At present, there’s a paucity of literature regarding both the prevention and management of serious events, despite the fact that these complications are the very things that patients and physicians both continually fear. Many physicians, (including myself), feel that corporate prefer not to address these issues and they are driven underground. Over the years, many of my colleagues have referred me their more serious problems and I consequently have developed a certain experience in this area. This insight into complications of dermal filler use will serve to highlight both of these problems and try to help one manage these complications if they should ever happen to you.

2. 2 INJECTABLES I body language body language I INJECTABLES 3
Le docteur PATRICK TREACY aborde les complications liées aux produits
de comblement dermique et explique comment y faire face.
Faire face aux
complications
L
’augmentation des tissus mous
à l’aide de produits de comble-
ment dermique temporaires
est un domaine en plein essor
faisant désormais partie intégrante
de nombreuses pratiques esthétiques.
Selon l’American Academy of Aesthet-
ic Plastic Surgeons, en 2013, 2 448 716
personnes ont bénéficié d’injections
d’acide hyaluronique (AH) réali-
sées par des chirurgiens plastiques.
Ces produits de comblement sont,
pour la plupart, sûrs. L’incidence
d’événements indésirables légers et
transitoires est connue, mais de graves
complications peuvent également sur-
venir et entraîner des réactions pro-
noncées du biofilm ou une embolie
vasculaire, provoquant une nécrose
cutanée sévère ou même la cécité.
Actuellement, aussi bien la préven-
tion que la prise en charge des événe-
ments graves sont peu documentées,
alors même que patients et praticiens
redoutent constamment ces complica-
tions. De nombreux médecins, dont
je fais partie, ont le sentiment que les
groupes pharmaceutiques préfèrent
ignorer ces questions et maintenir le
secret. Au fil des années, nombre de
mes confrères m’ont soumis leurs cas
les plus graves et j’ai donc développé
une certaine expérience en la mat-
ière. Ces enseignements sur les com-
plications liées à l’usage de produits
de comblement dermique serviront à
mettre ces problèmes en évidence et à
tenter d’aider chacun à les gérer, le cas
échéant.
L’ampleur du problème
Fort heureusement, la plupart des réac-
tions indésirables sont légères et transi-
toires. Les événements indésirables se
répartissent en événements liés à la pro-
cédure et attendus (tels qu’ecchymose,
érythème et sensibilité), événements
potentiellement liés à une technique
inadéquate (comme la formation de
nodules) et réactions au produit, dont
la formation de granulomes.
Nous avons connu il y a quelques
années un problème grave au Royaume-
Uni et en Irlande, où 168 produits de
comblement différents étaient utilisés.
En comparaison, les États-Unis n’en
avaient que trois ou quatre, autorisés
par la Food and Drug Administration.
Les choses se sont heureusement amé-
liorées en Europe puisque la plupart
des produits de comblement ayant
passé l’épreuve du temps sont, ironie
du sort, exactement les mêmes que
ceux autorisés pour usage clinique aux
États-Unis. Cela soulève aussi la ques-
tion de savoir
si nous avons réellement besoin d’une
procédure de contrôle similaire concer-
nant la sécurité des produits de com-
blement dans cette juridiction.
Des problèmes spécifiques
Il est facile d’atténuer de nombreux
effets indésirables mineurs, tumé-
factions notamment, par le recours
aux stéroïdes oraux. Les ecchymoses
sont essentiellement dues à la prise de
compléments alimentaires tels que vi-
tamine E ou huiles de poisson riches
en omégas, d’aspirine, de Lipitor ou
d’antidépresseurs avant la procédure.
Les complications modérées des
produits de comblement découlent
généralement de nodules d’apparition
tardive, entraînant la formation de
granulomes, une inflammation et une
réponse immunitaire. Les réactions
indésirables les plus graves compren-
nent biofilm et embolie vasculaire,
entraînant une nécrose cutanée ou la
cécité.
Comment s’expliquent
ces problèmes ?
De nombreux facteurs y contribuent.
