1. Salud Sexual y Reproductiva Mg.Obst. Nelly Moreno Gutiérrez

2. Sesión 4 La salud sexual y reproductiva en la adolescencia. La salud sexual y reproductiva en la adolescencia. El embarazo en la Adolescencia. Derechos sexuales y derechos reproductivos de los y las adolescentes. Consejería. Rol de Obstetriz/Obstetra

3. El y la adolescente: sexualidad y reproduccion La mayor generación de adolescentes registrada en la historia—más de 1.200 millones de personas—se está preparando a ingresar a la adultez en un mundo en rápido cambio. Su nivel educacional, su estado de salud, su disposición a asumir papeles y responsabilidades de adultos y el apoyo que reciben de sus familias, sus comunidades y sus gobiernos, determinarán su propio futuro y el futuro de sus países.

4. Introducción…. Un historiador del siglo VIII antes de Cristo decía que “la juventud es frívola, no como antes, en que se enseñaba a ser discreto y respetuoso de los mayores; en cambio, ahora es impaciente e intolerante de los límites y restricciones”. Siglos más tarde, Aristóteles afirma dice que cuando aparecen los cambios puberales en el individuo aparecen tendencias ardientes, irritables, apasionadas e impetuosas, y en relación al deseo sexual, los jóvenes practican la no restricción. La adolescencia como etapa vital con características propias, surge como concepto (y como término) con el advenimiento de la modernidad.

5. Introducción… La particularización de la adolescencia, estaría relacionada, según varios autores, a la necesidad de instituirse un momento vital de pasaje entre la infancia y la adultez, que favoreciera el retraso de la reproducción biológica en las mujeres (confinándola al matrimonio) y que posibilitara la capacitación de los varones para el trabajo. Mientras para las primeras, implicaba una preparación para el matrimonio y el rol de madre-esposa; para los segundos, implicaba la preparación para el mundo de lo público social. El proceso de la adolescencia supone el pasaje de mayores grados de dependencia a crecientes grados de autonomía.

6. Dependencia y Autonomía Que son del orden afectivo sexual, social y económica. El concepto de autonomía en el campo de la sexualidad está referido a la idea de que la persona desarrolle la capacidad de negociar sexualmente con el otro, desde un lugar de equidad, y no desde posiciones supraordinadas o subordinadas. Implica: poder identificar, conocer y dar sentido a las propias necesidades sexuales y buscar formas de satisfacción en el marco del respeto por las propias decisiones. el relacionamiento con el propio cuerpo, su conocimiento, respeto y cuidado. saberse sujeto de derechos también en el campo de la sexualidad y las decisiones reproductivas.

7. Autonomía Están en la base del desarrollo integral de las y los adolescentes para considerarse personas con capacidad y poder para tomar decisiones. La toma de decisiones en la vida sexual favorece el desarrollo de sujetos autónomos e integrales en otras áreas de la existencia y contribuye a la construcción de ciudadanías. Por ello, el concepto de autonomía se articula con el empoderamiento, ya que el fortalecimiento del sujeto favorece un mayor dominio sobre sí mismo y sobre el entorno.

8. Empoderamiento Se entiende como el continuo fortalecimiento de las personas, para ejercer y defender sus derechos, incluido el poder de decisión sobre los recursos materiales y el ejercicio de la participación social y política, sin exclusiones. El cambio en las relaciones de poder implica lucha, conflicto, confrontación y transformación de todos los actores. De lo contrario, el asistencialismo se disfraza de empoderamiento: el cómo sí del cambio.

9. Autonomía, Identidad y Sexualidad Identidad Autonomía Sexualidad Los ejes principales por los que gira este movimiento se podrían sintetizar en: autonomía, identidad y sexualidad y deberán ser tenidos en cuenta en el abordaje de la salud mental. Se refiere al poder que el/la adolescente adquiere paulatinamente de desprenderse de los padres, en principio como decisores de lo que está bien o lo que está mal. Tiene que ver con la adquisición casi de una nueva piel: pautas de vestir, hablar, relacionarse, elección de ídolos y liderazgos. Hace referencia a los procesos afectivos, intra psíquicos y conductuales que llevan a los y las adolescentes a la construcción de una sexualidad propia diferente a la infantil. Es una búsqueda en la que interviene en gran medida el grupo de pares. La integración a un grupo en el que él o la adolescente se sienta querido/a o aceptado es casi un indicador de salud. Capaz de concretarse en una experiencia nueva que puede incluso implicar la procreación. El control pasa a estar en sus propias manos. Se procesan cambios fundamentales que implican los vínculos y las representaciones de sí mismo y de los padres. El problema se plantea cuando el grupo de pares en lugar de desplegar vínculos saludables está expuesto o involucrado en actividades de alto riesgo.

