Universidad de Carabobo Hospital Militar de Maracay Medicina Interna DIABETES EN PACIENTES CRITICOS Dra Maria Andreina Ovalles

1. TRATAMIENTO DE LA
HIPERGLICEMIA EN
PACIENTES
HOSPITALIZADOS
MARIA ANDREINA OVALLES PEREZ
Medico Cirujano

3. American college of endocrinology. Position statement on
inpatient diabetes and metabolic control. Endocr Pract
2004;10:77-82
• American Association of Clinical Endocrinologist
• American College of Endocrinology
• American Diabetes Association
• Endocrine Society
• American Association of Diabetes Educators
• American Heart Association
• American Society of Anesthesiologist
• Society of Critical care Medicine
• Society of Hospital Medicine
• Society of Thoracic Surgeons

4. American College of Endocrinology. Position statement on inpatient
diabetes and metabolic control. Endocr Pract 2004;10:77-82

5. American Diabetes Association

6. “Hiperglucemia secundaria a estrés”
• Resistencia
• Higado
• Musculo
• Respuesta adaptativa

7. Inzucchi. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J
Med. 2006; 355:1903-1911

9. Van den Berghe et al.
• 1.548 adultos con ventilación mecánica.
• Insulina IV: 80 – 110 mg/dL
• Terapia convencional: 180 – 200 mg/dL
Van den Berghe et al. Intensive insulin therapy in the critically ill
patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67

10. Van den Berghe. Intensive insulin therapy in the critically ill patients.
N Engl J Med 2001;345:1359-67

11. • Mortalidad < 80% por enf. Cardiovascular
• Resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa.
• Norhammar et al.
• 181 Pct = Gluc < 200 mg/dL
• 35% con el evento.
• 40% a los 3 meses
• 56% DM
Norhammar et al. Glucose metabolism in patients with acute
myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus:
a prospective study. Lancet 2002;359:2140-4

12. Malberg et al. Glycometabolic state at admisison: important risk marker of mortality in conventionally
treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: long-term results from the
diabetes and insulin-glucose infusion in acute myocardial infarction (DIGAMI) study. Circulation
1999;99:2626-32
• Estudio DIGAMI 620 pacientes = Hiperglicemia + IAM.

13. Capes et al. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic
and diabetic patients: a systematic overview. Stroke. Oct
2001;32(10):2426-32

14. Pomposelli et al. Early postoperatory glucose control predicts
• Pomposelli et al. nosocomial infectons rates in diabetics patients. JPEN, 1998;22:77-81
• 97 pacientes.
• Gluc. > 220 mg/dL = Infección nosocomial
• Sepsis, neumonia, partes blandas.
• Radio 2,7
• Funary et al.
• 1499 pacientes
• Gluc. > 200 mg/dL = Infección partes blandas
• Radio 2,2
Funary. Clinical efects of hyperglycemia in the cardiac surgery population: the
Porlant diabetic project. Endocr pract. 2006;34:612-616

16. • Funary et al.
• 1 dia por cada 50 mg/dL de gluc. > 150 mg/dL.
• Insulinoteria IV disminuye 23% la estancia.
Funary. Clinical efects of hyperglycemia in the cardiac surgery
population: the Porlant diabetic project. Endocr pract.
2006;34:612-616

17. • Indicaciones
• Pacientes críticos
• Pacientes metabólicamente inestables
• Ventajas
• Biodisponibilidad predecible
• Facilidad
• Seguridad
• “Escala móvil”

18. Inzucchi. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J
Med. 2006; 355:1903-1911
• Severidad de la enfermedad
• Medicación (esteroides)
• Dieta
• Antecedentes de Dm, tipo y tratamiento
• Calidad de tratamiento previo (hemoglobina glicosilada)
• Estado nutricional

19. Aspectos Necesarios de un
Protocolo
• Medición de la glucemia
• Horaria (Universidad de Washington)
• Mecanismo de cambio de infusión
• Aporte de glucosa
• 5 – 10 g/h