La première explication est que les so-
ciétés poussent à la vente et donc que
la quantité de produit utilisée aug-
mente. La deuxième est l’introduction
permanente de nouveaux composés et
substances pharmaceutiques dans nos
produits de comblement dermique.
Les structures des produits de com-
blement à l’acide hyaluronique étaient
à l’origine relativement simples mais
l’ajout, ces dernières années, de BDDE
(butanédiol diglycidyl éther) a altéré les
chaînes et il existe désormais des pro-
duits à base d’AH pour différentes par-
ties du visage, d’où une certaine ampli-
fication des problèmes. D’après mon
expérience au fil des années, les acides
hyaluroniques à haut poids molécu-
Les ventes de
produits de
comblement der-
mique augmen-
tent au rythme
de 15 % par an,
contre 5 % par
an pour le Botox.
Toxine botulinique type A
6,3 millions
Produits de comblement des tissus mous
2,2 millions
Peeling chimique
1,2 million
Épilation laser
1,1 million
Microdermabrasion
974 000
Hausse de 3 % depuis 2012
Hausse de 13 % depuis 2012
Hausse de 3 % depuis 2012
Baisse de 4 % depuis 2012
Pas de variation
American Society of Plastic Surgeons ®
2013 Statistiques de chirurgie plastique

3. 4 INJECTABLES I body language body language I INJECTABLES 5
laire (SubQ, Voluma, Macrolane) ont
eu tendance à être problématiques en
termes de nodules d’apparition tardive.
Je recommande depuis longtemps de
ne pas injecter Radiesse dans la région
péribuccale ou le vermillon des lèvres
et mets en doute son utilisation dans
la région péri-oculaire lorsque nous
disposons d’autres composés plus sûrs.
Le Bio-Alcamid pose problème
depuis longtemps et j’ai traité de nom-
breux patients souhaitant éliminer ce-
tte substance inoffensive de leur visage.
Il est presque devenu « la » référence
dans le traitement des patients atteints
de lipodystrophie associée au VIH, du
temps où les antirétroviraux étaient
plus problématiques et les médecins
n’avaient que le Sculptra comme autre
solution. Par chance, pour la plupart
des patients atteints de lipo-atrophie
liée au VIH que j’ai traités, il est as-
sez facile à retirer mais peut former des
abcès jusqu’à dix ans après. J’ai aussi re-
marqué que de nombreux patients chez
qui ce composé a été retiré ont tend-
ance à garder une apparence esthétique
normale car il a formé une encapsula-
tion de type collagénique pour occuper
la zone où il a été placé.
Les dangers de la lidocaïne
Je ne suis pas favorable à l’ajout de
lidocaïne dans chaque produit de
comblement. Nous avons largement
toléré cette pratique, plus souvent pour
aider les infirmiers que les médecins, et
je ne cherche vraiment pas à défendre
mon pré carré. D’après moi, l’ajout
inconsidéré de lidocaïne à un produit
de comblement dermique peut s’avérer
dangereux en raison du risque potentiel
de vasodilatation. En l’utilisant à grande
échelle et sans réfléchir à ses effets, nous
créons les conditions propices à des
lésions artérielles faciales dues à des
aiguilles manipulées par des praticiens
non avertis. Je ne me souviens pas avoir
vu de telles complications avant l’usage
répandu de la lidocaïne. Bien que je ne
puisse pas scientifiquement confirmer
qu’elle en est responsable, c’est sans
aucun doute un sujet dont nous devrions
nous préoccuper. Si nous utilisions de la
lidocaïne et de l’adrénaline, les vaisseaux
se rétréciraient et seraient moins
faciles à atteindre. Pour un événement
ischémique, l’adrénaline n’est sûrement
pas souhaitable mais elle ne fait effet
que pendant environ huit minutes,
tandis que l’effet de la lidocaïne dure
deux à quatre heures.
Biofilm
J’ai reçu ces dernières années plusieurs
patients qui présentaient un biofilm
et j’ai été en mesure de redresser
la situation sous trois à quatre
semaines, grâce à l’hyaluronidase, au
dexaméthasone et, dans un cas, au
5-fluoro-uracile.
