Este documento presenta un discurso del Dr. Reynaldo Holder sobre redes integradas de servicios de salud. El Dr. Holder discute las crisis actuales en los sistemas de salud, incluida la exclusión, la fragmentación y la baja calidad. También describe los principios de las redes integradas de servicios de salud propuestas por la OPS, incluida la asignación de poblaciones y territorios definidos y un enfoque integral y continuo de atención. El objetivo es superar la fragmentación y enfocarse en las necesidades de los

1. Un enfoque integral e integrado: Ambito de abordaje y modelo asistencial
Dr. Reynaldo Holder
Muy buenos días, yo soy el Dr. Reynaldo Holder. Soy asesor regional en el Proyecto de
Servicios Integrados de Salud del Área de Sistemas de Salud basados en la APS. Hoy
vamos a hablar sobre el tema de redes integradas de servicios de salud, ámbitos de
abordaje y modelo asistencial.
En las últimas tres décadas se ha venido produciendo un intenso debate en torno a la
salud y a las reformas necesarias para mejorar la posibilidad de brindar a las poblaciones
el más alto nivel de salud alcanzable. Este debate ha tenido muchas aristas y se han
tocado muchos temas y, creo que, en la historia de la salud ha sido uno de los procesos
más intensos de debate, publicaciones y análisis en mucho tiempo. Sin embargo, si
revisamos todos los temas que se han venido discutiendo llegaremos a la conclusión de
que el debate gira realmente en la respuesta a las preguntas claves en tres temas
fundamentales.
El primero tiene que ver con la salud como un derecho humano fundamental. El derecho
a las personas a alcanzar el más alto nivel de salud posible está consignado en la Carta de
los Derechos Humanos y en la carta Constitución de la Organización Mundial de la
Salud. Y también está consignado en la mayoría de las constituciones políticas de los
países miembros de la Organización Panamericana de la Salud.
El segundo tema es cómo aumentar la cobertura y protección social universal basado en
el concepto y el principio de que la sociedad debe proteger a todos sus miembros,
especialmente aquellos que se encuentran en condiciones más vulnerables. Y el tercer
tema, del debate, gira fundamentalmente en cómo mejorar los sistemas y servicios de
salud para un mayor desempeño en materia de eficiencia y equidad.
Este debate ha venido siendo impulsado por lo que algunos han llamado una serie de
crisis, una serie de situaciones o condiciones en los sistemas de salud que generan la
necesidad urgente de atender estas necesidades y resolver los problemas que implican en
el bienestar de las personas. La primera crisis es fundamentalmente una crisis de
exclusión de la salud, es un problema que tiene que ver con afirmar y garantizar el
derecho a la salud de las poblaciones.
Si vemos en América Latina y el Caribe, que tiene una población de más de 600 millones
de habitantes, encontraremos que es la región más inequitativa del mundo; en donde,
27% de la población no tiene acceso a servicios básicos de salud y más del 46% de esa
población carece de seguros de salud. Incluso, en los Estados Unidos, el país más grande
y rico de la región de las Américas, más de 46 millones de personas carecen de seguro de
salud, lo cual resulta para la sociedad norteamericana una necesidad urgente de ir
resolviendo esa situación a través de reformas que garanticen ese acceso.
Esta situación en América Latina y el Caribe se traduce en los servicios de salud en una
serie de deficiencias: 17% de los nacimientos en la subregión no son atendidos por

2. personal capacitado; 82 millones de niños no llegan a completar el programa ampliado de
vacunaciones; más de 152 millones de personas no tienen acceso a agua potable ni
saneamiento; y aproximadamente 120 millones de personas padecen de exclusión social
en salud por razones económicas y algunas por razones geográficas.
También se acompaña de una crisis en el financiamiento. En el financiamiento orientado
a mejorar la cobertura y el acceso universal. Y esa crisis se caracteriza por el agotamiento
de los mecanismos de inclusión de la seguridad social; las reformas anteriores que han
sido inconsistentes de la realidad fiscal de los países; una baja inversión en salud, que
requiere en la mayoría de los países un incremento del gasto o la inversión en salud para
garantizar las necesidades básicas de su población; y que ese gasto se haga de manera
más eficiente, que realmente atienda las necesidades más importantes de la población.
