Hiponatremia
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Este documento discute hiponatremia, definindo-a como um distúrbio do metabolismo da água e não do sódio. Apresenta suas principais causas, incluindo uso de diuréticos tiazídicos, hipovolemia, síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD) e mutações no receptor V2. Explica os mecanismos fisiológicos envolvidos na regulação da osmolaridade plasmática e na geração e excreção renal de água livre.
![Hiponatremia XXIV Congresso Brasileiro de Nefrologia Curitiba – Paraná, 2008 Paulo Novis Rocha ( [email_address] ) Professor Adjunto do Depto de Medicina Faculdade de Medicina da Bahia - 200 anos](https://image.slidesharecdn.com/cfakepathhiponatremiacbn2008-090816221758-phpapp02/85/hiponatremia-1-320.jpg)
![HIPONATREMIA: [Na + ] sérico < 135 mmol /l ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],1. Upadhyay A et al: Incidence and prevalance of hyponatremia. Am J Med 119:S30–S35, 2006 2. Patel GP et al. Recognition and treatment of hyponatremia in acutely ill hospitalized patients. Clin Ther. 2007 Feb;29(2):211-29. 3. DeVita MV et al.: Incidence and etiology of hyponatremia in an intensive care unit. Clin Nephrol 34:163–166, 1990 4. Asadolahi K et al. Laboratory risk factors for hospital mortality in acutely admitted patients. QJM. 2007 Aug;100(8):501-7.](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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Hiponatremia
- 1. Hiponatremia XXIV Congresso Brasileiro de Nefrologia Curitiba – Paraná, 2008 Paulo Novis Rocha ( [email_address] ) Professor Adjunto do Depto de Medicina Faculdade de Medicina da Bahia - 200 anos
- 6. Fisiologia Renal Metabolismo da Água
- 8. Secreção de HAD: Estímulo Osmótico Robertson et al. American Journal of Medicine , 1982; 72:339
- 9. Greenberg & Verbalis. Kidney International (2006) 69, 2124–2130.
- 13. Geração e excreção renal de água livre 285 400 800 1200 600 200 100 90 80 70 50
- 14. Metabolismo da água: participação da excreção obrigatória de solutos Excre ção normal de solutos: 600 – 900 mosm /d (sais de s ódio, potássio e uréia) ADH Osm. Ur. 1200mosm /L Osm. Ur. 50mosm /L 800 1200 = 670 ml 800 50 = 16 L
- 15. Pergunta (do nefrologista) frente ao paciente hiponatrêmico: Porque os rins não conseguem excretar o excesso de água ?
- 16. CASO CLÍNICO Homem de 60 anos com história de câncer de pulmão tipo “oat cell” é admitido com história de letargia progressiva há 2 semanas. Ao exame, peso = 70 kg, TA normal, sem alterações ortostáticas. Restante do exame normal exceto pela letargia. Exames laboratoriais na admissão: Adrogue H and Madias N. N Engl J Med 2000;342:1581-1589 (MODIFICADO) NEGOU NEGOU 0,6 mg /d L 12 mg /d L 2 mg /d L 2,8 u I /m L 15 u g /d L Diurético Náus /V ôm /Diar Creatinina Uréia Ácido úrico TSH Cortisol 105 meq / L 4,0 meq / L 72 meq / L 21 meq / L 222 mosmol /kg 604 mosmol /kg 78 meq [Na+] [K+] [Cl-] [HCO3-] Osm plasma Osm urina [Na+] urina
- 17. Diagnóstico Diferencial Guiado Pela Fisiologia Renal
- 18. Geração e excreção renal de água livre TFG Hipovolemia Tiazídico 285 400 800 1200 600 200 100 90 80 70 50
- 20. Geração e excreção renal de água livre TFG Hipovolemia Tiazídico Hipovolemia 285 400 800 1200 600 200 100 90 80 70 50 ADH
- 21. Secreção de HAD: Estímulo Volêmico Dunn et al. Journal of Clinical Investigation , 1973; 52:3212