J’ai mes propres théories sur
l’étiologie des biofilms, dont je suis
presque certain qu’elles seront avérées.
Premièrement, j’ai le sentiment que
beaucoup de ces biofilms sont prob-
ablement des mycobactéries. Nous
aimons à penser que l’ère des myco-
bactéries est révolue depuis longtemps
mais ce n’est pas le cas ; ces organis-
mes sont présents dans de nombreux
environnements qui nous entourent,
y compris notre approvisionnement
en eau. Nous savons que ces micro-
organismes spécialisés ont tendance à
former des colonies, voire même des
sous-colonies, et aussi que les anti-
biotiques ordinaires parviennent dif-
ficilement à les traiter.
Dans les cultures stériles effectu-
ées à partir de biofilms, nous savons
que généralement nous ne faisons
rien pousser du tout. Cependant, si
vous y recherchez des mycobactéries,
un certain nombre de ces cultures se-
ront positives. En l’absence de tests
de contrôle positif spécifiques pour
les mycobactéries, vous passerez très
certainement à côté. Je préconiserais
donc de placer le patient sous rifampi-
cine, isoniazide et clindamycine. Les
biofilms apparaissent de plus en plus
avec l’ajout de BDDE aux AH; ces
colonies migrent et créent alors des
problèmes dans d’autres zones.
Face à une colonie de biofilm, vous
devez tenir compte de trois aspects :
l’AH au milieu, la capsule de collagène
qui l’entoure et la colonisation bacté-
rienne. Je pense que 10 à 20 % sont
sans doute constitués de mycobacté-
ries. Je recommande l’hyaluronidase
pour s’attaquer à l’acide hyaluronique,
le dexaméthasone pour le collagène et
des antibiotiques pour les commen-
saux infectieux colonisant la struc-
ture. L’un ne peut aller sans l’autre ;
des stéroïdes intralésionnels utilisés
seuls seront probablement source de
problèmes car ils réduisent l’immunité
locale, et l’infection persistera.
Quel est le mécanisme exact
des problèmes vasculaires ?
Il est largement admis qu’une
altération vasculaire grave est due
à une embolisation du produit de
comblement dans une partie de l’artère
faciale. J’ai pourtant traité certains cas
où il n’y avait aucune preuve clinique
d’altération vasculaire au cours de
l’injection mais où le patient présentait
une réticulation marquée quelques
heures plus tard. Je présume chez ces
patients une certaine compression
veineuse due au gonflement de l’acide
hyaluronique et envisage le recours aux
stéroïdes intraveineux. L’illumination
des veines avec la technologie de
visualisation AccuVein est une nouvelle
technologie susceptible de faire
diminuer les événements vasculaires.
Il suffit de maintenir le dispositif au-
dessus de la peau, et les vaisseaux sous-
jacents apparaissent à la surface de la
peau. Ce dispositif est facile à utiliser
et peut faire gagner un temps précieux
aux praticiens qui ont moins l’habitude
de l’anatomie faciale.
La théorie du tuyau d’arrosage
Cette théorie suppose que tous les prob-
lèmes vasculaires liés aux produits de
comblement résultant en une nécrose
cutanée ou une cécité sont dus à une
embolisation directe des artères faciale
ou temporales ou de leurs branches col-
latérales. De nombreux praticiens esti-
ment que la partie veineuse du système
 Exemple d’étude de cas 1
En janvier dernier à Dublin, j’ai reçu une patiente qui ne présentait pas moins de dix lésions prononcées
six mois après l’injection de produits hyaluroniques. Un diagnostic de biofilm généralisé a été établi
et les cultures bactériennes ont prouvé la présence d’un streptocoque. Alors que l’hôpital souhaitait
qu’un chirurgien plastique élimine les lésions, elle m’a été envoyée, à Ailesbury. J’ai tendance à traiter
les lésions médicalement, par un mélange de hyaluronidase intralésionnelle, de dexaméthasone et
d’antibiotiques oraux. J’envisage aussi la possibilité d’une implication mycobactérienne et ai souvent
recours au Rifanah ainsi qu’à la ciprofloxacine. Dans le cas présent, j’ai pu ramener cette patiente à la
normale en six semaines, même si elle a dû prendre des antibiotiques pendant trois mois
Que se passe-t-il en cas
d’accident vasculaire ?
