1. Congresso AIRSaM 19-21 giugno 2014
Sostenere la recovery
attraverso il cambiamento
organizzativo
Professor Geoff Shepherd
ImROC Programme Lead
Centre for Mental Health

2. Che cos’è la Recovery?
 La recovery in salute mentale è aiutare le persone
ad avere una vita significativa e soddisfacente, per
come è da loro stesse definita. Ciò significa comprendere
in che modo esse danno senso a ciò che accade loro e ciò
che ritengono importante per il loro futuro.
 I principi alla base della recovery provengono da accurati studi sui resoconti
in prima persona di coloro che convivono con problemi di salute mentale e su
ciò che li ha aiutati a ricostruirsi una vita
 Questi principi hanno validità internazionale e sono comuni sia alle persone
che usano i servizi che a quelle che lon li usano.
 La sfida per gli operatori della salute mentale (e per i servizi) è perciò di
realizzare come meglio sostenere le persone a vivere la vita che vogliono
 In ultima analisi, si tratta di aiutare la persona a realizzare le sue potenzialità,
utilizzare I suoi punti di forza e le sue risorse, e non mettere inutili barriere
lungo questa strada.

3. Recovery – I principi chiave
(after Perkins & Repper, 2003)
 Speranza – Mantenere la fiducia che è ancora possibile
individuare e perseguire i propri obiettivi di vita: essi
sono unici e la “speranza” è sempre qualcosa di
personale. Le relazioni con gli altri sono centrali nel
trasmettere speranza.
 Controllo– L’importanza di raggiungere un senso di
controllo sulla propria vita e sui sintomi – significato e
scelta.
 Opportunità – Il bisogno di costruirsi una vita “al di là
della malattia”. Appartenere alla comunità (“inclusione
sociale”) attraverso l’accesso alle stesse opportunità di
cui dispone qualunque altro cittadino: abitazione,
lavoro, integrazione sociale ecc. Combattere lo stigma.

4. Che cosa non è la recovery?
1. Una nuova metodologia di “trattamento” – qualcosa che gli operatori
“fanno” ai pazienti. Gli operatori non possono “fare” la recovery delle
persone.
2. Una sorta di “anti-psichiatra” – sostenere la recovery non significa rinunciare
ai tradizionali trattamenti (inclusi I farmaci) che possano essere utili alle
persone - La questione è “come vengono offerti” questi trattamenti.
3. Un insieme di principi da cui dipende la capacità di “guarire” I sintomi di
una persona.
4. Un modello basato sul principio che il paziente deve decidere tutto. La
recovery è basata sulla “co-produzione”, in cui pazienti e operatori lavorano
insieme per creare e fornire servizi migliori. Entrambi sono ugualmente
importanti.
5. Un approccio che si applica solo alla salute mentale – I concetti di “paziente
espert”, supporto fra pari, auto-gestione, scelta e controllo hanno grande
rilievo e utilizzo in TUTTI i campi dell’assistenza sanitaria che si occupa della
gestione efficace di condizioni che richiedono la gestione a lungo termine.

5. Com’è nato il progetto ImROC?
[Implentare la Recovery attraverso il Cambiamento Organizzativo]
 Il National Service Framework (1999) – verifica dopo 5 anni
Esiti:
 Sono state realizzate in gran parte del paese equipe per l’intervento sulla
crisi e per il l’assistenza domiciliare, 24 ore/24
Risultati variabili
 Sono state istituite equipe ACT (Intervento Asserivo Territoriale), rivelatesi
efficaci nell’ingaggiare e mantenere i contatti con gruppi di utenti ad alto
rischio.
 Gli interventi precoci negli esordi hanno tardato a diffondersi, ma sono ora
disponibili nella maggior parte dei servizi.
 E’ aumentato il sostegno all’erogazione di interventi di psicoterapia nei
servizi primari

6. Com’è nato il progetto ImROC?
 Ma…
 Le caratteristiche degli interventi sono rimasti abbastanza
“tradizionali”, cioè focalizzati prioritariamente sul controllo ddi
sintomi
 Non realmente sintonizzati sulle priorità degli utenti e dei familiari:
inclusione sociale, lavoro/istruzione, abitazione integrata nella
comunità ecc.
 Il potere e il controllo è rimasto nelle mani dei professionisti: gli
utenti sono stati “coinvolti”, ma non in modo paritario.
 Le organizzazioni si sono strutturate per mantenere se stesse,
piuttosto che per “servire” agli utenti. “Nella comunità”, ma non “della
comunità.

