione culturale della farmacovigilanza in
generale, uno scarso coinvolgimento degli operatori e, non ultima, un’idea confusa di cosa, come e quando
segnalare una reazione avversa (ADR: Adverse Drug Reactions).
Tappe di gestione del rischio da farmaci
L’identificazione del rischio si avvale come principale fonte di informazione dei sistemi nazionali
di segnalazione spontanea e dei Periodic Safety Update Reports (PSUR) presentati dall’Industria.
Il sistema di segnalazione spontanea, nonostante le sue limitazioni, rivestirà ancora un ruolo da
protagonista, ma dovrà essere adeguatamente rinforzato e, soprattutto, migliorato dal punto di vista
qualitativo.
La prossima istituzione di un comune database di raccolta delle reazioni avverse da farmaco (ADR)
per tutti gli Stati dell’Unione Europea (EudraVigilance) a livello della European Agency for the Evaluation
of Medicinal Products (EMEA) sarà una risorsa potenzialmente molto importante per migliorare la capacità
di identificazione del segnale di rischio.
La quantificazione del rischio normalmente richiede lo svolgimento di studi epidemiologici in
gruppi di pazienti e situazioni cliniche ben definiti.
Questi studi sono di difficile realizzazione per i farmaci più vecchi o per il fatto che spesso
richiedono tempi di realizzazione medio-lunghi .
Per i farmaci di meno recente approvazione, dunque, il miglior approccio consisterà
nell’integrazione delle informazioni fornite dall’Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei Medicinali (dati di
11. 10
prescrizione e farmacoutilizzazione) con le informazioni cliniche, al fine di poter finalmente disporre di un
essenziale strumento di farmacovigilanza attiva-
Altre importanti fonti d’informazione per la quantificazione del rischio continueranno ad essere i
registri (per specifiche patologie associate a farmaci come, per esempio, le discrasie ematiche o i gravi
disordini epatici) o i programmi di follow-up (per popolazioni speciali come le donne in gravidanza, le
popolazioni esposte a determinati farmaci tra cui i prodotti biologici e quelli cellulari xenogenici).
La valutazione del rischio richiede la capacità di considerare in prospettiva il profilo di sicurezza di
un farmaco tenendo conto, ad esempio, del profilo di sicurezza di farmaci alternativi già disponibili, del
futuro livello di esposizione al farmaco ed alla gravità della malattia trattata.
Se si è disposti ad accettare certi livelli di rischio per farmaci importanti, destinati alla terapia di
patologie particolarmente gravi, lo stesso non può certo dirsi per farmaci di minore rilevanza clinica.
Nonostante un complessivo miglioramento del livello di valutazione dei dossier, si è assistito negli
ultimi anni ad un incremento dei problemi di sicurezza identificati nelle primissime fasi della
commercializzazione.
Questo riafferma l’importanza di una valutazione integrata di farmacovigilanza in fase pre-
autorizzativa al fine di poter assumere provvedimenti utili alla minimizzazione del rischio connesso
all’introduzione sul mercato di nuovi farmaci.
La comunicazione del rischio consiste nel generare un approccio comunicativo uniforme tal che ci
si possa attendere reali benefici per i consumatori.
Una corretta comunicazione deve essere tempestiva, capillare, chiara, comprensibile e
scientificamente corretta e deve essere tale da non provocare reazioni di panico e comportamenti irrazionali.
Vi sono enormi potenzialità di miglioramento della farmacovigilanza per far sì che questa attività
raggiunga tutti gli importanti obiettivi di protezione della salute pubblica che si propone.
Sicuramente una stretta collaborazione tra le autorità competenti a livello europeo e nazionale –
Università, Regioni, ASL, Servizi Ispettivi, Aziende Ospedaliere, Medici e Farmacisti – è alla base
dell’elaborazione, dello sviluppo e della realizzazione di corrette strategie.
Benché sembri un controsenso, nell’era della comunicazione vi sono ancora degli ambiti dove è
sempre più difficile trovare toni e linguaggi corretti.
L’area della Sanità, ed in particolare l’informazione sui farmaci, è sicuramente una di quelle dove
basta poco perché i messaggi vengano distorti sia nella comunicazione sia nella percezione dei veri
contenuti.
Infatti, basta sfogliare le copertine dei giornali per avere la conferma di quanto spesso il farmaco
“killer” venga utilizzato come il nuovo tormentone che alimenterà i timori salutistici di un pubblico mai
sazio di notizie su veri o presunti rischi farmacologici.
