1. Dokumen ini berisi pernyataan seorang calon perangkat desa bahwa ia bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan menjalankan syariat agama yang dianutnya.

1. ppdtr
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya bakal calon Perangkat Desa Tabing Rimbah
Kecamatan Mandastana, Kabupaten Barito Kuala
N a m a : …………………………………………………….
Tempat Tgl lahir : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
b. Menjalankan syariat agama yang saya peluk.
.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan
dan paksaan dari siapa pun atau pihak manapun, serta saya bersedia ditindak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar.
………………, ………………………………
Yang membuat pernyataan
……………………………
Materai
Rp.6.000