1. SIEMPRE SE HA HECHO ASI
¿Por qué lo llamamos diagnóstico precoz?
Eulali Mariñelarena Mañeru
UDMFyC
Grupo MBE Osatzen

2. SIEMPRE SE HA HECHO ASI…
MEJOR PREVENIR QUE LAMENTAR
• Actividad sanitaria relativamente reciente
pero que crecido exponencialmente.
• Sus bondades pocas veces cuestionadas.
Valoración social rayando el entusiasmo.
• En las sociedades desarrolladas la
obsesión por la salud perfecta ha pasado a
ser el principal patógeno.

3. Prevención
• Medidas impulsadas por el propio sistema sanitario.
• Dirigidas a personas sanas
• Como cualquier actividad sanitaria debe basarse en
los principios éticos, fundamentalmente en el de “no
maleficencia”.

4. Actividades preventivas
Prevención primaria: son las que se proporcionan a
las personas a fin de prevenir el inicio de la
enfermedad: Chequeos /Detección de FR
Prevención secundaria: son la que pretenden
identificar o tratar a personas asintomáticas que ya
presentan factores de riesgo o o enfermedad
preclínica pero en quienes aún no se ha hecho
clínicamente evidente el trastorno: CRIBADOS
Prevención terciaria: destinadas al tratamiento de la
enfermedad establecida para evitar complicaciones
Prevención cuaternaria: atenúa o evita las
consecuencias del intervencionismo médico excesivo,
que atenúa o evita los efectos perjudiciales de la
intervención médica

8. Trends in the number of various scans used in the Medicare population in the United States,
1991–2006.
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst
2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.

9. CRIBADOS
CRIBADO DEL CANCER: el rey

10. Siempre mejor ???????

13. Preguntas grales:
¿cual de los siguientes afirmaciones le induce a
pensar que la prueba de cribado salva vidas?
– Los cánceres detectados por cribado tienen mayor
supervivencia que los clínicos.
– En la población cribada se detectan más cánceres
que en la no cribada.
– La tasa de mortalidad es menor entre las personas
cribadas vs las no cribada.

14. Escenarios concretos:
cancer de prostata
Escenario 1: Escenario 2:
datos de vigilancia datos del estudio europeo
epidemiológica de EEUU (adaptados a 5 años)
– Supervivencia a 5 – Mortalidad
años: aumenta de 68% RAR: 0,4 0/00 (de 2 a
a 99% 1,6)
– Incidencia:
– % canceres estadio I: 27por mil vs 46 por
36% vs 54% mil

15. Preguntas concretas ante
2 escenarios:
– Recomendaría esta prueba de cribado?
– Piensa que realizarlo salva vidas.
– Cuantifique los beneficios en mortalidad.
– Los datos adicionales modifican su impresión.

16. Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A
Figure 4 National Survey of Primary Care Physicians in the
United States.
Wegwarth, Odette; Schwartz, Lisa; MD, MS; Woloshin,
Figure 4 . Proportion of physicians who would Steven; MD, MS; Gaissmaier, Wolfgang; Gigerenzer, Gerd
recommend a screening test on the basis of survival
versus mortality rates. Annals of Internal Medicine. 156(5):340-349, March 6,
2012.
© 2012 American College of Physicians. Publicado por American College of Physicians. 2

17. Haciendo balance….
• Los beneficios se sobreestiman:
– Qué tipo de variable: Supervivencia/mortalidad
– Qué tipo de resultado: valor absoluto/relativo
• Los daños se infraestiman:
– Falsos Positivos/ Falsos negativos
– Sobrediagnóstico

19. ES PRECOZ O ES
PREMATURO?
:
at uro
Prem s
n o e ue
Precoz: que se produce, q ue ro, q
du
desarrolla o madura ma antes
a
antes de tiempo lleg iempo
t
de

20. Mortalidad total/
Mortalidad específica?/
QUALYs BMJ 2011;343:d6395 doi:
10.1136/bmj.d6395
HEAD TO HEAD
Should we use total Should we use total mortality
mortality rather than rather than cancer
cancer specific mortality to judge
specific mortality to judge cancer screening
cancer screening programmes? Yes
programmes? No
Robert J C Steele clinical director 1, David H James Penston consultant physician
Brewster director 2 Scunthorpe General Hospital, Scunthorpe DN15 7BH, UK
1Scottish Bowel Screening Programme;
2Scottish Cancer Registry, Edinburgh, UK

