Experiencia en el tratamiento del cancer de recto en el hospital de jerez. Presentado por el Dr. Juan de Dios Franco en la mesa redonda de la reunion de la ASAC 2009

1. JD Franco Osorio
Tratamiento del Cáncer de Recto
Tratamiento del Cáncer de Recto
Nuestra experiencia
JD Franco Osorio
Hospital SAS Jerez JD Franco Osorio

2. Tratamiento del Cáncer de Recto
Única opción terapéutica con
posibilidades de curación
JD Franco Osorio

3. Tratamiento del Cáncer de Recto
AVANCES EN LOS ÚLTIMOS 25 AÑOS
TÉCNICA QUIRÚRGICA ESTADIFICACIÓN / TTO ONCOLÓGICO
ETM RNM / EEA / (PET)
• Integridad mesorrecto Neoadyuvancia
• Margen Radial Nuevos Esquemas QT
JD Franco Osorio

4. Tratamiento del Cáncer de Recto
AVANCES EN LOS ÚLTIMOS 25 AÑOS
TÉCNICA QUIRÚRGICA ESTADIFICACIÓN / TTO ONCOLÓGICO
ETM RNM / EEA / (PET)
• Integridad mesorrecto Neoadyuvancia
• Margen Radial Nuevos Esquemas QT
Enfoque Multidisciplinario
JD Franco Osorio

5. Tratamiento del Cáncer de Recto
AVANCES EN LOS ÚLTIMOS 25 AÑOS
Recidiva Loco Regional Supervivencia 5 años
(15 – 40%) (< 50%) (Phillips RK et al. Br J Surg 1984;71:12-6)
(Harnsberger JR et al. Dis Colon Rectum 1994;37:73-87)
(Kapiteijn E et al. Surg Clin North Am 2002;82:995–1007)
Recidiva Loco Regional Supervivencia 5 años
(Heald RJ et al. Arch Surg 1998;133:894–899.
(< 10%) (> 70%) (Guillem JG et al Ann Surg 2005;241:829–836)
(German Rectal Cancer Group, N Engl J Med
2004;351:1731-40)
JD Franco Osorio

6. Tratamiento del Cáncer de Recto
Nuestra experiencia
• Abordaje Laparoscópico
• Cáncer de Recto Bajo Localmente Avanzado
JD Franco Osorio

7. Tratamiento del Cáncer de Recto
Abordaje Laparoscópico
Tratamiento del Cáncer de
Recto por Laparoscopia
Servicio de Cirugía
Hospital SAS de Jerez
JD Franco Osorio

8. Tratamiento del Cáncer de Recto
Abordaje Laparoscópico
Área Sanitaria de Jerez: 350.000 hab.
Incidencia actual: 50 Ca. de recto / año
Nuevos casos 1995 – 2008: n= 500
JD Franco Osorio

9. Tratamiento del Cáncer de Recto
Abordaje Laparoscópico
Protocolo de selección de los pacientes
▪ No contraindicación para la laparoscopia
▪ Estadios:
- (I) T1-2 – N0
- (II / III) T3 y/o N1-2 y algunos T4 sometidos a neoadyuvancia
- Según protocolo del ensayo clínico que se realice
JD Franco Osorio

10. Tratamiento del Cáncer de Recto
Abordaje Laparoscópico
Gestos Laparoscópicos: 240 / 500
Cirugía Exerética Laparoscópica: 203
◘ Resección anterior: n = 121
◘ Amputación abdominoperineal: n = 75
◘ Hartmann distal: n = 7
JD Franco Osorio

11. Tratamiento del Cáncer de Recto
Abordaje Laparoscópico
Cirugía Exerética Laparoscópica: n = 203
Conversión: 20%
Dehiscencia sutura: 10%
Morbilidad: 22%
Mortalidad: 2%
JD Franco Osorio

12. Tratamiento del Cáncer de Recto
Abordaje Laparoscópico
CONSIDERACIONES:
2) Evolución técnica y de los gestos quirúrgicos:
▪ Arco de la Arteria Mesentérica Inferior / Fascia de Told
▪ Visualizar uréter izquierdo , disecarlo /referenciarlo ??
▪ Sección del recto: Difícil en algunas pelvis masculina
(Conversión ≈ 100% por dificultad al seccionar el recto)
JD Franco Osorio

13. Tratamiento del Cáncer de Recto
Abordaje Laparoscópico
CONSIDERACIONES:
2) Evolución técnica y de los gestos quirúrgicos:
▪ Se considera conversión después de finalizar la ETM??
▪ Ileostomía de protección en suturas bajas de alto riesgo
(ETM / RT / Comorbilidad / > de 2/3 disparos)
▪ Minilaparotomía vertical / Phanestield ??
▪ Protección minilaparotomía.
JD Franco Osorio

14. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Tratamiento del Cáncer de Recto Bajo
Localmente Avanzado
Servicio de Cirugía
Hospital SAS de Jerez
JD Franco Osorio

15. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Incidencia Ca. Recto Bajo (< 12 cm)
30 / 35 pacientes /año
JD Franco Osorio

16. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Proyecto de Tratamiento Multimodal del
Cáncer de Recto Bajo localmente avanzado
(2001)
- Unidad de Oncología
- Unidad de Radioterapia
- Unidad de Digestivo
- Servicio Cirugía
JD Franco Osorio

17. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Criterios de inclusión:
a) Pacientes menores de 75 años que puedan tolerar el
tratamiento neoadyuvante y el tratamiento quirúrgico.
b) Adenocarcinoma solitario de recto bajo (borde inferior
tumoral a menos de 12 cm.)
c) Neoplasia localmente avanzada (T3-4 y/o N1-2), no
metastásica. ( Estadios II y III)
d) Pacientes intervenidos con intención curativa
JD Franco Osorio

18. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Estadificación:
● Resonancia Nuclear Magnética
● Ecografía endoanal
● Rx Tórax
● Ecografía hepática
JD Franco Osorio

19. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
NEOADYUVANCIA
Modalidad de radioterapia:
45 – 50 Gy en 25 sesiones preoperatorias
Modalidad de quimioterapia:
5-Fu (infusión continua)
JD Franco Osorio

20. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
NEOADYUVANCIA
Modalidad de radioterapia:
45 – 50 Gy en 25 sesiones preoperatorias
Modalidad de quimioterapia:
XELODA
JD Franco Osorio

21. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Tratamiento Multidisciplinario:
• Neoadyuvancia + Escisión total del
mesorrecto, 6 – 8 semanas después de finalizar
el tratamiento radioterápico.
• Abordaje convencional / laparoscópico
JD Franco Osorio

22. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Bibliografía:
1. Minsky BD et al: Preoperative 5-FU, low-dose leucovorin, and radiation therapy for locally
advanced and unresectable rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 289-295.
2. Read TE et al: Neoadjuvant therapy for adenocarcinoma of the rectum: tumor response and acute
toxicity. Dis Colon Rectum 2001; 44: 513-522.
3. Theodoropoulos G. et al: T-Level Downstanging and Complete Pathologic Response After
Preoperative Chemoradiation for Advanced Rectal Cancer Result in Decreased Recurrence and
Improved Disease-Free Survival. Dis Colon Rectum 2002; 45: 895-903.
4. Heald RJ. The mesorectum in rectal cancer surgery- the clue to pelvic recurrence. Br J Surg,1982;
69:813-816
5. Heald RJ. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch
Surg 1998; 133:894-9
6. E. Kapitijn. Total mesorectal excision(TME)with or without Preoperative Radiotherapy in the
treatment of primary rectal cancer. Eur J surg 1999; 165:410-420
7. Arne Wibe et al. A National Strategic Change in Treatment Policy for Rectal Cancer-
Implementation of Total Mesorectal Excision as Routine Treatment in Norway. A National Audit.
Dis Colon Rectum, July 2002;45:857-866
8. M. Morino et al. Laparoscopic Total Mesorectal Excision. A Consecutive Series of 100 Patients. Ann
Surg 2003; 237:335-342.
9. J. Gacía-Aguilar et al. A Pathologic Complete Response to Properative Chemoradiation Is
Associated With Lower Local Recurrence and Improved Survival in Rectal Cancer Patients Treated
JD Franco Osorio
by Mesorectal Excision. Dis Colon Rectum 2003; 46:298-304.

23. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
HOSPITAL DE JEREZ
SERIE CÁNCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO
(Incorporación progresiva desde 2001 – diciembre 2007)
Serie de pacientes intervenidos con intención curativa:
14
12
n = 52
10
2001
2002
8
2003
2004
6
2005
2006
4
2007
2
0
nº de pacientes: n = 52
JD Franco Osorio

24. Tratamiento del Cáncer de Recto
HOSPITAL DE JEREZ
SERIE CÁNCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO
- 19 ♀
n = 52 ē = 60 a. (35 – 76)
- 33 ♂
JD Franco Osorio

25. Tratamiento del Cáncer de Recto
HOSPITAL DE JEREZ
SERIE CÁNCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO
8 12
n = 18
3,5 7
0 3,5
n =34
0 JD Franco Osorio

