Este documento trata sobre el síndrome ictérico. Explica que la ictericia es la pigmentación amarilla de la piel y otras membranas causada por la acumulación de bilirrubina. Luego describe la etiología, patogenia y metabolismo normal de la bilirrubina. Detalla los diferentes tipos de hiperbilirrubinemia que pueden causar ictericia y los síntomas clínicos asociados. Finalmente, cubre la importancia de la historia clínica, el examen físico y los estudios de laboratorio en el

1. Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
CAPÍTULO 34
Síndrome ictérico
Dr. Fernando Calmet Bruhn
DEFINICIÓN En un adulto sano la producción diaria de
La ictericia es la pigmentación amarilla de la bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. (200 a
piel, escleras, membranas mucosas y plasma 300 mg.). El 80-90% proviene del catabolismo
que resulta de la acumulación en los tejidos de de la hemoglobina de glóbulos rojos viejos o
bilirrubina, un pigmento producto del dañados que sufren la acción fagocítica
metabolismo de la hemoglobina. La hiperbili- mononuclear en el sistema retículo endotelial
rrubinemia puede deberse a anormalidades en localizado en el bazo, hígado y médula ósea.
la formación, transporte, metabolismo y El 10-20% restante, proviene de otras fuentes
excreción de la bilirrubina. El rango normal de como eritropoyesis inefectiva (destrucción
la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL prematura de precursores de eritrocitos en la
con predominio de bilirrubina no conjugada o médula ósea) y de hemoproteínas tales como
indirecta. La ictericia puede ser clínicamente mioglobina, citocromo P-450, catalasas,
detectable cuando la bilirrubina total es mayor peroxidasas y triptofano pirolasas. No hay
a 3 mg/dL. La ictericia se detecta mejor con luz evidencia de síntesis directa de bilirrubina de
natural que con luz artificial y es más fácil de los precursores del heme. La bilirrubina, un
diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La pigmento orgánico relacionado a las porfirinas
ictericia se detecta primero en la esclera debido y otros tetrapirroles, es insoluble en agua que
a la alta concentración de elastina que tiene para ser excretado debe convertirse en
afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo hidrosoluble. Independiente de la fuente, la
lugar donde se encuentra es debajo de la lengua. enzima microsomial heme oxigenasa oxida el
La ictericia debe distinguirse de otras causas de heme a biliverdina. Esta reacción controla la
pigmentación amarillenta tales como la excesiva tasa de producción de bilirrubina. Luego la
ingesta de zanahorias, papaya o tomates que biliverdina reductasa, una enzima citosólica,
contienen caroteno. En ellos se puede apreciar cataliza la reducción de biliverdina a
el color amarillo en la piel, sobre todo en las bilirrubina. Esta bilirrubina no conjugada o
palmas de las manos y plantas de los pies, pero indirecta es insoluble en agua pero se liga
no hay pigmentación de las escleras. firmemente a la albúmina sérica. Este
complejo no es filtrado por el glomérulo, por
En ictericia prolongada, a predominio directo, lo tanto no se encuentra en la orina y una
la piel se torna verdosa debido a la oxidación muy pequeña porción es dializable. En casos
de bilirrubina a biliverdina. de hemólisis severa o de presencia de
sustancias como ácidos grasos, aniones
orgánicos, fármacos como sulfonamidas y
Etiología y patogenia
salicilatos que compiten con la bilirrubina por
La bilirrubina es un tetrapirrol que es el la albúmina, hay un aumento de la bilirrubina
producto final de la degradación del heme. no conjugada liposoluble que difunde a los
432

2. Síndrome ictérico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
tejidos como el sistema nervioso central. Esto colon a estercobilinógeno un tetrapirrol que
en neonatos puede causar kernícterus. La le da el color característico a las heces. El uro
bilirrubina es captada rápidamente por la y estercobilinógeno es excretado en las heces
membrana sinusoidal del hepatocito por y sólo un 20% del urobilinógeno es absorbido
transporte activo. Varios transportadores han en el íleon y colon, retorna al hígado y es
sido propuestos pero no hay certeza de cuales reexcretado con la bilis. Esto se conoce como
son, uno probable es el polipéptido circulación enterohepática. Sólo una pequeña
transportador de aniones orgánicos 2 (OATP- porción es excretada en la orina. La Ictericia
2). La captación de bilirrubina es inhibida ocurre con elevación de la bilirrubina que
competitivamente por sulfobromoftaleína y puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/
verde de indocianina. Una vez dentro del dL. La ictericia se presenta cuando ocurre una
hepatocito, la bilirrubina se mantiene en o más de las siguientes alteraciones: 1)
solución unida a varias glutation-S- Producción excesiva de bilirrubina, 2)
transferasas, antes llamadas ligandinas. En el Reducción en la captación hepática, 3)
hepatocito ocurre la conjugación. La Alteración en la conjugación, 4) Reducción
bilirrubina es conjugada con una o dos en la excreción hepática, 5) Alteración en el
moléculas de ácido glucorónico para formar flujo biliar, intra o extrahepático. Los primeros
mono o diglucoronato de bilirrubina tres producen hiperbilirrubinemia no
respectivamente. Esto ocurre por la enzima conjugadas (indirecta) y las dos últimas
uridin difosfato glucoroniltransferasa, hiperbilirrubinemia conjugadas (directa).