10. Quéesadolescencia Es un periodotransicionalseparando la infancia de la vidaadulta. Es la fase de la vidacuandociertoscambiosespecíficos, anatómicos, fisiológicos y psicológicosocurren en el cuerpo.

11. Definiendo la juventud Adolescentes 10-19 años Tempranaadolescencia 10-14 años Tardíaadolescencia 15-19 años Joven 15-24 años Gentejoven 10-24 años Política de la juventud de la India incluye a personas hasta los 35 años.

12. ADOLESCENCIA TARDIA: • Mayor tranquilidad con respecto a su cuerpo • Integración coherente EVOLUCIÓN DEL PROCESO DE INTEGRACIÓN DEL NUEVO ESQUEMA CORPORAL ADOLESCENCIA MEDIA: • Preocupación por la normalidad física cede lugar a una mayor comodidad y aceptación física de su cuerpo • Piensan que todos le observan y están pendientes de ellas y ellos por lo que le dedican cuerpo para hacerlo más atractivo ADOLESCENCIA TEMPRANA: • Rápidos cambios físicos provocan preocupación excesiva en el adolescente por su cuerpo y su apariencia • Percepción de que todo el mundo los observa

13. Adolescencia… Falta de espontaneidad. Exagerada conciencia de sí mismo. Inseguridad y torpeza de sus movimientos. El desequilibrio resulta de que la madurez biológica se completa antes que la psicológica. Lo que caracteriza al adolescentes es el cambio, la transformación de la personalidad.

14. Adolescencia… La adolescencia es un proceso de búsqueda de una nueva identidad, que haga posible liberarse del pasado infantil. Su mayor predicamento es confrontar su futuro incierto; encontrar un camino y aprender a vivir en un mundo que ya no lo acepta como niño y aún no lo acepta como adulto.

15. Etapas Dependencia de los padres. Pensamiento concreto. Interés dirigido hacia el mundo exterior. Etapa Prepúber Etapa de la Pubertad Emergencia de nuevos impulsos, capacidades e intereses: el erotismo, el anhelo de poder, la necesidad de autoafirmación, enriquecimiento del pensamiento abstracto, incremento de la capacidad crítica, la imaginación y la fantasía, las tendencias introspectivas , preocupación por el futuro.

16. Sexualidad en la adolescencia La pubertad se caracteriza por la erotización de la vida La masturbación cumple funciones fisiológicas y psicológicas. En nuestra cultura la emergencia de la sexualidad a veces se acompaña de miedo y culpabilidad. El temor en el varón es la impotencia y en la mujer el no ser atractiva ni deseada.

20. Sexualidad en adolescentes • Carece de modelo de comportamiento • Relaciones inestables, emociones conflictivas, secretos, actitudes rebeldes • Relaciones sexuales no protegidas • Ni la familia, ni la escuela ni la sociedad la aceptan fácilmente, por eso no se les educa ni acceden a los servicios

21. Embarazo no deseado en adolescentes • Muchos embarazos no deseados se producen en la adolescencia, cuando los jóvenes inician sus RS sin considerar AC y sin haber tenido acceso a servicios • Las consecuencias sociales pueden ser dramáticas • Forma parte de las principales razones de aborto inducido complicaciones y MM

22. Relación del grupo 10-19 respecto de población total, 1950 - 2050

23. Población 10-19 años, 1950 – 2050 Fuentes: INEI, UNFPA. Estado de la población peruana, 2002 INEI: Proyecciones de población CELADE: Tablas de vida para países de América Latina y del Caribe

24. Población de 10-19 años, 1950 – 2050 % Fuentes: INEI, UNFPA. Estado de la población peruana, 2002 INEI: Proyecciones de población CELADE: Tablas de vida para países de América Latina y del Caribe

25. Dependencia juvenil, tercera edad y total (1950 - 2050). FUENTE: INEI. UNFPA. Estado de la Población Peruana, 2002. Elaboración: HRS. UNFPA, 2004.

