Cancer de Recto.Tratamiento quirúrgico. Nuestra experiencia. J.D. Franco Osorio .Hospital de Jerez
1. JD Franco Osorio
Tratamiento del Cáncer de Recto
Tratamiento del Cáncer de Recto
Nuestra experiencia
JD Franco Osorio
Hospital SAS Jerez JD Franco Osorio
2. Tratamiento del Cáncer de Recto
Única opción terapéutica con
posibilidades de curación
JD Franco Osorio
3. Tratamiento del Cáncer de Recto
AVANCES EN LOS ÚLTIMOS 25 AÑOS
Recidiva Loco Regional Supervivencia 5 años
(15 – 40%) (< 50%) (Phillips RK et al. Br J Surg 1984;71:12-6)
(Harnsberger JR et al. Dis Colon Rectum 1994;37:73-87)
(Kapiteijn E et al. Surg Clin North Am 2002;82:995–1007)
TÉCNICA QUIRÚRGICA ESTADIFICACIÓN / TTO Trial Engl J Med 1997; 336: 980-7)
(Swedish Rectal Cancer ONCOLÓGICO
ETM RNM / EEA / (PET)
• Integridad mesorrecto Neoadyuvancia
• Margen Radial Nuevos Esquemas QT
Enfoque
Recidiva Loco Regional Multidisciplinario
Supervivencia 5 años
(Heald RJ et al. Arch Surg 1998;133:894–899.
(< 10%) (> 70%) (Guillem JG et al Ann Surg 2005;241:829–836)
(German Rectal Cancer Group, N Engl J Med
2004;351:1731-40)
JD Franco Osorio
4. Tratamiento del Cáncer de Recto
Nuestra experiencia
• Abordaje Laparoscópico
• Cáncer de Recto Bajo Localmente Avanzado
JD Franco Osorio
5. Tratamiento del Cáncer de Recto
Abordaje Laparoscópico
Tratamiento del Cáncer de
Recto por Laparoscopia
Servicio de Cirugía
Hospital SAS de Jerez
JD Franco Osorio
6. Tratamiento del Cáncer de Recto
Abordaje Laparoscópico
Área Sanitaria de Jerez: 350.000 hab.
Incidencia actual: 50 Ca. de recto / año
Nuevos casos 1995 – 2008: n= 500
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7. Tratamiento del Cáncer de Recto
Abordaje Laparoscópico
Protocolo de selección de los pacientes
▪ No contraindicación para la laparoscopia
▪ Estadios:
- (I) T1-2 – N0
- (II / III) T3 y/o N1-2 y algunos T4 sometidos a neoadyuvancia
- Según protocolo del ensayo clínico que se realice
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8. Tratamiento del Cáncer de Recto
Abordaje Laparoscópico
Gestos Laparoscópicos: 240 / 500
Cirugía Exerética Laparoscópica: 203
◘ Resección anterior: n = 121
◘ Amputación abdominoperineal: n = 75
◘ Hartmann distal: n = 7
JD Franco Osorio
9. Tratamiento del Cáncer de Recto
Abordaje Laparoscópico
Cirugía Exerética Laparoscópica: n = 203
Conversión: 20%
Dehiscencia sutura: 10%
Morbilidad: 22%
Mortalidad: 2%
JD Franco Osorio
10. Tratamiento del Cáncer de Recto
Abordaje Laparoscópico
CONSIDERACIONES:
2) Evolución técnica y de los gestos quirúrgicos:
▪ Arco de la Arteria Mesentérica Inferior / Fascia de Told
▪ Visualizar uréter izquierdo , disecarlo /referenciarlo ??
▪ Sección del recto: Difícil en algunas pelvis masculina
(Conversión ≈ 100% por dificultad al seccionar el recto)
JD Franco Osorio
11. Tratamiento del Cáncer de Recto
Abordaje Laparoscópico
CONSIDERACIONES:
2) Evolución técnica y de los gestos quirúrgicos:
▪ Se considera conversión después de finalizar la ETM??
▪ Ileostomía de protección en suturas bajas de alto riesgo
(ETM
/ RT / Comorbilidad / > de 2/3 disparos)
▪ Minilaparotomía vertical / Phanestield ??
▪ Protección minilaparotomía.