Allo stesso modo, ed è l’altra faccia della medaglia, notizie su improbabili pillole della felicità,
capaci di sommare in una sola pastiglia innumerevoli benefici, guadagnano spesso l’onore delle prime pagine
dei quotidiani più letti.
Il fenomeno della distorsione nella comunicazione del rischio, purtroppo, non è propria solo della
stampa laica.
Un recente studio ha messo in evidenza come anche l’informazione specialistica, che dovrebbe
accompagnare l’aggiornamento dei medici, sia talora poco affidabile se non addirittura fuorviante (Edwards
A., Elwyn G., Mulley A. “Explaining risk: turning numerical data into meaningful pictures” BMJ 2002;
324:827-30).
In questo senso, per l’operatore sanitario come per il paziente, l’informazione scientifica sul farmaco
può avere delle controindicazioni che diventano particolarmente rilevanti quando si tratta di quantificare il
rischio.
La tanta informazione (o poca, a seconda del tipo di lettura che si vuole dare al fenomeno) può
creare una distorsione di comunicazione capace di alimentare un allarme che può essere da un lato
giustificato mentre dall’altro diviene di per sé un rischio.
Molti di questi allarmi nascono spesso in maniera imprevedibile seguendo una logica prettamente
mediatica e che costituisce la notizia su evidenze il più delle volte argillose.
Nonostante ciò, lo sforzo per governare la sete di rassicurazioni che viene innescata da tali notizie
diventa un vero e proprio lavoro, parallelo a quello di chi deve sorvegliare sui rischi reali legati all’uso dei
farmaci.
Per tale motivo le Agenzie preposte alla vigilanza stanno diventando strutture capaci non solo di
analizzare e monitorare il rischio legato all’uso dei farmaci ma anche di gestire la comunicazione dello
stesso.
La storia della talidomide ci ha insegnato come valutare l’uso di un farmaco tenendo conto oltre che
del beneficio anche del rischio. E’ a partire da quel disastro che si sono sviluppati i diversi sistemi nazionali
di farmacovigilanza.
12. 11
Negli ultimi anni l’Italia ha fatto molti passi in avanti rispetto all’organizzazione di una rete capace
di raccogliere in maniera efficiente la somma delle tante segnalazioni di ADR associabili all’utilizzo dei
medicinali.
Tuttavia, poco si sa di come gestire la comunicazione del rischio riguardo all’utilizzo dei farmaci in
gravidanza e la percezione dello stesso rischio appare spesso troppo sbilanciata tra un’esagerata
preoccupazione e l’assenza di informazioni esaustive e chiare.
Non è un caso che, proprio nelle popolazioni dove è più difficile selezionare il rischio, la
comunicazione dello stesso diventa più sensibile a distorsioni.
Purtroppo la disponibilità di maggiori e più potenti mezzi di informazione non è di per sé una
garanzia di una migliore comunicazione e percezione del rischio.
Infatti, la moltiplicazione delle fonti e dei dati, che raggiungono in diverse forme la scrivania del
medico, spesso non fa che fungere da effetto moltiplicatore a questo stato di cose, in quanto l’aumento delle
fonti di informazione disponibili non corrisponde necessariamente ad un incremento delle possibilità di
accedere alle informazioni corrette.
Nell’ambito dei pazienti si verifica talvolta quanto avviene, ad esempio, con le giovani madri (per
rimanere in un ambito molto caro alla farmacovigilanza), che nel momento in cui devono affrontare
l’informazione sui rischi legati alle vaccinazioni dei loro figli, per quanto mediamente più informate rispetto
alle generazioni passate riguardo ai benefici ed ai rischi delle singole vaccinazioni, non sono meno allarmate
dai numeri esigui che descrivono i rischi associati all’utilizzo di questi medicinali.
A questo stato di cose si aggiunge il fatto che gli strumenti propri della farmacovigilanza, quali i
rischi relativi, assoluti, gli odds ratio e gli NNT, sono degli indici che non aiutano a comunicare in maniera
chiara e facilmente comprensibile il rischio.
In questo senso si sono espressi alcuni gruppi che stanno cercando di rendere più comprensibili
concetti altrimenti distanti dalla pratica clinica quotidiana (Villanueva P., Peiro S., Librero J., Pereiro I.
