Aula proferida no 54 Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia sobre Crescimento Fetal Discordante em Gêmeos.

1. CRESCIMENTO FETAL
DISCORDANTE NA
GESTAÇÃO GEMELAR
Dr. Rafael Frederico Bruns
Departamento de Tocoginecologia UFPR

2. GÊMEOS DISCORDANTES

3. GÊMEOS DISCORDANTES
Ganho de Peso (g)
G. Única
Ganho de Peso (g)
Gemelar
Semanas Resnik, Obstet Gynecol 2002

4. GÊMEOS DISCORDANTES
Frequência de Partos
40
32
24
%
16
8
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Semanas
Gestação Gemelar Sairam, Obstet Gynecol 2002
Gestação Única

5. GÊMEOS DISCORDANTES
Frequência de Partos
40
32
24
%
16
8
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Semanas
Gestação Gemelar Sairam, Obstet Gynecol 2002
Gestação Única

6. GÊMEOS DISCORDANTES
Frequência de Partos
40
32
24
%
16
8
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Semanas
Gestação Gemelar Sairam, Obstet Gynecol 2002
Gestação Única

7. GÊMEOS DISCORDANTES
Óbitos Fetais por IG
15
12
9
%
6
3
0
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Semanas
Gestação Gemelar
Gestação Única Sairam, Obstet Gynecol 2002

8. GÊMEOS DISCORDANTES
Óbitos Fetais por IG
15
12
9
%
6
3
0
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Semanas
Gestação Gemelar
Gestação Única Sairam, Obstet Gynecol 2002

9. GÊMEOS DISCORDANTES
Óbitos Fetais por IG
15
12
9
%
6
3
0
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Semanas
Gestação Gemelar
Gestação Única Sairam, Obstet Gynecol 2002

10. GÊMEOS DISCORDANTES
TIPOS DE GEMELARES

11. GÊMEOS DISCORDANTES
TIPOS DE GEMELARES
1% das Monozigóticas
70% das Monozigóticas
30% das Monozigóticas
(100% das Dizigóticas)

12. GÊMEOS DISCORDANTES
FREQUÊNCIA DE COMPLICAÇÕES EM GEMELARES
Peso
Discordante
(>25%)
0 3 6 9 12
Dicoriônica
Monocoriônica
Sebire N, Br J Obstet Gynecol 1997

13. GÊMEOS DISCORDANTES
FREQUÊNCIA DE COMPLICAÇÕES EM GEMELARES
Peso
Discordante 11%
(>25%)
12%
0 3 6 9 12
Dicoriônica
Monocoriônica
Sebire N, Br J Obstet Gynecol 1997

14. GÊMEOS DISCORDANTES
FREQUÊNCIA DE COMPLICAÇÕES EM GEMELARES
Aborto
Óbito Perinatal
Restrição de Crescimento
Parto Prematuro
0% 5% 10% 15% 20%
Dicoriônica
Monocoriônica Nicolaides KH, Am J Obstet Gynecol 2004

15. GÊMEOS DISCORDANTES
FREQUÊNCIA DE COMPLICAÇÕES EM GEMELARES
2.0%
Aborto
1.5%
Óbito Perinatal
10.0%
Restrição de Crescimento
5.0%
Parto Prematuro
0% 5% 10% 15% 20%
Dicoriônica
Monocoriônica Nicolaides KH, Am J Obstet Gynecol 2004

16. GÊMEOS DISCORDANTES
FREQUÊNCIA DE COMPLICAÇÕES EM GEMELARES
2.0%
Aborto
12%
1.5%
Óbito Perinatal
3%
10.0%
Restrição de Crescimento
20%
5.0%
Parto Prematuro
10%
0% 5% 10% 15% 20%
Dicoriônica
Monocoriônica Nicolaides KH, Am J Obstet Gynecol 2004

17. GÊMEOS DISCORDANTES
Diagnóstico Corionicidade
Τ
Λ
Monocoriônica 20% Dicoriônica 80%

18. GÊMEOS DISCORDANTES
AONDE ESTÁ O PROBLEMA?

19. GÊMEOS DISCORDANTES
EXISTE DIFERENÇA NA ARQUITETURA
PLACENTÁRIA PARA RCIU PRECOCE vs TARDIA?
RCIU Precoce RCIU Tardia

