O documento discute recomendações para o tratamento agudo da enxaqueca. Sugere o uso de analgésicos leves como primeira linha de tratamento para crises fracas ou moderadas, e triptanos ou outros medicamentos mais potentes para crises fortes. Detalha também diferentes opções de tratamento como AINEs, ergóticos e triptanos, discutindo sua eficácia e efeitos colaterais.

1. Tratamento agudo da
enxaqueca

3. Recomendações do “ The USHeadache Consortium”
• Educar os sofredores de enxaqueca sobre sua condição e seu
tratamento e incentivá-los a participar na sua própria gestão.
• Use agentes específicos de enxaqueca (por ex., os triptanos, DHE,
ergotamina) em pacientes com enxaqueca mais grave e naqueles
cujas dores de cabeça respondem mal aos AINEs ou combinação
analgésicos.
• Selecione uma via não-oral de administração para pacientes cuja
enxaqueca apresente náuseas ou vômitos significativos
(indometacina – supositório).
• Considere uma medicação de resgate de auto-administração para
pacientes com enxaquecas graves que não respondem bem a
outros tratamentos.

5. 5
TRATAMENTO DA ENXAQUECA
Pode ser abortivo e/ou profilático.
I – ABORTIVO
A)Ergotamina (Tartarato)
B)Diidroergotamina (Mesilato)
C)Naproxeno
D)Mucato de isometepteno
E)Sumatriptano(agonista 5HT1- simele)
F)Rizatriptano
G)Naratriptano

6. 6
II – PROFILÁTICO
A)Ergotamina
B)Maleato de metisergida
C)IMAO
D)Cloridrato de ciproheptadina
E)Pizotifen
F)Beta bloqueadores
1)Propranolol
2)Atenolol
3)Maleato de timolol
4)Metropolol
5)Nadalol
-

7. 7
G)Bloqueadores do Canal de Ca++
1 - Flunarizina
2 - Verapamil
H) AINE
1 - AAS
2 - Naproxeno sódico
3 - Ácido Mefenâmico
I)Anticonvulsivantes
1- Divalproato de sódio
2- Topiramato

8. 8
II – ABORTIVO
A)Ergotamina (Tartarato)
Oral:
1 – Cafergot (caféina + ergotamina – cx. c/ 20 drg.)
1 drágea de saida, se necessário repetir 1 drágea a cada ½ hora até o máximo
de 6 drágeas por ataque. Deve-se respeitar um hiato de 4 dias entre as doses.
2 – Ormigrein ( T. de ergotamina 1mg, Paracetamol – 220 mg , cafeína – 100 mg,
sulfato de hiosciamina. 87,5 mcg., sulfato de atropina – 12,5 mcg.) Cx. c/ 10
comp.
Idem ao Cafergot (Não se deve usar + de 10 comp. por semana).
3 – Migrane ( T. de ergotamina, Dipirona, cafeína).Idem ao Ormigrein
Parenteral:
1 – Gynegerne (ampola 1 ml – T. de ergotamina 0,5 mg: cx. c/5 comp.).Uso SC ou
IM ½ a 1 amp. no início do ataque. Se necessário pode-se repetir no final de 1
hora.DOSE MÁXIMA SEMANAL – 1 a 2 mg (2 a 4 ampolas).
B)Diidroergotamina (Mesilato)
Oral:
1 – Tonopan (m. de diidro 0,5 mg, cafeína 40 mg, propifenazona 125 mg – cx. c/ 16
drágeas).1 a 2 drágeas de vez. Se necessário 1 drágea a cada ½ ou 1 hora, até o
máximo de 6 drágeas diárias.
2 – Parcel ( m. de diidro – 1 mg, paracetamol – 450 mg, cafeína 40 mg – cx. c/ 20
drágeas). De início 1 drág. Se necessário 1 drag a cada h. até o máximo de 3.