Les problèmes vasculaires com-
mencent par une douleur et un
livedo se dessinant sur la peau
en quelques minutes seulement.
Dans les heures suivantes, une
décoloration bleu-noir apparaît,
des cloques se forment et la peau
se dégrade. Sous quelques jours,
nécrose
Effet d’un petit bolus
de produit de comblement
Un petit bolus est généralement
entraîné en aval par la circulation
sanguine et peut provoquer une
obstruction limitée, contournable
grâce aux vaisseaux collatéraux
abondants. Les régions où la
circulation collatérale est limitée
peuvent poser problème (région
glabellaire par exemple). L’effet
dépend de la présence ou de
l’absence d’une circulation collaté-
rale suffisante dans les tissus cibles
Effet d’un bolus de produit
de comblement important
Lorsqu’un bolus important pénètre
dans un vaisseau de petite taille ou
de taille moyenne, une fois le seg-
ment distal rempli, le produit peut
circuler à contre-courant de la circula-
tion sanguine normale puisqu’il n’a
nulle part où aller. Si le produit de
comblement contourne une veine
tributaire au cours de sa circulation
rétrograde, il peut pénétrer dans
cette trajectoire particulière et être
entraîné vers des zones distantes.
C’est sans doute la pathophysiolo-
gie responsable des sites lésionnels
distants du site d’injection initial
Le microvolume de
produit de comble-
ment ne bloque
pas complètement
l’apport sanguin
Branches distales
Circulation collatérale
Branches proximales
Branches distales
A. angulaire
A. faciale Circulation
rétrograde
A. carotide
externe
A. carotide
interne
A. ophtalmique
A. supratrochléaire
A. dorsale du nez
66
99
Je ne suis pas favorable à l’ajout de
lidocaïne dans chaque produit
de comblement, en raison du risque
potentiel de vasodilatation.
J’ai soigné des
patients présent-
ant un biofilm,
en trois à quatre
semaines grâce à
l’hyaluronidase,
au dexamétha-
sone et,dans un
cas, au 5-fluoro-
uracile.

4. body language I INJECTABLES 7
n’estpasimpliquée,carsivousplacezun
doigtsurlesystèmeartériel,ilcontinuera
à battre et à alimenter les tissus.
La théorie du rond-point
Je plaide en faveur d’une appréhension
vasculaire légèrement différente
que, pour des raisons de simplicité,
j’appellerai la théorie du rond-point.
D’après mon expérience, nombre de
patients reviennent le jour suivant, ce
qui signifie que c’est plus certainement
en raison d’une compression veineuse
que d’une embolie. Imaginez les
capillaires pénétrant dans un petit
système sous pression et les veines
sortant de l’autre côté ; si vous bloquez
les veines, rien ne peut entrer du côté
artériel.
Si vous observez un petit bolus de
produit de comblement, il est générale-
ment entraîné en aval par la circulation
sanguine, et c’est l’embolie classique.
C’est ce que nous pouvons voir par ex-
emple dans l’artère labiale. Il n’y a pas
de circulation collatérale et si vous lésez
l’artère lors de l’injection, vous engend-
rez un problème.
Protocole d’inversion pour
l’occlusion vasculaire rétinienne
Lorsqu’un bolus important de produit
de comblement crée une embolie dans
un vaisseau, s’ensuit une circulation
à contre-courant de la circulation
sanguine normale, dans un segment
distal, dès que la pression est éliminée
de la seringue. Une injection dans la
zone temporale peut se conclure par une
zone manifeste de blêmissement ou, au
pire, une occlusion vasculaire rétinienne
et l’apparition très rapide d’une cécité
unilatérale. Êtes-vous sûr de savoir quoi
faire en ces circonstances ?
