2. Solo Asma
Asma y
Rinitis
Solo
Rinitis
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. The Journal of Allergy and Clinical
Immunology. Volume 126, Issue 3 , Pages 466-476, September 2010
4. *Epidemiology and Statistics Unit. Trends in Asthma Morbidity and Mortality. NYC: ALA, July 2006.
5. LAS GUÍAS ACTUALES DE ASMA, PROPONEN UN TRATAMIENTO
ESCALONADO, BASADO EN LOGRAR EL CONTROL ACTUAL Y PREVENIR
LAS FUTURAS EXACERBACIONES Y CON ELLO LA MORBIMORTALIDAD.
GINA: Global Initiative For GEMA
Asthma Guía española para el
manejo del asma
Global Strategy for 2009
asthma management and
prevention
2011
6. SINTOMAS DESENCADENANTES
Disnea Viriasis
Tos Alergenos
Sibilancias Tabaco
Opresión torácica Ejercicio…
HISTORIA
Variables Predominio
ATOPICA
Nocturno
7. Alteraciones funcionales Demostrables
1. Obstrucción al flujo aéreo 1. Espirometría
2. Reversible 2. Prueba dilatadora
3. Variable 3. PEF
4. Se asocia con una 4. Test HRB
hiperrespuesta
8. Métodos in vivo Métodos in vitro
• PRICK Test • IgE Total: Niveles altos no indican
• Pruebas epicutaneas: parches enfermedad. Puede ser indicativo. Su
• Pruebas de función respiratoria determinación aislada es poco útil. Está
aumentado en Atopia, Helmintos,
– Pruebas broncodilatadoras- Si FEV1 >11%
y/o > 200 ml Infecciones viricas e inflamatorias.
– Fracción Exalada de Oxido Nitrico mide • IgE Específica
inflamación a nivel bronquial. – PHADIATOP INFANT Resultado Cualitativo
– Alergenos recombinantes obtenidos por biología
• Provocación Conjuntival molecular
• Provocación Nasal • TRIPTASA
• Provocación Bronquial: • EOSINOFILOS
– Inespecifica
• Proteina Catiónica de Eosinófilos (ECP)
• Metacolina (método directo)
• Ejercicio, Manitol ( método indirecto) • Test de activación de basófilos. Es útil para
– Especifica a agentes sospechosos el estudio de alergias a medicamentos.
• Provocación con sustancia sospechosas
– Alimentos
– Medicamentos
9. Ventajas del PRICK De la IgE Específica
Más sensible Más específica
Más barato No requiere conocer la técnica
Valoración inmediata No precisa disponer de extractos alergénicos
Resultados visibles para el paciente Sin riesgo de reacciones sistémicas
Seguro, mínimamente invasivo Sin interferencia con la toma de fármacos
Extensa batería de alérgenos Puede realizarse en pacientes con eczema o con dermografismo
10. Determinación de FENO: Fracción Recuento de Eosinófilos en esputo
exalada de Oxido Nítrico
11. 1 seg 1 seg
NORMAL ASMA
0 0
C C C C FEV1
1 1
P V P V
Volumen en litros
Volumen en litros
FEV1
Inspiración
T F T F
Expiración
Inspiración
Expiración
2 2 VC
VC
3 3
C C
4 F 4 V F 0 1 2 3 4 5 6 7
0 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo espiratorio (segundos)
? V R ? R R
Tiempo espiratorio (segundos)
R
CPT Capacidad Vital Total
CVF Capacidad Vital Forzada
VR Volumen Residual
VC Volumen Circulante
CFR Capacidad Funcional Residual
FEV1 Forzado Espiratorio Volumen en el primer segundo
12. Tiempo en seg
1 2 3 4 5
Asmático (Antes Broncodilatación)
Asmático (Después Broncodilatación)
≥ 12 %
y/o ≥ 200 ml
FEV1 Normal
Volumen
14. SOSPECHA DE
ASMA
Espirometría con Prueba
broncodilatadora
Patrón Obstructivo Patrón Obstructivo
Patrón Normal
con PBD + con PBD –
Espirometría tras
Variabilidad FEM
Test de ejercicio
+ ASMA + ciclo de Corticoides
orales
- Considerar otros -
procesos
15. DIAGNOSTICO R