Por otro lado, está la situación de una serie de incentivos que tienen los sistemas y que no
están alineados o apuntados hacia el logro de las metas del sistema de salud así como lo
desea y lo plantea la población. Y está el problema de la inequidad, que ya hemos
descrito.
Para los servicios de salud también hay una crisis en la calidad. Hay una crisis en
asegurar o garantizar la seguridad de los pacientes; la satisfacción de los usuarios del
sistema de salud; y, sobretodo, mejorar la experiencia de las personas que utilizan los
servicios de salud. Esta crisis se caracteriza por los grandes problemas de inseguridad que
se encuentran fundamentalmente en los hospitales, que han sido planteados a través de
los últimos años en varios documentos.
La alta variabilidad clínica que no solamente atenta contra la seguridad del paciente y la
entrega de servicios de calidad, sino que a demás afecta los costos del sistema creando
situaciones, en ocasiones, ineficientes de la prestación de los servicios de salud. La
insatisfacción ciudadana es palpable y altamente reconocida, en la mayoría de los países
la población se queja no solamente de la calidad de los servicios de salud sino de la
calidez con que esta se presta.
Y, por otro lado, tenemos también la insatisfacción de los trabajadores de la salud que se
encuentran trabajando en condiciones que no garantizan la posibilidad de entregar
servicios de alta calidad y de disfrutar de los beneficios que otorga el buen desempeño de
un buen profesional.
Sumado a esto, producto de las reformas estructurales de las últimas décadas, las
instalaciones de salud en una gran parte de nuestros países han venido sufriendo un
deterioro importante y la baja inversión en salud ha significado la imposibilidad de
reponer estas instalaciones para mejorar las condiciones ambientales en que tanto los
usuarios que van a usar los servicios puedan disfrutar y por otro lado las condiciones
físicas y ambientales en las cuales trabajan nuestros trabajadores de la salud.
En la crisis de la gestión que apunta a buscar mayor eficiencia y efectividad en las
prestaciones de servicios, hay un creciente acuerdo en que los niveles de eficiencia de los

3. servicios de salud son inadecuados. Y que adicionar o agregar recursos no
necesariamente va a resolver los problemas de ineficiencia e inefectividad, ni va a
resolver el problema de mejorar la salud y el bienestar de la población, si no se hacen
cambios importantes en la capacidad de gestión de los servicios y en mejorar las
competencias de los gestores.
Por otro lado, dado el volumen de recursos que se invierte en salud, la ineficiencia hace
que los recursos que entrega la sociedad para ello, gestionados de manera ineficiente,
resulta en una carga innecesariamente alta a las finanzas públicas y al desarrollo
económico y social de los países, y se convierta así, incluso, un problema ético en el cual
se debaten diariamente muchos gestores de salud.
La crisis también afecta el modelo de organización. Cada vez más, con el aumento de la
incidencia de enfermedades crónicas y los avances en el manejo de las enfermedades y
las condiciones crónicas, se ve más y más la inviabilidad de la organización de los
servicios de forma piramidal o por niveles de complejidad. Cada vez más se discute si el
primer nivel es menos complejo que el tercer nivel.
Se discute cada vez más si la presencia o no de tecnología es la que define la complejidad
de los servicios que se presta, y la complejidad de los resultados que se obtiene. Y cada
vez más se tiende a formas de organización no en niveles de complejidad sino en función
de las necesidades y la demanda de los usuarios.
En materia del modelo de atención, cada vez más es necesario explorar o enfrentar la
necesidad de resolver un modelo de atención enfocado en la atención episódica de
eventos agudos y complicaciones y caminar hacia modelos de prestación de los servicios
basados en la promoción de la salud; la prevención de los riesgos; la atención oportuna a
condiciones agudas y crónicas; y las necesidades socio-sanitarias de las personas y las
familias.
La misma transición epidemiológica hacia el predominio o el incremento de condiciones
crónicas requiere de un modelo de atención más integral, más integrado y que preste
servicios de manera más continua, sobre lo cual hablaremos un poquito más adelante.