23. Number of lung cancers detected after 6 years in the Mayo clinic randomized trial of chest x-
ray and sputum cytology screening with the 10 additional “catch-up” cancers that appeared
in the control group in the subsequent 5 years. “Extra cancers” refer to the difference
between the screening group and control group (after adding the catch-up cancers to the
control group).
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst
2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.

24. Two distinct patterns of rapid rises in the rate of diagnosis.
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst
2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.

25. Rate of new diagnoses and death in five cancers in the Surveillance, Epidemiology, and End
Results data from 1975 to 2005.
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst
2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.

26. Heterogeneity of cancer progression.
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst
2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.

27. Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A
Figure 1 National Survey of Primary Care Physicians in the
United States.
Wegwarth, Odette; Schwartz, Lisa; MD, MS; Woloshin,
Figure 1 . Lead-time bias and overdiagnosis bias.In lead-time bias, survival rates are Steven; MD, MS; Gaissmaier, Wolfgang; Gigerenzer, Gerd
inflated by earlier diagnosis even if mortality remains; in overdiagnosis bias, survival
rates are inflated by the detection of nonprogressive cancer even if mortality remains Annals of Internal Medicine. 156(5):340-349, March 6,
unaltered. Figure reproduced from reference 2 with permission of the American 2012.
Medical Association.
© 2012 American College of Physicians. Publicado por American College of Physicians. 2

28. Ciclo de sobre-diagnóstico que conduce
a un exceso de tratamiento
Mas cribado
Interpretación usual: Interpretacíon usual:
¡Hay más cancer! Más canceres Cánceres precoces y ¡El tratamiento es
pseudo enfermedades más efectivo!
Incidencia Surpervivencia
aumenta a los 5 años
aumenta
Welch 2004
Michel Labrecque, MD, PhD
Departamento de medicina familiar y de urgencia
Université Laval

29. VN ¡Suerte!
Fin del periplo
FN ¡No se relaje!
CRIBADO
Susto! Y algo más? Sobrediagnóstico
Impotencia/Incontinencia
urinaria, fecal
Pero merecio la pena?
FP
Biopsias
Fiebre, dolor,
hematospermia,
Cancer mortal
hematuria o infección
Lo puedo contar.
urinaria, sepsis (0,4%)
¡Mereció la pena!
VP

30. A propósito de la próstata

31. • .

32. Resumen
Europeo Metaanálisis Europeo
9 años 11 años
Aumento de incidencia acumulada 3,4% valor absoluto RR: 1,46( 1,21-1,77)
RR Mortalidad esp 0,80(0,65-0,98) O,88(0,71-1,09) 0,80(0,68-0,91)
RR Mortal total
0,99 (0,17-1,01) No significativo
Calidad de vida
No datos
RAR mortalidad 0,71 por mil 1,07 por mil= 0,1%
NNT cribados 1410 1055
NNT tratados 48 37

33. Y qué opinan los pacientes?

34. Calidad percibida en el proceso
asistencial por parte de pacientes
prostatectomizados por cáncer.
Resultados de una investigación
cualitativa.
Calderón C (1), Sanz Jaca JP (2), Garmendia G (2),
Cátedra A(2)
Arch Esp Urol, 2001;54 (2): 109-121

35. Resumen
• El mayor porcentaje de respuestas erróneas se
concentran alrededor de la supuesta «infalibilidad de
las pruebas diagnósticas»(FP/FN de los niveles de PSA)
y de la «incertidumbre científica» (prueba de cribado
salva vidas)
• En al menos la mitad de los casos no se recordaba
información sobre otras alternativas de tratamiento o
sobre las posibles secuelas, siendo los tres pacientes de
mayor nivel de estudios los que mejor reflejaban haber
sido informados al respecto-
• Lo que se informa y cómo se informa por parte del
urólogo aparece repetidamente como el factor
determinante, aunque no el único, en la decisión del
paciente a ser intervenido.