- 22. Geração e excreção renal de água livre TFG Hipovolemia Tiazídico Hipovolemia ICC, cirrose Dor, náuseas 285 400 800 1200 600 200 100 90 80 70 50 ADH
- 23. Robertson et al, Recent Prog Horm Res 33:333, 1977 Efeito da Náusea sobre a secreção de ADH
- 26. Geração e excreção renal de água livre TFG Hipovolemia Tiazídico Hipovolemia ICC, cirrose Dor, náuseas TSH, cortisol 285 400 800 1200 600 200 100 90 80 70 50 ADH
- 28. Geração e excreção renal de água livre TFG Hipovolemia Tiazídico Hipovolemia ICC, cirrose Dor, náuseas TSH, cortisol SIHAD 285 400 800 1200 600 200 100 90 80 70 50 ADH
- 31. Cerebral Salt Wasting Versus SIADH: What difference? Sterns RH & Silver SM. Cerebral Salt Wasting Versus SIADH: What difference? JASN 19: 194–196, 2008 Low Normal / High ECBV 3% saline 3% saline Treatment Supressed Supressed RAAS High High Serum ANP Low Low Uric acid High High Serum AVP High High Urine Na Low Low Serum Na CSWS SIADH
- 32. Hiponatremia em pacientes neurológicos: CSWS ou SIADH ? Brimioulle S et al. Hyponatremia in neurological patients: cerebral salt wasting versus inappropriate antidiuretic hormone secretion. Intensive Care Med (2008) 34:125–131 37 6 37 6 Volume plasmático (ml /kg) 54 8 54 9 Volume sanguíneo (ml /kg) 18 4 17 5 Volume hemácias (ml /kg) 127 3 139 2 [Na + ] sérico [Na + ] (N = 20) Controle (n= 20)
- 33. Geração e excreção renal de água livre TFG Hipovolemia Tiazídico Hipovolemia ICC, cirrose Dor, náuseas TSH, cortisol SIHAD Mutação do RV2 285 400 800 1200 600 200 100 90 80 70 50 ADH
- 34. Nephrogenic Syndrome of Inappropriate Antidiuresis Brian J. Feldman, M.D., Ph.D., Stephen M. Rosenthal, M.D., Gabriel A. Vargas, M.D., Ph.D., Raymond G. Fenwick, Ph.D., Eric A. Huang, M.D., Mina Matsuda-Abedini, M.D., Robert H. Lustig, M.D., Robert S. Mathias, M.D., Anthony A. Portale, M.D., Walter L. Miller, M.D. and Stephen E. Gitelman, M.D. N Engl J Med Volume 352;18:1884-1890 May 5, 2005 “ This article describes two infants with a clinical picture of SIADH but with undetectable levels of arginine vasopressin”
- 35. Feldman, B. et al. N Engl J Med 2005;352:1884-1890 Each had a gain-of-function mutation in the V2 vasopressin receptor that changed arginine to cysteine or leucine in codon 137, causing constitutive activation of the receptor Nucleotide Sequence of the Wild-Type and Two Mutant AVPR2 Genes in the Affected Region (A) and Diagram of V2R (B)
- 36. Geração e excreção renal de água livre TFG Hipovolemia Tiazídico Hipovolemia ICC, cirrose Dor, náuseas TSH, cortisol SIHAD Mutação do RV2 EXCEÇÕES 285 400 800 1200 600 200 100 90 80 70 50 ADH
- 39. ICC Cirrose Síndrome Nefrótica IRA DRC Hipotireoidismo Insuficiência adrenal Diuréticos tiazídicos SIHAD Polidipsia psicog. Potomania EXTRA-RENAL Diarréia Vômitos Hemorragia Sudorese Obst. Intestinal Peritonite Pancreatite Trauma muscular Queimaduras RENAL Diuréticos Diurese osmótica Nefrop. Perd. de sal Insuficiência adrenal Bicarbonatúria Cetonúria HIPERVOLÊMICA EUVOLÊMICA HIPOVOLÊMICA Divisão das hiponatremias de acordo com a volemia
- 40. Manifestações Clínicas Quadro Neurológico
- 41. Adrogue H and Madias N. N Engl J Med 2000;342:1581-1589 Effects of Hyponatremia on the Brain and Adaptive Responses
- 45. Formulas for Calculating Initial Saline Infusion Rates Ellison D, Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072
- 47. Método de Correção Depende do diagnóstico...