localizada en el retículo endoplásmico y en la
cubierta nuclear del hepatocito. Estos
productos, mono o diglucoronato de CUADRO CLÍNICO
bilirrubina, son altamente hidrosolubles. La
El síndrome ictérico se manifiesta por la
conjugación de bilirrubina también puede ser
coloración amarillenta de la piel, escleras y
catalizada por glucosa o xilosa o inducida por
membranas mucosas, muchas veces asociado
fármacos como fenobarbital, clofibrato y
a coluria y acolia. El cuadro clínico va a
rifampicina. Los niveles de las enzimas de la
depender de la causa de la ictericia por lo
conjugación están reducidas en el síndrome
tanto para hacer un buen diagnóstico se debe
de Gilbert y Crigler-Najjar causando
obtener una buena historia clínica y examen
hiperbilirrubinemia indirecta. La bilirrubina
físico. Luego se procede con análisis de
conjugada (mono y diglucoronato de
laboratorio, estudios de imágenes
bilirrubina) es excretada activamente a través
de la membrana plasmática canalicular (radiológicos, ecográficos, tomográficos,
(apical) al canalículo biliar por un proceso gammagráficos, resonancia magnética entre
transportador dependiente de ATP mediada otros) y en ocasiones estudios invasivos
por una proteína de la membrana canalicular (endoscópicos, percutáneos, biopsias, etc.).
llamada proteína asociada a resistencia a
múltiples drogas 2 (MRP2). Mutaciones de Historia clínica
esta proteína MRP2 resulta en el síndrome de
Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia Es importante obtener una historia familiar en
directa. Normalmente la bilirrubina no el síndrome de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor,
conjugada no es transportada al canalículo en colestasis intrahepática recurrente benigna,
biliar. La bilirrubina conjugada es excretada deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis.
junto con otros constituyentes de la bilis. La Averiguar sobre el lugar de origen del paciente
mayoría de la bilirrubina es deconjugada en y los viajes que ha realizado. Es importante
el íleon terminal y colon por beta- en enfermedades como hepatitis B que es más
glucoronidasas bacterianas de la flora fecal a frecuente en países asiáticos y en nuestro país
urobilinógeno, un tetrapirrol incoloro. La es más frecuente en la selva amazónica y en
mayoría del urobilinógeno es oxidado en el la ceja de selva del centro y sur del país. La
433

3. Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
hepatitis A se va a encontrar más frecuente- dolor abdominal sugiere colestasis. Dermatitis
mente en países en desarrollo como el Perú. o artalgias se ven en reacción a drogas o
Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis hepatitis viral y fiebre con escalofríos en
viral como la historia de contacto con otros colangitis. Dolor abdominal puede estar
pacientes ictéricos, consumo de mariscos, presente en hepatitis aguda debido a la
viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis distensión de la cápsula hepática. El dolor en
A, B, C o D, historia de transfusiones hipocondrio derecho si es cólico se ve en
sanguíneas, pacientes en hemodiálisis, coledocolitiasis. Si el dolor es epigástrico e
trabajadores en unidades de diálisis, irradiado a la espalda se debe sospechar una
laboratorios, sala de operaciones o personal lesión pancreática (cáncer, absceso, pancreati-
hospitalario en general. En países desarro- tis aguda o pseudoquiste). Tumores en el
llados son de riesgo las personas que abusan hígado pueden causar ictericia y dolor
drogas endovenosas, en el Perú los que usan constante en hipocondrio derecho. La Ictericia
cocaína por inhalación. Averiguar si los en pacientes operados recientemente de la
pacientes son sexualmente promiscuos que vía biliar puede ser causada por daño o
no usan condones, si se han practicado ligadura del conducto biliar común. Si aparece
tatuajes o colocado múltiple aretes (piercing) semanas o meses después puede ser por
sin las medidas higiénicas adecuadas o si han cálculos residuales o estenosis traumática del
tenido tratamientos dentales. Preguntar por conducto.
medicamentos. Los que causan hiperbilirru- Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial,
binemia no conjugada son la rifampicina, por procedimientos prolongados, hipoxia,
novobiocina y el agente colecistográfico transfusiones sanguíneas, sepsis, insuficiencia
iodipamida. Otros medicamentos que causan renal, insuficiencia cardiaca y el uso de ciertos
colestasis son fenotiazinas, trimetroprim- fármacos y anestésicos especialmente
sulfametoxazol, estolato de eritromicina, halotano.