Premièrement, ne paniquez pas.
Il est évident que vous devez cesser
l’injection si cela se produit sous vos
yeux. Le premier signe de nécrose est
la douleur, qui survient bien avant le
blêmissement. Ensuite, massez la zone
et appliquez des blocs chauffants sur la
zone comme moyen de dispersion et
de vasodilatation. Il est extrêmement
important de comprendre exactement
pourquoi cela s’est produit et, d’après
moi, d’établir si c’est un problème ar-
tériel ou veineux. Est-ce réversible ou
non ? S’il s’agit d’acide hyaluronique,
vous devez utiliser de l’hyaluronidase.
Je procède un peu différemment des
autres médecins et utilise des doses bien
supérieures à celles que mentionne la
littérature. Je mélange l’hyaluronidase
à de la lidocaïne car elle brûle comme
un acide. Si vous ajoutez de la lido-
caïne (je parle bien de lidocaïne et
non de lidocaïne-adrénaline), celle-ci
élargira les vaisseaux embolisés. Avec
l’hyaluronidase (il y a 1 500 unités
dans l’ampoule), j’ajoute 1 ml de solu-
tion saline bactériostatique car elle est
tamponnée et ne présente donc aucun
danger pour le patient. J’extrais en-
suite 0,2 ml, c’est-à-dire 300 unités
66
99
Je mélange l’hyaluronidase à de
la lidocaïne car elle brûle comme un acide.
Si vous ajoutez de la lidocaïne, celle-ci
élargira les vaisseaux embolisés.
 Exemple d’étude de cas 2
Cette femme de 37 ans a reçu une injec-
tion d’AH au niveau du pli nasolabial
gauche. Il n’a été fait état d’aucun événe-
ment durant la procédure mais elle est
revenue à la clinique le jour suivant avec
une réaction érythémateuse et une douleur
dans les zones nasolabiale et malaire. Au
vu de l’altération vasculaire, elle a im-
médiatement été traitée avec 150 unités
d’hyaluronidase et une pommade de nitro-
glycérine sur la zone réticulée. Étant donné qu’elle s’est présentée 24 heures après
la procédure, elle a reçu 100 mg de cortisone en IV et 4 mg de dexaméthasone
par voie orale. Les signes et symptômes ont disparu dans les cinq jours et deux
semaines plus tard, il n’y avait plus trace de déficit vasculaire résiduel
De nombreuses personnes injectent de l’acide hyaluronique sous la forme d’une
piqûre d’abeille dans la lèvre inférieure. Vous devez ici garder à l’esprit que l’artère
labiale inférieure est juste postérieure au bord cutanéomuqueux de la lèvre à
l’intérieur. Une injection accidentelle dans cette artère résultera en une nécrose
vasculaire.
Si vous observez chez un cadavre une coupe transversale dans le tiers central de la
lèvre inférieure, vous constatez la taille importante et l’emplacement superficiel de
l’artère labiale. Notez la proximité de l’artère et de la muqueuse buccale, posté-
rieure au bord cutanéomuqueux de la lèvre inférieure. Les injections ont fréquem-
ment lieu dans cette zone pour les tentatives d’éversion de la lèvre rouge au cours
de l’augmentation avec les produits hyaluroniques.
Quiconque utilisant des produits de comblement à l’acide hyaluronique doit
avoir de l’hyaluronidase à disposition dans son réfrigérateur. Si ce n’est pas votre
cas, j’aurais tendance à penser que vous êtes un praticien dangereux car, en cas
d’événement vasculaire, vous n’avez que 24 heures pour sauver le visage de votre
patient. Dans cette situation, la plupart des praticiens enverront fort probablement
les accidents vasculaires à leurs confrères hospitaliers qui, sans doute, ne disposent
pas non plus d’hyaluronidase dans leur pharmacie.
