1. Semiologia da DorSemiologia da Dor
Clínica Propedêutica MédicaClínica Propedêutica Médica
Alambert, PAAlambert, PA
2. Evolução do ConceitoEvolução do Conceito
Egito, Índia e China:Egito, Índia e China: Deuses, demônios e espíritos dos mortos
Hipócrates:Hipócrates: Desequilíbrio na proporção dos 4 humores
Platão:Platão: Experiência emocional da alma
Harvey (1628):Harvey (1628): O local de percepção da dor seria o coração
Von Frey:Von Frey:Especificidade das estruturas terminais
Erb (1874):Erb (1874):A soma da intensidade capaz de provocar dor, por meio das
fibras normais que transportam a sensação de tato,pressão e
temperatura.
3. Evolução do ConceitoEvolução do Conceito
Goldscheider (1894):Goldscheider (1894):A dor seria o resultado da intensidade da
estmulação periférica, causando um somatório de influxos sensoriais no
corno dorsal da medula.
Livingston (1943):Livingston (1943): As fibras nervosas se projetariam nos neurônios
internunciais da medula espinhal, bombardeariam
as células de transmissão e daí transmitidos, após
decussação, ao cérebro.
Noordenbos (1959):Noordenbos (1959):Dois sistemas de transmissão:mielinizado e não.
Melzack e Wall (1963):Melzack e Wall (1963):Teoria do portão.
Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais.Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais.
Teorias psicológicas comportamentais da dorTeorias psicológicas comportamentais da dor
4. O que é a Dor ?O que é a Dor ?
A sensação de dor é uma entidade difusa inerente ao sistema
nervoso.
De todos os componentes da resposta a um ferimento, a menos
compreendida é a resposta do sujeito à dor.
A dor é uma experiência subjetiva: sensação do nível de
desconforto.
Percepção baseada em expectativas, experiência passada e fatores
cognitivos.
Dor aguda é a principal razão da procura de atenção médica e a
maior reclamação descrita na avaliação inicial.
5. O que é a Dor ?O que é a Dor ?
A dor é um dos mecanismos para defender o corpo.
Ela ajuda a evitar danos (afastar a mão de ferro quente).
Ela alerta o cérebro que seus tecidos podem estar em
perigo.
Ela ensina o que deve ser evitado.
Mas a dor pode se manifestar mesmo sem a presença de
dano físico e pode ser o próprio problema, levando as
pessoas até a querer morrer.
6. O que é a Dor ?O que é a Dor ?
Desde que os impulsos de dor alcancem o
cérebro, a percepção depende de fatores
biológicos, psicológicos e sociais.
A resposta emocional pode ser expressa em
forma de gritos, choro, desmaio ou o
pensamentos (“isso dói!”).
O componente cultural é difícil de descrever.
Pacientes italianos expressam mais dor do que
irlandeses ou ingleses
7. Definição da IASPDefinição da IASP
“Dor é uma experiência sensitiva e
emocional desagradável associada a dano
tecidual presente ou potencial e descrita
como relacionada a lesão tecidual,
definição dada pela Sociedade
Internacional para Estudo da Dor”
8. Brena e MerskeyBrena e Merskey
“Experiência subjetiva, aversiva, a um
estímulo nocivo,externo ou interno,
relacionada a uma lesão tecidual real ou
potencial, e caracterizada por respostas
voluntárias, reflexas e psicológicas”
(subjetividade e parte psicológica)
9. Tipos de DorTipos de Dor
Dor crônicaDor crônica Persiste mais de 3 meses.
Dor nociceptivaDor nociceptiva Decorrem de lesões
que acometem o organismo por estímulo e
sensibilização das unidades nervosas do
sistema nervoso periférico (SNP) e central
(SNC)
10. Tipos de DorTipos de Dor
Dor NeuropáticaDor Neuropática Consequência direta
de doenças que afetam o sistema
somatossensitivo.Decorre de mecanismos
de sensibilização do SNC e SNP e da
hipoatividade do sistema nervoso
supressor de dor.
11. Tipos de DorTipos de Dor
Dor disfuncionalDor disfuncional Não se identificam
anormalidades no organismo que o
justifiquem. Decorre provavelmente da
desorganização funcional das unidades do
sistema nervoso que sinalizam e
suprimem a dor.
13. VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA
Estímulos nociceptivos estimulam neurônios de dor.
Um sinal nociceptivo se inicia com a força mecânica do estímulo e
continua com a irritação química resultante do processo
inflamatório.
As fibras de dor terminam na medula espinal.
Na medula espinal é acionado um circuito de reflexo local que ativa
músculos necessários para afastar o braço ou dedo do estímulo.
Além disso, o sinal é transmitido ao cérebro e percebido como uma
sensação de dor.
15. VIAS DA DOR
Estímulo sensitivo:
Elétrico,Mecânico,Térmico e Químico
Nocirreceptores:
Mecanonocirreceptores
Termonocirreceptores
Quimionocireceptores
Polimodais.
.
16. VIAS DA DOR
Fibras nervosas:
a)a) FIBRAS MIELINIZADAS OU TIPO A:FIBRAS MIELINIZADAS OU TIPO A:
Sub-tipos: alfa,beta,gama e delta.Sub-tipos: alfa,beta,gama e delta.
b)FIBRAS NÃO MIELINIZADAS OU TIPO Cb)FIBRAS NÃO MIELINIZADAS OU TIPO C
Sistemas de condução:
a)a) Sistema LemniscalSistema Lemniscal:A alfa+ Abeta
Via rápida,sens.tátil e via proprioceptiva
b)b) Sistema extra-lemniscalSistema extra-lemniscal (A delta + C)
Sistema de condução da dor
Tálamo
18. VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA
Neurônios tipo A-beta – associados a toques
leves.
