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Universidad de Carabobo
Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay
        Post Grado de Medicina Interna
                Clínica Medica




           Dra. Nilda M. Tirado
         Residente de Primer Nivel

               Agosto de 2008
Premio Nobel de
Medicina 2005 a
Barry J. Marshall y J.
Robín Warren por
el descubrimiento
de Helicobacter
pylori y su papel en
gastritis y úlcera
péptica.
EPIDEMIOLOGIA
  En la actualidad el H.              Presente en 90 a 95 % de
  pylori se considera como               los pacientes con úlcera
 el primer agente causal de                     duodenal.
     la gastritis crónica.
                                      60 a 70 % de aquellos con
    Más de 50 % de la                         úlcera gástrica.
  población mundial está
        infectada.


             Infección por Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa péptica.
                                 Articulo de Revisión. Univ diag 2006;3(1):20-4
EPIDEMIOLOGIA
   La tasa de infección                   Relación con mayor
    aumenta con la edad.                       probabilidad de
                                              desarrollar cáncer
                                                  gástrico.
 La infección por H. pylori
 es un factor necesario pero
     no suficiente para el                   El mecanismo de
   desarrollo de la úlcera.                   transmisión de la
                                         infección es vía oro fecal o
                                                 iatrogénica.

              Infección por Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa péptica.
                                  Articulo de Revisión. Univ diag 2006;3(1):20-4
 Infección por H. pylori.
 Consumo de AINES.
 Tabaquismo.
 Consumo frecuente de bebidas
    alcohólicas.
    Personalidad tipo A.

    Antecedentes de Enfermedad

    ulcerosa.
    Insuficiencia renal.

    Cirrosis hepática.


              Infección por Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa péptica.
                                  Articulo de Revisión. Univ diag 2006;3(1):20-4
Manejo Actual de la Infección por Helicobacter pilory
Manejo Actual de la Infección por Helicobacter pilory
Manejo Actual de la Infección por Helicobacter pilory
MUCOSA GASTRICA NORMAL


             INFECCION AGUDA POR HELICOBACTER PYLORI


                          INFECCION CRONICA

 Gastritis                      Gastritis No                      Enfermedad
predominio                       Atrófica                        Ulcero péptica
  Cuerpo
                       Infección
Metapalasia                                 MALT
                     Asintomática
                                                               Gastritis
 Dispalsia                                                   predominio
                                                                antro
  Cáncer
                   Infección por Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa péptica.
                                       Articulo de Revisión. Univ diag 2006;3(1):20-4
 Meta-analisis que incluyo 2102 pacientes con enfermedad
       ulcero péptica.

     Revelo remisión a los 12 meses de 97% (95% IC) Para
       ulcera gástrica y 98% para ulcera duodenal en pacientes
       que recibían tratamiento erradicador.

     Comparado con 61% para ulcera gástrica y 65 % para
       ulcera duodenal              en los pacientes con infección
       persistente.


Leodolter A, et al. H. pylori-associated gastric or duodenal ulcer. Aliment Pharmacol Ther
                                                                           2004;15:1949–58.
Meta análisis que comparo la frecuencia de Hemorragia
•
    gastroduodenal.

    Determino una disminución de un 17 % comparado con
•
    4%.

    En los pacientes que recibieron tratamiento contra la
•
    infección pro H. Pylori.


                  Sharma VK, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1939–47.
 Estudio prospectivo demostró en pacientes con
  linfoma MALT localizado.

 Posterior  a tratamiento erradicador hubo una
  remisión de un 60 a 90 %.




                       Montalban C, Norman F. Treatment of gastric mucosaassociated
     lymphoid tissue lymphoma. Expert Rev Anticancer Ther 2006;6:361–71.
 Estudio prospectivo en 1526 pacientes japoneses.


 1246 tenian infección por H. pylori y 280 no.


 Se desarrrollo ADC Gastrico en 36 (2.9 % de los pacientes).


 De los cuales 23 (63,8 % estaban infectados).


 Fundamentalmente presentaban Gastritis severa atrofica y gastritis
  predominante en cuerpo.


                      NEJM. Helicobacter pylori Infection and the Development of Gastric
                                  Cancer. Volume 345:784-789 September 13, 2001. Number 11
Establecidas                             Controversial
 Enfermedad Ulcero Peptica               Reflujo gastroesofagico
  Activa

                                          Uso de AINES
 Historia previa de enfermedad
  Ulcero Peptica
                                          Anemia por déficit de hierro
 Linfoma gástrico MALT
                                            inexplicable

 Despues de reseccion
                                          Poblaciones con alto riesgo de
  Endoscipica de Cancer Gastrico
  en etapas tempranas                       cancer gastrico.