El Informe Mundial de la Salud, de la Organización Mundial de la Salud en el año 2008,
resume en cinco fallos comunes en la prestación de los servicios de atención de la salud.
Ese informe plantea que el problema de la atención inversa, en el cual el gasto público de
salud no suele beneficiar a los pobres, sino que más bien beneficia a los más ricos que no
son, no necesariamente, los más vulnerables o los más necesitados en la sociedad.
Que la atención puede ser empobrecedora y que si no hay mecanismos de protección
social los pobres pueden verse enfrentados a gastos catastróficos en la necesidad de
resolver problemas de enfermedad y de salud. Que la atención es fragmentada y que los
servicios que prestan atención sanitaria a los pobres tienden a ser los más fragmentados.
Que la atención puede ser peligrosa cuando carece de sistemas que garanticen la

4. seguridad del paciente y de instalaciones que garanticen una higiene adecuada para esa
seguridad del paciente.
Y que la inadecuada orientación de la atención está basada en la asignación de recursos
que se concentra fundamentalmente en servicios curativos y que no contempla
inversiones o gastos importantes en promoción y prevención de la salud.
Para enfrentar esta situación, la OMS y la Organización Panamericana de la Salud vienen
promoviendo la transformación de los sistemas de salud en sistemas de salud basados en
la atención primaria de salud en base a una serie de valores, principios y elementos que
configuran sistemas de salud que sean capaces de responder mejor a las necesidades
actuales y futuras de las poblaciones de una manera más equitativa y garantizando y
poniendo al centro a las personas y su derecho a alcanzar el más alto nivel de salud
posible.
Es importante entender que, los servicios de salud o la provisión de servicios de salud es
solamente una de las funciones del sistema y que cualquier solución tiene que ser visto
con una visión de sistema, es decir, tiene que ser visto en función de resolver las
deficiencias en todas las funciones del sistema para que realmente sean efectivas y
sostenibles.
Independientemente de que en esta mañana nos concentremos solamente en describir
algunos cambios necesarios en los servicios de salud, lo hacemos dentro de la perspectiva
de que estos cambios también dependen de cambios a nivel sistémico para garantizar su
real viabilidad y su sostenibilidad a través del tiempo y para garantizar que
constantemente puedan ir mejorando la prestación de los servicios de cara al logro de las
metas del sistema.
De allí que definimos que los servicios de salud son las instituciones y programas que
proveen cuidado y atención directa a las necesidades de salud y enfermedad de los
individuos e incluyen los servicios de salud pública que están enfocados en la protección
de la salud colectiva de las familias y las comunidades.
En la mayoría de los países de la región los servicios de salud se encuentran altamente
fragmentados. Esta diapositiva muestra, por ejemplo, y es una diapositiva tomada de un
caso real de uno de nuestros países, la alta fragmentación en los servicios de salud en
función de la segmentación del sistema. Esa fragmentación es causa de bajo desempeño
de los servicios de salud y también del sistema y crea problemas de dificultades de
acceso, de baja calidad técnica, de uso ineficiente de los recursos e incrementa los costos
de producción a la vez que no satisface adecuadamente las necesidades de los usuarios.
Para enfrentar el problema de la fragmentación de los servicios de salud, la OPS ha
aprobado una resolución que llama a los países miembros de la organización, a la
conformación de servicios de salud basados en redes integradas de servicios de salud. Y
recientemente ha distribuido esta publicación, que se observa en la diapositiva, que

5. presenta conceptos, opciones de política y una hoja de ruta para avanzar en la
implementación de redes integradas de servicios de salud en la región.
La propuesta de la OPS se basa en una serie de atributos esenciales que debe reunir los
servicios de salud para realmente ser categorizados y conformar redes integradas de
servicios de salud. Y estos atributos se dividen fundamentalmente en cuatro ámbitos de
abordaje: un primer ámbito que tiene que ver con el modelo asistencial; el segundo que
tiene que ver con la gobernanza y la estrategia de implementación y gobernanza de la red;
un tercer ámbito que tiene que ver con la organización y gestión de las redes integradas; y
el cuarto que tiene que ver con la asignación financiera y los incentivos de la red que
deben apuntar hacia los logros de los objetivos del sistema.