El diagnóstico de asma debe asentarse sobre medidas objetivas de
R2
afectación funcional. La espirometría es la exploración de elección
Considerar el diagnóstico de asma ante una variabilidad diaria del PEF (flujo
espiratorio máximo) mayor del 20% o ante una fracción elevada de óxido
R2
nítrico en pacientes que no han utilizado glucocorticoides, especialmente si
se asocia a un FEV1 reducido
En el asma persistente se aconseja evaluar el papel potencial de los
aeroalérgenos mediante valoración clínica y pruebas de prick o IgE. Es
R2
importante basar el diagnóstico en la concordancia entre la historia clínica y
las pruebas diagnósticas
17. Persistente Persistente Persistente
Intermitente
Leve Moderada Grave
Síntomas
No (2 dias o menos Mas de dos dias a
Síntomas diurnos Síntomas a diario continuos (varias
a la semana) la semana
veces al día)
Medicación de No Mas de 2 días a la
alivio (agonista ß-2 (2 días o semana pero no a Todos los días Varias veces al día
acción corta menos/semana) diario
Mas de una vez a
Síntomas No mas de 2 veces Mas de 2 veces al
la semana a la Frecuentes
nocturnos al mes veces al mes mes al mes
semana
Limitación de la
Ninguna Algo Bastante Mucha
actividad
Función pulmonar
(FEV1 o PEF) % > 80% > 80% >60% - < 80% < 60%
teórico
Variabilidad <20% >20 - 30% >30% > 30%
Una o ninguna al
Exacerbaciones Ninguna Dos o mas al año Dos o mas al año
año
19. Tratamiento sintomático: Tratamiento antimicrobiano:
Corticoides tópicos de acción
prolongada (elección). Mometasona, -Amoxicilina 500 mg/8 h × 7-14 días
fluticasona, triamcinolona/12 h × 10-15 (elección)
días. -- Cambiar si hay:
Descongestionantes: Infección resistente,
Tópicos (de acción prolongada): Convivir con menores de 5 años
oximetazolina (< 5-7 días) Edad mayor de 80 años
Sistémicos: seudoefedrina, Tratamiento con betalactámicos en
fenilpropolamina (> 1 semana) los últimos 3 meses
Mucolíticos: no eficacia demostrada Hospitalización en los últimos 3 meses
Antihistamínicos: sólo en rinitis alérgica Neumonía en el último año
Otras medidas: vapor de agua, solución Enfermedad de base
salina fisiológica
19
20. Recomendaciones consenso SEORL 2008
• Rinosinusitis maxilar aguda leve sin tratamiento AB en los 3 meses previos:
tratamiento sintomático amoxi-clavulánico 875/8 h o cefditoren 40/12 h ×
5-7 días.
• Rinosinusitis frontal o esfenoidal: levofloxacino 500/24 h o moxifloxacino
400/24 × 7-10 días.
• Rinosinusitis grave o complicada: derivación hospitalaria.
Rinosinusitis crónicas
•Obligada la valoración ORL
•Enfermedad multifactorial, frecuente asociación de pólipos y a
contaminación polimicrobiana
•Diagnóstico: Clínica > 12 semanas + endoscopia + tomografía computarizada.
Síntomas más aislados y más leves que en las agudas
•Tratamiento: Corticoides nasales en pautas largas y Cirugía en casos resistentes y
muy sintomáticos
21. 1. Síntomas crónicos mínimos o 1. Control de desencadenantes
ausentes, incluidos los (irritantes, alérgenos).
nocturnos. 2. Consejo antitabaco.
2. Necesidad mínima de 3. Fármacos (evitar los AINE y
medicación de rescate. betabloqueantes no
3. No visitas a urgencias. cardioselectivos).
4. No limitación de actividades. 4. Recomendaciones para ejercicio
5. Variabilidad del PFE <20%. físico.
6. Función pulmonar normal. 5. Control ambiental en el trabajo.
7. Escasos o nulos efectos
adversos del tratamiento.
22.
23. Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad
Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo
bronquitis crónica, EPOC-Asma agudizador tipo agudizador tipo
no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica
B
I
LABA + CsI
Síntomas, CAT y/o
II +
agudizaciones
LABA + LAMA + CsI
III
IV
24. Nivel de gravedad
de GesEPOC
I II III IV
(Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave)
Fenotipo no A-I A-II A-III A-IV
agudizador
A LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas
con enfisema o SABA o SAMA* LABA+ LAMA
bronquitis crónica
B-I B-II B-III B-IV
Fenotipo mixto
B EPOC-Asma LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI
( ± agudizac.) Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*
C-I C-II C-III C-IV
Fenotipo
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+Ci
C agudizador LABA + LAMA Valorar añadir teofilina
con enfisema LABA o LAMA
D-I D-II D-III D-IV
Fenotipo
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + LABA+LAMA + (CI o IFDE4) LABA + LAMA + CI + IFDE4
agudizador
D (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast LABA+LAMA + CI o IFDE4
con bronquitis Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir carbo o NAC**
LABA + LAMA
crónica Valorar añadir teofilinas
LABA o LAMA Valorar añadir antibióticos
Fenotipo
25. Fármacos de uso habitual en ASMA
Duración de Acción
Fármaco Inhalado (μg) Solución Nebulizador (mg/ ml) Oral Viales para inyección (mg)
(horas)
β2-agonistas
SABA Acción Corta
Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0.05% (Syrup) 4a6
Levalbuterol 45-90 (MDI) 0.21, 0.42 6a8
Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI) 5 5mg (Pill), 0.024%(Syrup) 0.1, 0.5 4a6
Terbutalina 400, 500 (DPI) 2.5, 5 (Pill) 4a6
LABA Acción Prolongada
Formoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 0.01± 12+
Indacaterol 150-300 (DPI) 24
Salmeterol 25-50 (MDI & DPI) 12+
Glucocorticosteroides Inhalados
Mometasona Furoato 200-400 g 24
Budesonida 100, 200, 400 (DPI) 0.20. 0.25, 0.5 4a6
Fluticasona 50-500 (MDI & DPI) 12
Glucocorticosteroides Sistémicos
Prednisona 5-60 mg (Pill)
Metil-prednisolona 4, 8, 16 mg (Pill)
Antagonistas de los receptores de leucotrienos
Montelucast 10 mg 24
Zafirlukast 20 mg 12
Metilxantinas
Aminofillina 200-600 mg (Pill) 240 mg Variable, mas de24
Theofilina (SR) 100-600 mg (Pill) Variable, mas de 24
Antagonistas de la IgE. Ac Monoclonales anti-ILC. Ac TFN (factor de necrosis tumoral
Omalizumab 75 - 375 mg 2-4 semanas
Mepolizumab
Ethanercept 50 mg semana
26. Duración de Acción
Fármaco Dosis
(horas)
β2-agonistas
Acción Corta
Salbutamol 100, 200 (MDI & DPI) 4a6 VENTOLIN
Terbutalina 400, 500 (DPI) 4a6 TERBASMIN
Acción Prolongada
Formoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 12+ OXIS de 4,5 y 9
Indacaterol 150-300 (DPI) 24 OMBREZ y OSLIF
Glucocorticosteroides Inhalados
Mometasona Furoato 200-400 g 24 ASMANEX
Beclometasona 50-400 (MDI & DPI) 8 - 12 BECOTIDE Y BLECOASMA
Fluticasona 50-500 (MDI & DPI) 12 FLIXOTIDE y FLUXONAL
Glucocorticosteroides Sistémicos
Prednisona ESTILSONA
Metil-prednisolona URBASON y SOLUMODERIN
Metilxantinas
Theofilina (SR) Variable, mas de 24 THEODUR y THEOLAIR
Antagonistas de los receptores de leucotrienos
Montelucast 10 mg 24 SINGULAIR
27. Generación
Tráquea
0
> de 5 micras Bronquios Principales
1
Bronquios Lobulares
2
Bronquios Segmentarios
3
de 1 a 5 micras
Bronquiolos terminales
16
Bronquiolos respiratorios 17-19
< de 1 micra Conductos alveolares 20-22
Sacos alveolares 23-24
28. 1. Comprobar que el
contador y la flecha
están alineados
2. Quitar el capuchón con
el envase en posición
vertical y cabeza arriba
coger por la base y
girar en sentido
contrario a las agujas
del reloj
3. Espirar fuera del
inhalador
4. Colocar la boquilla en la
boca, sellándola bien
con los labios
5. Inspirar rápida y
profundamente,
seguido de apnea
6. Espirar lentamente, por
la nariz
7. Cerrar en posición
vertical y girando en
sentido de las agujas
del reloj hasta oír
un click
8. Enjuagar la boca y
escupir
29. Treatments Vaccines. Influenza vaccines can reduce serious illness and
death in COPD patients by about 50% (Evidence A). Pneumococcal
polysaccharide (Evidence B).