 Dispepsia No Investigada
                          Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection.
                                           American College of Gastroenterology, 2007.
 Serología
 Antígeno de H. pylori en heces
 Prueba del aliento con urea marcada con 13C ó 14C
 Test rápido de ureasa
 PCR
 Cultivo
 Biopsia gástrica.




                Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection.
                                 American College of Gastroenterology, 2007.
 Serología




       Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection.
                        American College of Gastroenterology, 2007.
 Antígeno de H. pylori en
                           heces




Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection.
                 American College of Gastroenterology, 2007.
 Prueba del aliento con urea
    marcada con 13C ó 14C




  Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection.
                   American College of Gastroenterology, 2007.
 Test rápido de ureasa




          Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection.
                           American College of Gastroenterology, 2007.
 PCR




        Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection.
                         American College of Gastroenterology, 2007.
 Cultivo




Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection.
                 American College of Gastroenterology, 2007.
 Biopsia gástrica




Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection.
                 American College of Gastroenterology, 2007.
Métodos Endoscópicos             Ventajas                     Desventajas
                        •Excelente sensibilidad y     •Costoso y se requiere de
Histología
                        especificidad                 personal y equipo
                                                      especializado
                        •Bajo costo y resultados      •Sensibilidad limitada
Test rápido de Ureasa
                        rápidos
                        •Buena especificidad
                        •Excelente especificidad    •Costoso
Cultivo
                        •Permite determinar         •Sensibilidad Marginal
                        sensibilidad a antibióticos
                        •Excelente sensibilidad y   •Metodología no
PCR
                        especificidad               Estandarizada
                        •Determinación de
                        sensibilidad a antibioticos

                          Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection.
                                           American College of Gastroenterology, 2007.
Métodos No                     Ventajas                     Desventajas
     Endoscópicos
                            •Bajo costo                    •Valor predictivo positivo
Determinación de
                            •Buen valor predictivo
Anticuerpos (Cuantitativo                                  dependiente de la
y Cualitativo)              Negativo                       prevalencia de infección
                                                           en el grupo poblacional
                            •Identifica infección activa •Poca Accesibilidad
Prueba del aliento con
                            •Excelente valor predictivo
urea marcada con 13C ó
14C                         positivo y negativo
                            • Usado antes y después de
                            la infección
                            •Identifica infección activa • poca accesibilidad
Antígeno en Heces
                            •Excelente valor predictivo
                            positivo y negativo
                            •Usado antes y después de
                            la infección
                              Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection.
                                               American College of Gastroenterology, 2007.
Consideraciones
 Las pautas con 3 fármacos presentan mejores tasas de erradicación con 2.

 Consiste en la combinación durante 10 a 14 d.

 La supresión acida.

 Diferentes sensibilidades según las regiones.

 La resistencia del microorganismo y el no cumplimiento del tratamiento
  por parte de los pacientes, suelen ser las 2 causas más frecuentes de
  fracaso terapéutico.

 Resistencia a antibióticos.
Régimen                              Duración       Erradicación   Comentarios

•Dosis estándar de IBP               10 a 14 días   70 – 85%       En pacientes no alérgicos a la
•Claritromicina: 500 mgs, BID.                                     penicilina y que no hallan
•Amoxicilina: 1000 mgs, BID.                                       recibido        previamente
                                                                   macrolidos.
•Dosis estándar de IBP               10 a 14 días   70 – 85%       En pacientes que no hallan
•Claritromicina: 500 mgs, BID                                      recibido macrolidos o que no
•Metronidazole: 500 mgs. BID.                                      toleren la terapia cuádruple.

•Subsalicilato de Bismuto: 525       10 a 14 días   75 – 90%       Considerarlo en alergia a la
mgs, QID                                                           Penicilina.
•Metronidazol: 250 mgs, QID
•Ranitidina o IBP

•IBP                                 5 días         Mas de 90%     Requiere validación en norte
•Amoxicilina: 1g, BID                                              América.
(Terapia secuencial)
•IBP                                 5 días         Mas de 90%     Requiere validación en norte
•Claritromicina: 500 mgs o                                         América.
Tinidazol: 5oo mgs, BID
(Terapia secuencial)

                  Guideline on the Management of H. pylori Infection. Ame. Col of Gastro. 2007.
 Lansoprazol 30 mg
 Omeprazol     40 mg
 Pantoprazol 40 mg
 Rabeprazol    20 mg
 Esomeprazol 40 mg




  Estudio comparativo de los inhibidores de la bomba de protones en la hemorragia
                                     digestiva alta . emergencias 2005;17:S55-S58
 Estudios comparativos con antagonistas H2 indican que el omeprazol tiene
  mejor efecto en la Enfermedad Ulcero péptica.


