1. Juan Miguel Arias J.
Anestesiólogo – Intensivista
Universidad CES

3.  Cuadro de inicio abrupto
 Hipoxemia refractaria a alto soporte
 Cambios radiológicos difusos
 Disminución de la distensibilidad pulmonar

4. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO
AGUDO
1. PaO2 / FiO2
2. Compromiso radiológico bilateral
3. Instauración aguda y persistente
4. Ausencia de hipertensión en aurícula
izquierda
Am J Respir Crit Care Med., Vol 149, No. 3, Mar 1994, 818-824.

5. EXUDATIVA
FIBROSIS
RESOLUCIÓN
Am J Respir Crit Care Med., Vol 149, No. 3, Mar 1994, 818-824.

6. CRITERIOS PROPUESTOS
1. Instauración aguda En la primera semana de inicio de
síntomas ó de insulto
2. Hipoxemia PaO2/fiO2 ≤ 200 en ventilación
mecánica con PEEP ≥ 10 cms H20
y FiO2 ≥ 0,5
3. Infiltrados radiológicos difusos Compromiso de 2 ó más
cuadrantes. (estandarizado)
4. Predominantemente no No evidencia de falla cardiaca
cardiogénico como mecanismo fisiopatológico
predominante
Crit Care Med 2008; 36:2912–2921

7. LEVE MODERADO SEVERO
PEEP ≥5 ≥5 ≥ 10
PaO2/fiO2 201-300 ˂ 200 ˂ 100
INFILTRADOS BILATERAL BILATERAL 3/4 CUADRANTES
COMPLIANCE < 40
ESPACIO MUERTO >
10 L/MIN

9. INCIDENCIA
 20 a 50 casos por 100000 habitantes
 18 – 25% cumplen criterios de ALI
 Diferencia de criterios de selección
poblacional
 Criterios diagnósticos SDRA

10.  Variabilidad de acuerdo a población
estudiada
 Lesión pulmonar directa (57 – 76%)
 Espectro sepsis – Shock séptico
 Trauma
 Infecciones extrapulmonares

11.  Trauma severo
 Pancreatitis
 Transfusiones
 Neumonía
 Broncoaspiración
 Fenómenos embólicos
 VILI

12.  Mortalidad 40 – 60%
- Atribuida a sepsis o disfunción orgánica no
pulmonar
 Los índices de oxigenación iniciales NO son
pronósticos
 Retorno a la normalidad de función pulmonar
en 6 a 12 meses

13. FACTORES ASOCIADOS CON PEOR
PRONÓSTICO
- Enfermedad hepática crónica
- Disfunción orgánica no-pulmonar
- Sepsis
- Edad avanzada
- Condición al inicio de soporte ventilatorio
- Trasplantados
- VIH

16.  Mayor cantidad de secreciones
 Disminución de distensibilidad torácica y
pulmonar
 Debilidad de musculatura respiratoria
 Mayor producción de CO2
 Alteración de intercambio gaseoso

18.  Preservar estabilidad hemodinámica
 Preservar intercambio gaseoso
 Alcanzar un plano anestésico adecuado
 Garantizar condiciones para realización de
procedimiento quirúrgico

19.  Ecuación del movimiento
 Distensibilidad
 Resistencia
 Presión plateau
 Presión media
 Relaciones ventilación/perfusión

22.  Garantizar oxigenación arterial
 Promover reclutamiento alveolar
 Evitar colapso alveolar al final de espiración
 Evitar lesión asociada a ventilación

23.  Titulación de PEEP
 Ventilación mecánica protectiva
 Aumento de tiempo inspiratorio
 Medidas de reclutamiento
 Ventilación en prono
 APRV - HFOV

25.  Estrategias diseñadas a mitigar mayor daño
por ventilación misma
 Metas
- Vt 5 - 7 ml/kg de peso ideal
- Presión meseta ≤ 30 cms H2O
- Titulación acorde a pH arterial
- Reclutamiento alveolar

26. DESVENTAJAS
 Hipercapnia
 Empeoramiento de oxigenación
 Efectos sistémicos del PEEP
 Impacto en mortalidad interrogado
 Mayor requerimiento de sedación

29.  Barotrauma
 Volutrauma
 Atelectrauma
 Biotrauma
 VILI

30.  Presiones dependen de características
pulmonares
 Riesgo de Barotrauma
 Pacientes con TEC
 Medición de presión meseta

31.  Volumen minuto entregado depende de
características pulmonares
 Mejor control de presiones en vía aérea y en
alvéolo
 Mayor presión inspiratoria media
 Riesgo de hipercapnia (?)