26. Dependencia juvenil, tercera edad y total (1950 - 2050). Fuente: INEI, Estado de la población Peruana, 2002.

27. Datos Adolescentes en Perú

28. Reducir la vulnerabilidad y la desigualdad En el Perú, 28% de los jóvenes viven en hogares unipersonales. En las ciudades, son el 32%. La mayoría son mujeres solas con hijos. 84% de las jóvenes en pobreza extrema inician actividad sexual antes de los 19 años. El embarazo adolescente afecta al 13% de las menores de 20 años.

29. Reducir la vulnerabilidad y la desigualdad … Este problema es mucho mayor entre las adolescentes analfabetas; 37% son madres o están embarazadas. Cerca del 69% de las jóvenes rurales no contaron con asistencia profesional durante el parto. Inestabilidad en la unión; la mayoría de jóvenes en unión son convivientes (61%). La separación o divorcio afecta a una de cada diez jóvenes en el medio urbano.

30. Reducir la vulnerabilidad y la desigualdad … Más de la mitad (51%) de las jóvenes rurales tienen sólo primaria o son analfabetas. Las principales barreras para continuar estudiando son las económicas (H y M) y, en el caso de las mujeres, barreras culturales y carga doméstica. La tasa de desempleo juvenil (12%) es casi el doble del desempleo entre adultos. Más de la mitad en el sector informal.

31. Las oportunidades 20% de los jóvenes tiene algún grado de educación superior. Esta cifra es ligeramente mayor entre las jóvenes (22%) que entre los jóvenes (18.6%). La mayoría de los jóvenes estudia y trabaja (59% varones y 41% mujeres). Perú tiene uno de los niveles más altos de uso de cabinas públicas de Internet en América Latina. El 35% de los votantes en las próximas elecciones tendrá entre 18 y 29 años.

32. Las oportunidades El ingreso mensual promedio de los jóvenes que trabajan es de US$ 427 mensuales (2002). Este monto se incrementa a US$ 558 entre los jóvenes de 25 a 29 años que trabajan. Más de la mitad de los jóvenes participa en un programa social. La mayoría como miembros activos. Sin embargo, la mayoría tiene poca o ninguna confianza en partidos políticos (80%), el Congreso (71%), la Justicia (63%) y la policía (60%).

33. Características de programas efectivos para los jóvenes Serviciosamigables Enfocado a sus necesidades Incluir a la comunidad Evaluaciones Accesible Integración de PF y VIH/SIDA Involucrar a los jóvenes ¡Sin perderninguna oportunidad!

34. Embarazo adolescente: ¿ cumplimientode intenciones reproductivas o violación de los derechos humanos? Si embarazo o maternidad no son deseados, indica que derechos sexuales y derechos reproductivos de las adolescentes no son respetados, protegidos y promovidos por el Estado 64% de las adolescentes embarazadas en el Perú no desea el embarazo que gesta En sociedades en desarrollo menor protección de los derechos humanos; patriarcalismo que “protege” a la mujer pero la desempodera; machismo y mayor violencia contra la mujer, joven, adolescente y niña

35. Embarazo adolescente Refleja inequidades y desigualdades en Perú Es un problema de salud pública, pero también es un problema de desarrollo y un problema de derechos humanos. Más embarazo adolescente no deseado en adolescentes en exclusión y pobreza, con menor acceso a: educación, información, formación, capacitación para la vida servicios de salud, consejería, anticonceptivos. Muchos embarazos antes de los 15 años son producto violación, mayormente por un familiar o conocido.