- 50. Método de Correção: III. Normovolemia Homem de 60 anos com história de câncer de pulmão tipo “oat cell” é admitido com história de letargia progressiva há 2 semanas. Ao exame, peso = 70 kg, TA normal, sem alterações ortostáticas. Restante do exame normal exceto pela letargia. Exames laboratoriais na admissão: Adrogue H and Madias N. N Engl J Med 2000;342:1581-1589 (MODIFICADO) NEGOU NEGOU 0,6 mg /d L 12 mg /d L 2 mg /d L 2,8 u I /m L 15 u g /d L Diurético Náus /V ôm /Diar Creatinina Uréia Ácido úrico TSH Cortisol 105 meq / L 4,0 meq / L 72 meq / L 21 meq / L 222 mosmol /kg 604 mosmol /kg 78 meq [Na+] [K+] [Cl-] [HCO3-] Osm plasma Osm urina [Na+] urina
- 52. No tratamento da SIHAD, A OSMOLARIDADE DA SOLUÇÃO ADMINISTRADA TEM QUE SER MAIOR QUE A OSMOLARIDADE DA URINA! CONCEITO BÁSICO
- 53. Porque a hiponatremia de pacientes hipovolêmicos não piora com SF 0,9% ? Osmolaridade urin ária após SF 0,9% 600 600 600 600 1200 600 300 50 SIHAD Hipovolemia
- 57. Efeito da ingesta de solutos sobre a excreção renal obrigatória de água 2 L 600 mosm / L 1200 mosm 1,5 L 600 mosm / L 900 mosm 1 L 600 mosm / L 600 mosm Volume urinário Osm. urinária Excreção de solutos
- 60. Membrane Topology of the Vasopressin Receptor Holtzman et al., Molecular Nephrology 1995
- 61. Modelo Tridimensional do Receptor V2
- 62. Vasopressin Receptor Antagonists Ellison D, Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072 In December 2005, conivaptan was approved by the FDA for the treatment of euvolemic hyponatremia, and in February 2007 this indication was extended by the FDA to include hypervolemic hyponatremia.
- 63. Long-term treatment of a patient with SIADH with Conivaptan Decaux G, 2001. Am J Med 110: 582–584.
- 65. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA ATIVAÇÃO NEURO-HORMONAL RAAS I-ECA BRA Espironolactona β -bloqueadores Catecolaminas Vasopressina Antagonistas RV2 SOBREVIDA ?
- 67. Konstam MA et al. JAMA . 2007;297:1319-1331
- 70. Obrigado. paulonrocha@ufba.br SUGESTÃO DE LEITURA: Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel Recommendations. Verbalis JG et al. The American Journal of Medicine (2007) Vol 120 (11A), S1–S21.
Hinweis der Redaktion
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- Este estudo clássico de Robertson e colaboradores demonstra como o pico de vasopressina coincide com o desenvolvimento de náusea após injeção de apomorfina. Como vocês podem perceber, não houve alteração da PA ou da osmolaridade que justificassem esse pico de HAD. Gostaria de chamar a atenção para a magnitude deste pico; desidratação e hiperosmolaridade geralmente elevam o HAD para cerca de 5 a 10 pg /ml enquanto que aqui a náusea elevou o HAD para cerca de 400 pg /ml!!
- Severe hyponatremia developed after elective surgery in 15 previously healthy women who subsequently either died or had permanent brain damage. The mean age was 41 years (range, 22 to 66), and the preoperative serum sodium level was 138 mmol per liter. All the patients recovered from anesthesia, but about 49 hours after surgery, when the average plasma sodium level was 108 mmol per liter, grand mal seizures, followed by respiratory arrest requiring intubation, developed in all 15. At that time, the urinary sodium level and the osmolality averaged 68 mmol per liter and 501 mOsm per kilogram, suggesting inappropriate secretion of antidiuretic hormone. In 10 of 15 patients, an acute cerebral vascular disorder was suspected, leading to a delay in treatment and multiple diagnostic studies, including CT scanning, cerebral angiography, and open-brain biopsies. The net postoperative fluid retention was 7.5 liters, and when correction of the serum sodium level was initiated, the rate of correction was less than 0.7 mmol per liter per hour. Histologic studies of the brain in five patients were not diagnostic, and no patient had any evidence of central pontine myelinolysis on the basis of autopsy, brain biopsy, or CT scanning. Seven patients recovered from coma after the serum sodium level was increased to 131 mmol per liter, but coma recurred two to six days later and ended in either death or a persistent vegetative state. Overall, 27 percent of the patients died, 13 percent had limb paralysis, and 60 percent were left in a persistent vegetative state.