9. 9
Spray Nasal:
Dihydergot spray nasal ( m. de diidro – 4 mg/ml. Cada frasco elabora 8
nebulizações: cada nebulização ± 0,5 mg de m. de diidro).
Estojo com aparelho nebulizador + 1 amp. do produto ativo.
Caso crise: 1 nebulização em cada narina (1 mg.) Após 15 min. Se necessário
repetir 1 ou 2 nebulizações.
DOSE MÁXIMA para tratamento de 1 crise – 8 nebulizações (4 mg.)
DOSE MÁXIMA SEMANAL – 12 mg. ( 24 nebulizações)
C)Naproxeno
Oral:
Naprosyn 250 mg (cx. c/15 comp.) e 500 mg (cx. c/20 comp.)
750 mg de início. Se necessário 250 mg a cada ½ hora. NÃO ULTRAPASSAR
1.250 mg/dia.
D)Mucato de Isometepteno
Oral:
1 – a) Neosaldina ( m. de iso – 30 mg., dipirona sódica – 300 mg, caféina anidra – 30
mg – cx. c/ 20 drágeas.
2 drágeas de imediato. Se necessário mais 1 drágea a cada hora.
NÃO USAR MAIS DO QUE 5 drágeas em 12 horas.
Neosaldina sol. oral ( frasco c/ 15 ml – cada ml contém: cloridrato de isometepteno
– 50 mg, d. sódica 300 mg, cafeína anidra 300 mg.)
20 gts. De início. Se necessário repetir 20 gts. A cada hora – NÃO USAR MAIS DO
QUE 60 GOTAS EM 12 HORAS.

10. 10
E) Sumatriptano AGONISTA SHT1-simile
Oral:
Sumax comp. 25,50 e 100 mg. Dose máxima 24 horas ( 300 mg).
Intervalo mínimo entre doses 4 horas.
Injetável:
Sumax 6 mg ou Imigran 6 mg. USO SUB-CUTÂNEO. Pode-se
repetir 1 amp. dentro de 1 hora se a cefaléia retornar.
Spray nasal: (Sumax 10 e 25 mg.)
F) Rizatriptano (MAXALT 5 e 10 mg – MAXALT RPD 10 mg)
Oral: Máximo de 30 mg em 24 horas
Caso use propranol – 15 mg nas 24 horas.
G) Naratriptano ( Naramig 2,5 mg.)
Oral: 1 comp. início crise. Pode repetir 2 comp. 2 horas
após.

11. Migrânea - Tratamento da crise
Fármaco Eficácia Efeitos colaterais Evidência
AAS ++ ++ I
Paracetamol ++ + I
Dipirona ++ + II
AINEs ++/+++ ++ I
Ergóticos +++ ++/+++ III
Triptanos +++/++++ + I

12. CRISES FRACAS OU
MODERADAS

13. Consenso Brasileiro para o
Tratamento da Crise Migranosa
• Nas crises fracas e moderadas: repouso em
quarto escuro, evitar barulho e, se possível,
conciliar o sono, bolsas de gelo e/ou
compressão das artérias temporais
• Quando não cedem com as medidas gerais ou o
paciente está em atividade
– analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não
esteroidais (AINEs).

15. Consenso Brasileiro para o
Tratamento da Crise
Enxaquecosa
• Se sintomas de náusea ou vômito estão
associados, recomenda-se o uso de:
– metoclopramida ou domperidona

16. Tratamentos
analgésicos leves
• Analgésicos leves - alguns pacientes com enxaqueca têm uma
resposta ótima com analgésicos leves, incluindo aspirina, outros
medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) e
paracetamol.
• AINEs - com eficácia relatada em estudos randomizados, para
terapia de enxaqueca incluem a aspirina (650 a 1000 mg), o
ibuprofeno (400 a 1200 mg), naproxeno ( 750 até 1250 mg), o
diclofenaco (50 a 100 mg), e o ácido tolfenâmico (200 mg). Alguns
destes estudos são limitados pela variação medidas e definições de
enxaqueca dos resultados, mas todos os AINEs podem ser
benéficos em pacientes que têm enxaqueca, com ou sem aura.