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12. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Tratamiento del Cáncer de Recto Bajo
Localmente Avanzado
Servicio de Cirugía
Hospital SAS de Jerez
JD Franco Osorio
13. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Incidencia Ca. Recto Bajo (< 12 cm)
30 / 35 pacientes /año
JD Franco Osorio
14. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Proyecto de Tratamiento Multimodal del
Cáncer de Recto Bajo localmente avanzado
(2001)
- Unidad de Oncología
- Unidad de Radioterapia
- Unidad de Digestivo
- Servicio Cirugía
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15. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Criterios de inclusión:
a) Pacientes menores de 75 años que puedan tolerar el
tratamiento neoadyuvante y el tratamiento quirúrgico.
b) Adenocarcinoma solitario de recto bajo (borde inferior
tumoral a menos de 12 cm.)
c) Neoplasia localmente avanzada (T3-4 y/o N1-2), no metastásica.
( Estadios II y III)
d) Pacientes intervenidos con intención curativa
JD Franco Osorio
16. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Estadificación:
● Resonancia Nuclear Magnética
● Ecografía endoanal
● Rx Tórax
● Ecografía hepática
JD Franco Osorio
17. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
NEOADYUVANCIA
Modalidad de radioterapia:
45 – 50 Gy en 25 sesiones preoperatorias
Modalidad de quimioterapia:
5-Fu (infusión continua)
XELODA
JD Franco Osorio
18. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Tratamiento Multidisciplinario:
• Neoadyuvancia + Escisión total del
mesorrecto, 6 – 8 semanas después de finalizar
el tratamiento radioterápico.
• Abordaje convencional / laparoscópico
JD Franco Osorio
19. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
Bibliografía:
1. Minsky BD et al: Preoperative 5-FU, low-dose leucovorin, and radiation therapy for locally
advanced and unresectable rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 289-295.
2. Read TE et al: Neoadjuvant therapy for adenocarcinoma of the rectum: tumor response and acute
toxicity. Dis Colon Rectum 2001; 44: 513-522.
3. Theodoropoulos G. et al: T-Level Downstanging and Complete Pathologic Response After
Preoperative Chemoradiation for Advanced Rectal Cancer Result in Decreased Recurrence and
Improved Disease-Free Survival. Dis Colon Rectum 2002; 45: 895-903.
4. Heald RJ. The mesorectum in rectal cancer surgery- the clue to pelvic recurrence. Br J Surg,1982;
69:813-816
5. Heald RJ. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch
Surg 1998; 133:894-9
6. E. Kapitijn. Total mesorectal excision(TME)with or without Preoperative Radiotherapy in the
treatment of primary rectal cancer. Eur J surg 1999; 165:410-420
7. Arne Wibe et al. A National Strategic Change in Treatment Policy for Rectal Cancer-
Implementation of Total Mesorectal Excision as Routine Treatment in Norway. A National Audit.
Dis Colon Rectum, July 2002;45:857-866
8. M. Morino et al. Laparoscopic Total Mesorectal Excision. A Consecutive Series of 100 Patients. Ann
Surg 2003; 237:335-342.
9. J. Gacía-Aguilar et al. A Pathologic Complete Response to Properative Chemoradiation Is
Associated With Lower Local Recurrence and Improved Survival in Rectal Cancer Patients Treated
JD Franco Osorio
by Mesorectal Excision. Dis Colon Rectum 2003; 46:298-304.
20. Tratamiento del Cáncer de Recto
Cáncer de Recto Localmente Avanzado
HOSPITAL DE JEREZ
SERIE CÁNCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO
(Incorporación progresiva desde 2001 – diciembre 2007)
Serie de pacientes intervenidos con intención curativa:
14
12
n = 52
10
2001
2002
8
2003
2004
6
2005
2006
4
2007
2
0
nº de pacientes: n = 52
JD Franco Osorio
21. Tratamiento del Cáncer de Recto
HOSPITAL DE JEREZ
SERIE CÁNCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO
(Incorporación progresiva desde 2001 – diciembre 2007)
Serie de pacientes intervenidos con intención curativa:
14
12
Nº Htas clínicas n = 52 390736
386559
61584
10 290842
309936
382413 2001
286061
285373
407590 2002
8 62186 407553
352888 55006 2003
360009
346395 314750 376730 2004
6
339702 316047 101111 197420 2005
148459 334433 263128 74693 400363 425667 2006
4 324180 337612 258415 376812 291 408537 2007
323601 251253 249688 282841 396709 77850
2 320405 327648 352857 369319 391457 420909
302779 308982 72289 240076 128391 354134 412923
0
nº de pacientes: n = 52
JD Franco Osorio
22. Tratamiento del Cáncer de Recto
HOSPITAL DE JEREZ
SERIE CÁNCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO
- 19 ♀
n = 52 ē = 60 a. (35 – 76)
- 33 ♂
JD Franco Osorio
23. Tratamiento del Cáncer de Recto
HOSPITAL DE JEREZ
SERIE CÁNCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO
8 12
n = 18
3,5 7
n =34
0 3,5
0 JD Franco Osorio
24. Tratamiento del Cáncer de Recto
12
( 44%) < 3,5 cm.