- RECEITA DE NACL 3%: 1 LITRO DE ÁGUA DESTILADA, TIRA 150 ML E ACRESCENTA 15 AMPOLAS (150 ML) DE NACL 20% (15 AMPOLAS DE NACL 20% = 15 x 34 = 510 MEQ DE SÓDIO)
- Por fim, ao tratamento crônico. Os princípios gerais são os mesmos: limitar a ingesta de água e tentar aumentar a excreção renal de água.
- Vejamos como isto funciona. Um indivíduo com SIHAD e osmolaridade urinária fixa em torno de 600 mosm por litro que precisar excretar 600 mosm de soluto por dia irá fazê-lo em 1 litro de urina. No entanto, ao aumentarmos a ingesta e consequentemente a excreção de solutos para 900 mosm, a excreção obrigatória de água livre irá aumentar proporcionalmente. Assim, se dobrarmos a ingesta de solutos para 1200 mosm, dobraremos a excreção de água para 2 litros.
- Em geral, estas duas medidas de restrição hídrica e dieta rica em solutos são suficientes para manter o paciente com SIHAD longe de problemas. No entanto, nos pacientes com SIHAD mais severa e osmolaridade urinária acima de 600, medidas adicionais como a administração de furosemida são essenciais.
- Quando isto não resolve, podemos utilizar medicações que tem como efeito colateral antagonizar a ação do HAD e promover uma espécie de diabete insipidus nefrogênico, aumentando a excreção de água livre. O carbamato de lítio é uma opção pouco utilizada pois é bastante tóxico, inclusive para os rins. A demeclociclina é um derivado da tetraciclina que pode ser usado sem maiores problemas em adultos mas deve ser evitada em crianças por interferir com o desenvolvimento ósseo.
- Avanços no conhecimento da biologia molecular do receptor de HAD,
- … principalmente o conhecimento da estrutura tridimensional deste receptor através de radiografia cristalográfica, possibilitaram a criação de drogas não-peptídeas inteligentes, capazes de se ligar ao receptor e não ativá-lo, funcionando portanto como antagonistas.
- Conivaptan is a combined V1aR and V2R antagonist, whereas the others are selective V2R antagonists. All agents of this class are inhibitors of the cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) system, but conivaptan appears to be the most potent in this regard. Although the drug is orally active, to minimize the possibility of drug interactions, the FDA has restricted its distribution to a parenteral form for short-term (4-day) in-hospital use only. The remaining V2R antagonists appear to have more limited CYP3A4 interactions and are currently being developed for long-term oral use.
- Schrier et al. conducted two identical trials to test the efficacy of oral tolvaptan in patients with euvolemic and hypervolemic hyponatremia. Suitably named SALT-1 and SALT-2 for Study of Ascending Levels of Tolvaptan in Hyponatremia, an American and international cohort of 448 patients was randomly assigned to tolvaptan or placebo. In SALT-1, sodium rose from 128.5 +/- 4.5 mmol/L at baseline to 133.9 +/- 4.8 mmol/L on day 4 and 135.7 +/- 5.0 mmol/L on day 30 in patients who received active drug but only from 128.7 +/- 4.1 to 129.7 +/- 4.9 and 131.0 +/- 6.2 mmol/L, respectively, in the placebo group. The rise in sodium exceeded 12 mmol/L per 24 h in only four of the 225 patients who received tolvaptan. Dry mouth and increased thirst and urination were more frequent in the treatment group, and the remainder of adverse effects was similar in both groups. Serious adverse effects potentially a result of tolvaptan treatment occurred in eight patients: Hypotension, dizziness, syncope, acute renal failure, and hypernatremia. This study clearly demonstrated that orally administered tolvaptan effectively and safely treats euvolemic and hypervolemic hyponatremia.