Como realizar una Historia Clinica

1. Dra. Paulina López Terán
Mg. Gerencia en Salud
Especialista: Emergencias y Desastres
Ambato-Ecuador
Nov 2009

2. LA ENTREVISTA MEDICA ES
UNA HABILIDAD CLINICA
ESCENCIAL Y BASICA
“ Tomar la historia e interpretarla, ciertamente
constituye el mayor arte” Bauer
“ Una buena anamnesis representa
la mitad del diagnóstico” Korner

3. La salud es el completo estado de bienestar físico,
mental y social, no solo la ausencia de enfermedad o
invalidez
Basada en la relación Médico-Paciente (La lex Artis)
Libre albedrio
Su importancia va desde el punto de vista asistencial,
investigativo, ético y médico legal.

4. SIAM

5. Podemos definir a la Historia Clinica
Digital como una Base de Datos
Relacional, que utiliza métodos
computacionales para almacenamiento y
utilización de la Historia Clínica.

6. Procesador de textos (Word)
Gestor de Archivos (Excel)
Gestor de Base de Datos (Access)

7. FUNCIONES DE LA ENTREVISTA
OBTENER INFORMACION
NARRRACION DE LA EXPERIENCIA clínica
DEL MEDICO EN SU RELACION- TECNICA CON UN
ENFERMO DETERMINADO
SURGE EN LOS ESCRITOS MEDICOS DE HIPOCRATES
ANAMNESIS = RECORDAR

8. “ La persona del médico es el primero de los
medicamentos que éste maneja “ ( Balint)
DESARROLLAR UNA RELACION MEDICO
PACIENTE TERAPEUTICA
FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

9. FUNCIONES DE LA ENTREVISTA
EDUCAR AL PACIENTE
El tratamiento es siempre un acto
de cooperación
entre el médico y el enfermo

10. CARACTERISTICAS DE LA ENTREVISTA
OBJETIVIDAD
PRECISION
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
REPRODUCIBILIDAD

11. CUALIDADES TERAPEUTICAS
RESPETO
AUTENTICIDAD
EMPATIA

12. LOS SIETE
ATRIBUTOS DE UN SINTOMA
1. LOCALIZACION (IRRADIACION)
2. CUALIDAD
3. SEVERIDAD
4. TEMPORALIDAD
5. CIRCUNSTANCIAS
6. FACTORES AGRAVANTES O ATENUANTES
7. MANIFESTACIONES ASOCIADAS
Guarderas C. Anamnesis y Examen Físico General”. Examen médico texto de enseñanza Ed UCE. 1995

13. ETAPAS DE LA ENTREVISTA
1. INTRODUCCION
2. DESARROLLO
3. CIERRE

14. Paciente femenino de 38 años de edad, unión libre,
testigo de Jehová, comerciante, instrucción
secundaria incompleta, teléfono 2 234 234, dirección
Amazonas y Clavijo N 234 (frente a casa verde de 3
pisos)
APP
Clínicos:
DM2 diagnosticada hace 6 meses sin tratamiento
Alergias: No refiere
Tipo de sangre: O Rh +
FUM: 12 de julio 2009
Quirúrgicos
Histerectomia hace 2 años por miomatosis

15. APF
Madre diagnosticada de DM2 hace 10 años en
tratamiento con Metfomina y glibenclamida BID
MC
Decaimiento y malestar general
EA
Paciente refiere que hace aproximadamente 1 semana
presenta mucha sed y hambre, y hace mas o menos 24
horas refiere ardor al orinar, orina a cada rato y tiene la
sensación de que cuando va al baño le falta evacuar por
la orina chica. Hace aproximadamente 2 horas presenta
alza térmica no cuantificada.

16. Hábitos
Alimenticio 5 veces al día
Defecatorio 1 vez al día
Miccional 4 – 5 veces dia
Drogas-Farmacos Aspirina por razones necesarias
Antecedentes socio-económicos
Casa arrendada de 3 habitaciones para 5 personas con
servicios básicos, animales (perro, Loro) intra
domiciliario
 Fuente de Información: La paciente
 Realizado por: Dra. Paulina López Terán

17. Examen Físico
TA 130/90 FC 108 FR 24 T 38.5 ºC Sat O2 95%
Paciente consiente, lucida orientada en tiempo espacio
y persona
Cabeza:
Boca: Mucosas Orales Secas
Abdomen
Suave depresible doloroso a la palpación profunda en
puntos ureterales medios
Columna
Región Lumbar dolorosa a puño percusión
Elaborado por: Dra. Paulina López Terán

18. ANAMNESIS
Datos de filiación
Antecedentes Patológicos
Personales
Clínicos
 Alergias
 Tipo de sangre
Quirúrgico
Familiares
Enfermedades Crónicas, tendencia familiar, genéticas

19. Motivo de consulta
Enfermedad Actual
Revisión de Aparatos y Sistemas
Antecedentes socio-económicos
Hábitos

20. EXAMEN FISICO
Signos Vitales
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
Tensión Arterial
Temperatura
Saturación de Oxigeno
Exploración Física por Regiones
Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen
Pelvis
Columna
Extremidades

21. ERRORES COMUNES DURANTE LA ENTREVISTA
HACER PREGUNTAS MÚlTIPLES a la Vez
TRANQILIZAR PREMATURAMENTE
PREGUNTAR DIRIGIDAMENTE
NO SABER ESCUCHAR. DATOS INCOMPLETOS
DAR SENSACIÓN DE PRISA
NO DEMOSTRAR RESPETO
DESCONCENTRACION, INTERRUPCIONES
INTRODUCCIÓN Y CIERRE INADECUADOS
FALTA DE EMPATÍA

22. Agenda de turnos
Lista telefónica
Fichero de datos de colegas
Calendario
Vademecum
Módulo administrativo
Informes de exámenes complementarios
Otros datos de interés.

23. Ayuda al profesional en su práctica clínica diaria (legible ,
accesible en tiempo y espacio, ayudas a la prescripción
farmacéutica y a la codificación, etc.)
Facilita la ordenación y disminuye progresivamente el
espacio necesario para su almacenamiento.
Sirve de instrumento de ayuda para la investigación y la
docencia mediante el fácil acceso a datos estadísticos y
fuentes bibliográficas.
Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la de
gestión.
Es mas segura y facilita la confidencialidad de los datos para
el paciente.

28. http://aoniken.net/care2xhttp://aoniken.net/care2x