antiinflamatorios no esteroideos, esteroides
andrógenos y anticonceptivos orales. La
isoniacida, alfa-metildopa y halotano pueden 2. Examen clínico
causar una hepatitis. El tetracloruro de En el examen clínico es importante detectar
carbono y acetaminofen pueden causar una la ictericia. Esta será amarilla en hemólisis,
necrosis centrolobulillar aguda y la naranja en disfunción hepatocelular y verdosa
amiodarona una hepatitis con cambios en colestasis crónica. En cirrosis se verá eritema
histológicos similares a hepatitis alcohólica. palmar y telangiectasias. En colestasis crónica
Es importante determinar el consumo de como cirrosis biliar primaria se puede detectar
alcohol muchas veces a través la información xantomas y xantelasmas. Se evidencia púrpura
proporcionada por familiares ya que con coagulopatía y petequias con trombocito-
frecuentemente el paciente lo va a negar. La penia, comunes en cirrosis con hipertensión
edad del paciente es importante, hepatitis viral portal e hiperesplenismo. En la enfermedad
es frecuente en niños, leptospirosis en niños de Wilson se aprecian los anillos de Keiser-
y jóvenes, obstrucción biliar de origen maligno Fleischer, usualmente necesitando una lám-
es más frecuente en pacientes mayores. El para de hendidura para el examen. Sufusión
sexo del paciente es importante en algunas conjuntival estará presente en leptospirosis
enfermedades como por ejemplo colangitis (enfermedad de Weil). En cirrosis alcohólica
esclerosante primaria que predomina en puede detectarse hipertrofia parotidea,
hombres mientras que la coledocolitiasis y ginecomastia, contracturas de Dupuytren y
cirrosis biliar primaria predominan en mujeres. atrofia testicular. El examen abdominal es
Una historia de cólico abdominal a predomi- fundamental y se pueden apreciar en el, venas
nio del hipocondrio derecho sugiere coledo- superficiales prominentes (circulación
colitiasis pero ictericia con prurito con o sin colateral) y venas periumbilicales dilatadas
434

4. Síndrome ictérico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
(caput medusae) que corresponden a Laboratorio
hipertensión portal debido entre otros a a) Estudios hematológicos: La hemólisis
cirrosis o trombosis de vena porta. Ascitis es como causa de ictericia se puede
común en cirrosis, síndrome de Budd-Chiari, diagnosticar con el hallazgo de anemia,
insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis reticulocitosis, reducción en la haptoglo-
constrictiva, mixedema, tuberculosis y bina, elevación de la deshidrogenasa
carcinomatosis entre otros. La palpación de láctica, prueba de Coombs y el estudio de
hígado va a permitir encontrar un hígado frotis periférico y de la médula ósea. El frotis
grande y ligeramente doloroso en hepatitis, periférico en enfermedad hepática no
pequeño en necrosis masiva del hígado, de complicada tendrá macrocitosis, codocitos
superficie nodular en cirrosis y se palpará una (target cells) y esquistocitos y en
masa dura en hepatoma. En obstrucción enfermedad hepática avanzada tendrá
mecánica de la vía biliar el hígado estará acantocitos (spur cells), equinocitos (burr
grande y suave. También habrá hepatomega- cells) y crenocitos. Una eritrocitosis sugiere
lia en pericarditis crónica constrictiva, insufi- la presencia de hepatoma como síndrome
ciencia tricuspídea, insuficiencia cardiaca paraneoplásico. En enfermedad hepática
congestiva, esteatosis hepática, amiloidosis y hay anemia por múltiples razones como
enfermedad hepática poliquística. En el sangrado digestivo, hiperesplenismo,
síndrome de Budd-Chiari el hígado estará hemólisis, deficiencia de ácido fólico y en
grande y doloroso. La auscultación del hígado caso de alcohólicos, toxicidad del alcohol
permitirá escuchar un soplo arterial en en la médula ósea. En hiperesplenismo se
hepatoma y otros tumores vasculares y un verá trombocitopenia y leucopenia y en
frote en perihepatitis, absceso hepático o metástasis al hígado se verá ferropenia o
después de una biopsia hepática. Dolor a la trombocitosis. Habrá leucocitosis en hepa-
palpación del hipocondrio derecho y un signo titis tóxica, hepatitis alcohólica, colangitis,
de Murphy positivo sugieren enfermedad leptospirosis y hepatitis fulminante. El
vesicular. Una vesícula dilatada (signo de tiempo de protrombina está prolongado
Courvoisier) se asocia con cáncer de páncreas en ictericia obstructiva pero se corrige con
o colangiocarcinoma u otras causas de obs- vitamina K administrada parenteralmente.
trucción crónica del conducto biliar. Espleno- En enfermedad parenquimal hepática la
megalia se encontrará en hipertensión portal prolongación del tiempo de protrombina
o en enfermedades pancreáticas como pan- no corrige con vitamina K.
creatitis que presentan con trombosis de la
vena esplénica. El examen de extremidades b) Estudios bioquímicos: La elevación de la
permitirá encontrar contracturas de Dupuy- bilirrubina es variable dependiendo de la
tren en enfermedad hepática alcohólica y naturaleza y severidad de la enfermedad.
edema en hipoalbuminemia a consecuencia En pacientes con hemólisis y función
de insuficiencia hepática. hepática normal rara vez excede 4 mg/dL.,
en obstrucción biliar por cálculos está
elevada hasta 10 mg/dL., en obstrucción
DIAGNÓSTICO biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL.
El diagnóstico de ictericia es eminentemente y se encuentran valores mayores cuando
clínico, por la información que da el paciente hay además insuficiencia renal o hemólisis.
y al examinarlo. Se confirma con el examen Los valores más altos de bilirrubina se ven
de bilirrubinas séricas en las cuales se puede en la anemia a células falciformes.
determinar si se trata de una ictericia por Hipoalbuminemia se verá en cirrosis, en
hiperbilirrubinemia directa o indirecta. Para malnutrición severa, en cáncer y en
determinar la causa de la ictericia se recurre a enfermedad hepática asociada a síndrome
un conjunto de exámenes auxiliares. nefrótico como en amiloidosis o hepatitis B.
435

5. Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
Las transaminasas, alanina aminotransfera- medición de la enzima alfa-1 antitripsina
sa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) permite diagnosticar su deficiencia.
estarán elevadas por encima de 400 UI en Serología para hidatidosis y amebiasis son
hepatitis viral aguda o hepatitis inducida útiles cuando se sospecha lesiones hepáti-
por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 cas por estos parásitos. Marcadores tumo-
UI. En hepatitis alcohólica estarán debajo rales como alfa-feto proteína (AFP) es útil
de 300 UI con una relación AST:ALT mayor en hepatoma y antígeno carcinoembrio-
a 2. En ictericia obstructiva las transamina- nario (CEA) y CA 19-9 son útiles en tumores
sas estarán debajo de 400 UI salvo en metastásicos al hígado.
obstrucción aguda del conducto biliar por
cálculos en la cual las transaminasas
pueden elevarse a más de 1 000 UI por Estudios por imágenes
poco tiempo. En necrosis hepática aguda
Después de hacer los análisis de laboratorio
por acetaminofen y en isquemia hepática
necesarios se procede con estudios por
las transaminasas pueden estar por encima
imágenes en los cual hay una significativa
de 3 000-4 000 UI.
variedad de posibilidades.