32. 1. Escoger modo que mejore oxigenación y que
sea más conocido por MD tratante
2. SaO2 ≥ 90%
3. Presión plateau ≥ 35 cms H20 es maligna
4. Volúmenes corriente hasta de 5 ml/kg peso
ideal
5. Hipercapnia permisiva
6. Utilidad de PEEP
7. Medidas suplementarias para facilitar VM

33. # VT Desenlace Beneficio
Brochard 1998 116 6-10 vs 10-15 Mortalidad día 60 No
Stewart 1998 120 ≤ 8 vs 10-15 Mortalidad hospital No
Amato 1998 53 ≤ 6 vs 12 Mortalidad día 28 Sí
Brower 1999 52 7 vs 10 Mortalidad hospital No
SDRAnet 2000 851 ≤ 6 vs 12 Mortalidad al alta Sí
Villar 2006 91 5-8 vs 9-11 Mortalidad UCI Sí

34.  Estudio aleatorizado, 53 pacientes
 Valoración de mortalidad a 28 días
 Efectos adversos de ventilación mecánica
 Titulación de PEEP con base en Pflex
N Engl J Med 1998;338:347-54

35.  Estabilización inicial
 Ventilación convencional (Vt 12 ml/kg)
 Ventilación protectiva
1. Vt 6ml/kg
2. Hipercapnia permisiva
3. Pr meseta 20
4. PEEP 2 puntos por encima de Pflex
N Engl J Med 1998;338:347-54

36. MORTALIDAD ( p < 0,01)
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
VENTILACIÓN MECÁNICA PROTECTIVA VENTILACIÓN MECÁNICA CONVENCIONAL
N Engl J Med 1998;338:347-54

37.  Comparación de ventilación limitada
- Presión pico ≤ 30 cms H20
- Vt ≤ 8 ml/kg peso ideal
 Aleatorización en primeras 24 horas
N Engl J Med 1998; 338:355-61

38.  Ventilación AC/P
 Grupo control Presión pico hasta 50 cms H2O
 PEEP entre 5 – 20 para
- FiO2 ≤ 0.5
- SaO2 89 – 93%
 Desenlace primario: Mortalidad
intrahospitalaria

40.  Estudio multicéntrico, aleatorizado
 861 pacientes con criterios SDRA
 Comparación de ventilación convencional con
ventilación con Vt 6 ml/kg
N Engl J Med 2000;342:1301-8

41.  Pacienes con SDRA en primeras 36 horas
 Ventilación AC – volumen
 Grupo control
- Vt 12 ml/kg peso ideal
- Presión meseta ≤ 30 cms H20
N Engl J Med 2000;342:1301-8

43. 50
P=0.0054
40
Mortalidad (%)
30
20
10
0
6 ml/kg 12 ml/kg
N Engl J Med 2000;342:1301-8

44.  Estudio aleatorizado, 549 pacientes
 Titulación de PEEP con FiO2
 Heterogeneidad parénquima pulmonar en
SDRA
 Efectos benéficos y deletéreos de PEEP
 No claridad en beneficio en mortalidad
N Engl J Med 2004;351:327-36

45.  Pacientes en primeras 36 horas de VM
 Criterios establecidos de SDRA
 Excluyeron pacientes con otra causa de
edema pulmonar
 Maniobras de reclutamiento en PEEP alto

46. 21
P=0.80
# Días-Mediana
14
7
0
PEEP Bajo PEEP Alto
N Engl J Med 2004;351:327-36

47. 50
40
P=0.56
Mortalidad (%)
30
20
10
0
PEEP Bajo PEEP Alto
N Engl J Med 2004;351:327-36

49.  Airway Pressure Realease Ventilation
 Ventilación mecánica no convencional
 Permite movimientos espontáneos
 Mejoría en oxigenación
 Prevención de “des-reclutamiento” alveolar

52. VENTAJAS
 Reclutamiento alveolar
 Mejor ventilación de áreas dependientes
 Disminución de post-carga VI
 Aumento del retorno venoso
 Mejor perfusión sistémica
 Menores requerimientos de sedación

53. DESVENTAJAS
 Aumento excesivo de presión transpulmonar
 Empeoramiento de fugas de aire
 Aumento de post-carga VD
 Disminución del retorno venoso
 Aumento de presión intracraneana

54.  Primera descripción en 1976
 Efecto gravitacional en líquido alveolar
 6 horas al día por 10 días

55.  Estrategia conservadora Vs. Liberal
 Titulación de presión intravascular a través de
PVC /Poap
 Mortalidad a 60 días
 Ventilación mecánica protectiva
N Engl J Med 2006;354

56. ESTRATEGIA CONSERVADORA
 Menor balance acumulado de líquidos
 Mejores índices de oxigenación
 Presiones meseta más bajas
 Menos días de ventilación mecánica
N Engl J Med 2006;354

57.  Comunicación
 Transporte adecuado de los pacientes
 Máquina de anestesia adecuada
 Anestésicos volátiles
 Uso racional de relajantes
 Neumoperitoneo

58.  Entidad de alta prevalencia en pacientes
críticos
 Preservar medidas fisiológicas
 Disminuir riesgo de lesión pulmonar asociada
a ventilación mecánica
 No existe medida única que mejore desenlace
de los pacientes