7. Recovery e politiche sanitarie
(DoH/HMG, 2011 – Dipartimento della Salute, 2011)
Il documento contiene 6 obiettivi:
Obiettivo II. – Un maggior numero di persone dovrà
ottenere una condizione di recovery
”Un più elevato numero di persone con problemi
mentali dovrà acquisire un buon livello di qualità della
vita – maggiori capacità di autogestione, relazioni
sociali più solide, una maggiore motivazione, le
capacità necessarie per vivere e contribuire
attivamente alla vita della comunità, più ampie
opportunità di istruzione, più idonee retribuzioni,
condizioni abitative adeguate e stabili”
N.B. si riferisce a ‘Recovery Personale’- non a
‘Recovery Clinica”

8. Il Progetto ImROC: Rendere effettiva la recovery
attraverso il cambiamento organizzativo
Implementing Recovery through Organisational Change (ImROC)
 Iniziato nel 2009. Fornito in partnership dal Centre for Mental
Health e dal MH Network of the NHS Confederation.
 Inizialmente finanziato principalmente dal Department of
Health. Attualmente autofinanziato.
 Con lo scopo di rispondere a 2 questioni chiave:
1) Come cambiare le attitudini e I comportamenti degli
operatori e dei gruppi di lavoro affinché essi sostengano
meglio la recovery delle persone che utilizzano I servizi?
2) Come moficare le organizzazioni in modo questi
cambiamenti nel comportamento degli operatori
vengano sostenuti e mantenuti? (Cambiare la
“cultura”)

9. Implicazioni per le pratiche
 Recovery richiede una relazione
differente fra coloro che utilizzano il
servizio e coloro che lo erogano
 Riconoscere ciò che hanno in comune,
puttosto che ciò che hanno di diverso
 Ciò non significa solo “coinvolgere” gli
utenti, bensì apprendere insieme
 ‘Incontro fra esperti’ – operatori come
risorsa che mete in campo l’esperienza
personale, accanto a quella
professionale
 Ciò dà luogo a servizi più appropriati ai
bisogni individuali e che così
percepiscono se stessi di avere una
qualità superiore
In questo Paese, una
persona su quattro è
mentalmente disturbata
Pensa ai tuoi tre
amici più intimi…
Se loro stanno
bene, allora
vuol dire che
quella persona
sei tu!

10. La sola formazione non basta
 Whitely et al. (2009) hanno studiato il processo di implementazione
del programma ‘Illness Management and Recovery’ (IMR) di Mueser,
che ha coinvolto 12 servizi di salute mentale.
 La formazione è importante, ma solo se vengono affrontate anche le
questioni della supervisione e della leadership
 Necessità di una cultura dell’innovazione nell’organizzazione. Es.:
l’organizzazione deve essere pronta ad accettare e accogliere il
cambiamento..
 Se tutti questi fattori sono presenti, essi devono agire in sinergia. Tuttavia, se
manca anche solo uno di essi, il cambiamento viene impedito

11. Implicazioni per le organizzazioni
 Le organizzazioni non cambiano dal basso, nè dall’alto. Cambiano– they
Il cambiamento avviene quando le idee passano a tutti I livelli.
 Ciò richiede leadership a tutti i livelli, dalle equipe alla Direzione. La
leadership This requires leadership at all levels from teams to Board. La
funzione di leadership è “dispersa” a tutti i livelli dell’organizzazione, non
solo ai livelli gerarchici
 Ciò significa anche che ognuno è impegnato nei valori e nelle priorità
comuni
 I valori “vivono” nei processi di routine dell’organizzazione (assegnazione
dei casi, piani di assistenza, valutazione del rischio). In che modo essi
incontrano i principi della recovery?