36. Pruebas diagnósticas y exámenesparaclínicos Promoción de derechos y protagonismo de Adolescentes Información Educación y Comunicación SSR EN LA ADOLESCENCIA Anticoncepción Orientación Psicosociall Consejería O. Legal Prevención, Atención y tratamiento de las ITS Y VIH/SIDA Educación Sexual Formal y No formal Prevención y atención de la Violencia Intrafamiliar y Sexual

37. Problemas de saludreproductiva de los adolescentes Embrazomuytemprano* Embarazo no deseado ETS/IRA/VIH/SIDA Fracasoparanegociar el uso de anticonceptivos *En el mundo en desarrollo, el embarazotempranoes un problema en la mujercasada, peroestáincrementándose en la mujer no casada,

38. Derechos (CRC) rechazadospormatrimoniotemprano El derecho a la educación (Article 28) El derecho a ser protegida de la violenciafísica/mental(Article 19) El derecho de todaslasformas de protección sexual (Article 34) El derecho a los más altos estándares de salud (Article24) El derecho a la orientaciónvocacional/ educacional (Article 28) El derecho al descanso/participaciónlibremente en la vida cultural (Article31)

39. DETERMINANTES DE LA FECUNDIDAD ADOLESCENTE Individuales Nivel educativo, PF; Participación laboral; Exposición a medios; Religión; Expectativa de número de hijos; Cantidad de parejas; Socio culturales y ambiental Lugar de residencia; Disponibilidad de medios; Legislación; Patrones culturales; Etnicidad Familiares Características del jefe de familia (edad, sexo, educación, empleo…); ¿Madre tuvo hijos durante adolescencia? DETERMINANTES PRÓXIMOS Uso de anticonceptivos Estado conyugal Edad de primera RS Fecundidad adolescente

40. Consecuencias de inversión limitada en salud reproductiva del adolescenteEmbarazo temprano Consecuenciassociales Elevación de tasas de mortalidadinfantil/mortalidadmaterna Altos costos de salud Altos costos de bienestar social Reducción de lasexpectativasparareducir la pobreza Reducción de los beneficiosdemográficos Factorescontribuyentes Matrimoniotemprano Pobreza Discriminaciónporgénero Ausencia de IEC Inhabilidadparanegociar el uso de anticonceptivos

41. Embarazo y maternidad en adolescentes. Perú 2009

42. Consecuencias de inversiónlimitada en saludreproductivaadolescenteEmbarazo no deseado Factores contribuyentes Ausencia de derechos reproductivo Bajo acceso a anticonceptivos/IEC Sesgo de género Violencia sexual Pobreza Consecuencias sociales Reducción en la inversión de las necesidades y desarrollo del niño Reforzamiento de la desigualdad de géneros Aumento del impulso poblacional

43. Una sexualidad desprotegidatambién por: Uso de métodos inadecuados Uso inadecuado de métodos efectivos: Sin constancia y consistencia Uso discontinuo Mal uso

44. Exposición al embarazo en adolescentesPerú 1991/2 –2008 Fuente: INEI. ENDES 1986, 1991/92, 1996, 2000, 2004/6, 2007/8, elaboración propia. * Las entrevistadas tenían de 15 –19 al momento de la entrevista. ** Mujeres en edad fértil, 15 a 49 años. *** Mujeres en edad fértil, 25 a 49 años

45. Uso anticonceptivo en adolescentessolteras sexualmente iniciadas Sólo 43% usa métodos Grandes brechas: •23% en Amazonas •25% en Puno •29% en Ancash •35% en Lima •76% en Lambayeque

46. Razones de no uso de MACs: NO ESTAR CASADA Sexo infrecuente No saber qué método escoger 87% tienen intención de uso algún día, principalmente de píldora o inyectable. Alta discontinuación de métodos: 23% deja por embarazo no deseado, especialmente el ritmo y condón (En Amazonas dejan un 50% y en Puno, llega a 54%). 18% deja por efectos colaterales, especialmente, píldora o inyectable

47. Más adolescentes que jóvenes mueren por embarazo, parto y postparto: Cuerpo menos preparado Menos controles prenatales (85%) Menos partos institucionales (52%) o con personal capacitado Menos acceso a servicios Mayor brecha que en otros países, salvo bolivia donde mueren muchas mujeres en todos los grupos de edad