20. GÊMEOS DISCORDANTES
DISCORDÂNCIA NO CCN E/OU TN
CCN DISCORDANTE TN DISCORDANTE
14 20
12
Razão de Probabilidade
Razão Probabilidade
10 15
8
10
6
4 5
2
0 0
0-4 5-9 10 - 14 15 - 19 ≥ 20 0-9 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 ≥ 50
Discordância no Comprimento Cabeça-Nádega (%) Discordância da Translucênica Nucal (%)
Óbito Fetal Transfusão Feto-Feto
Kagan KO et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007

21. GÊMEOS DISCORDANTES
Anastomoses Vasculares

22. GÊMEOS DISCORDANTES
Anastomoses Vasculares

23. GÊMEOS DISCORDANTES

24. GÊMEOS DISCORDANTES
GEMELAR MONOCORIÔNICO
Anastomoses Placentárias

25. GÊMEOS DISCORDANTES
GEMELAR MONOCORIÔNICO
Anastomoses Placentárias
Discordância de
Fluxo Sanguíneo

26. GÊMEOS DISCORDANTES
GEMELAR MONOCORIÔNICO
Anastomoses Placentárias
Discordância de Discordância de
Fluxo Sanguíneo Território Placentário

27. GÊMEOS DISCORDANTES
GEMELAR MONOCORIÔNICO
Anastomoses Placentárias
Discordância de Discordância de Discordância de
Fluxo Sanguíneo Território Placentário Malformações

28. GÊMEOS DISCORDANTES
GEMELAR MONOCORIÔNICO
Anastomoses Placentárias
Discordância de Discordância de Discordância de
Fluxo Sanguíneo Território Placentário Malformações
Transfusão Crônica ou Subaguda
TFF
TAPS

29. GÊMEOS DISCORDANTES
GEMELAR MONOCORIÔNICO
Anastomoses Placentárias
Discordância de Discordância de Discordância de
Fluxo Sanguíneo Território Placentário Malformações
Transfusão Crônica ou Subaguda
TFF RCIU Seletiva
TAPS

30. GÊMEOS DISCORDANTES
GEMELAR MONOCORIÔNICO
Anastomoses Placentárias
Discordância de Discordância de Discordância de
Fluxo Sanguíneo Território Placentário Malformações
Transfusão Crônica ou Subaguda
TFF RCIU Seletiva
TAPS
Alto Risco de Óbito
Fetal

31. GÊMEOS DISCORDANTES
GEMELAR MONOCORIÔNICO
Anastomoses Placentárias
Discordância de Discordância de Discordância de
Fluxo Sanguíneo Território Placentário Malformações
Transfusão Crônica ou Subaguda
TFF RCIU Seletiva
TAPS
Alto Risco de Óbito
Fetal
TRANSFUSÃO
FETO-FETO AGUDA

32. GÊMEOS DISCORDANTES
GEMELAR MONOCORIÔNICO
Anastomoses Placentárias
Discordância de Discordância de Discordância de
Fluxo Sanguíneo Território Placentário Malformações
Transfusão Crônica ou Subaguda
TFF RCIU Seletiva
TAPS
Alto Risco de Óbito
Fetal
TRANSFUSÃO
FETO-FETO AGUDA

33. GÊMEOS DISCORDANTES
TAPS - Twin Anemia Polycythemia Sequence

34. GÊMEOS DISCORDANTES
TRANSFUSÃO AGUDA
Valsky DV et al., Prenatal Diagnosis 2010

35. GÊMEOS DISCORDANTES
The outcome of monochorionic diamniotic tein
gestations in the era of invasive fetal therapy:
prospective cohort study
RISCO DE TRANSFUSÃO FETO-FETO: 9%
MORTALIDADE 55%
RISCO DE RCIU: 14%
MORTALIDADE 9%
ÓBITO ACIMA DE 32 SEMANAS: 1,2%
Lewi L, Am J Obstet Gynecol 2008

36. GÊMEOS DISCORDANTES
Prognóstico para o
Gemelar Sobrevivente
Óbito
Anomalia SNC
Risco de complicação
0 7.5 15.0 22.5 30.0
Dicoriônica
Monocoriônica
Ong SSC, Br J Obstet Gynecol 2006