Igualmente, la propuesta de redes integradas de servicios de salud de la OPS presenta un
modelo de organización el cual vamos a ir detallando más adelante durante esta
presentación. Pero, que apunta fundamentalmente a resolver los desafíos que crea la
fragmentación en los servicios de salud, no solamente para el desempeño general del
sistema y los cuales, la mayoría de ustedes conocerán perfectamente los problemas que
genera la fragmentación de los servicios de salud y no voy a detenerme demasiado en
esto.
Pero sobretodo enfoca la necesidad de enfrentar y resolver los desafíos que la
fragmentación ejerce sobre las personas que utilizan el sistema y los servicios de salud,
sobretodo la falta de acceso a servicios y de oportunidades de atención, la pérdida de
continuidad de los procesos asistenciales afecta enormemente el manejo, especialmente
de las condiciones crónicas, y la falta de conformidad de los servicios con las reales
necesidades y expectativas de los usuarios.
Esta presentación que hace parte de una serie de presentaciones que ustedes podrán
observar en el curso de este curso, se enfoca fundamentalmente en el ámbito de abordaje
del modelo asistencial y vamos a tratar de discutir y vamos a discutir los seis atributos
que conforman este ámbito de abordaje.
El primer atributo del modelo asistencial tiene que ver con la asignación a las redes
integradas de servicios de salud de una población y un territorio definido, y la necesidad
de estas redes de conocer ampliamente las necesidades y preferencia de salud de la
población en ese territorio. Se trata fundamentalmente de la asignación de una población
de habitantes, familias, en un territorio geográfico definido y que normalmente
constituyen comunidades claramente identificables.
Este ejemplo que presentamos aquí de uno de los países de la región, es un ejemplo
tomado de Costa Rica, que permite ver claramente la asignación de población en
territorio en los distintos niveles de la red integrada. Comienza con la creación de
sectores conformados por aproximadamente 4,000 habitantes y que son atendidos por
equipos básicos integrados de salud o EBAIS. Varios sectores conforma un área de salud
que normalmente tiene entre 30 a 60 mil habitantes que a su vez conforma una región
sanitaria que hace parte de las 7 regiones sanitarias que conforman el país.

6. En el área de salud, existe además de los equipos básico de salud que atienden cada
sector, equipos de apoyo que prestan servicios de primer nivel a la población de
responsabilidad y que a nivel de la región se suman a otros servicios de tipo hospitalarios
o especializados que garantizan la prestación y la resolución de la mayor parte de los
problemas de salud de la población en esos territorios.
Las redes de base territorial han demostrado, en los países más avanzados en materia de
redes integradas, tener los mejores resultados. Se trata de una organización y asignación
territorial y poblacional a equipos de salud y que utilizan algunos instrumentos como el
mapeo, la sectorización y el censo de población para identificar claramente cuál es la
población que habita normalmente en ese territorio, cómo están constituidos en materia
de familias y comunidades y cuáles son sus necesidades.
Pero, estas redes de base territorial también, y es tal vez su mayor beneficio, permiten la
integración de las acciones de salud pública y de las acciones de intersectorialidad que
permiten abordar los problemas de los determinantes sociales en ese territorio a fin de
contribuir a la resolución de los problemas de salud. Creo que todos estamos de acuerdo
que la salud no es solamente un problema de los servicios de salud ni puede ser resuelto
exclusivamente desde la perspectiva de los servicios de salud, sino que hay determinantes
sociales que van más allá del sector salud, y que requieren de una acción intersectorial
para irse abordando y resolviendo.
Estos equipos de base territorial utilizan herramientas de análisis que les permite
identificar las necesidades y preferencias de la población; y en eso hay que tomar en
cuenta incluso poblaciones con características culturales muy diversas, permite identificar
los grupos vulnerables y de riesgo en su área de responsabilidad y también permite
diagnosticar la situación ambiental y social en la cual conviven las personas y sus
familias.