48. Uso de métodos de PF en mujeres adolescentes

49. Mortalidad Materna Adolescente 1 x10 muertes maternas en adolescentes es por hemorragia, hipertensión, aborto o infección. Más muertes en adolescentes en pobreza y exclusión. 25% de las mujeres hospitalizadas por aborto incompleto son adolescentes Si hay 300 mil abortos al año en el Perú, cerca de 100 mil serían en adolescentes

50. Referencias para la acción La promoción de vidas sexuales saludables en la adolescencia supone políticas públicas que se concretizan en programas y acciones en cinco niveles Empoderamiento y ciudadanía en salud Educación en sexualidad Entornos saludables Servicios de salud amigables Recreación y cultura DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS EQUIDAD DE GÉNERO DIVERSIDAD CULTURAL Y SEXUAL

52. Participación juvenil

53. Involucramiento de los medios de comunicación

54. Cambios en normas sociales y jurídicas Medios de comunicación

55. Educación en sexualidad Entendemos la educación en sexualidad como parte de la formación integral con el fin de formar personas competentes, autónomas y solidarias en capacidad de ejercer su derecho a una vida sexual saludable y placentera en el contexto de relaciones interpersonales democráticas y equitativas para hombres y mujeres dentro de su cultura y sociedad. Adolescentes La educación en sexualidad contempla: Maestros Actitudes y prácticas saludables -Formación en valores -Relaciones equitativas y democráticas entre hombres y mujeres -Autocuidado de la salud -Adopción de comportamien-tos sexuales de protección Conocimientos -Comprensión de la sexualidad en sus dimensiones erótica, reproductiva, psicológica, cultural y social -Conocimientos biológicos, psicológicos, sociales y éticos de la sexualidad -Derechos sexuales y reproductivos -Diversidad sexual -Prevención de embarazos, ITS/VIH-sida Habilidades sociales - Diálogo y comunicación en la pareja -Autonomía y capacidad para tomar decisiones - Autoestima - Reflexión y cuestionamiento de roles tradicionales de género - Control sobre situaciones deseadas y no deseadas Padres de familia .. Cambios en la curricula del magisterio Programas de educación sexual Escuela para padres Educación de pares

57. Las organizaciones locales y los ciudadanos unen esfuerzos para hacer realidad el plan de acción.

58. Mejora la salud y calidad de vida de toda la población.Ciudadanos Municipios .- Sensibilización pública - Desarrollo de capacidades organizacionales -Concertación y coordinación local

60. Proveedores que muestran actitudes no discriminatorias basadas en sexo , edad, raza , estado civilProveedores de salud Insumos Servicios Materiales educativos . Fortalecimiento de capacidades personal de salud -Servicios diferenciados, amigables y completos - Campañas de promoción de la salud sexual en la comunidad

61. Recreación y cultura Entendemos la recreación y la cultura como medio de aprendizaje para la construcción de nuevos significados y sentidos en torno a actitudes y valores hacia la convivencia y la participación. Mediante las actividades recreativas y culturales se busca promover en los y las adolescentes la comunicación, el desarrollo de la cooperación y la participación, la autoestima y la ocupación productiva del tiempo libre. Implica: - Poner a disposición de los adolescentes espacios para realizar deportes. - Espacios de formación y participación en teatro, expresión corporal, danzas, música y otras propuestas creativas que provengan de los mismos jóvenes. - Lugares de encuentro para conversar, escuchar música o realizar actividades colectivas. - Acceso gratuito a Internet en determinados horarios para informarse y educarse. - Promoción del buen uso del tiempo libre - Promoción de la participación juvenil

62. Rol del@Obstetra Saber comprender cuándo un problema de conducta es una crisis transitoria y cuándo se trata de algo que persistirá o que provocará trastornos posteriores. Erroresbásicos en Educación Sexual Situarlascosasmuyligeras Hablar a un nivelinadecuado Estarmuyorientado a problemas Ser demasiadoabstracto