17. • Os analgésicos e os AINES constituem a
principal forma de terapêutica, sem
prescrição médica. Os AINES devem a
sua eficácia, provavelmente, à inibição da
inflamação neurogenia e ao efeito
analgésico. Têm a vantagem de poder ser
administrados no início ou em
antecipação da crise (na enxaqueca
menstrual)

18. • Acetaminofeno - Paracetamol é um agente
abortivo eficaz em alguns pacientes. Isto foi
ilustrado em um estudo randomizado,
controlado com placebo, de pacientes com
enxaqueca autoreferida, que acharam o
paracetamol numa dose de 1000 mg para
ser altamente eficaz para o tratamento da
dor, a incapacidade funcional, fotofobia,
fonofobia e baseado na população, embora o
estudo excluídos os pacientes com sintomas
graves, que requerem repouso ou associada
a vômitos, mais de 20 % do tempo.

19. CRISES FORTES

20. Consenso Brasileiro para o
Tratamento da Crise
Enxaquecosa
• Se sintomas de náusea ou vômito estão
associados á crise de dor, recomenda-se
o uso de metoclopramida ou domperidona
antes de surgirem esses sintomas
• Nos adultos, nas crises fortes,
recomenda-se o uso de triptanos,
indometacina, AINEs ou clorpromazina.

21. Tratamento da Crise Antes da
Dor
• No pródromo: metoclopramida + triptano +
AINEs de vida média longa
• Na aura: metoclopramida + AINEs de vida
média/longa (lamotrigina?)
• Na cefaleia: tratar enquanto a dor estiver
fraca o moderada

23. Tratamento da Migrânea
Os triptanos
• Sumatriptano, VO, Nasal, SC
• Zolmitriptano VO, RPD
• Naratriptano VO

24. Tratamento da Migrânea
Ergóticos (VO, Nasal)
• Tartarato de Ergotamina
• Dihidergotamina

25. Tratamentos
triptanos
• Os agonistas de serotonina 1b/1d (triptanos) são considerados
terapias "específicas" para a enxaqueca aguda, uma vez que, em
contraste com os analgésicos, eles atuam no mecanismo
fisiopatológico da cefaléia
• Todos os triptanos inibem a liberação de peptídeos vasoativos,
promovem vasoconstricção, e bloqueiam as vias de dor no tronco
cerebral. Inibem a transmissão nos núcleos caudais trigeminais,
bloqueando, assim, a entrada de aferentes neurônios de segunda
ordem, sendo que este efeito é, provavelmente, mediado pela
redução dos níveis de peptídeo relacionado com o gene da
calcitonina (CGRP).
• Triptanos possivelmente também ativam os receptores 5-HT 1b/1d
no modulador das vias de dor do tronco cerebral descendente e,
assim, inibe a nocicepção dural.

28. • - Os triptanos disponíveis incluem sumatriptano,
zolmitriptano, naratriptano, rizatriptan, almotriptan, eletriptan,
e frovatriptano.
• Sumatriptano pode ser dado como uma injecção subcutânea
(geralmente na coxa), como um spray nasal, ou por via oral.
Zolmitriptano também está disponível tanto para uso nasal e
oral. Os outros estão disponíveis apenas para uso oral.
• Uma série de estudos randomizados controlados e revisões
sistemáticas encontraram que todos os triptanos são eficazes
para o tratamento da enxaqueca aguda.

29. Escolha de triptanos
• Relativamente poucos estudos têm comparado os
triptanos entre si, o que torna difícil decidir se
deseja usar um contra o outro. Uma meta-análise
de 53 ensaios clínicos com agonistas da
serotonina VO, que incluiu mais de 24.000
pacientes, concluiu que todos os medicamentos
disponíveis por via oral são eficazes e bem
tolerados.
A maior probabilidade de sucesso consistente foi
encontrada com rizatriptano (10 mg), eletriptano
(80 mg) e almotriptano (12,5 mg).