Esto, a su vez, apoya la planificación del tipo y la configuración de los servicios de salud
necesarios para atender estas necesidades y preferencias. En este modelo los servicios de
salud se organizan en función de la demanda y no en función de la oferta, que es uno de
los defectos identificados de modelos anteriores.
La planificación también permite hacer proyecciones a futuro de las necesidades, de la
demanda y la oferta necesaria para atender las necesidades futuras de poblaciones en
constante cambio. Y, además, permite identificar la composición y distribución del
personal de salud, de los recursos físicos y también de los recursos financieros que serán
necesarios para atender las necesidades de salud de esta población y en este territorio.
El segundo atributo del modelo asistencial tiene que ver con la existencia de una extensa
red de establecimientos en salud que brinda o que preste servicios integrales de manera
integrada y continua. Se trata, como se ve en el cuadro, de la organización de estos
servicios a partir de un primer nivel de atención que sirve de primer punto de contacto
entre la población y los servicios de salud, pero sobretodo también juega el papel de

7. coordinar la atención de las necesidades del individuo y las familias en toda la red de
atención y en los distintos niveles de la red de atención y de integrar las acciones de salud
pública y las acciones intersectoriales que sean necesarias para garantizar y proteger a la
población.
Para avanzar en esto hay que aclarar necesariamente algunos conceptos. El concepto de
servicio de salud integrado, por ejemplo, habla de la gestión y entrega de los servicios de
salud de forma tal, que las personas reciben un continuo de servicios preventivos y
curativos de acuerdo a las necesidades que tienen a lo largo del tiempo y a través de los
distintos niveles del sistema de salud.
Eso lleva a la definición de qué es el continuo asistencial. El continuo asistencial es, visto
desde la perspectiva del usuario y corresponde al grado en que, una serie de eventos
discretos del cuidado de la salud son experimentados por el individuo o por las personas
como coherentes y conectados entre sí y que sean congruentes con sus necesidades y
preferencias.
También ese continuo asistencial está determinado por el continuo entre el proceso de la
salud y la enfermedad que está afectado por determinantes de la salud, por factores de
riesgo, por condiciones preclínicas y clínicas, complicaciones e invalidez, pero cada vez
requiere de servicios de prevención y cuidados que se desglosan en acciones de
promoción de la salud, acciones de educación para la salud, de tamizaje, diagnóstico y
tratamiento oportuno, readaptación y rehabilitación y cuidados paliativos. Todo esto a
través de un continuo que tiende a garantizar o a mejorar las condiciones de salud y
bienestar y restablecer esa salud cuando se pierde o garantizar una mejor calidad de vida
a aquellas personas que sufran de condiciones crónicas o de condiciones invalidantes.
De allí que, servicios de atención integrales se refiere a la gestión y prestación de
servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios de
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación
y cuidados paliativos a través de los distintos niveles y sitios de atención en el sistema de
servicios de salud y de acuerdo a las necesidades a lo largo del curso de su vida.
Para esto, la extensa red de establecimientos de salud debe contar con todos los niveles de
atención. Debe contar con servicios electivos y de urgencia, servicios de cuidados
agudos, de largo plazo y cuidados paliativos. Y por tanto, los establecimientos, la
diversidad de establecimientos puede incluir los centros ambulatorios de primer nivel,
que normalmente en nuestras regiones lo constituyen los centros de salud; los centros de
enfermería que se vienen desarrollando en muchos países de la región, los llamados
centros de enfermería o nursing homes, hospicios; en la conformación de unidades o
servicios de cuidados domiciliarios y también instituciones para cuidados paliativos;
centros ambulatorios especializados, ya sea de consulta, de diagnóstico o de cirugía, de
tratamientos, etc.; los centros hospitalarios que cada vez se clasifican más en centros de
hospitalización aguda o de centros de especialidades; y, por último, centros de
rehabilitación.

8. Esa extensa red de establecimientos debe propender a una distribución equitativa a las
unidades operativas, de forma de acercarla geográficamente a las poblaciones a la cual
sirve. Es esencial que en la planificación de la oferta de los establecimientos de salud se
tome en cuenta la necesidad de que estos atiendan poblaciones con tamaños óptimos que
permitan una real atención a las necesidades de salud y eviten ser sobrepasados por la
demanda.