20. • Glucosa Basal
• Glargina
• NPH (Neutral Protamine Hagedorn)
• Glucosa Prandial
• Lispro
• Asparto
• Regular

22. Inzucchi S. N Engl J
Med 2006;355:1903-1911

23. Insulinoterapia Intravenosa
• Julio del 2002
• Glucemia > 180 mg/dL = 16,7% (antes 40%)
• Hipoglucemia
• < 60 mg/dL = 16% (antes 30%)
• < 40 mg/dL = 3% (antes 14%)

24. Adaptado de: Trence et al. The racionale and management of hyperglycemia for in-patients
with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2430-7
Generalidades
Meta 80 – 180 mg/dL
80 – 110 mg/dL (UCI)
Infusión 1 u/1 cc
100 u/100 cc Sol. 0,9% NaCl
Inicio Qx + Hipoglicemianta oral = Gluc > 120mg/dL
Resto = Gluc >70 mg/dL
Suspensió Tolera VO
n 1era dosis SC

25. Insulinoterapia Intravenosa
• Hidratación Parenteral
• 5 – 10 g de glucosa/hora
• Sol. Dextrosa al 5% o 0,45% = 100 – 200 cc/hora
Adaptado de: Trence et al. The racionale and management of hyperglycemia
for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol
Metab 2003;88:2430-7

26. Adaptado de: Trence et al. The racionale and management of hyperglycemia for in-patients
with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2430-7
Gluc. U/h Glic. U/h Glic. U/h Glic. U/h
<70 70-109 0,5 70-109 1 70-109 1,5
110-119 1 110-119 2 110-11 3
70-109 0,2
120-149 3 9
120-149 1,5 120-14 5
110-11 0,5
150-179 4 9
9 150-179 2 150-17 7
120-14 1 180-209 5 9
9 180-209 3 180-20 9
150-17 1,5 210-239 4 210-239 6 9
9 210-23 12
180-23 2 240-269 5 240-269 8 9
9 240-26 16
270-299 6 270-299 10
240-29 3 9
270-29 20
9 300-329 7 300-329 12
300-35 4 9
330-359 14 300-32 24
9 330-359 8
9
>360 6 >360 16 >330 28
>360 12
< 70 mg/dL x >Rango o < 60
2 mg/dL/h

27. Adaptado de: Trence et al. The racionale and management of hyperglycemia for in-patients
with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2430-7
Insulinoterapia Intravenosa
• Monitorización
• Glucosa: 80 – 180 mg/dL
• Glucemia Capilar
• C/h x 4 h
• C/2h x 4 h
• C/4 h
• Incluye pacientes con glucosa estable

28. Adaptado de: Trence et al. The racionale and management of hyperglycemia for in-patients
with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2430-7
Hipoglicemia (< 60 mg/dL)
• Omitir insulina
• Sol. Dextrosa al 50% IV
• Conciente: 25 mL
• Inconciente: 50 mL
• Glic. Capilar c/20 min
• 25 mL de dextrosa al 50% si glic <60 mg/dL
• Reiniciar infusión si glic >70 mg/dL

29. Manejo de Endocrinología
• Cambio de glucemia > 100 mg/dL/h
• Glucemia > 360 mg/dL
• Hipoglucemia que no mejora en 20 min con
50 mL de Dextrosa al 50%
Adaptado de: Trence et al. The racionale and management of hyperglycemia
for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol
Metab 2003;88:2430-7

30. Insulinoterapia Subcutánea
• Monitorización de la glucemia:
• Antes de las comidas y HS
• 2 horas después de las comidas
• 2 a 3 am
• Meta de glucemia prepandial: 80 – 150 mg/dL
Adaptado de: Trence et al. The racionale and management of hyperglycemia
for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol
Metab 2003;88:2430-87

