Este documento describe el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y sus características neuropsicológicas. El TDAH se caracteriza por desatención, hiperactividad e impulsividad y se debe a deficiencias en las funciones ejecutivas del cerebro como la atención sostenida, la inhibición y la planificación. Estas dificultades con las funciones ejecutivas afectan el rendimiento académico y el comportamiento de los niños con TDAH. El documento también discute la evalu

1. NEUROPSICOLOGÍA DEL TDAH De la Identificación a la Intervención Multimodal Dr. Roberto Nahuelcura Álvarez Neuropsicólogo Infantil Universidad Complutense de Madrid

6. Las dificultades propias del TDAH se encuentran en las funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas consisten en el mantenimiento de la actividad cognitiva del sujeto sobre un determinado tipo de estímulo o de tarea a lo largo del tiempo (regulación de la atención sostenida). El ejercicio de las funciones ejecutivas depende del plan que se ha trazado el sujeto para alcanzar una meta ; así, a la vez que el sujeto focaliza la atención, debe ser capaz de rechazar estímulos irrelevantes para ejecutar bien la tarea propuesta. FUNCIONES EJECUTIVAS

7. El inadecuado funcionamiento de estas funciones se manifiesta en los siguientes rasgos predominantes en los niños con TDAH: 1. Su inadecuada respuesta inhibitoria, dificultades en el control de impulsos y dificultades en la capacidad para demorar recompensas. 2. Su excesiva actividad en tareas irrelevantes o bien su pobre regulación de la actividad frente a la exigencia de una determinada situación. 3. Sus dificultades en la regulación de las emociones, la motivación y el estar alerta. 4. Su mayor variabilidad en el rendimiento de su trabajo.

8. Funciones ejecutivas y rendimiento académico La característica clave del TDAH es la mayor variabilidad en el rendimiento académico y/o ejecución de cualquier tarea a través del tiempo. ¿Cuál es la problemática? 􀂾 Tienen dificultad para mantener la atención de forma sostenida y gran facilidad para la distracción. 􀂾 Falta de capacidad en la generación de la motivación intrínseca necesaria para las tareas que no tienen ninguna consecuencia inmediata o atracción para ellos. En el niño con TDAH, el rendimiento académico está por debajo de su capacidad

9. ¿Cómo se manifiesta? 􀂾 En la calidad del trabajo : su trabajo suele ser pobre e incompleto, con mala presentación, aunque en ocasiones puedan hacerlo bien. Son muy dependientes del ambiente (organización, estructuración y supervisión). 􀂾 En la cantidad del trabajo : con frecuencia no terminan sus trabajos, tareas, exámenes, etc. 􀂾 En la velocidad del trabajo : muchos niños con TDAH trabajan más despacio, otros se precipitan, lo hacen muy rápido y comenten errores. En general, no revisan sus tareas y, cuando lo hacen, tienen gran dificultad para detectar los errores que cometen durante la ejecución del mismo. 􀂾 En el rendimiento : Su rendimiento puede variar significativamente de un momento a otro e incluso de un día a otro.

10. ¿Cómo se manifiesta? 􀂾 En la automotivación (autorreforzamiento): Les cuesta mantener el esfuerzo en tareas o actividades que no les proporcionan una recompensa inmediata. Tienen dificultad para trabajar por mejores recompensas pero a más largo plazo, en cambio, necesitan recompensas frecuentes aunque sean irrelevantes. Pueden iniciar una tarea correctamente, pero después de un tiempo están desmotivados y/o cansados y se dejan llevar por estímulos que en esos momentos son más gratificantes e inmediatos, como hablar con un compañero o mirar por la ventana; lo saben hacer, pero hay una incapacidad para inhibir esos estímulos. Se dejan arrastrar por estímulos más divertidos para ellos y recompensas inmediatas. 􀂾 Tienen dificultades para regular su nivel general de alerta , es decir, para centrarse en las demandas del ambiente y del momento (lo que ocurre aquí y ahora). Tienen dificultades para iniciar el trabajo que deben hacer, evitar la distracción y mantenerse atento en situaciones monótonas. Con frecuencia, parece que sueñan despiertos o están en las nubes cuando se supone que deberían estar atentos, concentrados y centrados en una tarea.