36. ¿Qué es la toma de decisiones
compartida?
Un proceso en el que el profesional de la
salud y el paciente juntos toman una
decisión basada en la mejor
evidencia científica disponible sobre los
beneficios y riesgos de todas las
opciones, teniendo en cuenta los valores y
preferencias del paciente en este sentido.
Integración de la medicina basada en la
evidencia y el enfoque centrado en el paciente
Michel Labrecque, MD, PhD
Departamento de medicina familiar y de urgencia
Université Laval

37. Las 4 etapas para intergrar la toma de
decisiones compartida en la práctica
1. Iniciar un proceso de toma de decisiones compartida
3. Compartir de forma clara y equilibrada la información
relevante
3. Promover la participación activa del paciente en la
toma de decisiones
4. Asegúrese de que el paciente se sienta cómodo con
su decisión
Michel Labrecque, MD, PhD
Departamento de medicina familiar y de urgencia
Université Laval

38. IAD:
Instrumentos de ayuda a la decisión
• Documentos informativos en diferentes soportes con la
información presentada de forma aséptica, sencilla y
comprensible para la mayoría de los pacientes que les
permita adquirir la información suficiente para poder
tomar una decisión fundamentada en sus propios
criterios
• Los IAD mejoran el conocimiento sobre las opciones de
las personas, crean expectativas realistas de sus
beneficios y daños, reducen las dificultades de la toma
de decisiones e incrementan la participación en el
proceso. No parecen efecto sobre la satisfacción con la
toma de decisiones o sobre la ansiedad
Stacey D,. Decision aids for people facing health treatment or screening
decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art.
No.: CD001431. DOI: 10.1002/14651858.CD001431.pub3.

39. Y después …
¿Son los datos ¿Es un
¿Conozco válidos? « buen »
los datos? candidato?
¿Comó voy
¿Tengo el a explicarle
tiempo? todo eso?
¿Conozco ¿Va a entender?
sus
preferencias
y valores Légaré et al. Patient Education and Counselling 2008
Adaptado de Michel Labrecque, MD, PhD Université Laval

40. Ayudas a la toma de decisiones
Cribado del cáncer de próstata
http://www.camfic.cat
http://www.murciasalud.es
Rafa Rotaeche
CS Alza

42. La importancia de cómo comunicar la información
• Va a reducir un 20% su riesgo de morir por cáncer de próstata en los próximos 9 años
• Va a disminuir en 0,03 por mil su riesgo anual de morir por cáncer de Próstata
• Puede ser el hombre, entre 33.000, que se salvará de morir este año de cáncer de
próstata
• Puede ser el hombre, entre 1408, que al cabo de 9 años retrasará poco más de un año
su muerte por cáncer de próstata
• Puede ser uno de los 48 hombres, entre 1408, que serán “innecesariamente”
diagnosticados de cáncer de próstata y sometidos al tratamiento correspondiente para
poder evitar (retrasar) la muerte de un Individuo
• Tiene una probabilidad 48 veces mayor de resultar perjudicado que beneficiado. Si
resulta ser el beneficiado retrasará su muerte por cáncer de próstata poco más de un
año. Si resulta ser perjudicado será etiquetado de cáncer de próstata, tratado y
probablemente con secuelas de incontinencia urinaria e impotencia durante el resto de
su vida
NEJM :2009;360:1320-8

43. 910 ¡Suerte!
VN
921
FN 11 ¡No se relaje!
1055
92 Susto! Y algo 37 Sobrediagnóstico
más? Impotencia/Incontinencia
urinaria, fecal
Pero merecio la pena?
FP
139 :Biopsias
Fiebre, dolor,
hematospermia,
1 Sobrevive cancer
hematuria o infección
urinaria, sepsis (0,4%) mortal
Lo puedo contar.
¡Mereció la pena!
VP

44. CONCLUSIONES
 La prevención es seductora
 Utiliza formas y medidas sugerentes
 Aprende a reconocerla no vaya a ser que :
“elijas a la más guapa y a la menos buena”
 Y si fuera necesario
“ Haz prevención de la prevención”