Hay que garantizar los estándares de calidad en cada uno de estos establecimientos y
unidades operativas, se debe propender a la economía a escala de forma de no
sobredimensionar servicios más allá de las necesidades y que implican altos costos para
la sociedad y también debe de estructurarse de forma tal que pueda integrarse los
programas verticales enfocados en enfermedades de condiciones específicas, los servicios
personales y además los servicios de salud pública.
Esto es un ejemplo de una extensa red de servicios de salud en la Isla de Chiloé en Chile,
en la cual se ven establecimientos, según la leyenda, de distintos tamaños, las postas
médicas, los centros de salud, centros de salud más especializados, tipo policlínico, los
centros de atención de urgencia, centros ambulatorios de atención de urgencia, hospitales
de tipo 1 que son hospitales básicamente de cuatro especialidades que atienden las cuatro
especialidades básicas y los hospitales especializados que atienden las necesidades más
especializadas de esta población.
Fíjense que la mayor parte de la población de la isla vive en la costa este de la isla que
mira hacia el país, hacia tierra firma de Chile, que está más o menos de este lado.
Entonces, la configuración de esta red de servicios está hecha de manera tal que atienda
a la población en las áreas de mayor concentración, claro está, sin descuidar a aquellas
poblaciones más diversas que se puedan encontrar en lugares más apartados de los
centros poblacionales de mayor concentración.
El tercer atributo del modelo asistencial plantea las necesidades de tener un primer nivel
de atención multidisciplinario que cubra a toda la población y sirva como puerta de
entrada al sistema. Se trata de un primer nivel de atención que integra el cuidado de las
personas y coordina la atención e sus necesidades en todo el resto del servicio. La
evidencia disponible plantea que los sistemas de salud basada en la APS que tiene un
primer nivel que sirve como puerta natural de entrada al sistema.
Los equipos de primer nivel logran una mayor capacidad de resolución y son capaces de
filtrar el acceso a la atención especializada decidiendo adecuadamente cuál es el
momento en que se necesita la intervención de los especialistas y facilitando el paso de
los usuarios o de las personas a través de los distintos estamentos de provisión de
servicios especializados para garantizar la atención continua.
Esos equipos de primer nivel actúan como agentes del paciente facilitando el acceso a
pruebas especializadas, pruebas complementarias necesarias, a los servicios de atención
especializada y adecuando y resolviendo los problemas en la demora en la atención, de
forma tal que, la experiencia y el flujo de los usuarios a través del sistema sea lo más

9. eficiente y eficaz posible. Esto conlleva, hay una mayor efectividad en la atención de los
resultados y mayor eficiencia en el uso de los recursos.
Ese primer nivel de atención multidisciplinario debe prestar atención integral a lo largo
del tiempo y en el curso de vida, es el nivel que mayor posibilidad tiene de establecer
vínculos directos, profundos y a través del tiempo con las personas, con sus familias y en
las comunidades en donde habitan. Y, además, de establecer las vinculaciones y
coordinaciones con los otros actores sociales que tienen presencia en esas comunidades y
que pueden de manera mancomunada atender los determinantes de salud que afectan a
esta población.
Igualmente es el nivel que tiene la mayor posibilidad y capacidad para coordinar el
continuo de servicios y el flujo de información a través de la red. Es el nivel en donde se
logra una mayor integración de los programas focalizados o verticales y además propende
o permite a la conformación de equipos multidisciplinarios que puedan atender las
destinas necesidades, de puntos de vista distintos y a través de prestación de servicios
con enfoque disciplinarios distintos.
En esta gráfica vemos nuevamente dos países que avanzan de manera consistente en la
integración de servicios de salud, en la integración de redes integradas de salud. En el
caso de Cuba, en cada uno de estos cuadros está el número de equipo básicos que se
encuentran en el número de localidades existentes. Por ejemplo, en Pinar de Río, hay 185
equipos básicos de salud que atienden a 86 localidades.