11. Esta variabilidad suele generar mucho desconcierto en los demás, ya que en algunas ocasiones pueden hacer su trabajo rápida y correctamente, mientras que, en otras, sus tareas son realizadas mal, con errores y de manera irregular. Esto no debe llevarnos a concluir que el niño “puede”, pero “no quiere”.

12. Funciones ejecutivas y comportamiento Otra característica de las personas con TDAH es la dificultad en la inhibición conductual y la pobre regulación del nivel de actividad a las demandas de una determinada situación. ¿ Cuál es la problemática? 􀂾 Dificultad en la regulación de las emociones 􀂾 Poca habilidad del individuo para “parar y pensar” antes de actuar. 􀂾 Dificultad para controlar la reacción a un acontecimiento en una situación o contexto que exige control .

13. ¿Cómo se manifiesta? 􀂾 Frecuentemente, tienen dificultades para inhibir sus reacciones emocionales frente acontecimientos, tal y como lo hacen los otros de su misma edad. No es que las emociones que experimentan sean inadecuadas, sino que suelen manifestarlas públicamente. No son capaces "de privatizar" sus sentimientos y/o pensamientos, guardarlos y mantenerlos internos 􀂾 En general, aparentan ser menos maduros emocionalmente , más expresivos con sus sentimientos, más exaltados, irascibles y se frustran fácilmente por los acontecimientos, provocando, a veces, dificultades en sus interacciones sociales (baja tolerancia a la frustración).

14. ¿Cómo se manifiesta? 􀂾 En la incapacidad de interrumpir sus acciones cuando es evidente que ya no son adecuadas. 􀂾 Los niños con TDAH suelen ser en exceso inquietos y muestran un movimiento excesivo que no es necesario para realizar una tarea determinada. Se manifiesta por un movimiento continuo de manos y pies, tocar cosas, mecerse mientras está sentado y el cambio de postura constante mientras realiza tareas relativamente aburridas. 􀂾 Los niños más pequeños suelen correr y trepar en exceso u otra actividad motora gruesa. Esto tiende a disminuir con la edad. 􀂾 Los adolescentes con TDAH suelen manifestar más inquietud que sus compañeros de la misma edad y nivel de desarrollo.

15. ¿QUÉ ESPERA ENCONTRAR EL PROFESOR EN UN NIÑO TDAH ? Síntomas nucleares TDAH (L.B. Silver, ADHD A Clinical Guide to Diagnosis and Treatment for Health and Mental Health Professionals, 3th Ed, Washington, DC; Am Psy Pub Inc, 2004) Dominio A: Hiperactividad A1: Sobreactividad motora A2: Hiperactividad motora A3: Hiperactividad verbal A4: Hiperactividad nocturna Dominio B: Distrabilidad B1: Distrabilidad externa visual B2: Distrabilidad externa auditiva B3: Distrabilidad interna Dominio C: Impulsividad y problemas relacionados Inatención y distrabilidad Hiperactividad Impulsividad Desobediencia Llamadas de atención Inmadurez Dificultades académicas Dificultades emocionales Pobreza de habilidades sociales Problemas de interacción familiar L.B. Silver, ADHD A Clinical Guide to Diagnosis and Treatment for Health and Mental Health Professionals, 3th Ed, Washington, DC; Am Psy Pub Inc, 2004 Copeland ED, Love VL. Attention, please¡ A comprehensive guide (...). Plantation, Florida: Specialty Press, Inc. 1995.

16. EVOLUCION CLINICA DEL TDAH A LO LARGO DE LA VIDA Buitelaar J, Porto; ADHD: The global impact (…) 2003 IMPULSIVIDAD Impulsividad Problemas académicos Dificultades sociales Autoestima Conductas disociales, drogas ADOLESCENTE ESCOLAR UNIVERSIDAD ADULTO Problemas laborales Autoestima Relaciones sociales Accidentes Abuso de sustancias Trastornos académicos Problemas laborales Autoestima Abuso de sustancias Accidentes PREESCOLAR

17. Continuo Emocional conductual Continuo Aprendizaje - Comunicación Excitación y motivación Trastornos Internalizantes (Ansiedad) ASPERGER 7.2 % Regulación social y emocional Trastornos externalizantes (TOD) TANV CAPD TRASTORNOS DEL PROCESAMIENTO CENTRALAUDITIVO J. Vaquerizo-Madrid, 2006 TDAH-DA TDAH-C TDAH-HI Espectro Clínico TDAH TDAH + ANX SluggishCognitive Tempo DAMP (Gillberg) Trastorno Pragmático - Semántico TDAH + TOD