•Alpha-1 antitrypsin augmentation therapy. Young patients with severe
hereditary alpha-1 antitrypsin deficiency and established emphysema
(Evidence C).
•Antibiotics. Prophylactic, continuous use of antibiotics concluded that there
was no benefit. (Evidence A).
•Mucolytic (Evidence D).
•Antioxidant agents. Antioxidants, in particular N-acetylcysteine, (Evidence
B).
•Others. Nedocromil and leukotriene modifiers have not been adequately
tested in COPD patients and cannot be recommended. There was no
evidence of benefit and some evidence of harm (malignancy and pneumonia)
from an anit-TNF-alpha antibody (infliximab) tested in moderate to severe
COPD413.
30. NIVELES de CONTROL R
La gravedad del asma se establecerá al inicio, cuando el paciente no recibe
tratamiento. Si el paciente ya está siendo tratado, la gravedad se
R2
determinará en función de las necesidades mínimas de tratamiento de
mantenimiento para lograr el control
El control debe ser evaluado de forma periódica y el tratamiento debe
ajustarse para alcanzar y mantener el control. El control tiene dos
R2
componentes fundamentales que es conveniente identificar: el control
actual y el riesgo futuro
Es conveniente determinar el nivel de control del asma mediante visitas
médicas regulares de seguimiento que consten de una anamnesis bien R2
dirigida y completa, un examen físico detallado y una espirometría forzada
Se puede valorar el nivel de control de forma objetiva mediante
cuestionarios validados de síntomas (ACT, ACQ), y en casos individualizados R2
mediante la medición de biomarcadores inflamatorios
33. Presentación del caso Ana
• Mujer de 51 años con diagnóstico de ASMA desde hace 15 años
• Última espirometría forzada:
– FEV1/FVC 74%
– FVC 85%
– FEV1 64%
• Disnea de moderados esfuerzos
• 2-3 episodios de exacerbaciones leves en los dos últimos años
• Tratamiento habitual con salbutamol a demanda
• Otras patologías y tratamientos:
– Osteoporosis en tratamiento con calcio + vitamina D vía oral
– HTA en tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida
– Hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina
34. Desarrollo del caso Ana
¿Cuál sería el tratamiento más adecuado para esta paciente?
A. Combinación de corticoides inhalados y beta 2 agonistas de larga duración
B. Tal como está es adecuado
C. Añadiría corticoides inhalados
D. Añadiría un beta 2 agonista de larga duración
E. Añadir una teofilina
35. Persistente Persistente Persistente
Intermitente
Leve Moderada Grave
Síntomas
No (2 dias o menos Mas de dos dias a
Síntomas diurnos Síntomas a diario continuos (varias
a la semana) la semana
veces al día)
Medicación de No Mas de 2 días a la
alivio (agonista ß-2 (2 días o semana pero no a Todos los días Varias veces al día
acción corta menos/semana) diario
Mas de una vez a
Síntomas No mas de 2 veces Mas de 2 veces al
la semana a la Frecuentes
nocturnos al mes veces al mes mes al mes
semana
Limitación de la
Ninguna Algo Bastante Mucha
actividad
Función pulmonar
(FEV1 o PEF) % > 80% > 80% >60% - < 80% < 60%
teórico
Variabilidad <20% >20 - 30% >30% > 30%
Una o ninguna al
Exacerbaciones Ninguna Dos o mas al año Dos o mas al año
año
36.