“Accuracy of farmaceutical advertisements in medical journals” – Lancet 2003; 361:27-32.
Nell’area della comunicazione del rischio, dunque, la farmacovigilanza deve riuscire a sviluppare un
linguaggio più diretto, tale da rivolgersi non solo agli esperti ed operatori del settore.
Ciò potrebbe anche rendere più agibile l’informazione che, a partire dalla segnalazione della singola
ADR, deve ritornare agli operatori del settore per valutare il rischio effettivo della farmacoterapia.
Questo è sicuramente un campo di sviluppo importante, proprio della farmacovigilanza, e che
renderà più facile sottolineare l’importanza di una attività che sembra altrimenti limitata alla raccolta delle
ADR.
Fattori di inibizione o di sviluppo della segnalazione spontanea
I più comuni fattori di inibizione della segnalazione di reazioni avverse ai farmaci (Adr) pare siano:
la scarsa rilevanza clinica dell’incertezza sul rapporto casuale farmaco-Adr;
la difficoltà di riconoscimento di Adr;
la circostanza che l’Adr sia già nota;
la mancanza del modulo;
l’ignoranza delle norme e delle procedure di segnalazione;
la mancanza di tempo.
Hanno frenato finora le segnalazioni, inoltre, in modo molto significativo anche:
i pregiudizi di non pochi operatori sanitari convinti della inutilità della segnalazione o del
fatto che esistano in commercio esclusivamente farmaci sicuri giacché testati
sufficientemente prima dell’immissione in distribuzione;
il timore di problemi legali connessi ad una errata segnalazione;
il timore di ammettere, esplicitamente o anche solo implicitamente, di aver causato un danno
al paziente.
Al contrario, infine, i principali fattori di sviluppo delle segnalazioni spontanee di reazioni avverse
ai farmaci, si può ritenere siano principalmente costituiti da:
maggiore diffusione della cultura della farmacovigilanza;
promozione di formazione degli operatori, anche a mezzo ecm;
abrogazione di sanzioni penali in caso di violazione dell’obbligo di segnalazione;
garanzia di un accurato feedback istituzioni-operatore;
rebound veloce sulla comunicazione effettuata;
conoscenza dello stato complessivo delle segnalazioni.
: OMS e Ministero lla Sanità)
13. 12
Segnalazione spontanea in Europa nel 2000 (Fonti: O.M.S. e Ministero della Sanità)
Andamento delle segnalazioni di ADR in Italia (triangoli e linee piene: dati forniti dal
Ministero della Sanità; triangoli vuoti e linee tratteggiate: dati presunti)
La nuova disciplina ministeriale
Il Ministro della Salute, di concerto con il Ministro delle Politiche Comunitarie, ha colto l’occasione
della Direttiva Comunitaria 2000/38/CE per elaborare una disciplina unitaria in materia di farmaco vigilanza,
approvata dal Consiglio dei Ministri, che modifica e rende più efficiente, nel contesto europeo, il sistema di
sorveglianza delle reazioni avverse ai medicinali nel nostro Paese.
Le nuove norme favoriscono, innanzitutto, una maggiore diffusione della cultura della
farmacovigilanza.
Spetta, poi, al Ministro della Salute in collaborazione con le Regioni promuovere formazione ed
informazione dei medici ed altri responsabili sanitari e garantire loro un accurato feedback, elemento
essenziale per la riuscita del sistema basato sulle segnalazioni spontanee.
Due novità, inoltre, rendono più agevole questo processo: l’abrogazione delle sanzioni penali in caso
di violazione dell’obbligo di segnalazione e la modifica della tipologia delle reazioni avverse da segnalare.
Rispetto al primo punto, dunque, medici, farmacisti ed altri operatori sanitari non sono più soggetti a
sanzioni.
Multe elevate, invece, in caso di violazione degli obblighi, sono previste per i titolari dell’A.I.C.
(Autorizzazione all’Immissione in Commercio) e per i Responsabili di farmacovigilanza delle Aziende
farmaceutiche, mentre i Responsabili della farmacovigilanza delle Strutture sanitarie rischiano sanzioni
disciplinari.
14. 13
Per quanto riguarda il secondo aspetto, in accordo con l’obiettivo principale della segnalazione
spontanea, che è quello di individuare nuove reazioni da farmaci, ai medici e agli altri operatori sanitari viene
richiesto di segnalare soltanto eventi gravi o inattesi, vaccini e farmaci specifici sottoposti al monitoraggio
intensivo, come quelli di nuova introduzione, ed inclusi in elenchi periodicamente aggiornati dal Ministero.
