1. Gestion des AVK en periopératoire
en fonction du risque hémorragique
et thrombotique

2. Gestion des AVK
en periopératoire
d'un acte chirurgical
à risque hémorragique faible

3. Actes concernés
Chirurgie cutanée
Chirurgie de la cataracte
Chirurgie buccodentaires
( la quasi totalité des actes pratiqués a L’ HPSM)
Endoscopies digestives :
la gastroscopie par voie buccale,
la rectosigmoidoscopie
la coloscopie sans polypectomie,(discuté par certains en raison du risque de
perforation
l’échoendoscopie diagnostique,
la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) diagnostique
la CPRE avec dilatation ampullaire ou biliaire
la CPRE avec insertion de prothèse sans sphinctérotomie
l’entéroscopie,
au cours de ces explorations la réalisation de biopsies,
qu’elles soient faites avec des pinces standard ou pédiatriques,
ne majore pas le risque de manière significative .
Un INR datant de 24 h et < 3 est nécessaire (Les patients porteurs de valves
necessitant un INR > 3 ne rentrent pas dans ce protocole et bénéficient d’un
relai préop à l’héparine.

4. Gestion des AVK en
périopératoire d'un acte
chirurgical à risque
hémorragique élevé

5. Préoperatoire

6. Valve mécanique
Risque thromboembolique élevé
Relais héparine*

7. FA
Risque thromboembolique
Élevé:
Atcd AIT,AVC,
Ou embolie systémique
Faible
Relais héparine* Arrêt des AVK sans relai

8. MVTE
Risque thromboembolique
Elevé
TVP proximal ou EP < 3 mois –
MTEV récidivante (n≥2)idiopathique
Ou au moins un accident sans
facteur déclenchant
Faible
Relais héparine* Arrêt des AVK sans relai

9. Modalités de relais héparine :
Arrêt AVK : J-5 Previscan et Coumadine , J-4, Sintrom
Médicament prescrit:Lovenox Calciparine sc
Doses curatives :oui Posologie :............X 2..........
Début relais Héparine : J-3 soir si Préciscan Coumadine , J-2 si
Sintron
Dernière injection d’Héparine : HBPM : la veille matin, HNF :
la veille soir
Arrêt des AVK sans relais :
J-5 Previscan et Coumadine , J-4, Sintrom
Examen à prévoir la veille de l’intervention : INR (Pas d’anti Xa)
Si INR<1,5 OK Chir (1,2 si neurochir)
Si INR>1,5 5mg de vit k (peros) avec INR 12 h apprès
Pas d’indication de CCP en dehors de l’urgence

10. Postopératoire

11. AVK arrêté sans relais:
Reprise des AVK dans les 24 à 48 h
si pas possible, traitement héparinique
AVK arrêté avec relai héparinique
Doses curatives 6 à 48 h après la chirurgie
selon le risque hémorragique et le risque thrombotique Jamais avant 6 h
Si délai >6h prévention MVTE