37. Desarrollo del caso Ana
• La paciente acude a la consulta de su médico de Atención Primaria
después de un ingreso por una exacerbación de su asma. Le dan de alta
con una pauta de antibióticos, corticoides orales, un beta 2 agonista de
acción larga y furoato de mometasona inhalados
• ¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento de la asma con corticoides
inhalados?
A. Asma leve-moderado
B. Asma grave o muy grave
C. Asma moderada con frecuentes exacerbaciones
D. Asma moderada con sintomatología frecuente a pesar de tratamiento con
2 broncodilatadores de acción larga
E. Cualquier tipo de asma con insuficiencia respiratoria
38. Desarrollo del caso Ana
A veces se producen ciertas reticencias y dudas para continuar con el
tratamiento con corticoides inhalados
• ¿Cuáles pueden ser los motivos para que existan dudas para continuar
con el tratamiento con corticoides inhalados a largo plazo?
A. Mejoría de calidad de vida, pero disminución de la supervivencia
B. Aumento del riesgo de fracturas osteoporóticas
C. No mejoría a largo plazo
D. Aumento del riesgo de neumonía
E. Aumenta el riesgo de glaucoma y cataratas
39. Recomendaciones del caso
• Los corticoides inhalados son la primera elección en casos de asma leve-
moderada, se pueden asociar a agonistas beta 2 de larga duración
• Su utilización mejora la función pulmonar y la calidad de vida de los
pacientes.
• No existe evidencia de aumento del riesgo de fracturas osteoporóticas ni
de pérdida de densidad mineral ósea con el uso continuado de
corticoides inhalados a dosis habituales durante 2-3 años
• En el tratamiento a largo plazo con corticoides inhalados, debe tenerse
en cuenta el posible aumento de cataratas y de glaucoma, aunque estos
problemas son mucho menores que cuando se administran por via oral.
• Incidir en la necesidad de realizar enjuagues bucales tras la
adminstración de los mismos
40. Presentación del caso Javier
•23 años de edad, viene poco a la consulta.
•Hace unas semanas tiene la sensación de no poder respirar bien, como si
le apretara el pecho, con tos
•A veces sensación de pitos al respirar, que le ocurre cuando sale a correr
por el parque. Se le suele pasar cuando acaba.
•Alguna noche se ha despertado con tos.
•Fuma unos 10 cigarrillos al día.
•Está ahora de exámenes, por lo que sale poco de casa.
•Su madre y su hermana son alérgicas al polen.
•La exploración física es normal, con ACP sin ruidos sobreañadidos.
¿Qué pruebas se deberían realizar para confirmar la sospecha
diagnóstica?
a) Espirometría basal forzada.
b) Radiografía de tórax.
c) Test de carrera libre.
d) Las respuestas a y c son correctas.
41. Desarrollo del caso Javier
Tras realizar las pruebas complementarias, la espirometría basal es normal y el test
de carrera libre, positivo. Parece que puede haber una base alérgica por los
antecedentes familiares y los síntomas nasales asociados, poco expresivos por lo
que nos refiere, aunque hay que tener en cuenta que Javier está de exámenes y
solo sale de casa para correr un rato e ir a la facultad. Por ello, se plantea la
posibilidad de remitirlo a consultas de Alergología para valorar posibles
sensibilizaciones pero, mientras le citan, ¿cuál sería el tratamiento de elección para
empezar a tratar a Javier?
a) Antihistamínicos para la alergia.
b) Broncodilatadores de acción rápida previos al ejercicio.
c) Corticoides tópicos bronquiales.
d) Antagonistas de los leucotrienos.
42. Presentación del caso Pedro
Pedro es un varón de 42 años, sin antecedentes de interés, no fumador, que
acude a la consulta porque desde hace varios meses presenta episodios
repetidos de tos intensa, sin expectoración, en ocasiones con ruidos al
respirar y sensación de peso en el pecho, que le han llegado a despertar por
la noche algunas veces, aunque le aparecen también durante el día. No
tiene tiempo para hacer deporte pero, a veces, si tiene que hacer algún
esfuerzo, se cansa más y parece que le faltara el aire. Viene hoy a la
consulta porque en el último mes le ha pasado más a menudo y de manera
más intensa, y lleva varias noches sin dormir esta la última semana por ese
motivo.