63. Conocimiento del VIH/SIDA y formas de evitarlo Fuente: INEI. ENDES 2004, 2009

64. Estrategias de Protección Doble PROTECCIÓN CONTRA ITS/VIH ESTRATEGIAS DE PROTECCIÓN DOBLE Buena Condón masculino Condón femenino Diafragma/Capuchón cervical Moderada DIU Inyectables Esterilización Espermicidas Abstinencia periódica AO Ninguna Moderada Buena PROTECCIÓN CONTRA EL EMBARAZO

65. Conocimiento del VIH/SIDA y formas de evitarlo Fuente: INEI. ENDES 2009

66. ABC forma de acercamiento Abstenerse de lasrelacionessexuales (Retardarlas!) Sea fiel a unapareja no infectada Condón - usocorrecto y consistente Drogas y alcohol - evitarlos

67. Mejorando la Consejeríaparaadolescentes y jóvenes Entrenamiento de provedores de serviciossobreasesoría Disponibilidad de privacidad Costoreducido o gratis laspruebasparajóvenes Llegar a gruposescolares/jóvenes Campañas en mediosparainformar a los jóvenes Sistema de referenciaparajóvenes

68. Quéhace a los servicios de Salud Sexual y Reproductivamásaccesiblespara los jóvenes Provedores de servicio Personal especialmenteentrenado Respetopara los jóvenes Privilegiarprivacía/confidencialidad Adecuadotiempopara la interacciónprovedor-asistente Disponibilidad de consejeros Sitios de atención Convenientehoras/localización Espacioadecuado y privacíasuficiente Ambienteconfortable

69. Quéhace a los servicios de Salud Sexual y Reproductivamásaccesiblespara los jóvenes Planeación del programa Involucramiento de los jóvenes No hacinamiento Ampliorango de servicios Referenciasnecesarias Costoaccesible Otrasmedidas Material IEC Disponibilidad de discusiones de grupo

70. 63 Beneficios no médicos de Servicios SSyR Singh S. et al. Adding it up. The Benefits of Investing in Sexual and Reproductive Health Care. The Alan Guttmacher Institute, UNFPA 2005.

71. Beneficios No Médicos de servicios de Salud Materna Singh S. et al. Adding it up. The Benefits of Investing in Sexual and Reproductive Health. Care. The Alan Guttmacher Institute, UNFPA 2005.

72. Programa de Acción del CairoLos adolescentes 7.44 Los objetivos son: (a) Abordar las cuestiones relativas a la salud sexual y reproductiva en la adolescencia, en particular los embarazos no deseados, el aborto en malas condiciones y las enfermedades de transmisión sexual, incluido el VIH/SIDA, mediante el fomento de una conducta reproductiva y sexual responsable y sana, inclusive la abstinencia voluntaria y la prestación de servicios apropiados, orientación y asesoramiento claramente apropiados para ese grupo de edad; (b) Reducir sustancialmente todos los embarazos de adolescentes

73. Elementos básicos a considerar en laconsejería En el contexto de la salud sexual y reproductiva en adolescentes, la consejería se conceptualiza como un encuentro en donde la o el Consejero actúa como facilitador de cambios de comportamiento, ayudando a resolver un problema en una atmósfera comprensiva, o simplemente brindando información científica y profesional sobre el tema consultado.

74. Elementos básicos a considerar en laconsejería Las y los Consejeros deben saber que las niñas, niños, adolescentes y jóvenes en algún momento de su desarrollo van a tener experiencias sexuales; por esa razón se les debe entregar conocimiento actualizado, valores, actitudes saludables y herramientas para saber de sexualidad, tomando en cuenta su edad cronológica y su nivel de desarrollo.

75. Elementos básicos a considerar en la Consejería En general la Consejería trata con problemas que emergen en la vida cotidiana de los niños, adolescentes y jóvenes, quienes frente a ellos necesitan a alguien que los escuche con empatía, que tenga información precisa sobre temas específicos -como salud sexual y reproductiva, incluyendo las ITS y el VIH y Sida, Maternidad no deseada, relaciones interpersonales, etc.- y que pueda tener una actitud respetuosa sin juzgar sus preocupaciones.

77. Salud Sexual y Reproductiva Escuela Profesional de Obstetricia USMP La salud sexual y la salud reproductiva adolescente no sólo es un derecho humano es una responsabilidad para con el país y sus posibilidades reales de desarrollo.