Il Decreto legislativo, infine, sia per garantire il buon funzionamento della rete nazionale sia per
assicurare ai medici ed agli operatori un chiaro punto di riferimento all’interno del sistema sanitario,
ridisegna, il ruolo del Responsabile della farmacovigilanza delle Aziende Sanitarie Locali, delle Aziende
Ospedaliere e degli IRCCS: esso diventa la figura centrale per l’acquisizione dei dati, la verifica e la gestione
degli stessi nonché coordinatore e filtro tra il segnalatore e gli altri utenti coinvolti nella segnalazione.
Glossario di farmacovigilanza
EER (Experimental Event Rate): percentuale di eventi osservati nel gruppo randomizzato
al trattamento in sperimentazione;
CER (Control Event Rate): percentuale di eventi osservato nel gruppo di controllo;
IC 95% (Intervallo di Confidenza 95%): il concetto di base è che gli studi (RCTs,
metanalisi) informano su un risultato valido per il campione di pazienti preso in esame e non
per l’intera popolazione;l’Intervallo di Confidenza al 95% può essere definito (con qualche
imprecisione) come il range di valori entro cui è contenuto, con una probabilità del 95%, il
valore reale valido per l’intera popolazione di pazienti.
Indicatori di riduzione del rischio di eventi sfavorevoli
ARR (Absolute Risk Reduction): riduzione assoluta del rischio di un evento sfavorevole
nei pazienti randomizzati al trattamento in sperimentazione rispetto a quelli di controllo.
Corrisponde alla formula: ( CER – EER);
NNT (Number Needed to Treat): numero di pazienti che devono essere trattati per
prevenire un evento. Corrisponde alla formula: (1/ARR), arrotondando per eccesso al
numero intero;
RRR (Relative Risk Reduction): riduzione relativa del rischio di un evento sfavorevole nei
pazienti randomizzati al trattamento in sperimentazione rispetto ai controlli. Corrisponde al
rapporto: (CER – EER)/CER;
OR (Odds Ratio): rapporto fra la probabilità di un evento nei pazienti randomizzati al
trattamento in sperimentazione e la probabilità nei pazienti di controllo. E’ un altro indice di
riduzione relativa del rischio di un evento nei pazienti randomizzati al trattamento in
sperimentazione rispetto ai controlli e corrisponde alla formula: (EER/1 – EEE)/ (CER/1 –
CER). OR è approssimativamente uguale a RRR se il rischio di base nei controlli è basso
(<10%); se il rischio di base è alto, OR tende a valori costantemente più lontani dall’unità
rispetto a RRR. Per varie ragioni, compresa la scarsa comprensione dei clinici, l’OR
dovrebbe essere abbandonato e, di fatto, OR non è più riportata nel glossario di Best
Evidence (BMJ) e di ACP Journal Club (Ann Intern Med);
Indicatori di aumento della probabilità di eventi favorevoli
ABI (Absolute Benefit Increase): aumento assoluto del beneficio terapeutico nei pazienti
randomizzati al trattamento sperimentale rispetto ai controlli. Corrisponde alla formula:
(EER – CER);
NNT (Number Needed to Treat): numero di pazienti da trattare per ottenere un beneficio
terapeutico in un paziente. Corrisponde alla formula: (100/ABI);
RBI ( Relative Benefit Increase): aumento relativo del beneficio terapeutico nei pazienti
randomizzati al trattamento in sperimentazione rispetto ai controlli. RBI corrisponde alla
formula: (EER – CER)/CER.
Indicatori di aumento del rischio di eventi sfavorevoli
ARI (Absolute Risk Increase): aumento assoluto del rischio di una reazione avversa nei
pazienti che ricevono il trattamento sperimentale rispetto ai controlli. ARI corrisponde alla
formula: (EER – CER);
15. 14
NNH (Number Needed to Harm): numero di pazienti che devono sottoporsi al trattamento
perché si manifesti una reazione avversa. Corrisponde alla formula: (100/ARI) arrotondando
per eccesso al numero intero;
RRI (Relative Risk Increase): aumento relativo del rischio di una reazione avversa nei
pazienti che ricevono il trattamento in sperimentazione rispetto ai controlli. Corrisponde alla
formula: (EER – CER)/CER.