Conferencia Jornadas DAO 5 de junio de 2014

1. Rafael Bravo Toledo
Centro de salud Linneo
pongamos que hablo de Madrid

2. storytelling
De una(s) compañías farmacéuticas
maléficas
Historias de engaño, ingenuos y canallas
y de como la unión de ambas origino un
brillante e ilusionante proyecto profesional

3. Antiepileptico
No muy bueno y poco mercado
¿Por qué no promocionarlo para otras
indicaciones?
Metamorphosis of 2nd line epilepsy drug into
blockbuster
Sibilina y polifacética estrategia
Lo lograron
Se rompió el secreto

4. Revisión narrativa: La promoción
de la Gabapentina: un análisis de
documentos internos de la
industria
Describir cómo se promovió la
gabapentina, mediante el uso de la
formación médica continuada, la
investigación, publicación y otros
subterfugios.
Steinman MA, Bero LA, Chren M, Landefeld CS.
Narrative Review. Ann Intern Med. 2006; 145: 284-
293.

5. La promoción de gabapentina resultó un
proceso complejo y multifactorial.
Se utilizaron comités consultivos, reuniones
científicas, y formación continuada acreditada
organizada por terceros para transmitir
mensajes promocionales.
A esta táctica se le añadió el reclutamiento
de líderes locales y la participación de líderes
de opinión, que se utilizaron para comunicar
mensajes favorables sobre la gabapentina
(off-label) a los médicos.

6. La promoción de la gabapentina fue un proceso
integral y multifacético.
Se utilizaron consejos asesores, reuniones de
consultores y eventos de formación medica continuada
acreditados para organizados por terceros para
transmitir mensajes promocionales.
También se utilizaron estudios de investigación y becas:
• fomento de la participación de médicos en
investigaciones.
• utilización de estudios para hacer promoción y
construir una cuota de mercado.
• se suprimieron los resultados de estudios
desfavorables
• pago a empresas de comunicación médica para
escribir y publicar artículos sobre gabapentina en la
literatura médica,
A esta táctica se le añadió el reclutamiento de líderes locales y la
participación de los líderes de opinión, que se utilizaron para
comunicar mensajes favorables sobre la gabapentina….

7. From: Narrative Review: The Promotion of Gabapentin: An Analysis of Internal Industry Documents
Ann Intern Med. 2006;145(4):284-293. doi:10.7326/0003-4819-145-4-200608150-00008
Copyright © American College of Physicians. All rights reserved.

8. Unapproved Indications for which Neurontin
Illegally Promoted
• Bipolar disorder.
• Peripheral neuropathy,
diabetic neuropathy and
other pain syndromes.
• Epilepsy monotherapy.
• Reflex sympathetic
dystrophy.
• Attention deficit disorder.
• Restless leg syndrome .
• Essential tremor and periodic
limb movement disorder
(ETPMLD)
• Migraines
• Drug and alcohol withdrawal

9. From: Narrative Review: The Promotion of Gabapentin: An Analysis of Internal Industry Documents
Ann Intern Med. 2006;145(4):284-293. doi:10.7326/0003-4819-145-4-200608150-00008
.
Copyright © American College of Physicians. All rights reserved.
*Adjunctive treatment of epilepsy in adults older than age 12 years was the only U.S. Food and
Drug Administration–approved use of gabapentin during the time period shown.

12. Attorney Generals' Prescriber and Consumer Education Grant
Fondos para el programa de educación a consumidores y prescriptores
creado para educar a los profesionales de la salud sobre las practicas de
comercialización de la industria farmacéutica y proporcionar las herramientas
necesarias para acceder a fuentes de información objetiva acerca de los
medicamentos bajo receta.
El programa se financio a resultas de la condena a Warner Lambert por
violar las leyes de protección del consumidor en la promoción Neurontin.

16. Schiff GD, Galanter WL. Promoting More Conservative Prescribing. JAMA.
2009;301(8):865-867.

18. Indication Creep:
Practice of promoting
an intervention for
off-label indications
Tomado de
http://www.cs.amedd.army.mil/filedownload.aspx?docid=5cb
cb400-c598-4326-888f-0d3a496aaceb

20. Área 10 blue
Canción triste del
área 10 o historias
de engaño,
ingenuos y canallas

22. Es precisamente nuestra
creencia en cierta
invulnerabilidad personal y en
un autocontrol, lo que nos hace
pensar erróneamente que
somos independientes al poder
de las fuerzas sociales y la razón
por la que podemos ser tan
fácilmente manipulados

24. racional = adecuación= calidad
concepto de “uso racional de los medicamentos”, todavía se sigue usando
para definir las buenas prácticas prescriptoras.
Sin embargo la prescripción dista mucho de ser un acto racional,

25. No es lo mimo Calidad que relación
Calidad-Precio. No se puede
introducir el coste como un factor de
la calidad de una prescripción.