19. EDAD DE PRESENTACIÓN DEL TDAH

21. CLASIFICACIÓN TDAH DEL DSM-IV APA: DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, 4TH EDITION, WASHINGTON, DC, AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994 TDAH-C TDAH subtipo combinado Cumple criterios completos para DA (6 ó más de 6 puntos) y para HI (6 ó más de 6 puntos) TDAH-DA TDAH subtipo con predominio del déficit de atención Sólo cumple criterios completos para DA (6 ó más de 6 puntos). Cumple 5 ó menos de 5 puntos para HI TDAH-HI TDA/H subtipo hiperactivo impulsivo Sólo cumple criterios completos para HI (6 ó más de 6 puntos). Cumple 5 ó menos de 5 puntos para DA Trastorno hipercinético sin especificar Cumple 5 o menos de 5 puntos para DA y para HI

23. DR. ROBERTO NAHUELCURA ÁLVAREZ [email_address] www.ediaconsultores.com

24. TALLER Estrategias de Intervención Escolar en el TDAH ¿Cómo Sobrevivir a un Alumno con TDAh? ¿Contar hasta 10… los padres de niños con TDAh?

28. DÉFICITS EN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS EN ESTUDIOS NEUROPSICOLÓGICOS EN NIÑOS Y ADULTOS CON TDAH • Mayor variabilidad en el tiempo de reacción-atención/persistencia errática • Alteraciones en la Inhibición de la respuesta (cognitiva, motora y emocional) • Pobre secuencia motora • Memoria de trabajo espacial reducida • Memoria de trabajo verbal reducida • Flexibilidad de respuesta disminuida • Disminución temporal de futuras recompensas • Mayores errores en el tiempo de reproducción • Pobre administración del tiempo • Déficit en la habilidad para planificarse y resolver problemas • Autosupervisión y sensibilidad reducida a errores • Comprensión visual, de lectura y escritura deficiente • Mala organización del trabajo • Menos capacidad de motivarse frente a las tareas • Mayor tendencia a la positividad ficticia (disparidad en autoevaluación)

29. DÉFICITS EN LA MEMORIA DE TRABAJO

30. TDAH ESTÁ RELACIONADO CON LAS REGIONES CEREBRALES QUE CONTROLAN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS FROM R. BARKLEY, SCIENTIFIC AMERICAN, SEPT. 1998, P. 47; REPRINTED WITH PERMISSION OF TERESE WINSLOW AND SCIENTIFIC AMERICAN.

31. UNA MEJOR DEFINICIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS PUEDE AYUDAR A EXPLICAR SU RELACIÓN CON EL TDAH • Comenzar con una teoría de desarrollo normal de las funciones ejecutivas que implica inhibición, autorregulación, y funcionamiento ejecutivo • La inhibición comprende tres procesos relacionados: – Inhibición de la respuesta prepotente o dominante – Interrupción del comportamiento en curso – Control de interferencias: protección de las funciones ejecutivas de la distracción. • La autorregulación se puede definir como: – Cualquier acción que una persona dirige hacia si mismo – Para cambiar su propio comportamiento – Para cambiar la probabilidad de una futura consecuencia • Una función ejecutiva se puede definir como: – un tipo principal de acciones sobre uno mismo (una clase de autorregulación) • Inhibitorio, sensorial-motor, verbal, emocional/de motivación, manipulador

32. MÁS SOBRE LA TEORÍA • Hay otras 4 funciones ejecutivas además de la inhibición: – Memoria de trabajo verbal y no verbal – Autorregulación emocional y de motivación – Planificación y resolución de problemas (fluidez/capacidad de generación) • Se pueden redefinir como acciones hacia uno mismo: – Sentimientos propios (imágenes visuales y volver a oir) • Más exactamente, acciones sensoriales y motoras propias – Auto-discurso – Emoción y motivación hacia uno mismo – “ Play to the self” • Cada uno puede desarrollar el comportamiento volviendo a uno mismo y después interiorizándolo • Las funciones ejecutivas se desarrollan de manera individual y por eso se necesitan las más tempranas para funcionar correctamente.