12. Le 10 sfide organizzative chiave
1. Modificare la natura delle interazioni quotidiane e la qualità dell’esperienza
2. Fornire programmi educativi e formativi completi a partire dalle richieste dell’utente
3. Fondare Recovery Education Colleges locali per portare avanti i programmi formativi
4. Assicurarsi l’impegno dell’organizzazione creando una “cultura” nella leadership a tutti i
livelli
5. Aumentare la personalizzazione e la scelta
6. Modificare le modalità di approccio alla valutazione e alla gestione del rischio
7. Ridefinire il coinvolgimento degli utenti
8. Modificare l’utilizzo delle risorse umane
9. Supportare il personale nel percorso di recovery
10. Aumentare le opportunità di costruire una vita “al di là della malattia”

13. Cosa ha ottenuto il
Progetto ImROC?
(2011-2014)

14. Riconoscimento nazionale
Rt. Hon. Norman Lamb, Minister of State for Care and Support
(Ministro per gli Affari Sociali), 14th February 2013
Il programma ImROC […] è assolutamente eccezionale. Si tratta esattamente di ciò
che intendevamo parlando di focalizzarsi sugli esiti, poiché si tratta di uno schema
che, una volta che è stato detto e fatto ciò che serve, produce veri risultati.
(…)
Ha significato un aumento dell’enfasi sull’auto-gestione, una modalità di approccio
alla salute mentale molto più sostenibile. Ha infine ampliato il concetto di paziente
esperto molto al di là di quanto non sia accaduto fino a ora, rendendo – come è
giusto che sia - più equa la relazione operatore-paziente.

15. Sostegno efficace al cambiamento organizzativo
 Abbiamo lavorato con più di 25 siti (la metà a livello nazionale)
coinvolgendo con un approccio di sistema tutti gli stakeholder locali:
servizi di salute mentale pubblici, organizzazioni indipendenti del
settore, gruppi di utenti e di familiari.
 Abbiamo fornito in loco giornate di consulenza (operatori + pari) per
verificare gli attuali progressi e sviluppare specifici interventi a supporto
della recovery.
 Abbiamo organizzato “Set di Apprendimento” a livello nazionale per
dare opportunità al trasferimento di conoscenze pratiche e al supporto
reciproco.
 Abbiamo prodotto 8 “Briefing Papers” (Rapporti Introduttivi): Recovery e
Benessere, Pari facilitatori (1 e 2), Piani di implementazione della
recovery, Carers, Qualità ed Esiti, Rischio (in corso di stampa)
 Stiamo conducendo importanti progetti di trasformazione di servizi di
salute mentale In Irlanda e collaborazioni internazionali in Danimarca,
Norvegia, Italia (e Giappone!)

16. Cambiare le organizzazioni – I Pari facilitatori
Creazione di oltre 150 posti di lavoro come Pari Facilitatori (retribuiti e
prevalentemente part-time). L’80% di essi lavora insieme agli operatori in equipe,
il resto come “Pari Formatori” nei Recovery College

17. Cambiare le organizzazioni – I Recovery
College
Oltre 18 Recovery College, ognuno dei
quali offre fino a 50 corsi di formazione
“co-prodotti” su differenti aspetti di vivere
con una malattia mentale per gli utenti, gli
operatori e I familiari
 Due terzi di essi hanno registrato più
del 70% del completamento dei corsi.
 L’80% ha sviluppato propri programmi
finalizzati al benessere
 Nel 65% di essi è stato riportato un
incremento dei livelli di speranza verso
il futuro.
 Il 70% dei partecipanti è diventato
volontario, studente, o è stato
impiegato come operatore
 Significative riduzioni dell’utilizzo dei
servizi di salute mentale territoriali

18. Cambiare l’approccio alla gestione del rischio
 I Piani Condivisi di Trattamento producono una riduzione
del numero dei TSO (Henderson et al, 2004).
 La condivisione delle decisioni produce meno bisogno di
contenzione, meno bisogno di somministrazioni extra di
farmaci, minor numero di crisi acute, e minor numero di
incidenti gravi (THF, 2013, ‘Closing the Gap’)
 Vantaggi per gli operatori: soddisfazione lavorativa,
riduzione dell’assenteismo, riduzione degli incidenti,
riduzione delle richieste di risarcimento, riduzione dei costi
di sostituzione del personale e del turn-over
 Vantaggi per i pazienti: minori incidenti, ridotta durata del
ricovero, meno farmaci, incremento degli esiti positivi alla
dimissione, più alti livelli di funzionamento alla dimissione

19. Recovery come “Vivere al di là della
Malattia”
 Inserimento lavorativo– L’‘Individual Placement with
Support’ (IPS) ha dimostrato la sua efficacia
nell’aiutare le persone a trovare lavoro. Il lavoro
retribuito è associato a riduzione dei ricoveri,
riduzione dell’uso dei servizi, riduzione dei sintomi,
miglioramento della qualità della vita, ampliamento
della rete sociale. (es., Bond, 2008).
 Abitare – Un’abitazione sicura, sostenibile e di
propria scelta è essenziale per la salute mentale. La
casa fornisce le basi per la recovery, per ricevere
sostegno e occuparsi di un lavoro o
dell’istruzione/formazione. Il supporto all’abitare
indipendente restituisce, moltiplicato per 3,
l’investimento iniziale, permettendo un risparmio sui
costi sanitari, sociali e dei servizi psichiatrici
giudiziari. (NHS Confed, 2012).