La fosfatasa alcalina (FA) está elevada
significativamente en enfermedad
infiltrativa, granulomatosa, colestásica y en a) Ecografía abdominal: Es probablemente
tumores hepáticos. La especificidad hepá- la más utilizada por ser no invasiva, no usar
tica de la FA se confirma con la elevación radiación ni agentes de contraste, poder
simultánea de la gamma-glutamil trans- hacerse el estudio en la cama del paciente
peptidasa (GGTP), 5’nucleotidasa o y su relativo bajo costo. La calidad del
leucina-aminopeptidasa. En colestasis, la estudio depende del operador. En obesos
ictericia estará acompañada de elevación el estudio es pobre así como cuando hay
de la FA, hipercolesterolemia, prolongación mucho gas en el abdomen. Se puede
del tiempo de protrombina y mínima diagnosticar tumores benignos o malignos
elevación de transaminasas y el paciente dentro y fuera del hígado. Permite deter-
tendrá prurito. minar las presencia de otras lesiones como
abscesos o quistes y la presencia de hiper-
c) Estudios especiales: La serología de
tensión portal (ascitis, esplenomegalia y
hepatitis viral A, B, C y delta así como de
dilatación de las venas porta y esplénica).
Epstein-barr virus, Citomegalovirus, Echo
La mayor utilidad en pacientes ictéricos es
y Coxsackie permitirán el diagnóstico de
en determinar si hay obstrucción biliar,
infección aguda o crónica por estos virus.
determinada por la dilatación de los
La cuantificación de inmunoglobulinas conductos biliares. Los conductos biliares
ayudará en ciertas enfermedades hepáticas derecho e izquierdo miden normalmente
como la elevación de la IgG en hepatitis 1-3 mm. de diámetro y el conducto hepá-
autoinmune, IgM en cirrosis biliar primaria tico común mide 8 mm. Después de una
y colangitis esclerosante primaria y la IgA colecistectomía puede medir hasta 11 mm.
en enfermedad hepática alcohólica. El En pacientes ictéricos se puede determinar
anticuerpo antimitocondrial estará elevado obstrucción biliar con una sensibilidad de
en cirrosis biliar primaria, el anticuerpo 55-91% y una especificidad de 82-95%.
antinuclear y antimúsculo liso en hepatitis Fácilmente se puede determinar la presen-
autoinmune. Elevación de la ferritina y cia de cálculos en la vesícula biliar, no así
saturación de la transferrina sugiere de cálculos del colédoco, los cuales se
hemocromatosis. Un cobre y ceruloplasmi- pueden diagnosticar en sólo 30% de los
na bajos en suero y cobre elevado en orina casos. La ecografía con doppler es útil en
sugiere enfermedad de Wilson y la determinar el flujo sanguíneo en la vena
436

6. Síndrome ictérico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
porta, arteria y venas hepáticas y detectar c) Resonancia magnética con colangiopan-
la presencia de coágulos dentro de ellas. creatografía (RM y CPRM): Más reciente-
Es útil en el síndrome de Budd-Chiari y en mente la resonancia magnética ha entrado
los casos de trombosis de la vena porta. a la batería de estudios disponibles para
b) Tomografía axial computada (TAC): Con pacientes ictéricos. Es una técnica no
sus variantes tomografía helicoidal y invasiva que no usa radiación y sus
tomografía espiral multicorte (TEM), han contrastes son no iónicos por lo tanto sin
sido después de la ecografía la técnica de reacciones alérgicas o de nefrotoxicidad.
más ayuda en pacientes ictéricos. Las El costo es mayor que con los métodos
ventajas son que a diferencia de la anteriores. Pueden determinar dilatación
ecografía, tiene mayor resolución y no de los conductos biliares con una
depende del operador y también es una sensibilidad de 82-100% y una
técnica no invasiva. Las desventajas son el especificidad de 92-98%. La posibilidad
mayor costo, la utilización de radiación y diagnóstica de la colangiopancreato
de contraste endovenoso que es un riesgo resonancia (CPRM) en enfermedades del
por la potencial nefrotoxicidad y la tracto biliar es similar a métodos más
posibilidad de reacciones alérgicas. La invasivos como la colangiopancreatografía
obesidad y el gas abdominal no impiden endoscópica retrógrada (CPER) y la
un buen estudio. Pueden determinar colangiografía percutánea transhepática
dilatación de los conductos biliares con una (CPT) y no presenta las posibles
sensibilidad de 63-96% y una especificidad complicaciones de éstas. La CPRM puede
de 93-100%. A diferencia de ecografía la detectar cálculos del colédoco con una
tomografía es más exacta en determinar sensibilidad de 90-93% y una especificidad
el lugar y la causa de la obstrucción y se de 96-100%. Siendo la CPRM mejor que
puede estudiar bien el extremo distal del la ecografía y las TAC y pudiendo detectar
conducto biliar. La dilatación de conductos cálculos tan pequeños como de 2 mm. de
intrahepáticos se verán como densidades diámetro. Estrechamientos tempranos sin
redondas en el lóbulo derecho y tubulares dilatación de conductos pueden ser difíciles
en el izquierdo. Normalmente los conductos de diagnosticar pero estrechamientos más
no se ven en tomografía. Con tomografía avanzados son más fáciles. Hay
se pueden detectar cálculos dentro de los características que permiten en muchos
conductos en un 90% de casos, para esto casos diferenciar estrechamientos benignos
se deben hacer cortes cada 5 mm. y dar de malignos.