Mientras que el mapa a la derecha muestra la distribución de los equipos básicos
integrados de salud en el territorio de la República de Costa Rica. Aquí tenemos ejemplos
de equipos básicos de salud de distintos países actuando en las comunidades.
El cuarto atributo tiene que ver con la prestación de servicios especializados en el lugar
más apropiado y que se ofrece preferentemente fuera de los ámbitos hospitalarios. Tiene
que ver fundamentalmente con la coordinación de la atención especializada que requieran
las poblaciones. ¿Qué es cuidado apropiado? Cuidado apropiado es la atención que se
ajusta a las necesidades comunes de la población; que es efectiva y basada en la mejor
evidencia científica; que tiende a ser segura o garantizar la seguridad del paciente; y en la
cual las prioridades de asignación y organización de recursos se establecen con criterios
de equidad y de eficiencia.
Este atributo va a requerir una reingeniería en los hospitales y los servicios de salud, un
cambio en el enfoque y en el pensar. De manera que los hospitales dejen de ser el punto
de ingreso o de atención de la mayor parte de la demanda, toda vez que en los actuales
modelos de atención los pacientes tienden a pasar el primer nivel de atención y buscar la
atención a todas sus necesidades en los hospitales. Esto va a requerir un cambio en la
forma en que los hospitales se organizan para prestar esa atención, que sea realmente
apropiada y que la mayor parte de la demanda sea atendida en el primer nivel de
atención.

10. De allí que se habla cada vez más de organizar los hospitales para atender las necesidades
de atención aguda y de cuidados intensivos y que el primer nivel de atención sea
fortalecido y logre la capacidad de atender las necesidades comunes y diarias y que no
requieran hospitalización ni atención especializada.
También esa reingeniería apunta a la existencia de centros ambulatorios que pueden
resolver problemas que antes eran admitidos en los hospitales pero que con la tecnología
actual y el grado de conocimiento, la evidencia científica, pueden ser atendidos y pueden
regresar a sus hogares de manera que no requieran estar en centros hospitalarios. De allí
el desarrollo de unidades de cirugía ambulatoria y hospitales de día en donde los
pacientes acuden para su tratamiento o para recibir algún servicio y retornan a su hogar o
a su casa el mismo día.
Hay muchos servicios y países que están ya desarrollando programas importantes de
cuidados en el hogar, incluso de hospitalización en el hogar, cada vez buscando
alternativas a la admisión institucional. Y el desarrollo de centros de centros ambulatorios
de especialidades en el cual en un solo establecimiento se puedan resolver las
necesidades de atención especializada de la población que se atiende.
En el quinto atributo que tiene que ver con la existencia de mecanismos de coordinación
para esta red de servicio, coordinar la atención a través de este continuo y garantizar que
los servicios de prevención, curación y cuidados realmente sean continuos y sean
experimentados por el usuario de manera ininterrumpida, se requiere de una serie de
mecanismos de coordinación asistencial. El cuadro que se presenta habla de los
mecanismos y de los instrumentos utilizados en los servicios de salud para garantizar
estos mecanismos.
Uno de ellos tiene que ver con la normalización de los procesos de trabajo que tiene su
expresión de los servicios de salud a través del diseño e implementación de guías de
práctica clínica compartida, de mapas de atención o trayectoria clínica o clinical
pathways como se conocen en la literatura inglesa.
Además la normalización de las competencias del trabajador de la salud, a través de
sistemas de competencia y formación continua que garanticen al prestador de los
servicios de salud, al trabajador de salud, mantenerse al tanto, actualizado y con las
competencias necesarias para atender no solamente los problemas ya conocidos del
sistema sino aquellos que van emergiendo en función de los cambios epidemiológicos.
La normalización de los procesos y resultados de trabajo a través de la estandarización de
procesos y resultados que permitan incluso mejorar la evaluación de los servicios de
salud y lograr en base a información de esa evaluación los cambios necesarios para el
mejoramiento continuo de los mismos.