20. Come abbiamo realizzato tutto questo?
(da Slade, 2009)
 Sostegno dalle politiche nazionali per la salute mentale
 Utilizzo di un approccio Values-based (basato sui valori)
 Metodologie di cambiamento organizzativo semplici ed efficaci
 Approccio inclusivo: dal “coinvolgimento” alla “co-produzione”
 Trasformazione della leadership – non solo ‘management’
 Ingaggio e sviluppo della forza-lavoro
 Celebrare i successi
 Usare I risultati per migliorare la qualità e gli esiti

21. Metodologie semplici ed evidence-based
 Identificare 10 “Sfide Chiave” per le organizzazioni
che desiderano sostenere la recovery
 Assumere che il cambiamento dei comportamenti
degli operatori ottenuto attraverso corsi di formazione,
di per sé non è sufficiente (Whitley et al., 2009)
 Utilizzare metodologie semplici, quali “Pianifica – Fai
– Studia – Agisci” per realizzare gli obiettivi desiderati
(Iles & Sutherland, 2001)
 Fornire sul posto supporto tecnico + mutuo sostegno
attraverso gli ‘Action Learning Sets’/ ‘Communities of
Practice ‘

22. ‘Co-Produzione’
Un modo radicalmente diverso di pensare
l’erogazione di servizi per la salute mentale
4 elementi chiave:
 Considerare le persone come risorse
 Valorizzare il contributo che esse possono
dare
 Promuovere la reciprocità (costruire fiducia e
rispetto reciproco)
 Costruire reti sociali
Le persone che ricevono servizi di questo tipo
diventano qualcosa di diverso di un “pacchetto” di
bisogni da soddisfare. Essi diventano parte della
soluzione della crisi dei servizi pubblici, non
semplicemente il “problema” che deve essere
risolto

23. Sostenere il benessere e la resilienza degli operatori
 I problemi di salute mentale degli operatori hanno un costo stimato per la
spesa pubblica di circa 32 milioni di euro l’anno (circa 1250 euro per
operatore per anno).
 Lavorare in servizi orientati alla recovery riduce le assenze per malattia e
migliora la soddisfazione personale.
 Stiamo costruendo strumenti che incrementano la soddisfazione lavorativa,
il morale e il sostegno allo (CMH, Shaw Trust, Mental Health at Work)

24. E i soldi ??

25. Costo-efficacia dei pari facilitatori
 6 studi controllati (5 USA e 1 Australia)
 Tutti questi studi hanno fornito dati
sull’impatto dell’aggiungere pari
facilitatori formati alle equipe esistenti
nei servizi h24 e nel Ratios of savings
v. expenditure calculated for using
current NHS prices for workers and
bed days
 In 4 su 6 studi I rapporti erano
estremamente positivi
 1 studio ha dato risultati negativi, 1
positivo ma non significativo
 L’impiego dei pari ha comportato un
rapporto fra risorse impiegate per I pari
“aggiunti” allo staff e risparmio di fondi,
di circa 1:4

26. Planning for the future (p.6)
[L’importanza di ridurre I ricoveri e prevenire le
ricadute…]
… “Un approccio che abbia anche la più grande
ambizione di ridurre nel tempo i costi dell’assistenza
psichiatrica, è quello che promuove ed espande la co-
produzione, traendo risorse dalle persone che
utilizzano attualmente i servizi, ad esempio
assumendoli in un ruolo di supporto
…[e] … agenzie diverse da quelle di salute mentale
nella comunità locale (servizi educativi, gruppi
religiosi, attività ricreative, amici, familiati ecc.) che in
molti casi già sono attive nell’aiutare persone con
disturbi mentali gravi, ma che potrebbero fare molto
di più se attivamente sostenute dai servizi di salute
mentale”.
[corsivi aggiunti]

27. Per ulteriori informazioni:
geoff.shepherd@centreformentalhealth.org.uk
O oonsulta il sito: www.ImROC.org