contraste endovenoso. También se pueden
d) Colangiografía percutánea trans hepá-
detectar lesiones desde 5 mm de tamaño.
tica (CPT): Este procedimiento invasivo es
Estos pueden ser tumores benignos
(adenoma, hemangiomas, hiperplasia focal realizado por el radiólogo intervencionista,
nodular, etc.), tumores malignos (primarios bajo fluoroscopia. Se introduce una aguja
como hepatoma o metastásicos) y otras a través de la piel y tejido subcutáneo al
lesiones focales (abscesos, quistes, esteatosis parénquima hepático y se avanza hasta
focal) o difusas (cirrosis, esteatosis, hemo- ingresar a un conducto biliar intrahepático.
cromatosis, enfermedades de depósito, Una vez que se aspira bilis se introduce un
etc.). La tomografía así como la ecografía catéter al conducto y a través de él, se
permite guiar en la realización de biopsias inyecta contraste. La tasa de éxito en
o toma de muestras para citología o de la realizar el procedimiento en mayor a 95%
aspiración de abscesos o quistes. También cuando los conductos están dilatados y de
pueden ser de guía para tratamiento local alrededor a 70% cuando no lo están. La
de tumores malignos con inyección de sensibilidad para diagnosticar obstrucción
alcohol absoluto o ablación con radiofre- es de 98-100% y la especificidad de 89-
cuencia. 100%, similar a la con CPER. Se pueden
437

7. Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
realizar procedimientos terapéuticos como iminoacético (IDA) marcado con Tecnecio
dilatación de estenosis, colocación de 99m permiten el estudio de la vesícula y
stents internos y/o externos y colocación del árbol biliar. En colecistitis aguda tiene
de material radiactivo en pacientes con una eficacia diagnóstica de 98%. Los
colangiocarcinoma. La presencia de ascitis productos marcados con Tecnecio 99m
masiva o coagulopatía imposibilita este como ácido paraisopropil acetanilidoimi-
procedimiento. Hay complicaciones en el nodiacético (99mTC-PIPIDA) y ácido
orden de 3-10% que incluyen sangrado, diisopropiliminodiacético (99mTC-DISIDA)
sepsis, fuga biliar, neumotórax, reacción son los más usados. Se pueden usar sólo
vasovagal, fístula arteriovenosa y reacción con bilirrubinas menores a 5 mg/dL. Si
al contraste. La mortalidad del después de 4-6 horas de inyectado el
procedimiento está en el orden de 0,2- radioisótopo en pacientes con función
0,9%. Este procedimiento es muy útil en hepática normal, no ha entrado a la
casos de dilatación del árbol biliar, en vesícula, se considera obstrucción del
tumores de la bifurcación o más altos y en conducto cístico. Si en 60 minutos no ha
pacientes en los cuales cirugías previas entrado el radioisótopo al duodeno se
dificultan la realización de la CPER. considera obstrucción del conducto biliar.
Es un procedimiento útil en neonatos
e) Colangiopancreatografía endoscópica ictéricos en el diagnóstico de atresia biliar.
retrógrada (CPER): Este procedimiento
realizado por los gastroenterólogos es un g) Biopsia hepática: En los casos de ictericia
procedimiento invasivo realizado bajo donde no hay dilatación de los conductos
sedación y guiado por fluoroscopía. Se biliares el diagnóstico se puede
introduce un endoscopio de visión lateral complementar con una biopsia hepática.
hasta el duodeno, se visualiza la ampolla de Esta es realizada por laparoscopía,
Vater y a través de un catéter se inyecta percutánea (a ciegas o guiada por ecografía
contraste al conducto biliar y en algunos o TAC de abdomen) o en casos de pacientes
con coagulopatía se puede realizar vía
casos también al conducto pancreático.
transyugular. Es el estudio definitivo para
Tiene una sensibilidad en el diagnóstico de
determinar la causa y la severidad de la
obstrucción biliar de 89-98% y una
enfermedad hepática. Es particularmente
especificidad de 89-100%. Además del
útil en hepatitis viral, hepatitis autoinmune,
diagnóstico radiológico es útil para tomar
hepatitis alcohólica, esteatohepatitis no
biopsias o cepillado para citología y se
alcohólica, enfermedad de Wilson, hemo-
puede además realizar manometría del
cromatosis, deficiencia de alfa 1 antitripsina,
esfínter de Oddi para diagnostico de
hígado graso del embarazo, cirrosis biliar
estenosis papilar. Terapéuticamente se primaria, granulomatosis hepática y
puede realizar una esfinterotomía, dilatación neoplasias. Los hallazgos histológicos
de estenosis, extracción de cálculos del compatibles con obstrucción biliar son la
colédoco, colocación de stents de plástico presencia de infartos, lagos y tapones biliares
o metálicos expansibles. El éxito del en los conductos interlobulares y neutrófilos
procedimiento es mayor a 90% y falla en la pared o la luz de los conductos biliares
cuando no se puede canular la ampolla de interlobulares. Las complicaciones de la
Vater. El éxito depende de la experiencia del biopsia hepática dependen del método
endoscopista. Las complicaciones son del usado, en general están en el orden de 0,5%
orden de 2-7% e incluyen sangrado, de los casos con una mortalidad de 0,1%.
perforación, colangitis y pancreatitis. La
mortalidad es de 0,1-0,2%.