31. Orden Desayuno Almuerzo Cena Hora
de Sueño
Insulina Dar ___ U de:
Prandial Dar ___ U de: Dar ___ U de: Dar ___ U de:
Lispro Lispro Lispro Lispro
Asparto Asparto Asparto Asparto
Regular Regular Regular Regular
Basal Dar ___ U de: Dar ___ U de: Dar ___ U de:
NPH NPH NPH
Glargina Glargina Glargina
Lenta Lenta Lenta
Ultralenta Ultralenta Ultralenta
• Aspart/Lispro: 0 – 15 min antes
•Regular: 30 min antes

32. Adaptado de: Trence et al. The racionale and management of hyperglycemia for in-patients
with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2430-87
Insulinoterapia Subcutánea
• Si glucemia < 60 mg/dL:
• Tolera VO
• 15 g de carbohidratos de acción rápida
• 4 oz de judo de frutas, 8 oz leche descremada, 3 tab de glucosa
• No tolera VO
• 25 mL de Sol. Dextrosa al 50%
• Monitorizar c/15 min y repetir si gluc. < 80 mg/dL

33. Glucemia U
150-199 Adicional
1
200-149 2
250-299 3
300-349 4
>349 5
Glucemia U
150-199 Adicional
1
200-149 3
250-299 5
300-349 7
>349 8
Glucemia U
150-199 Adicional
2
200-149 4
250-299 7
300-349 10
>349 12

34. Recomendaciones Generales
DM tipo 1
(Incluso si esta en ayuna mantener Insulina Basal)
• Continuar Dosis Ambulatoria
• Ajuste según requerimientos
• Preferiblemente uso IV
• Nuevo Diagnóstico: 0,5 – 0,7 U/kg/d
• 50% Insulina Basal/50%Insulina Prandial
Adaptado de: Trence et al. The racionale and management of hyperglycemia for in-patients
with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2430-87

35. Recomendaciones Generales
DM tipo 2
• Continuar Dosis Ambulatoria
• Ajuste según requerimientos
• Nuevo Diagnóstico: 0,4 – 1 U/kg/d
Adaptado de: Trence et al. The racionale and management of hyperglycemia
for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol
Metab 2003;88:2430-87

37. Paciente femenina de 53 años con asma y
neumonia de focos múltiples ingresada con
insuficiencia respiratoria aguda. Amerita
intubación y tratamiento con antibioticos,
broncodilatadores (sulbutamol) y glucocorticoides
(metilprednisolona). Glicemia de ingreso de 183
mg/dL. Despues de 3 horas en la Unidad de
Terapia Intensiva tiene una glucemia capilar de
264 mg/dL. No tiene antecedente de diabetes.
Deberia su hiperglicemia ser tratada, y si es asi,
como?

38. • Moghissi et al. Hospital Management of Diabetes. Endocrinol Metab Clin N Am. 2005; 34:99-116
• American college of endocrinology. Position statement on inpatient diabetes and metabolic control.
Endocr Pract 2004;10:77-82
• Inzucchi. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J Med. 2006;
355:1903-1911
• Van den Berghe et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med
2001;345:1359-67
• Norhammar et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous
diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002;359:2140-4
• Malberg et al. Glycometabolic state at admisison: important risk marker of mortality in conventionally
treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: long-term results from the
diabetes and insulin-glucose infusion in acute myocardial infarction (DIGAMI) study. Circulation
1999;99:2626-32
• Capes et al. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a
systematic overview. Stroke. Oct 2001;32(10):2426-32
• Pomposelli et al. Early postoperatory glucose control predicts nosocomial infectons rates in diabetics
patients. JPEN, 1998;22:77-81
• Funary. Clinical efects of hyperglycemia in the cardiac surgery population: the Porlant diabetic
project. Endocr pract. 2006;34:612-616
• Trence et al. The racionale and management of hyperglycemia for in-patients with cardiovascular
disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2430-7