¿Qué debemos hacer en ese momento?
a) Profundizar en la historia clínica.
b) Realizar una exploración física completa.
c) Pedir analítica y radiografía de tórax.
d) Solicitar espirometría basal forzada.
e) Todo lo anterior es correcto.
43. Desarrollo del caso Pedro
Continuando con la historia clínica, Pedro refiere que tiene con mucha frecuencia catarros
pero no acude a la consulta porque no le suelen dar fiebre y, por no faltar al trabajo, los
trata con Frenadol® hasta que se le pasan. Afirma que estos síntomas le aparecen a lo
largo de todo el año, y no lo relaciona con nada especial. Dice que no se ha fijado si hay
relación con el trabajo aunque en una ocasión que tuvo un lumbago y no pudo ir a trabajar
unos días estuvo muy bien. No tiene antecedentes personales de interés, no fuma y no
toma medicamentos. Cree que uno de sus primos es alérgico a algo, y parece que sus
abuelos padecían de los bronquios. En cuanto al trabajo, es panadero con negocio propio,
fabrica pan a diario, incluidos los fines de semana, y no suele faltar al trabajo.
En la exploración física presenta una espiración algo alargada, así como cierta congestión
nasal, el resto es normal. La radiología es normal, y en la analítica solo se observa un
aumento moderado de los eosinófilos. La espirometría tiene los siguientes valores:
FEV1 4,13; FVC 5,93; FEV1/FVC 69,6%. Tras 2puff de salbutamol, el FEV1/FVC mejoró
hasta el 89,7%, un 14% sobre el basal.
Ante estos resultados, ¿cuál es el diagnóstico más probable?
a) Asma bronquial de posible origen laboral.
b) Bronquitis eosinofílica.
c) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
d) Hiperreactividad bronquial.
44. Desarrollo del caso Pedro
Según los datos de la historia, parece que tiene antecedentes familiares de
atopia, y la clínica que refiere también podría tener una causa alérgica.
¿Cómo se podría valorar el origen de estos desde la consulta de Atención
Primaria?
a) Haciendo pruebas cutáneas.
b) Solicitando analítica con inmunoglobulina E (IgE)
específica.
c) Determinando la variabilidad del peak-flow durante
15 días en el trabajo y 1 semana sin acudir a él.
d) Solicitando una analítica con hemograma y fórmula
leucocitaria.
45. Desarrollo del caso Pedro
La determinación del peak-flow ha evidenciado la existencia de una
variabilidad del 31% entre la semana que no trabajó y los registros de las
semanas que acudió a la panadería. Con todos los datos que disponemos,
¿cuál sería el diagnóstico de Pedro?
a) Asma bronquial intermitente.
b) Sospecha de asma laboral persistente moderado.
c) Sospecha de asma bronquial persistente grave.
d) Sospecha de asma laboral persistente leve.
46. Desarrollo del caso Pedro
En este punto, ¿cuál es el tratamiento más adecuado?
a) Fluticasona, 100 microgramos/12 horas.
b) Montelukast, 10 mg/24 horas.
c) Mometasona 400 mg con Indacaterol, 150 mg/24 horas.
d) Salbutamol, 2 puff cada 6 hora
47. Presentación del caso de Marta
María, mujer de 37 años, sin antecedentes conocidos de interés, acude a la consulta por presentar, en los
últimos 2 meses, cuadros de tos intensa por la noche que hacen que se despierte en repetidas ocasiones.
La tos es seca, sin expectoración, con sensación de falta de aire que le obliga a levantarse de la cama. Los
episodios desaparecen en menos de una hora y se vuelve a dormir. No refiere ningún síntoma durante el
día. No está más nerviosa ni tiene motivos de estrés.
Los resultados de la exploración son los siguientes: paciente con buen estado general, con coloración
normal de piel y mucosas; auscultación cardíaca rítmica, sin soplos; ventilación normal en la auscultación
respiratoria, sin sibilancias ni otros ruidos sobreañadidos y que no varía con la tos; faringe normal;
rinoscopia normal; sin adenopatías.