◦ Não transmitem dor, mas podem influenciar
Neurônios tipo C – associados estímulos
químicos, mecânicos e térmicos
Estreitos, não mielinizados, velocidade de
transmissão 0,5-2,0m/seg
Início demorado, difuso, pulsante
20. Transmissão da DorTransmissão da Dor
Via Rápida e LentaVia Rápida e Lenta
As duas vias transmitem para o tálamo
(diferentes núcleos).
A via rápida é ainda projetada para o córtex
somatossensorial.
Quando chega um sinal de dor, o sistema
límbico, tálamo, formação reticular e córtex
produzem reações de medo, ansiedade e choro.
32. Mecanismos de contrôle da dorMecanismos de contrôle da dor
1. Modulação Supra-segmentar: Neurônios da área
periacductal do mesencéfalo e células do núcleo da Raphe
Magna no bulbo-Sistema Inibitório Descendente.
2. Modulação Segmentar Inibitória: Teoria da Com-
porta de Melzack e Wall- 1965
34. Transmissão da DorTransmissão da Dor
Vias DescendentesVias Descendentes
Mecanismos cognitivos podem inibir reflexos e outras
reações de dor.
Maior dor requer maior reforço inibitório.
Podemos ter modulação da dor através de um controle
central.
35. Transmissão de impulsosTransmissão de impulsos
do cérebro para a medulado cérebro para a medula
espinal.espinal.
Área cinzenta periaquedualÁrea cinzenta periaquedual
(PAG) libera encefalina.(PAG) libera encefalina.
Núcleo magno de rafeNúcleo magno de rafe
(NRM) – libera serotonina(NRM) – libera serotonina
A liberação destesA liberação destes
neurotransmissores inibeneurotransmissores inibe
neurônios de viasneurônios de vias
ascendentes.ascendentes.
Transmissão da DorTransmissão da Dor
Vias DescendentesVias Descendentes
39. Teoria da ComportaTeoria da Comporta
Há uma comporta.
Atividade das fibras rápidas e lentas de dor abrem a
comporta.
Atividade das fibras de toque (A-beta) fecham a
comporta.
Mensagens do cérebro abrem ou fecham a comporta.
40. Teoria da ComportaTeoria da Comporta
As fibras rápidas e lentas transmitem o sinal para os
neurônios na medula espinal (que por sua vez sobem ao
tálamo).
As fibras lentas utilizam substância P e glutamato.
Esta transmissão de informação pode ser inibida por
interneurônios, que liberam endorfina, bloqueando a
liberação de substância P.
Quando isso ocorre, é o fechamento da “comporta”.
41. Teoria da comportaTeoria da comporta
Fibras rápidas e lentas abrem (inibem) a
comporta.
Fibras de tato fecham (excitam) a comporta
Estímulos não nocivos podem bloquear dor.
O cérebro pode abrir ou fechar a comporta
Estimulação da PAG (substância cinzenta
periquedutal, no mesencéfalo) fecham a
comporta.
43. Teoria da Comporta-ExemploTeoria da Comporta-Exemplo
Bater a cabeça
O trauma inicial ativa as fibras A-delta e C.
A pessoa sente primeiro a mensagem das fibras rápidas e
depois das fibras lentas.
Uma massagem da área traumatizada estimula as fibras
A-beta, que ativam e fecham a comporta.
A pessoa sente um alívio da dor.
44. Visão Bioquímica da DorVisão Bioquímica da Dor
1. SUBSTÂNCIA P :Liberada pelas terminações nervosas
periféricas produz hiperalgesia.
2. ENDORFINAS: BETA-ENDORFINA->Neurotransmissão
e Neuromodulação. ENCEFALINAS->analgesia.DINORFINAS-
>analg.
3. SEROTONINA: Algógena na periferia.
4. PROSTAGLANDINAS E LEUCOTRIENOS:
Sensibilizam os nocirreceptores.
5. BRADICININA:Potente algógeno.Permeabilidade capilar
aum.
6. IONS POTÁSSIO E HIDROGÊNIO:Promovem dor.
7. HISTAMINA: Pruriginosa e dolorosa.
45. VISÃO CLÍNICA DA DORVISÃO CLÍNICA DA DOR
COMPONENTE SENSORIAL DISCRIMINATIVO
-. Tipo de estímulo, intensidade do mesmo,qualidade,tempo,localização
COMPONENTE AFETIVO-MOTIVACIONAL
-Exprime o desagradável- Angústia,Depressão
COMPONENTE COGNITIVO
-Modulação da dor. Ex. sugestão, fenômenos de atenção-distração.
COMPONENTE COMPORTAMENTAL
Dados objetivos- aumento da FC, suores,palidez,gemidos,gritos etc..
46. Características clínico-Características clínico-
propedêuticas dapropedêuticas da dordor
Sede
Extensão
Intensidade
Duração
Irradiação
Fatores que
melhoram
Fatores que pioram
Fatores que
acompanham
Períodos de
semelhança e
dissemelhança
Horário