27. No es lo mimo
Calidad que
relación Calidad-
Precio. No se
puede introducir el
coste como un
factor de la calidad
de una
prescripción.

28. No
adecuado
Menor
Coste
Adecuado
Menor
Coste
No
adecuado
Mayor
Coste
Adecuado
Mayor
Coste

29. No
adecuado
Menor
Coste
Adecuado
Menor
Coste
No
adecuado
Mayor
Coste
Adecuado
Mayor
Coste

30. «La prescripción racional se consigue cuando el
profesional bien informado, haciendo uso de su
mejor criterio, prescribe al paciente un
medicamento bien seleccionado, en la dosis
adecuada durante el período de tiempo
apropiado y al menor coste posible».

31. No
adecuado
Menor
Coste
Adecuado
Menor
Coste
No
adecuado
Mayor
Coste
Adecuado
Mayor
Coste

33. No
adecuado
Menor
Coste
Adecuado
Menor
Coste
No
adecuado
Mayor
Coste
Adecuado
Mayor
Coste

34. El médico que trata a los otros
médicos como subalternos es
un canalla.
Los Tres Médicos. Martin Winckler, 2004.

36. “No hay nada más peligroso que un
médico con un bolígrafo en la mano y un
talonario de recetas”
Desde que hace mucho tiempo un
dirigente madrileño socialista de
ingrato recuerdo dijera esto, los
gestores de la sanidad pública
siempre han intentado- y muchas
veces han conseguido- controlar
el bolígrafo del médico.

47. Durante 2011 el ministerio de sanidad agobiado por las medidas de las consejerías
autonómicas, cada vez más agresivas y con medidas fuera de sus competencias,
decide acometer una solución a este problema. Se saca de la manga el RDL
9/2011, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del Sistema Nacional
de Salud.
En este, se sanciona un método ahorrador
probado en una comunidad Andalucía, donde
su partido gobernaba con mano de hierro y
desde hacía muchos años, la sanidad

48. Con la inestimable ayuda de la informática se introdujo en las consultas

49. a sangre, fuego y Power Point en las farmacias

53. Médico engañado

56. ¿has leído?
Si, y estaba
pensado
en proponerte
traducirlo
Ok.
Me apunto
¡manos a la obra!
yo también

58. Del uso racional
del medicamento
a la prescripción
prudente

59. 24
Arch Intern Med. 2011;171(16):1433-1440.

60. La palabra prudencia viene del latín “prudentia”, y a
su vez del latín “pro videntia”, o sea, el que ve por
adelantado. Ahora bien, comenzar a practicar la
prudencia exige un esfuerzo, es cuesta arriba, pero
su cultivo equilibra la pendiente y acaba
proporcionando más beneficios que sus contrarios:
la impulsividad y las ideas prestadas.
Galo A. Sánchez. Oficina de Evaluación de
Medicamentos (SES). Cáceres
Del original Principles of Conservative Prescribing. Aunque en el titulo original el
apellido es “conservadora”, se ha optado por traducir conservative alternativamente
por conservadora o por prudente (en otros casos juiciosa, o reflexiva) por
considerarlo más adecuado al contexto que nos ocupa-ver Introducción de Martin
Zurro-, y por ser sinónimos apropiados incluso en inglés.

61. Principios para una Prescripción Prudente
i. “Piensa más allá de los medicamentos”
ii. “Practica una prescripción más estratégica”
iii. “Mantente alerta ante la aparición de posibles
reacciones adversas a los medicamentos”
iv. “Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las
nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo”
v. “Trabaja con los pacientes para establecer objetivos
comunes“
vi. “Valora los efectos del tratamiento de forma
amplia y a largo plazo”

62. Piensa más allá de los medicamentos
1.- Busca en primera instancia alternativas no
farmacológicas
2.- Considera las causas subyacentes,
potencialmente tratables, de los problemas, en
lugar de tratar los síntomas con medicamentos
3.- Busca oportunidades para la prevención en lugar
de centrarte en el tratamiento de síntomas o de
una enfermedad avanzada
4.- Siempre que sea posible usa el tiempo como un
test diagnóstico y terapéutico

63. Practica una prescripción más
estratégica
5.- Maneja pocos medicamentos pero aprende
a utilizarlos bien
6.- Evita el cambio continuo a nuevos
medicamentos sin tener motivos claros y
concluyentes basados en la evidencia
7.- Sé escéptico con el tratamiento
individualizado
8.- Siempre que sea posible, comienza el
tratamiento con un sólo fármaco

64. Mantente alerta ante la aparición de posibles
reacciones adversas a los medicamentos
9.- Ante un nuevo problema de salud piensa en
primer lugar si puede tratarse de una reacción
adversa a un medicamento
10.- Informa a los pacientes sobre las posibles
reacciones adversas que pueden provocar sus
medicamentos para que sean capaces de
reconocerlas lo más pronto posible en caso de que
aparezcan
11.- Considera si no se estás promoviendo y a la vez
tratando, un síndrome de abstinencia

65. Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas
indicaciones con prudencia y escepticismo
12.- Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas
indicaciones empleando fuentes fiables e independientes
13.- No tengas prisa en utilizar medicamentos de reciente
comercialización
14.- Asegúrate que el medicamento mejora resultados
clínicos orientados al paciente en vez de variables
subrogadas orientadas a la enfermedad
15.- Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones
16.- No te dejes seducir por una elegante farmacología
molecular o el mecanismo de acción de los fármacos
17.- Ten precaución con la promoción selectiva de
estudios

66. trabajar con los pacientes para
establecer objetivos comunes
18.- No cedas de forma precipitada y poco crítica a las
peticiones de los pacientes, especialmente con los
medicamentos que conocen por la publicidad
19.- Ante un fracaso terapéutico evita prescribir más
fármacos sin antes comprobar la adherencia del
paciente al tratamiento
20.- Evita utilizar medicamentos que el paciente ha
tomado previamente sin obtener resultados o que
causaron una reacción adversa
21.- Suspende el tratamiento con fármacos innecesarios
o que no están siendo efectivos
22.- Respeta las dudas expresadas por los pacientes sobre
sus medicamentos

67. Valora los efectos del tratamiento de
forma amplia y a largo plazo
23.- Piensa más allá de los beneficios a corto
plazo de los fármacos y valora los beneficios y
riesgos a más largo plazo
24.- Busca oportunidades para mejorar los
sistemas de prescripción y hacer cambios que
hagan más segura la prescripción y uso de
medicamentos

68. De forma individual, ninguno de estos
principios es muy novedoso, ni deben generar
mucha controversia.
Cambio en el paradigma de la prescripción:
desde mientras más nuevo y más mejor,
a
mientras menos y con más experiencia
de uso, mejor.
Tomar la prescripción de una forma más seria,
equilibrada, precavida….. y profesional
En definitiva

69. Proyecto colaborativo para difundir los
principios de la prescripción prudente

70. Objetivo
Dar a conocer los principios de la prescripción
prudente, recogidos en un artículo, mediante la
difusión a través de la Red de textos u otros
materiales elaborados por un grupo de
profesionales sanitarios.
Experiencia en proyectos colaborativos previos

71. Colaboradores
Galo A. Sánchez, Amando Martín Zurro, Ricard Meneu, Pablo Pérez Solís,
Albert Planes, Ángel Hernández Merino, Sergio Minué, Mónica Lalanda,
Sergio Calleja, Carlos Tello, Ángel Ruiz Téllez, Nuria Mateos, Luiso
Tobajas, Luis Palomo, Antonio San José, Joan Ramón Laporte, Roser Llop,
Montse Bosch, Mónica Vázquez Díaz, Marta Carmona, Txema Coll, Juan
Erviti, Agustín Gómez de la Cámara, Santiago Mola, Carmen Suárez
Alemán, Eulali Mariñelarena, Juan Antonio Garrido, Mariano Aguayo, Josep
Casajuana, Juan Gérvas, Roberto Sánchez, Vicente Baos y Pascual Lozano
Carlos Fdez
Oropesa
Asunción Rosado
López
Rafael Bravo
Toledo
Cecilia Calvo
Pita
Enrique Gavilán
Moral
Promotores

72. Proyecto colaborativo en la Web 2.0
•Al margen de cualquier organización
sanitaria o asociación profesional
•Sin financiación externa
•Sin relación con la coyuntura
económica actual

73. EXPERIENCIA
HABILIDADES
VIVENCIAS
OPINIONES
CONOCIMIENTOS
Storytelling: “el arte de contar historias”

75. Editoriales Casos clínicos
Historias
Presentaciones
powerpoint
Dibujos Vídeo

76. 5.- Maneja pocos
medicamentos pero aprende
a utilizarlos bien

77. 77
18.- No cedas de forma precipitada y poco
crítica a las peticiones de los pacientes,
especialmente con los medicamentos que
conocen por la publicidad

82. Conclusiones
Mediante la colaboración entre profesionales sanitarios
se ha conseguido difundir los principios que guían la
prescripción prudente y segura de medicamentos,
enriqueciéndolos con conocimientos y experiencias
personales, con un impacto importante en la Web y en
los medios de comunicación tradicionales.
Los materiales elaborados pueden (y deben) ser empleados para
la formación y docencia.

83. Conclusión(es)
•Iniciativa independiente
y profesional

84. Cambio de “cultura”
Al final lo que debemos buscar es cambiar la
carga de la prueba para demandar un mayor
nivel de evidencia antes de exponer a los
pacientes a los riesgos inherentes al uso de
medicamentos
Sin olvidar que los beneficios de una prescripción prudente se
deben contraponer a los riesgos de negar un tratamiento
potencialmente necesario

86. Gracias
rafabravo@gmail.com