¿Qué pruebas podría realizar para llegar al diagnóstico?
a) Analítica.
b) Radiografía de senos.
c) Radiografía de tórax.
d) Espirometría.
e) Todas las anteriores son ciertas.
48. Desarrollo del caso Marta
Atendemos a la paciente una semana más tarde y nos comenta que se ha despertado dos veces durante
la semana y sigue sin presentar ningún síntoma durante el día. Las radiografías de tórax y de senos son
normales.
Analítica: 5.600 leucocitos/µl con 5% eosinófilos, 280 cél./µl; hemoglobina, 13,1; plaquetas, 195.000.
Espirometría:
Paciente Teórico Porcentaje Posbroncodilatación
CVF 2.360 2.275 83,9% 2.420
FEV1 1.840 2.088 88,1% 2.024
FEV1/CVF 79,95 83%
¿Cuál es el diagnóstico tras las pruebas? ¿Realizaría alguna prueba más?
a) Es todo normal. Estamos ante una tos de probable origen nervioso.
b) Todo es normal. Es una tos irritativa, por lo que aconsejaríamos un antitusígeno.
c) La espirometría está alterada, ya que el FEV1/CVF es inferior al 80%, estamos ante un asma.
d) Es todo normal, pero no podemos descartar asma, por lo que deberíamos realizar medidas de
flujo espiratorio máximo (FEM) durante el día y la noche.
e) Es todo normal, por lo que descartamos el asma y pensamos en un reflujo gastroesofágico.
49. Desarrollo del caso Marta
Le damos el medidor de FEM, le instruimos sobre su correcta utilización (tabla 2) y la citamos a los 7 días
con los valores anotados.
Acude a la consulta al cabo de 15 días y nos comenta que al comentarlo con su madre ésta ha recordado
que la paciente tenía en la infancia una piel muy «problemática», que siempre le tenía que poner cremas
hidratantes y no servía cualquiera. Ha tenido problemas 5 o 6 noches por la tos.
Los resultados son:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Mañana 450 440 420 460 420 450 440 420 400 430 450 420 430 440 460
Noche 450 360 340 420 380 410 340 350 380 360 410 340 410 375 380
a) Descartamos asma y pensamos en un reflujo gastroesofálico.
b) Tenemos un FEM con una variabilidad del 15%. Asma intermitente.
c) Tenemos un FEM con una variabilidad del 25%. Asma persistente leve.
d) Tiene síntomas más de una noche por semana. Asma persistente moderada.
e) Asma persistente grave.
50. Desarrollo del caso Marta
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
Mañana 450 440 420 460 420 450 440 420 400 430 450 420 430 440 460
Noche 345 360 340 420 380 410 340 335 380 360 410 340 410 375 380
Si aplicamos la fórmula, obtenemos una variabilidad del 25%, por lo que si nos guiáramos por la prueba tan
sólo para definir el estadio, se trataría de un asma leve. Pero debemos fijarnos en todos los criterios y
guiarnos por el que nos ofrezca un escalón más alto de gravedad, que en este caso es que tiene síntomas
unas 2 noches por semana.
¿Cuál es el tratamiento farmacológico más adecuado según el estadio?
a) Betaagonista de acción rápida cuando se despierte por la noche.
b) Betaagonista de acción rápida antes de acostarse todas las noches.
c) Corticoides inhalados a dosis moderadas asociados a betaagonistas de larga duración.
d) Corticoides inhalados a dosis bajas.
51. Presentación del caso María
María es una paciente de 14 años, diagnosticada hace 3 años de rinoconjuntivitis y asma estacional por
sensibilización a pólenes de gramíneas. Al inicio estuvo en tratamiento con corticoides inhalados (GCI) en
dosis moderada junto con broncodilatadores de larga duración (LABA), así como cetirizina y fluticasona
nasal. Además, se le puso inmunoterapia desensibilizante específica subcutánea para gramíneas desde el
diagnóstico. La evolución de María ha sido buena, de manera que actualmente está con dosis mensual de
mantenimiento de la inmunoterapia, reducida a la mitad en la primavera, junto con salbutamol a demanda,
que no necesita, y antihistamínicos durante unas 3 semanas al año. Hoy acude a la consulta porque,
desde hace unos 3 días, está con catarro, con malestar general, febrícula, cefalea, congestión nasal y tos,
sobre todo por la noche. No se nota dificultad para respirar, y tampoco ruidos en el pecho, aunque dice que
está cansada. Lleva una semana tomando cetirizina por síntomas nasales y oculares como todas las
primaveras. En la exploración, María tiene buen estado general, no se aprecia trabajo respiratorio, está
algo congestionada y tose un poco en la consulta. La auscultación pulmonar muestra una espiración algo
alargada, con alguna sibilancia aislada.
