1. la cartella clinica è un insieme indivisibile di documenti, il cui complesso costituisce un
atto pubblico di fede privilegiata, che contiene la raccolta sistematica
ed organica, secondo l'ordine cronologico, dei dati e degli eventi atti-
nenti ad un episodio di ricovero di un singolo paziente.
REQUISITI DELLA COMPILAZIONE “
DELLA CARTELLA CLINICA
LA RINTRACCIABILITÀ
Per rintracciabilità s'intende la possibilità di poter
risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali “
ed ai documenti che costituiscono le componenti
del ricovero, dall'ammissione al-
la dimissione della persona as- L’ACCURATEZZA
sistita. La cartella clinica deve riportare le terapie
Nella documentazione sanitaria, prescritte, la rilevazione e la trascrizione dei
per ogni singolo atto, devono parametri vitali, gli esami strumentali prescrit-
essere identificabili: ti e le consulenze effettuate.
-la data e l'ora di una attività o di LA VERIDICITÀ
un evento; Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in car-
-la firma leggibile di chi ha ese- tella clinica contestualmente al loro verificar-
guito una attività o ha osservato si.
un evento. LA PERTINENZA
Quando viene fatto riferimento a protocolli diagno- Le informazioni riportate devono essere correlate
stici o terapeutici, essi vanno richiamati e referen- con le esigenze informative definite alle funzioni
ziati. attribuite alla cartella clinica e quindi con le condi-
LA CHIAREZZA zioni cliniche della persona assistita. Non vanno
La chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. Il te- pertanto annotati eventi non correlati a tale funzio-
sto deve essere chiaramente leggibile e comprensi- ne della cartella clinica.
bile da coloro che utilizzano la cartella clinica: medi- LA COMPLETEZZA
ci, ed altri professio- Ogni cartella clinica identifica in modo univoco un
nisti sanitari. L'espo- ricovero. Essa viene aperta al momento della ac-
sizione deve essere cettazione della persona assistita e completata alla
diretta e non dare a- data di dimissione della stessa.
dito a diverse inter-
pretazioni.
Non è consentito
l'uso di sigle e
abbreviazioni per
identificare il lato (destro/sinistro) ed i far-
maci. È ammesso l’utilizzo degli acronimi di speci-
fici protocolli farmacologici.
E' raccomandato l'utilizzo di inchiostro di colore ne-
ro che appare meglio leggibile nelle copie fotostati-
che.
ed. 0 rev. 00
unità operativa per la qualità
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Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello