Este caso clínico describe a un paciente de 23 años que presentó mareos, debilidad y entumecimiento en el brazo derecho, y parestesias en el pecho derecho y epigastrio. La exploración física mostró disminución de la fuerza muscular en el brazo derecho, nistagmo y dificultad en la coordinación de movimientos con el brazo derecho. Se realizaron estudios para diagnosticar la causa de los síntomas neurológicos.

1. C A S O C L Í N I C O
MEDICINA INTERNA
F E R N A N D O O R T E G A S I L V A

2. Nombre: JPGG
Edad: 23 años Sexo: Masculino
Originario y residente de Ixtlahuacán del Río
Escolaridad: Preparatoria Terminada
Ocupación: Ayudante de panadería
Estado civil: Soltero
Fecha de internamiento: Jueves 5 de abril del 2012
DATOS FILIATORIOS
MOTIVO DE CONSULTA
Pérdida del equilibrio, debilidad en brazo derecho, sensación de
hormigueo y pérdida de sensibilidad en pectoral derecho y
epigastrio

3. ENFERMEDAD ACTUAL
• Comienza el día 12 de marzo por la mañana, al levantarse, con fuertes mareos
que lo obligan a caminar con apoyo de sus brazos, ya que indudablemente
sentía que iba a caer.
• Su intensidad se mantuvo constante hasta el día de hoy, se manifestaban a lo
largo del día intensificándose durante la marcha.
• El día 14 de marzo por la tarde, siente que su brazo derecho está muy
inflamado, sin embargo, se encontraba físicamente normal. Posteriormente se
combinan sensaciones de ardor-entumecimiento.
• El día 15 de marzo nota una disminución en la fuerza de su brazo derecho,
principalmente distal, acompañándose de contracciones musculares
momentáneas y rítmicas.
• El paciente manifestó no buscar ayuda médica en estas fechas debido a que
asoció su padecimiento a una forma de enfermedad pasajera.
• El día 28 de Marzo se sumó a lo anterior parestesias alternada con anestesia
en pectoral derecho y región epigástrica.

4. MAREOS, VERTIGO
ENTUMECIMIENTO Y ARDODR EN BRAZO DERECHO
DEBILIDAD Y FASCICULACIONES EN BRAZO DER
PARESTESIAS EN PECTORAL
DERECHO Y EPIGASTRIO
12
14
28
15
CAÍDA4

5. ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Madre: DM2, HAS
Abuela materna: Finada DM2
Abuelo materno: Finado Cirrosis
Abuelo paterno: Finado Cirrosis y crisis comiciales

6. ANTECEDENTES
PERSONALES
Tóxicos:
• Fuma 2 cigarrillos al día desde hace 7 años
• Bebe tequila hasta la embriaguez (subrepticio) desde hace
5 años
• Consumo de cocaína durante una corta temporada
Fisiológicos:
• Alimentación sin orden horario
Patológicos:
• Varicela a los 2 años
• Traumatismo de codo en la adolescencia
• IVSA hace 2 años, 1 pareja únicamente. HSM

7. INTERROGATORIO POR A Y S
• Manifiesta ronquera desde hace 2 días y cambio en su
timbre de voz
• Miopía desde hace 10 años.
• Disminución de la capacidad de recordar el nombre de
caras (aún siendo familiares)
• Llora con mucha facilidad

8. EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales:
• Ingreso a UA: TA 130/80 mmHg, FC 80 lpm, FR 20 rpm
• Medicina interna: TA 110/70 mmHg, FC 90 llpm, FR 18rpm
sat O2: 98%
Impresión general:
• Paciente cooperador, con correcta orientación alopsíquica
y autopsíquica, con libertad de movimiento, composición
ectomórfica, cooperador y tranquilo. Higiene adecuada, voz
de poca intensidad.

9. Exploración de ojo:
• Relación adecuada arteria-vena
• Ligero desvanecimiento del contorno del disco óptico
en ambos ojos
• Conjuntiva hiperhémica en ojo izquierdo

10. Pares craneales:
• III, IV y VI: Nistagmo en ojo izquierdo durante su
abducción.
• VIII Test de Weber y Rinne con resultados normales
Fuerza muscular:
• Brazo derecho: Deltoides 3/5, bíceps 5/5, tríceps 5/5,
músculos del antebrazo 3/5
• Resto normal
ROTs:
++ ++
+++ +++

11. Coordinación:
• Movimientos alternativos de miembros superiores
enlentecidos en brazo derecho.
• Prueba dedo nariz con dificultad debido a vacilación en
encontrar la punta nasal con dedo derecho
• Romberg negativo.
• Marcha en tándem con perdida del equilibrio desde el
primer paso
• Salto alternante con dificultad en pie derecho (pero logró
dar un par de saltos)

12. ESTUDIOS

45. FIN