26. Tratamiento del Cáncer de Recto
12
( 44%) < 3,5 cm.
18
7
34 0 3,5
n =23
0
JD Franco Osorio

27. Tratamiento del Cáncer de Recto
Técnica realizada (Abordaje laparoscópico 83%)
12,5 15-16
Resección
anterior n = 25
8 12
18 18
83%
3,5 7 Amputación
4 7 Abdomino
34 0 3,5 Perineal n = 23
4
19
0
Exenteración
Pélvica Posterior
Convencional n = 4
JD Franco Osorio

28. Tratamiento del Cáncer de Recto
MORTALIDAD ● 0%
MORBILIDAD ● 27 %
● Dehiscencia de sutura n= 2 ( 8,6%)
● Hemoperitoneo n= 1 (1,9%)
● EAP y Evisceración n= 1 (1,9%)
● Absceso pélvico n= 2 (3,8%)
● Absceso perineal n= 4 (14,8%)
● Absceso minilaparotomía n= 1 (6,6%)
● Vejiga neurógena n= 1 (1,9%)
● Ileo adinámico prolongado n= 1 (1,9%)
● ACVA n= 1 (1,9%)
JD Franco Osorio

29. Tratamiento del Cáncer de Recto
Valoración histológica
ESTADIO PRENEOADYUVANCIA RESPUESTA HISTOLÓGICA AL TT0.
(Clasificación de Mandard)
● T3 -Nx n= 45
● R.P.C. n= 7 (14%)
● R.P.C.C. n= 11 (21%)
● T4-Nx : n= 7
JD Franco Osorio

30. Tratamiento del Cáncer de Recto
Valoración radicalidad
● Intención curativa: 100%
● Afectación microscópica del borde quirúrgico (R1)
n = 1 (♀ 35 años;T4-N0-M0 (EPP), progresión enfermedad, 13 meses)
♀
● Radicalidad R0: 51 / 52 (98%)
JD Franco Osorio

31. Tratamiento del Cáncer de Recto
Seguimiento pacientes R0 (n = 51)
100% de la serie. Tiempo medio 50 meses (17 – 98 meses)
● Recidiva locorregional (y sistémica): n = 1 / 51 p. R0 ( 1,9 %)
(T3b - N1-2 – M0, preneoadyuvancia. A los 6 meses)
● Recidiva a distancia: n = 8 / 51 p. R0 (15,6%)
Sistémica n=1
Pulmonar n = 2 (ambos rescatados)
Hepática n = 3 (rescatados 2 pacientes)
Adenopática n=2
JD Franco Osorio

32. Tratamiento del Cáncer de Recto
Seguimiento pacientes R0 (n = 51)
100% de la serie. Tiempo medio 50 meses (17 – 98 meses)
● Supervivencia total de la serie con intención curativa (50 m.):
n = 50 / 52 p. ( 96%)
● Supervivencia libre de enfermedad serie R0 (50 m.):
n = 43 / 51 p. ( 84%)
JD Franco Osorio

33. Tratamiento del Cáncer de Recto
Valoración postoperatoria
Alteraciones en la micción y de la función sexual
(Encuesta a ♂ < 60 años)
● Afectación grave miccional: n = 1 (de toda la serie)
● Afectación grave función sexual: n = 2
● El 84% de los pacientes presentaban una situación similar de la función
sexual (54%) o mínimamente afectada (30%) a la referida antes del
diagnóstico.
JD Franco Osorio

34. Tratamiento del Cáncer de Recto
Comentario:
En nuestra serie de 51 pacientes
el 83% fueros intervenidos por
laparoscopia
JD Franco Osorio

35. Tratamiento del Cáncer de Recto
Comentario:
En nuestra serie de 51 pacientes
el 83% fueros intervenidos por
laparoscopia
JD Franco Osorio

36. Tratamiento del Cáncer de Recto
Comentario:
La visión magnificada que ofrece la
laparoscopia permite una Escisión
Total del Mesorrecto segura y una
correcta preservación de los nervios
hipogástricos
JD Franco Osorio

37. Tratamiento del Cáncer de Recto
La innovación tecnológica facilita
nuestra labor
JD Franco Osorio

38. Tratamiento del Cáncer de Recto
Siempre mejor tres cirujanos que dos
JD Franco Osorio

39. Tratamiento del Cáncer de Recto
Comentario:
No importa la vía de abordaje pero si
la calidad del mesorrecto
JD Franco Osorio

40. Tratamiento del Cáncer de Recto
JD Franco Osorio

41. Tratamiento del Cáncer de Recto
Oncoló
Equipo Multidisciplinario Oncológico Hospital de Jerez JD Franco Osorio

42. Tratamiento del Cáncer de Recto
Comentario:
Nuestros resultados son alentadores
JD Franco Osorio