Cirugía laparoscopica cancer colorrectal

1. Sigmoidectomía laparoscópica. Técnica. Disección medial, abordaje vascular. Consorcio Sanitario Público del Aljarafe. Hospital San Juan de Dios. Bormujos. Sevilla Servicio de Cirugía General y Digestiva. Dr.Francisco Alba Mesa

2. Sigmoidectomía laparoscópica . Preparación. Profilaxis antibiotica. Profilaxis tromboembolica. Sonda urinaria. Manta térmica. Anclajes del paciente. Fluidos a temperatura corporal Fast-Track: -Sobrecarga glucosada. -No preparacción mecánica. -Enemas preoperatorios?. -No SNG Posición. Posición modificada de Litotomía. Trendelenburg. Antitrendelenburg. Decúbito lateral.

3. Sigmoidectomía laparoscópica . Posición de los trocares. Optica.10mm Trocar 5mm Trocar 12 mm Trocar 5mm Espina iliaca anterosuperior Lineas medioclaviculares Linea umbilical

4. Sigmoidectomía laparoscópica . Fase 1. Hacer campo Adhesiolisis. Exploración hepática. Exploración de adherencias suprahepáticas. Movilización de asas desde pelvis hasta H.D. Suspensión uterina.Necesidad? AMFE Pinzas atraumáticas. Manipulación bajo visión directa. Vigilancia de puertas de entrada. Evitar desgarros mesentéricos.

5. Sigmoidectomía laparoscópica . Fase 1. Hacer campo Posición forzada de Trendelenburg con decubito lateral derecho. Desplazar asas de delgado a flanco derecho, hipocondrio derecho. Posición craneal del epiplon mayor. Tracción de la arteria mesentérica inferior por parte del ayudante, para inciar la disección vascular F a s e 1

6. Sigmoidectomía laparoscópica . Fase 2.La decisión ¿Es necesario descender el ángulo esplénico? Descender el Angulo Esplénico según el análisis AMFE como primer gesto quirúrgico disminuye el Numero de Errores Previsible SI No Técnica Transmesocólica medial lateral F a s e 2

7. Sigmoidectomía laparoscópica . Fase 2.Disección y transección vascular Localización de la arteria mesenterica inferior. Apertura de la ventana mesenterica. Localización de ureter izquierdo y gonadales(todo lo azul hacia abajo) Sección de vena y arteria mesenterica inferior. Liberación de parietocolico izquierdo. Comunicación de parte medial y lateral. F a s e 2

8. Sigmoidectomía laparoscópica . Fase 3.Transección del recto y mesorrecto AMFE. Errores evitables El nº de disparos de endogía en la sección del recto se relaciona directamente con la dehiscencia de anastomosis. Fallo evitable Causa evitable La causa evitable del fallo anterior es: disección y sección incompleta del mesorrecto. F a s e 3

9. Sigmoidectomía laparoscópica . Fase 3.Transección del recto y mesorrecto Movilización lateral derecha e izquierda de recto superior. Sección distal de mesorrecto: -Ligasure -Ultracision. -Endogia.Carga vascular recubierta PTFE Sección distal de recto superior: -Correcto posicionamiento Trocar 12 mm en FID. -AMFE, mas de 2 disparos aumentan la dehiscencia. CONVERSIÓN T.A F a s e 3

10. Sigmoidectomía laparoscópica . Fase 4. Extracción pieza, sección proximal F a s e 4 Extracción del neumoperitoneo antes de abrir abdomen. Incisión de Pfannestiel de unos 7 cm aproximadamente. Protección de la incisión con VI-DRAPE. Extracción de pieza----SIEMPRE SIN TRAUMA-------- Sección proximal de la pieza. El región proximal de colon debe llegar A la sínfisis del pubis sin tensión Bolsa de tabaco. introducción yunque de CEEA.(29,31,33). Cierre de laparotomía

11. Sigmoidectomía laparoscópica . F a s e 5 Fase 5. Anastomosis Cierre de la laparotomía. Introducción transanal de la CEEA bajo visión directa. Evitar la torsión del extremo proximal. Anastomosis T-T con CEEA, evitar interposición de asas. Testado bajo inmersión de la anastomosis. Disminución de presión insuflación a niveles inferiores a TA Para visualizar sangrado residual. Cierre de puertas superiores a 10 mm.

12. Sigmoidectomía laparoscópica . Resultados del AMFE Aplicados a la Sigmoidectomía laparoscópica El Analisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) cuantifica las fases de un proceso en Función de la posibilidad de generar errores evitables. Esto se expresa a través del Indice de Prioridad de Riesgo. IPR Este número nos indica en que fases debemos estar especialmente alerta pues es frecuente cometer errores con consecuencias graves y que pueden Ser evitados Los resultados que se citan a continuación son aplicables a esta técnica en su curva de Aprendizaje, por lo que no es aplicable a procedimientos realizados por cirujanos Expertos en esta técnica

13. AMFE No liberación ángulo esplénico IPR 640 No sección de pedículos arteriales en su raíz IPR 576 Sección extremo distal rectal en varios planos IPR 392. Marcaje defectuoso con tinta china IPR rectal 432 no rectal 48. Dificultad al hacer campo IPR 576. A nivel industrial un IPR >300 implica cierre de la cadena de producción Resultados del AMFE Aplicados a la Sigmoidectomía laparoscópica

14. Resultados BARRERAS DERIVADAS DEL AMFE Anclaje firme del paciente, posiciones extremas. Primero posición segundo insuflación. Liberación ángulo esplénico como primer paso en colon izq. Sección arterial en su raiz. No mas de 2 disparos de endogia en recto------  conversión. Sección completa mesorrectal izquierda pre sección rectal.

15. Resultados AMFE Diferencias significativas p<0,001 pre y postamfe

16. Resultados Diferencias significativas en estancia p<0,05. La estancia es un indicador indirecto de morbilidad

17. Resultados Diferencias significativas p<0,05 en: Dehiscencia de anastomosis. Nº Adenopatías. Reintervención precoz

18. Resultados No existen diferencias significativas en: Ileo Paralitico. Infección de Sitio Quirúrgico

19. Esta presentación ha pretendido estandarizar de forma clara un Procedimiento quirúrgico. Existen diferentes formas de realizar una sigmoidectomia laparoscópica. ,creemos que hemos presentado el abordaje mas simple y reproducible. Material didáctico preliminar del I Curso de Cirugía Laparoscópica Colorrectal Copyright CSPA.Servicio de Cirugía General y Digestiva.2007

20. Gracias . Toda la información de esta comunicación esta disponible en: www.colorrectal.blogspot.com www.slideshare.net www.youtube.com Servicio de Cirugía General y Digestiva. CSPA. 2007.copyright