 El porcentaje de cicatrización con omeprazol (20 mg/día) a las 2 semanas es
  significativamente superior al conseguido por los antagonistas H2.



 Un reciente meta-análisis, que compara pantoprazol frente a otros IBP (como
  omeprazol o lansoprazol) como tratamiento para erradicar H. pylori.


 Concluye que los resultados son equivalentes independientemente del IBP
  utilizado. la tasa media de erradicación de H. pylori fue de 83% y de 81%.

          Estudio comparativo de los inhibidores de la bomba de protones en la hemorragia
                                             digestiva alta . emergencias 2005;17:S55-S58
Comparación de esomeprazol
                                          oral con resto de IBP en
                                          enfermedad por reflujo.


                                          Esomeprazol proporciona un
                                          mejor control de la acidez
                                          compararlo con el resto de
                                          inhibidores de la bomba de
                                          protones.



Estudio comparativo de los inhibidores de la bomba de protones en la hemorragia
                                   digestiva alta . emergencias 2005;17:S55-S58
Régimen                  Duración      Erradicación        Comentarios

Bismuto (Terapia         7 días        68 %                Mayor incidencia de
Cuádruple)                                                 efectos adversos
IBP – Tetraciclina –
Bismuto - Metronidazol
Levofloxacin (Terapia    10 días       87 %                Requiere validación en
Triple)                                                    norte América
IBP – Amoxicilina –
Levofloxacina.




                         Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection.
                                          American College of Gastroenterology, 2007.
 Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection.
    American College of Gastroenterology, 2007.
    Infección por Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa péptica.

    Articulo de Revisión. Univ diag 2006;3(1):20-4
    Leodolter A, et al. H. pylori-associated gastric or duodenal ulcer.

    Aliment Pharmacol Ther 2004;15:1949–58
    Sharma VK, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1939–47

    NEJM. Helicobacter pylori Infection and the Development of Gastric

    Cancer. Volume 345:784-789 September 13, 2001. Number 11.
    Estudio comparativo de los inhibidores de la bomba de protones en

    la hemorragia digestiva alta . emergencias 2005;17:S55-S58.
    Mones J, Gisbert JP, Borda F, Domínguez-Muñoz E. Indications, diagnostic

    tests and Helicobacter pylori eradication therapy. Recommendations by the
    2nd Spanish Consensus Conference. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97:348-74.
quot;La ciencia comete suicidio cuando adopta un
                                      credoquot;.

                          THOMAS HUXLEY

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Manejo Actual de la Infección por Helicobacter pilory