Existen además mecanismos de adaptación mutua entre los profesionales que prestan
servicios de salud en los distintos niveles, que van desde la comunicación informal a
través del intranet o el email, o el teléfono, el uso de dispositivos de enlace que tienen

11. que ver con la creación de profesionales de enlace multinivel o case managers, la
creación de fuerzas de trabajo o grupos multidisciplinarios para atender problemas
específicos, los comités de gestión interniveles, la creación del directivo integrador o
director asistencial para garantizar la continuidad asistencial o el uso de estructuras
matriciales para la organización del trabajo de los profesionales de la salud.
Y por último, los sistemas de información vertical integrados que permitan la existencia
del sistema de registro integrado longitudinal accesible de cualquier punto de la red y que
permita la creación de historia clínica única para cada paciente, cada usuario del sistema,
de forma tal que no importa en qué punto del sistema o de la red el usuario accede a los
servicios, el profesional que prestará ese servicio pueda tener acceso a toda la
información de salud y la información clínica del paciente.
Además, la implementación de herramientas de soporte a las decisiones clínicas,
herramientas preventivas diagnósticas y terapéuticas que permitan tomar decisiones
informadas en evidencia y, además, los sistemas de análisis de resultados para dar soporte
al clínico de forma tal de ir identificando posibles problemas y necesidades de
mejoramiento.
El último atributo que discutiremos hoy tiene que ver con la atención de salud centrada
en la persona, en la familia, en la comunidad. Esta atención tiene que estar enfocada en
las necesidades, las preferencias y las características culturales y sociales de la población
bajo la responsabilidad de la red. Esa atención de salud centrada en la persona implica ver
a la persona como un todo y no como órganos o enfermedades aisladas; sino como un ser,
como un individuo que es parte de una familia y que esa familia convive en una
comunidad con características culturas y sociales muy definidas.
De ahí la necesidad de enfoques culturales y de tomar en cuenta el enfoque de género en
la atención de las necesidades de salud de las personas. Esa atención debe ser dada o
compartida con empatía, respeto y debe de haber confianza entre el usuario y el prestador
de los servicios de salud, lo cual se logra con el establecimiento del primer nivel de
equipos básicos que atienden a través del tiempo, las necesidades de las personas. Y que
no propenda que cada vez que la persona acuda a los servicios, fundamentalmente el
primer nivel, sea atendido por distintas personas.
El establecer estas relaciones de empatía, respeto y confianza se logra a través del tiempo
y exige cierta permanencia de los equipos y los profesionales de salud al servicio de
comunidades muy específicas.
Por otro lado, el proceso de toma de decisiones clínicas sobre las necesidades para
resolver los problemas de salud de las personas debe ser compartido. Los proveedores de
salud deben darles a las personas, a sus pacientes, suficiente información sobre sus
necesidades, de manera que las decisiones que se tomen sean decisiones en las cuales
haya una activa participación del usuario en la toma de esa decisión para resolver la
necesidad.

12. Y, la atención centrada en la persona debe ser con un enfoque de derecho. El derecho al
mayor nivel de salud posible y el derecho universal a la salud, pero además implica
deberes que deben ser del conocimiento de los usuario del sistema y que muchos sistemas
de servicios de salud de la región están establecidos en cartas de los derechos del usuario
y que establecen cuáles son esos derechos y deberes, y que son compartidos con las
poblaciones.
Del punto de vista familiar y comunitario, exige que los problemas del individuo se vean
en el contexto de la familia, que este individuo no existe en un vacío o aisladamente, sino
que es parte de una familia de redes sociales y culturales dentro de comunidades con
características bien definidas. Y que esa familia, y esa comunidad, son receptores y
prestadores de servicios de salud y por tanto deben ser actores activos e importantes en
todo el proceso de atención a la salud.
Este enfoque de abordaje se basa fundamentalmente en los principios, valores y
elementos de la atención primaria de salud renovada. Atención primeria de salud que ante
las necesidades, los retos, desafíos y problemas actuales de los sistemas y los servicios de
salud es más necesaria que nunca y exige que abordemos con una visión de sistema, y
basada en esa atención primeria de salud, los cambios y las reformas necesarias para
mejorar el desempeño de nuestros servicios y entregar a las poblaciones servicios que
contribuyan al logro del más alto nivel de salud posible.
Gracias.