18
7
34 0 3,5
n =23
0
JD Franco Osorio
25. Tratamiento del Cáncer de Recto
Técnica realizada
12,5 15-16
Resección
anterior n = 25
8 12
18 18
83%
3,5 7 Amputación
4 7 Abdomino Perineal
34 0 3,5 n = 23
4
19
0
Exenteración
Pélvica Posterior
Convencional n = 4
JD Franco Osorio
27. Tratamiento del Cáncer de Recto
Valoración histológica
ESTADIO PRENEOADYUVANCIA RESPUESTA HISTOLÓGICA AL TT0.
(Clasificación de Mandard)
● T3 -Nx n= 45
● R.P.C. n= 7 (14%)
● R.P.C.C. n= 11 (21%)
● T4-Nx : n= 7
JD Franco Osorio
28. Tratamiento del Cáncer de Recto
Valoración radicalidad
● Intención curativa: 100%
● Afectación microscópica del borde quirúrgico (R1)
n = 1 (♀ 35 años;T4-N0-M0 (EPP), progresión enfermedad, 13 meses)
● Radicalidad R0: 51 / 52 (98%)
JD Franco Osorio
29. Tratamiento del Cáncer de Recto
Seguimiento pacientes R0 (n = 51)
100% de la serie. Tiempo medio 50 meses (17 – 98 meses)
● Recidiva locorregional (y sistémica): n = 1 / 51 p. R0 ( 1,9 %)
(T3b - N1-2 – M0, preneoadyuvancia. A los 6 meses)
● Recidiva a distancia: n = 8 / 51 p. R0 (15,6%)
Sistémica n=1
Pulmonar n = 2 (ambos rescatados)
Hepática n = 3 (rescatados 2 pacientes)
Adenopática n=2
JD Franco Osorio
30. Tratamiento del Cáncer de Recto
Seguimiento pacientes R0 (n = 51)
100% de la serie. Tiempo medio 50 meses (17 – 98 meses)
● Supervivencia total de la serie con intención curativa (50 m.):
n = 50 / 52 p. ( 96%)
● Supervivencia libre de enfermedad serie R0 (50 m.):
n = 43 / 51 p. ( 84%)
JD Franco Osorio
31. Tratamiento del Cáncer de Recto
Valoración postoperatoria
Alteraciones en la micción y de la función sexual
(Encuesta a ♂ < 60 años)
● Afectación grave miccional: n = 1 (de toda la serie)
● Afectación grave función sexual: n = 2
● El 84% de los pacientes presentaban una situación similar de la función
sexual (54%) o mínimamente afectada (30%) a la referida antes del
diagnóstico.
JD Franco Osorio
32. Tratamiento del Cáncer de Recto
Comentario:
En nuestra serie de 51 pacientes
el 83% fueros intervenidos por
laparoscopia
JD Franco Osorio
33. Tratamiento del Cáncer de Recto
Comentario:
En nuestra serie de 51 pacientes
el 83% fueros intervenidos por
laparoscopia
JD Franco Osorio
34. Tratamiento del Cáncer de Recto
Comentario:
La visión magnificada que ofrece la
laparoscopia permite una Escisión
Total del Mesorrecto segura y una
correcta preservación de los nervios
hipogástricos
JD Franco Osorio
35. Tratamiento del Cáncer de Recto
La innovación tecnológica facilita
nuestra labor
JD Franco Osorio
40. Tratamiento del Cáncer de Recto
Comentario:
Nuestros resultados son alentadores
JD Franco Osorio
41. Tratamiento del Cáncer de Recto
VIDEOS
1 Linfadenectomía AMI con Preservación ACI (2’:47”)
2 ETM + PNA con sección A. Hemorroidal Superior (3`:25)
3 ETM en pelvis estrecha (2`:54)
4 Sección del recto y anastomosis. Mujer recto medio (2`:55)
JD Franco Osorio