f) Estudios gammagráficos: Los estudios por Diagnóstico diferencial (ver Tabla 1)
medicina nuclear con el uso de radioisó- Por fines prácticos en el diagnóstico diferencial
topos son útiles en colecistitis pero no tanto de ictericia se empieza por determinar si el
en ictericia. Los derivados del ácido paciente tiene una hiperbilirrubinemia
438

8. Síndrome ictérico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
Tabla 1. Clasificación de ictericia indirecta o directa. Dentro de las más
importantes causas de hiperbilirrubinemia
I. Hiperbilirrubinemia indirecta indirecta están los cuadros de hemólisis y las
A.Sobreproducción
ictericias congénitas como el síndrome de
1. Hemólisis
a) Hereditaria: esferocitosis Gilbert y de Crigler-Najar. Las hiperbilirru-
b)Adquirida: Coombs positiva binemia directas pueden ser por un defecto
2. Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa, en la excreción intrahepática congénita como
porfiria eritropoiética, en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o
3. Reabsorción de hematomas un defecto adquirido como en la hepatitis
B. Disminución en la captación y almacenaje de
viral, hepatitis alcohólica, hepatitis inducida
bilirrubina
1. Idiopático por drogas y colestasis entre otras y finalmente
a) Hereditaria: síndrome de Gilbert por obstrucción del conducto biliar por cáncer
b)Adquirida poshepatitis viral o cálculos del colédoco.
2. Drogas: rifampicina
C. Disminución en la conjugación de bilirrubina
1. Deficiencia de glucoronil transferasa 1. Hiperbilirrubinemia indirecta
a) ictericia fisiológica del recién nacido
b)síndrome de Gilbert a) Sobreproducción: Hay varios meca-
c) síndrome de Crigler-Najjar nismos por los cuales va a incrementarse
2. Inhibición de la glucoronil transferasa la producción de bilirrubina, estos son
a) Esteroides anormales en leche de pecho de hemólisis, eritropoyesis inefectiva,
plasma materno: Lucey-Driscoll reabsorción de hematomas sobre todo
b)Drogas: cloramfenicol, pregnanediol, en politraumatizados y transfusiones
novobiocina
II. Hiperbilirrubinemia directa
masivas. Los trastornos hemolíticos
A.Alteración en la excreción intrahepática hereditarios son la esferocitosis, anemia
1. Desórdenes familiares o hereditarios a células falciformes, deficiencia de
a) síndrome de Dubin-Johnson enzimas del glóbulo rojo como piruvato
b) síndrome de Rotor kinasa o glucosa 6 fosfato deshidroge-
c) Colestasis intrahepática recurrente benigna nasa. Los trastornos adquiridos son el
d) Ictericia colestásica del embarazo
síndrome urémico hemolítico, la
e) Síndrome de Alagille
f) Enfermedad de Byler hemoglobinuria paroxística nocturna y
2. Desórdenes adquiridos las hemólisis inmunes. La eritropoyesis
a) Enfermedades hepatocelulares (agudas o inefectiva ocurre en deficiencia de
crónicas) vitamina B12, ácido fólico y fierro. En
- Cirrosis los pacientes con hemólisis, la bilirrubina
- Hepatitis
no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL.
- Enfermedad hepática alcohólica
- Hepatitis medicamentosa y como tienen un hígado sano, las
b)Colestasis medicamentosa enzimas hepáticas estarán normales.
c) Sepsis b) Disminución en la captación y almace-
d)Cirrosis biliar primaria
naje de bilirrubina: La disminución en
e) Ictericia poscirugía
f) Enfermedad de Hodgkin la captación de la bilirrubina por el
g)Sarcoidosis hepatocito puede ser por fármacos
B. Obstrucción biliar extrahepática como la rifampicina, probenecid, o la
1. Coledocolitiasis novobiocina o por anomalías congénitas
2. Cáncer de la vía biliar, páncreas o ampolla de como en el síndrome de Gilbert donde
Vater
hay una reducción en la actividad de la
3. Estenosis benigna del conducto biliar
4. Colangitis esclerosante bilirrubina UDP-glucoronil transferasa
5. Quiste del colédoco (bilirrubina UGT-1).
6. Atresia biliar en infantes c. Disminución en la conjugación de
7. Compresiones extrínsecas: neoplasias,
bilirrubina: La deficiencia de glucoronil
pancreatitis
transferasa es la causa de la ictericia fisi-
439

9. Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
ológica del recién nacido, del síndrome son normales y la biopsia hepática es
de Gilbert y del síndrome de Crigler- normal.
Najjar. La inhibición de la actividad de glucoro-
La ictericia fisiológica del recién nacido nil transferasa se da con ciertas drogas
es debida a un retraso en el desarrollo como cloramfenicol, pregnanediol y
de bilirrubina UGT-1. Ocurre entre el novobiocina o en el síndrome de Lucey-
2do y el 5to día después de nacido con Driscoll por presencia de esteroides
bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/ anormales en la leche materna.
dL que luego rápidamente normaliza
en 1-2 semanas. En prematuros o
asociado a hemólisis la bilirrubina 2. Hiperbilirrubinemia directa
puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe a) Alteración en la excreción intrahepáti-
ser tratado con fototerapia para evitar ca por desórdenes familiares o heredi-
el Kernícterus. El síndrome de Gilbert, tarios: Dentro de los más importantes
el más común de estos, está presente se incluyen al síndrome de Dubin-
en un 8% de la población con predomi- Johnson, síndrome de Rotor, colestasis
nio de hombres. Su causa es una intrahepática recurrente benigna,
reducción en la transcripción del gen ictericia colestásica del embarazo,
de la bilirrubina UGT-1. La bilirrubina síndrome de Alagille y la enfermedad de
se eleva durante el estrés, consumo de Byler.