33. TRANSICIONES DEL DESARROLLO EN EL CONTROL DEL COMPORTAMIENTO CREADO POR LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Infancia temprana Edad adulta • Externa Mental (privada) • Otros Uno mismo • En el momento Futuro anticipado • Inmediato Gratificación retardada

34. IMPLICACIONES DE UNA TEORÍA DE FUNCIONES EJECUTIVAS PARA ENTENDER TDAH • ADHD es un EFDD que implica la inhibición de respuesta y la memoria de trabajo (sensación de si mismo y el lenguaje) • Los criterios diagnósticos tienen que representar mejor estos dominios cognitivos • Si la función general del sistema PFC/Funciones Ejecutivas es la unión de acontecimientos a través del tiempo para dirigir el comportamiento hacia el futuro, entonces TDAH implica " una Ceguera de Tiempo " " o el Síndrome de Negligencia Temporal " (Miopía al Futuro) • Pacientes con TDAH: – viven al momento, – controlados más por representaciones externas que por internas, – más influidos por otros que autorregulados, y – más focalizados en las consecuencias inmediatas que en las futuras

35. MÁS PARA ENTENDER TDAH • Si el sistema PFC/Funciones Ejecutivas usa el conocimiento de la persona para dirigir su funcionamiento conductual/social, entonces el TDAH es un trastorno: – Del Funcionamiento, no de las habilidades – Del hacer lo que uno sabe, no del saber lo que uno hace – Del cuando y donde, no del como o que de un comportamiento – De la utilización del pasado en “el punto de funcionamiento” El punto de funcionamiento es el lugar y tiempo en situaciones naturales donde la persona debería haber usado lo que sabe pero no lo hizo • TDAH no es un Déficit de Atención, es un trastorno de Déficit de Intención (inatención a acontecimientos mentales y el futuro)

36. IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO • La enseñanza de habilidades es inadecuada - hay que diseñar ambientes adecuados para compensar un EFDD – Ayudarles a entender que el donde y cuando es importante • Los tratamientos eficaces tienen lugar en el “punto de tratamiento” – La reingeniería de situaciones naturales y tareas que ponen a prueba las FE es esencial • En la mayoría de casos (pero no en todos) será necesario medicación: – Las medicaciones para TDAH son en realidad medicaciones para EFDD y constituyen una forma de tratamiento "neuro-genético" del trastorno • El tratamiento conductual es esencial para reestructurar situaciones naturales y ayudar externamente al manejo del EFD – Pero esto no se generaliza o persiste tras la retirada • La compasión y la buena voluntad de otros para establecer compromisos son vitales para el éxito de tratamiento • Una perspectiva de incapacidad crónica es la más útil en el entendimiento del TDAH y su manejo a largo plazo

37. LA LLAVE PARA REESTRUCTURAR: MANEJAR LAS FUNCIONES EJECUTIVAS AL REVÉS • Externalizar la información importante – Listas, pósters, signos, otras señales de recuerdo críticos y marcas en el punto de funcionamiento • Externalizar períodos de tiempo relacionados con tareas – Utilice temporizadores, relojes, que señalen el paso del tiempo • Dividir tareas a futuro en muchos pequeños tareas – Realizar una tarea cada día; mantenga los E-R-Os cerca en el tiempo • Externalizar las fuentes de motivación – Elogio/felicitación rápida, sistemas de fichas, recompensas tangibles • Permitir más manipulación externa de componentes de las tareas – Manualizar el problema tanto como usted pueda

38. CONCLUSIONES • Los déficits en las funciones ejecutivas parecen ser una parte inherente del TDAH. Así, TDAH probablemente = EFD, no solo un ADD • Conceptualizando TDAH como un EFD aumenta y profundiza nuestro entendimiento de la naturaleza del trastorno: – De una inhibición pobre a una autorregulación conductual deficiente hacia el futuro – De la inatención deficiente a una memoria de trabajo deficiente (mantenimiento de la información en mente que dirige el comportamiento) • Definiendo las EF, desde un comportamiento de intención interna a un cambio en el comportamiento, de tal manera que la visión del cambio en las futuras consecuencias resultará mas útil que las visiones cognitivas de las EF • Esto también implica estrategias de tratamiento más útiles que si se trata el TDAH como un trastorno de la atención

40. ¿QUÉ ES EL TDAH? Las Funciones Ejecutivas

41. PAUTAS ESPECÍFICAS ESCUELA PROFESOR – ESCUELA PROFESOR

42. ADAPTACIONES CURRICULARES ANEXOS