30. • Em pacientes suscetíveis a alodinia cutânea (a percepção de dor
produzida por estímulo inócuo em pele normal), os dados sugerem
que os triptanos são menos eficazes, uma vez que a alodinia já
esteja estabelecida durante as crises de enxaqueca.
• Limitações de uso - Os triptanos têm provado ser seguro e eficaz
para a maioria dos pacientes com enxaqueca. Em um estudo de
coorte de 63.575 pacientes com enxaqueca, 13.664 dos quais
foram tratados com um dos triptanos, não houve associação entre
os triptanos prescritos e acidente vascular cerebral, outros eventos
cardiovasculares ou morte. No entanto, deve-se notar que nesta
coorte triptanos foram prescritos para aqueles com menor risco
para estes eventos. Da mesma forma, um estudo menor, de caso-controle,
constatou que uso excessivo de triptanos não foi
associado com risco aumentado de complicações
cerebrovasculares, cardiovasculares, ou isquêmicas

35. ergots
• uma variedade de preparações de ergotamina, isoladamente e em
combinação com a cafeína e outros analgésicos, têm sido utilizados
para o tratamento abortivo de enxaqueca. Tanto a ergotamina e a
diidroergotamina (DHE 45) ligam-se a receptores 5HT 1b/d, (da
mesma maneira que os triptanos fazem).
• Um painel de consenso Europeu fez uma avaliação do uso de
ergotamina para o tratamento agudo da enxaqueca, e concluiu que
a ergotamina é a droga de escolha em RELATIVAMENTE
POUCOS pacientes com enxaqueca por causa de problemas de
eficácia e efeitos colaterais (o uso excessivo de ergotamina tem
sido associado com um aumento do risco de complicações
isquêmicas cerebrovasculares, doenças cardiovasculares e
periféricas - particularmente entre aqueles que utilizam drogas
cardiovasculares)

36. • Dihidroergotamina (DHE 45) é um
bloqueador alfa-adrenérgico que é um fraco
vasoconstritor arterial e mais potente
venoconstrictor do que a ergotamina. É
também um agonista potente do receptor 5-
HT 1b/1d. DHE 45 tem menos efeitos
secundários do que a ergotamina (não
provoca o desenvolvimento de dependência
física ou rebote). Ele está disponível para
administração intravenosa, intramuscular,
subcutânea, e intranasal.

37. 100
% Patients with relief
80
60
40
20
0
Sumatriptan vs Cafergot
* * *
Attack 1 Attack 2 Attack 3
Sumatriptan Cafergot
* p<0.05
The Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group. A
randomized, double-blind comparison of sumatriptan and cafergot in the acute treatment
of migraine. Eur Neurol 1991;31:314-322.

38. Antieméticos
• ANTIEMÉTICOS – metoclopramida (IV);
clorpromazina (IV)/(IM) e prochlorperazine,
pode ser utilizado como monoterapia para
enxaquecas agudas.
• Os revisores concluíram que a
metoclopramida deve ser considerada um
agente primário para o tratamento da
enxaqueca aguda nos serviços de
EMERGÊNCIA.

39. Outros medicamentos
• Uma pequena porcentagem de pacientes com enxaqueca
intratável não respondem aos tratamentos abortivos de rotina
e podem exigir analgésicos adicionais. Benzodiazepínicos,
opióides, e barbitúricos são opções, mas eles não devem ser
utilizados de forma crônica, uma vez que podem causar
dependência e pode contribuir para o desenvolvimento de
efeito rebote e dores de cabeça crônicas.
• O sumatriptano combinado com naproxeno sódico - Uma
formulação proprietária de succinato de sumatriptano 85mg +
naproxeno sódico 500 mg (Treximet) parece ser mais eficaz
do que qualquer agente em monoterapia, para o tratamento
de enxaquecas agudas, como mostrado em dois ensaios
controlados.

40. O mais importante no tratamento da
crise é tratá-la no início
Quanto antes melhor o resultado

43. Cefaléia do tipo tensional
• Tratamento
não farmacológico
farmacológico
abortivo - analgésicos simples
profilático - antidepressivos
tricíclicos
ISRS
Curr Opin Neurol 2006;19:305-309

44. Cefaleia Tipo
Tensional
Tratamento
• Fatores desencadeantes
• Excesso de medicamentos
• Comorbidades: identificar e tratar

45. Cefaleia Tipo Tensional
Tratamento
• Fatores desencadeantes mais relatados:
- Estresse
- Refeições irregulares ou inapropriadas
- Aumento da ingesta de café
- Desidratação
- Desordens do sono
- Falta de exercício físico
- Variações durante ciclo menstrual
Ulrich B, Russel MB, Jensen R, et al. A comparision of tension-type headache in migraneurs and in non-migraneurs: a
population based study. Pain 1996; 67(2-3): 501-6.

46. Cefaleia Tipo
Tensional
Terapia Farmacológica Aguda
• Relaxantes musculares nnããoo estão
indicados.
• Combinações de analgésicos deve ser
evitada: risco de dependência, abuso e
cronificação.
• Evitar uso de analgésicos simples >14
dias
combinados com cafeína > 9

47. Terapia Farmacológica Aguda
Droga Via Dose
Aspirina Oral 500-1000mg
Paracetamol Oral 750-1000mg
Dipirona Oral 500-1000mg
Endovenosa 1000mg
Ibuprofeno Oral 400-800mg
Cetoprofeno Oral 50mg
Naproxeno sódico Oral 375-825mg
Diclofenaco potássico Oral 12,5-50mg

48. Cefaléia em salvas
• dor intensa
• unilateral
• 15 a 180 min
• 2 a 8 crises/dia
• sinais/sintomas autonômicos
• exame neurológico normal

49. Cefaléia em salvas
PET durante crise de cefaléia em salvas (May et al, Lancet, July, 1998)

50. Cefaléia em salvas
• Tratamento
da crise O2
Triptanos SC
profilático Verapamil
Corticosteróides
Valproato, Topiramato
Lítio
Ergóticos

51. Bloqueio do Nervo Occipital
Maior na Cefaleia em Salvas
Bloqueio de NOM com Lidocaina 1% (3 ml) e triamcinolone 40 mg,
injetados no NOM ipsilateral à dor, com ou sem sensibilidade. Bons
resultados
• Ambrosini et al. avaliaram o efeito do bloqueio do NOM com lidocaína
associada ou NÃO com corticosteroide na CS
–Pacientes receberam a lidocaína ou mistura de betametasona de
curta+longa ação (2ml) e lidocaina (2%, 0,5ml)
–A cefaleia da CS desapareceu em até 72 horas por 4 semanas em 61%
dos que receberam a associação de anestésico + corticosteroide e em
nenhum dos tratados com lidocaína
–Dolorimento no NOM previu melhora em CS mas o grau de anestesia
cutânea pós procedimento não.
–Uso abusivo de medicação sintomática triplica o risco de não haver
resposta ao bloqueio do NOM
Peres, MFP et col Greater occipital nerve blockade for cluster headache. Cephalalgia 2002, 22: 520–
522).
Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al.: Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting
steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain 2005, 118:92–96.

52. Eficácia dos abortivos
• Meperidina, tramadol e nalbuphine são superiores ao
placebo
• Droperidol, sumatriptana, proclorperazina são muito
eficazes em 77-82%
• Dihydroergotamina (DHE) em 67% e clorpromazina em
65%
• Ketorolaco e Meperidina em 60% e 58% respectivamente
• Adicionalmente alguns pacientes podem não responder
aos opióides
• 17% dos que respondem aos opióides usam essas drogas
regularmente. São 7 vezes mais deprimidos e têm elevado
nível de limitação de atividades e visitam a UE 9X mais
que os que não se utilizam de opióides
Kelly, NE, Tepper, DE. Rescue meds for Acute Migraine, part 3: Opiods, NSAIDs,
steroids, and post-discharge medicatons. Headache 2012, 52:467-482. Buse, D,
Pearlman, SH, Reed, ML, et al. Opioid use and dependence among persons with
migraine: Results of the AMPP study. Headache 2012, 52:18-36

53. O que não fazer no
tratamento das cefaleias
UUSSOO OOPPIIÓÓIIDDEESS

54. Tratamento agudo da Migrânea com Alodinia
Jakubowski M et al. Headache2005;45:850-861
Uso de
opióide