  • 1. Universidad de Carabobo Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay Post Grado de Medicina Interna Clínica Medica Dra. Nilda M. Tirado Residente de Primer Nivel Agosto de 2008
  • 2. Premio Nobel de Medicina 2005 a Barry J. Marshall y J. Robín Warren por el descubrimiento de Helicobacter pylori y su papel en gastritis y úlcera péptica.
  • 3. EPIDEMIOLOGIA  En la actualidad el H.  Presente en 90 a 95 % de pylori se considera como los pacientes con úlcera el primer agente causal de duodenal. la gastritis crónica.  60 a 70 % de aquellos con  Más de 50 % de la úlcera gástrica. población mundial está infectada. Infección por Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa péptica. Articulo de Revisión. Univ diag 2006;3(1):20-4
  • 4. EPIDEMIOLOGIA  La tasa de infección  Relación con mayor aumenta con la edad. probabilidad de desarrollar cáncer gástrico.  La infección por H. pylori es un factor necesario pero no suficiente para el  El mecanismo de desarrollo de la úlcera. transmisión de la infección es vía oro fecal o iatrogénica. Infección por Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa péptica. Articulo de Revisión. Univ diag 2006;3(1):20-4
  • 5.  Infección por H. pylori.  Consumo de AINES.  Tabaquismo.  Consumo frecuente de bebidas alcohólicas. Personalidad tipo A.  Antecedentes de Enfermedad  ulcerosa. Insuficiencia renal.  Cirrosis hepática.  Infección por Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa péptica. Articulo de Revisión. Univ diag 2006;3(1):20-4
  • 9. MUCOSA GASTRICA NORMAL INFECCION AGUDA POR HELICOBACTER PYLORI INFECCION CRONICA Gastritis Gastritis No Enfermedad predominio Atrófica Ulcero péptica Cuerpo Infección Metapalasia MALT Asintomática Gastritis Dispalsia predominio antro Cáncer Infección por Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa péptica. Articulo de Revisión. Univ diag 2006;3(1):20-4
  • 10.  Meta-analisis que incluyo 2102 pacientes con enfermedad ulcero péptica.  Revelo remisión a los 12 meses de 97% (95% IC) Para ulcera gástrica y 98% para ulcera duodenal en pacientes que recibían tratamiento erradicador.  Comparado con 61% para ulcera gástrica y 65 % para ulcera duodenal en los pacientes con infección persistente. Leodolter A, et al. H. pylori-associated gastric or duodenal ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2004;15:1949–58.
  • 11. Meta análisis que comparo la frecuencia de Hemorragia • gastroduodenal. Determino una disminución de un 17 % comparado con • 4%. En los pacientes que recibieron tratamiento contra la • infección pro H. Pylori. Sharma VK, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1939–47.
  • 12.  Estudio prospectivo demostró en pacientes con linfoma MALT localizado.  Posterior a tratamiento erradicador hubo una remisión de un 60 a 90 %. Montalban C, Norman F. Treatment of gastric mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma. Expert Rev Anticancer Ther 2006;6:361–71.
  • 13.  Estudio prospectivo en 1526 pacientes japoneses.  1246 tenian infección por H. pylori y 280 no.  Se desarrrollo ADC Gastrico en 36 (2.9 % de los pacientes).  De los cuales 23 (63,8 % estaban infectados).  Fundamentalmente presentaban Gastritis severa atrofica y gastritis predominante en cuerpo. NEJM. Helicobacter pylori Infection and the Development of Gastric Cancer. Volume 345:784-789 September 13, 2001. Number 11
  • 14. Establecidas Controversial  Enfermedad Ulcero Peptica  Reflujo gastroesofagico Activa  Uso de AINES  Historia previa de enfermedad Ulcero Peptica  Anemia por déficit de hierro  Linfoma gástrico MALT inexplicable  Despues de reseccion  Poblaciones con alto riesgo de Endoscipica de Cancer Gastrico en etapas tempranas cancer gastrico.  Dispepsia No Investigada Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. American College of Gastroenterology, 2007.
  • 15.  Serología  Antígeno de H. pylori en heces  Prueba del aliento con urea marcada con 13C ó 14C  Test rápido de ureasa  PCR  Cultivo  Biopsia gástrica. Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. American College of Gastroenterology, 2007.
  • 16.  Serología Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. American College of Gastroenterology, 2007.
  • 17.  Antígeno de H. pylori en heces Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. American College of Gastroenterology, 2007.
  • 18.  Prueba del aliento con urea marcada con 13C ó 14C Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. American College of Gastroenterology, 2007.
  • 19.  Test rápido de ureasa Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. American College of Gastroenterology, 2007.
  • 20.  PCR Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. American College of Gastroenterology, 2007.
  • 21.  Cultivo Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. American College of Gastroenterology, 2007.
  • 22.  Biopsia gástrica Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. American College of Gastroenterology, 2007.