6 INJECTABLES I body language
suite 0,2 ml, c’est-à-dire 300 unités
d’hyaluronidase. Je mélange ensuite
la même quantité avec de la lidocaïne
à 2 % ; 0,1 ml de ce mélange corre-
spond à 75 unités parfaitement con-
trôlables. Utilisez-en autant que néces-
saire pour sauver le visage du patient
et injectez-le dans différentes zones
le long de la région de la réticulation.
Utilisez jusqu’à 750 unités deux fois
par jour ou 375 unités quatre fois par
jour pour les problèmes moins impor-
tants. Je préconiserais même le recours
à l’hyaluronidase en rétro-orbital, voire
en intra-orbital, en cas de cécité me-
naçante.
Problèmes veineux
S’il s’agit d’un problème veineux, ma
solution de traitement est aussi très
différente. Pour un cas se présentant le
jour suivant, j’administre immédiate-
ment un bolus de 10 mg de dexamé-
thasone en IV. Cela ne présente aucun
problème puisque cela réduit la réponse
inflammatoire marquée secondaire à
la nécrose, même si elle est artérielle.
Sachez aussi que l’acide hyaluronique
absorbe l’eau quand il pénètre dans la
peau, et sa taille est donc multipliée par
trois ou quatre ; vous allez donc aussi
réduire cet œdème.
Utilisation de vasodilatateurs
Tout le monde conseille d’utiliser des
nitrates topiques mais cette approche
me semble problématique. Première-
ment, vous ne pouvez pas les utiliser
la nuit car le patient dort et ils doivent
être appliqués toutes les heures. De
plus, ils sont très salissants. Je recom-
mande d’autres nitrates vasodilata-
teurs qui agissent plus longtemps et
sont plus faciles à trouver, en particu-
lier Viagra, Cialis et Levitra. Cela peut
ne pas sembler conventionnel mais je
considère que n’importe quel type de
médicament prescrit pour la dysfonc-
tion érectile est parfait dans ce cas. Il
va provoquer une vasodilatation exact-
ement comme le font les autres nitrates
en augmentant la GMP et l’action des
muscles lisses. Il en résulte donc une
vasodilatation.
Résumé
Pour résumer le protocole d’inversion:
cessezimmédiatementl’injection,massez
la zone affectée, appliquez des blocs
chauffants, administrez un bolus de dex-
améthasone, mélangez l’hyaluronidase –
n’ayez pas peur de l’utiliser – et envisagez
le recours à des nitrates topiques ou au
Viagra. Il faut cependant être vigilant
lorsque vous associez les deux produits,
car un patient d’un certain âge peut
être cardiaque avec pathologie déclarée.
Ils peuvent aussi provoquer un épisode
syncopal et je connais un patient admis
à l’hôpital il y a quelques années suite à
l’application généreuse d’une pommade
de nitroglycérine topique au cours d’un
événement vasculaire.
Si vous êtes utilisateur de produits
de comblement, je considère comme
essentiel d’avoir à disposition de
l’hyaluronidase dans votre réfrigérateur
et d’être parfaitement familiarisé avec
votre protocole d’inversion, mais aussi
d’identifier quels confrères vous pour-
riez contacter pour obtenir de l’aide le cas
échéant. Cela pourrait sauver le visage de
votre patient.
Le docteur Patrick Treacy est président de
l’Irish Association of Cosmetic Doctors et
représentant régional pour l’Irlande de la
British Association of Cosmetic Medicine.
Il est administrateur honoraire de la World
Medical Trichologists Association et ambas-
sadeur honoraire des Michael Jackson Leg-
acy Foundation et Haiti Leadership Foun-
dation. Le docteur Treacy est membre des
Royal Society of Medicine et Royal Society
of Arts (Londres). Il préside l’Ailesbury Hu-
manitarian Foundation et est l’instigateur
d’innombrables actions humanitaires à
l’origine d’ouvertures d’orphelinats en Haïti
et au Liberia l’année dernière.
www.ailesburyclinic.ie
www.ailesburyhairclinic.com