¿Cuál sería nuestra actitud?
a) Prescribir analgésicos y líquidos para el catarro.
b) Iniciar tratamiento con un mucolítico.
c) Añadir corticoide tópico nasal a la cetirizina.
d) Aconsejar el uso de salbutamol cada 12 horas.
e) Aconsejar el uso de salbutamol a demanda si empeoran los síntomas
respiratorios, y dar instrucciones de actuación.
52. Desarrollo del caso María
Esa misma noche, estando de guardia en el centro de salud, acude María
porque 3 horas antes ha empezado a tener tos muy intensa, con sensación de
opresión en el pecho y muchos «pitidos». Dice que se ha dado el Ventolín, dos
veces seguidas, pero no ha notado casi nada de mejoría, al contrario, se
encuentra más intranquila, con respiración rápida, y sensación de que no le
entra el aire en el pecho. Cuando la vemos está agitada, algo disneica pero nos
cuenta lo que le pasa sin problemas, tiene cierto tiraje supraclavicular, una
frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, auscultación cardíaca
rítmica, con una frecuencia de 105 latidos por minuto, auscultación pulmonar de
sibilancias dispersas en todos los campos pulmonares. La saturación de
oxígeno es del 94%.
¿Cuál es la impresión diagnóstica?
a) Crisis de asma moderada.
b) Ataque de ansiedad.
c) Bronquitis aguda.
d) Crisis de asma leve.
e) Efecto secundario del salbutamol.
53. Desarrollo del caso María
La enfermera trae un peak-flow de la consulta y pedimos a María que nos
haga una medición, obteniendo un resultado del 72% del esperado para su
edad y altura, según las tablas para determinar el FEM esperado en pacientes
de los que no se dispone de su valor basal. Como se trata de una crisis de
asma moderada, decidimos tratarla administrando 4 puff de salbutamol con
una cámara espaciadora, además de darle 2 comprimidos de 30 mg de
prednisona oral. A los 15 minutos, María sigue con disnea y muchas sibilancias
por lo que repetimos otra tanda de 4 puff de salbutamol con la cámara. A la
media hora, reevaluamos a María, clínica y funcionalmente. Sigue con
sibilancias, y el FEM es del 67%.
¿Qué hallazgos deberían hacer pensar que se trata de una crisis con riesgo de
parada cardiorrespiratoria?
a) Cianosis.
b) Dificultad para hablar.
c) Disminución de los ruidos ventilatorios
d) Bradicardia.
e) Todos los anteriores.
54. Desarrollo del caso María
Tras repetir otra tanda de salbutamol, al cabo de 1 hora de su llegada
María ha mejorado, han desaparecido los síntomas, la saturación de
oxígeno es del 97% y el FEM, del 75%.
¿Qué haríamos?
a) Ha costado mucho que mejore, así que la remitimos al hospital una vez
estabilizada.
b) La mandamos a casa con GCI y salbutamol.
c) La mandamos a casa con 60 mg de prednisona, GCI asociados a
betaagonistas de vida media larga (LABA), y salbutamol a demanda, y la
citamos para el día siguiente.
d) Como está bien, la mandamos a casa, con revisión en 24 horas.
e) La mandamos a casa con GCI y salbutamol, y revisión en 1 semana.
55.
56. Factores que influyen en el
depósito de los fármacos
• Tamaño partículas
• Impactación
• Sedimentación gravitatoria
• Difusión
• Velocidad de emisión de las
partículas
• Volumen de aire inhalado
• Velocidad de inspiración
• Apnea post-inspiratoria
• Técnica de inhalación