alcohol, ayuno, deshidratación o enfer- El síndrome de Dubin-Johnson, desor-
medades intercurrentes con valores de den raro autosómico recesivo causado
hasta 4-6 mg/dL. La administración de por la ausencia en la expresión del
fenobarbital la normaliza. Las enzimas transportador de aniones orgánicos
hepáticas son normales y la biopsia multiespecífico de la membrana
hepática es normal salvo la presencia canalicular (MRP2). Presenta un curso
ocasional de pigmentos de lipofucsina. benigno con buen pronóstico con
El síndrome de Crigler-Najjar, mucho hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/
menos común puede ser de tipo I dL pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL.
donde hay ausencia de la actividad de El grado de hiperbilirrubinemia puede
la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes aumentar por enfermedades inter-
mueren por Kernícterus con bilirrubinas currentes, uso de anticonceptivos orales
de hasta 45 mg/dL. Las pruebas o embarazo. El paciente está usual-
hepáticas son normales, la biopsia mente asintomático o con síntomas
hepática es normal excepto por constitucionales vagos. Al examen hay
tapones de bilis en los canalículos y ictericia y puede haber una leve
estos pacientes no responden a hepatoesplenomegalia. En el labora-
fenobarbital. El trasplante hepático es torio hay bilirrubinuria, enzimas
una solución. El tipo II, es algo más hepáticas normales y en orina presencia
común que el tipo I, presenta solo una de coproporfirina I. La prueba de
reducción en la actividad de la bromosulftaleína es anormal con una
bilirrubina UGT-1. Estos pacientes no lenta desaparición inicial y una
mueren y llevan una vida normal sin secundaria elevación a los 90 minutos.
daño neurológico. El diagnóstico puede La colecistografía oral presenta una
ser hecho años después de nacido. Los captación muy tenue o nula y en la
niveles de bilirrubinas son entre 6-25 biopsia hepática se aprecia un
mg/dL, menores que en tipo I. Con pigmento negro en los hepatocitos
fenobarbital la bilirrubina baja a niveles centrolobulares. No hay un tratamiento
de 3-5 mg/dL. Las pruebas hepáticas específico salvo evitar estrógenos.
440

10. Síndrome ictérico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
El síndrome de Rotor también es un celulares agudas donde hay elevación
desorden autosómico recesivo cuyo predominante de transaminasas de
mecanismo molecular no se conoce menos de 6 meses de duración. Se debe
bien. Es clínicamente similar pero considerar en el diagnóstico diferencial
menos frecuente que el síndrome de a hepatitis viral aguda por hepatitis A,
Dubin-Johnson. Hay bilirrubinuria, B, C, D y E así como Citomegalovirus y
enzimas hepáticas normales y una Epstein-Barr virus, Echo y Coxsackie.
bilirrubina usualmente menor a 7 mg/ También toxinas hepáticas como
dL. La diferencia con el síndrome de acetaminofen y el hongo Amanita
Dubin-Johnson es que en éste no hay phalloides. Drogas que pueden causar
pigmentación negra en la biopsia un cuadro agudo son isoniacida,
hepática, en la colecistografía hay fenitoína y propiltiouracilo. Hepatitis
buena captación de la vesícula biliar y alcohólica es una causa muy impor-
en la prueba de captación de tante en alcohólicos. Isquemia hepática
bromosulphaleína no hay la en pacientes hipotensos con insuficien-
característica elevación a los 90 cia cardiaca congestiva o enfermedad
minutos. El pronóstico es bueno y no vascular oclusiva. síndrome de Budd-
hay tratamiento. Chiari en pacientes con oclusión de la
La colestasis intrahepática recurrente vena hepática y en enfermedad hepá-
benigna es un desorden familiar tica venooclusiva en pacientes post
autosómico recesivo, raro, causado por trasplante de médula ósea.
episodios recurrentes de ictericia, Las enfermedades hepatocelulares
prurito y malestar. Puede empezar en crónicas incluyen las hepatitis crónicas
la niñez o de adulto con episodios de que presentan más de 6 meses de
frecuencia y duración variable en la cual duración y la cirrosis causadas por
se encuentra elevación de bilirrubina, hepatitis B, C y Delta, alcohol,
transaminasas y fosfatasa alcalina. exposición industrial a cloruro de vinilo
Algunos episodios pueden durar meses. o a la ingesta crónica de dosis altas de
Entre episodios el examen clínico y los vitamina A. La estetohepatitis no
análisis de laboratorio son normales. alcohólica en obesos, diabéticos o
Durante los episodios la biopsia dislipidémicos y la hepatitis autoinmu-
muestra colestasis pero luego ne predominantemente en mujeres que
normaliza. Es un cuadro benigno que presenta con otras manifestaciones
no degenera en cirrosis o insuficiencia autoinmunes, hipergammaglobu-
hepática. El tratamiento es sintomático linemia y autoanticuerpos.
pero en casos muy severos con sín- La colestasis intrahepática presenta
tomas intolerables se considera el tras- prurito y en el laboratorio un predomi-
plante hepático. nio de elevación de la fosfatasa alcalina
La ictericia colestásica del embarazo sobre transaminasas. Las causas son
ocurre durante el tercer trimestre del múltiples, de las más importantes son
embarazo y se presenta principalmente la colestasis medicamentosa con
con prurito, raro con ictericia y resuelve fármacos como los estrógenos, anticon-
después del parto. Tiende a repetirse ceptivos orales, esteroides anabólicos,
con los embarazos siguientes o con el sales de oro, nitrofurantoína, clorpro-
uso de estrógenos. mazina, proclorperazina, sulindaco,
b) Alteración en la excreción intrahepá- cimetidina, estolato de eritromicina,
tica por desórdenes adquiridos: Hay tolbutamida, imipramina, ampicilina y
una larga lista dentro de este capítulo otros antibióticos con base de penicili-
empezando por enfermedades hepato- na. Estos pacientes también presentan
441

11. Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
artralgias, fiebre, erupción cutánea y sarcoidosis y tuberculosis. Usualmente
eosinofilia. Se debe suspender los hay fiebre, sudoración nocturna y
fármacos rápidamente pero la colestasis pérdida de peso. El diagnóstico se hace
puede durar meses. Puede haber con la biopsia hepática y el hallazgo del
colestasis en pacientes sépticos, se cree granuloma.