  • 23. Métodos Endoscópicos Ventajas Desventajas •Excelente sensibilidad y •Costoso y se requiere de Histología especificidad personal y equipo especializado •Bajo costo y resultados •Sensibilidad limitada Test rápido de Ureasa rápidos •Buena especificidad •Excelente especificidad •Costoso Cultivo •Permite determinar •Sensibilidad Marginal sensibilidad a antibióticos •Excelente sensibilidad y •Metodología no PCR especificidad Estandarizada •Determinación de sensibilidad a antibioticos Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. American College of Gastroenterology, 2007.
  • 24. Métodos No Ventajas Desventajas Endoscópicos •Bajo costo •Valor predictivo positivo Determinación de •Buen valor predictivo Anticuerpos (Cuantitativo dependiente de la y Cualitativo) Negativo prevalencia de infección en el grupo poblacional •Identifica infección activa •Poca Accesibilidad Prueba del aliento con •Excelente valor predictivo urea marcada con 13C ó 14C positivo y negativo • Usado antes y después de la infección •Identifica infección activa • poca accesibilidad Antígeno en Heces •Excelente valor predictivo positivo y negativo •Usado antes y después de la infección Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. American College of Gastroenterology, 2007.
  • 25. Consideraciones  Las pautas con 3 fármacos presentan mejores tasas de erradicación con 2.  Consiste en la combinación durante 10 a 14 d.  La supresión acida.  Diferentes sensibilidades según las regiones.  La resistencia del microorganismo y el no cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes, suelen ser las 2 causas más frecuentes de fracaso terapéutico.  Resistencia a antibióticos.
  • 26. Régimen Duración Erradicación Comentarios •Dosis estándar de IBP 10 a 14 días 70 – 85% En pacientes no alérgicos a la •Claritromicina: 500 mgs, BID. penicilina y que no hallan •Amoxicilina: 1000 mgs, BID. recibido previamente macrolidos. •Dosis estándar de IBP 10 a 14 días 70 – 85% En pacientes que no hallan •Claritromicina: 500 mgs, BID recibido macrolidos o que no •Metronidazole: 500 mgs. BID. toleren la terapia cuádruple. •Subsalicilato de Bismuto: 525 10 a 14 días 75 – 90% Considerarlo en alergia a la mgs, QID Penicilina. •Metronidazol: 250 mgs, QID •Ranitidina o IBP •IBP 5 días Mas de 90% Requiere validación en norte •Amoxicilina: 1g, BID América. (Terapia secuencial) •IBP 5 días Mas de 90% Requiere validación en norte •Claritromicina: 500 mgs o América. Tinidazol: 5oo mgs, BID (Terapia secuencial) Guideline on the Management of H. pylori Infection. Ame. Col of Gastro. 2007.
  • 27.  Lansoprazol 30 mg  Omeprazol 40 mg  Pantoprazol 40 mg  Rabeprazol 20 mg  Esomeprazol 40 mg Estudio comparativo de los inhibidores de la bomba de protones en la hemorragia digestiva alta . emergencias 2005;17:S55-S58
  • 28.  Estudios comparativos con antagonistas H2 indican que el omeprazol tiene mejor efecto en la Enfermedad Ulcero péptica.  El porcentaje de cicatrización con omeprazol (20 mg/día) a las 2 semanas es significativamente superior al conseguido por los antagonistas H2.  Un reciente meta-análisis, que compara pantoprazol frente a otros IBP (como omeprazol o lansoprazol) como tratamiento para erradicar H. pylori.  Concluye que los resultados son equivalentes independientemente del IBP utilizado. la tasa media de erradicación de H. pylori fue de 83% y de 81%. Estudio comparativo de los inhibidores de la bomba de protones en la hemorragia digestiva alta . emergencias 2005;17:S55-S58
  • 29. Comparación de esomeprazol oral con resto de IBP en enfermedad por reflujo. Esomeprazol proporciona un mejor control de la acidez compararlo con el resto de inhibidores de la bomba de protones. Estudio comparativo de los inhibidores de la bomba de protones en la hemorragia digestiva alta . emergencias 2005;17:S55-S58
  • 30. Régimen Duración Erradicación Comentarios Bismuto (Terapia 7 días 68 % Mayor incidencia de Cuádruple) efectos adversos IBP – Tetraciclina – Bismuto - Metronidazol Levofloxacin (Terapia 10 días 87 % Requiere validación en Triple) norte América IBP – Amoxicilina – Levofloxacina. Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. American College of Gastroenterology, 2007.
  • 31.  Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. American College of Gastroenterology, 2007. Infección por Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa péptica.  Articulo de Revisión. Univ diag 2006;3(1):20-4 Leodolter A, et al. H. pylori-associated gastric or duodenal ulcer.  Aliment Pharmacol Ther 2004;15:1949–58 Sharma VK, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1939–47  NEJM. Helicobacter pylori Infection and the Development of Gastric  Cancer. Volume 345:784-789 September 13, 2001. Number 11. Estudio comparativo de los inhibidores de la bomba de protones en  la hemorragia digestiva alta . emergencias 2005;17:S55-S58. Mones J, Gisbert JP, Borda F, Domínguez-Muñoz E. Indications, diagnostic  tests and Helicobacter pylori eradication therapy. Recommendations by the 2nd Spanish Consensus Conference. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97:348-74.
  • 32. quot;La ciencia comete suicidio cuando adopta un credoquot;. THOMAS HUXLEY