37. GÊMEOS DISCORDANTES
Prognóstico para o
Gemelar Sobrevivente
4%
Óbito
1%
Anomalia SNC
5%
Risco de complicação
0 7.5 15.0 22.5 30.0
Dicoriônica
Monocoriônica
Ong SSC, Br J Obstet Gynecol 2006

38. GÊMEOS DISCORDANTES
Prognóstico para o
Gemelar Sobrevivente
4%
Óbito
12%
1%
Anomalia SNC
18%
5%
Risco de complicação
30%
0 7.5 15.0 22.5 30.0
Dicoriônica
Monocoriônica
Ong SSC, Br J Obstet Gynecol 2006

39. GÊMEOS DISCORDANTES

40. GÊMEOS DISCORDANTES
GÊMEOS MONOCORIÔNICOS:
Discordância de Peso ou LA
Eduard Gratacós, ISUOG Congres 2011

41. GÊMEOS DISCORDANTES
GÊMEOS MONOCORIÔNICOS:
Discordância de Peso ou LA
Eduard Gratacós, ISUOG Congres 2011
Bolsão: > 8/10 cm / < 2 cm
Bexiga: grande / pequena

42. GÊMEOS DISCORDANTES
GÊMEOS MONOCORIÔNICOS:
Discordância de Peso ou LA
Eduard Gratacós, ISUOG Congres 2011
Bolsão: > 8/10 cm / < 2 cm
Bexiga: grande / pequena
SIM TFF

43. GÊMEOS DISCORDANTES
GÊMEOS MONOCORIÔNICOS:
Discordância de Peso ou LA
Eduard Gratacós, ISUOG Congres 2011
Bolsão: > 8/10 cm / < 2 cm
Bexiga: grande / pequena
SIM TFF
NÃO

44. GÊMEOS DISCORDANTES
GÊMEOS MONOCORIÔNICOS:
Discordância de Peso ou LA
Eduard Gratacós, ISUOG Congres 2011
Bolsão: > 8/10 cm / < 2 cm
Bexiga: grande / pequena
SIM TFF
NÃO
Peso Estimado < P10

45. GÊMEOS DISCORDANTES
GÊMEOS MONOCORIÔNICOS:
Discordância de Peso ou LA
Eduard Gratacós, ISUOG Congres 2011
Bolsão: > 8/10 cm / < 2 cm
Bexiga: grande / pequena
SIM TFF
NÃO
Peso Estimado < P10 SIM RCIUs

46. GÊMEOS DISCORDANTES
GÊMEOS MONOCORIÔNICOS:
Discordância de Peso ou LA
Eduard Gratacós, ISUOG Congres 2011
Bolsão: > 8/10 cm / < 2 cm
Bexiga: grande / pequena
SIM TFF
NÃO
Peso Estimado < P10 SIM RCIUs
NÃO

47. GÊMEOS DISCORDANTES
GÊMEOS MONOCORIÔNICOS:
Discordância de Peso ou LA
Eduard Gratacós, ISUOG Congres 2011
Bolsão: > 8/10 cm / < 2 cm
Bexiga: grande / pequena
SIM TFF
NÃO
Peso Estimado < P10 SIM RCIUs
NÃO
Peso Discordante
LA Discordante

48. GÊMEOS DISCORDANTES
GÊMEOS MONOCORIÔNICOS:
Discordância de Peso ou LA
Eduard Gratacós, ISUOG Congres 2011
Bolsão: > 8/10 cm / < 2 cm
Bexiga: grande / pequena
SIM TFF
NÃO
Peso Estimado < P10 SIM RCIUs
NÃO
Peso Discordante
LA Discordante CONTROLE SEMANAL

49. GÊMEOS DISCORDANTES
Monitoramento Gêmeos
Monocoriônicos BIOMETRIA +
DOPPLER
CRESCIMENTO
+ LÍQUIDO AM.
DIAGNÓSTICO CORIONICIDADE
12s Avaliação de Riscos (TN, CCN, Líquido Amniótico) 12
14
16
COMPLICAÇÕES GRAVES 18
14 a 20
TFF - RCIU Seletiva Precoce - Malformação 22
28s Controle seriado para diagnóstico e cirurgia precoce 24
28 26
COMPLICAÇÕES TARDIAS 30
30s+ TFF - RCIU Seletiva - TAPS - OFIU 32
Controle seriado para diagnóstico e parto precoce 34
36
Eduard Gratacós, ISUOG Congres 2011 PARTO 36-37S