que es por liberación de factor de c) Obstrucción biliar extrahepática:
necrosis tumoral alfa por los Usualmente determinada inicialmente
macrófagos hepáticos el cual reduce el por dilatación de los conductos biliares
flujo biliar. También hay colestasis como en los estudios de imágenes y estudia-
síndrome paraneoplásico en linfoma de das preferentemente por la CPRM, la
Hodgkin, hipernefroma, cáncer CPER o la CPT. En estas últimas se puede
medular de tiroides, sarcoma renal, no sólo diagnosticar sino dar trata-
linfoma a células T, cáncer de próstata miento. Las causas se dividen entre
y algunos tumores digestivos. Una malignas y benignas. Las causas malig-
enfermedad colestásica importante en nas son colangiocarcinoma, cáncer de
mujeres es la cirrosis biliar primaria en cabeza de páncreas, cáncer de vesícula
la cual hay destrucción de los biliar y ampuloma y las benignas
conductos biliares interlobulares. (Ver coledocolitiasis, estenosis benigna del
capítulo de cirrosis biliar primaria en este conducto biliar, colangitis esclerosante,
libro). Los pacientes presentan con quiste del colédoco, atresia biliar en
fatiga, prurito y en estadios avanzados, infantes y las compresiones extrínsecas
con ictericia. Tienen elevación de la por pseudoquistes pancreáticos entre
IgM, presencia del anticuerpo otros.
antimitocondrial (95% de pacientes) y
cambios característicos en la biopsia del
hígado. En hombres jóvenes es más Tratamiento
frecuente la colangitis esclerosante
El tratamiento se basa en tratar la enfermedad
primaria donde hay destrucción y
de fondo, los alcohólicos, deben dejar de
fibrosis de los conductos biliares
tomar, en hepatitis B se usa interferón,
mayores extra e intrahepáticos. Se
lamivudina o adefovir, en hepatitis C se usa
asocia a colitis ulcerativa y el
interferón pegilado mas ribavirina y así
diagnóstico se hace por una CPER o
sucesivamente. En casos de colestasis se debe
biopsia hepática. La ictericia
dar suplementos de vitamina A, D, E y K, así
posoperatoria es todo un reto,
como prevenir la osteoporosis con calcio,
usualmente es multifactorial y las causas
vitamina D y fijadores de calcio como
pueden ser los anestésicos (halotano),
alendronato. La obstrucción biliar se debe
fármacos, pobre perfusión hepática por
resolver por vía endoscópica por la CPER en
hipotensión o insuficiencia cardiaca,
la cual se puede realizar una papilotomía,
transfusiones sanguíneas, nutrición
extracción de cálculos del colédoco, dilatar
parenteral y sepsis. Por último puede
con balones o colocar stents de plástico o
haber colestasis por enfermedades
metálicos expansibles. Se puede también
infiltrativas como enfermedades
realizar dilatación y colocación de stents
granulomatosas hepáticas causadas por
biliares por la CPT. En algunos casos se puede
infecciones (tuberculosis, lepra,
proceder con un acto quirúrgico abierto o
brucelosis, sífilis, hongos, parásitos y
laparoscópico y realizar una derivación bilio
mononucleosis) toxinas (quinidina,
digestiva.
allopurinol) y desórdenes sistémicos
como sarcoidosis, linfoma de Hodgkin El manejo del prurito es parte fundamental
y granulomatosis de Wegener. Los que en el tratamiento de estos pacientes. Se
causan ictericia con más frecuencia son dispone de un conjunto de fármacos en los
442

12. Síndrome ictérico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm. 6. Borlak J. Molecular diagnosis of a familial
30 minutos antes de alimentos), fenobarbital nonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbert´s
syndrome) in healthy subjects. Hepatol 2000;32:792.
(120 mg. diarios), ácido ursodeoxicólico (13-
7. Liang TJ. Pathogenesis, natural history, treatment and
15 mg/kg/día) y rifampicina (300 mg. dos
prevention of hepatitis C. Ann Intern Med.
veces al día). 2000;132:296.
8. Green RM, et al. AGA technical review on the
evaluation of liver chemestry tests. Gastroenterol
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 2002;123:1367.
1. Berk PD, Niyer C: Bilirrubin metabolism and the 9. Baron TH, et al. The role of endoscopy in the
hereditary hyperbilirubinemias. Semin Liver Dis evaluation and treatment of patients with
1994;14:321. pancreaticobiliary malignancy. Gastrointest Endosc
2. Lee WM. Drug induced hepatotoxicity. N Engl J Med 2003;58:643.
1995;333:1118. 10. Chuttani T, et al. Therapeutic ERCP: state of the art.
3. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003;13:539.
1997;337:1733. 11. Romagnuolo J, et al Magnetic resonance
4. Trauner M. Molecular pathogenesis of cholestasis. cholangiopancreatography: a meta-analysis of test
N Eng J Med. 1998;339:1217. performance in suspected biliary disease. Ann Intern
Med 2003;139:547.
5. Reyes H. The spectrum of liver and gastrointestinal
disease seen in cholestasis of pregnancy. Gastroenterol
Clin North Am. 1992;21:905.
443